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MEDIDAS DE PREVENCION
DE ERRORES DE
MEDICACION
INDICE
INTRODUCCIÓN 3
OBJETIVO GENERAL 4
DEFINICIONES 6
PRINCIPALES PROCESOS Y COMPONENTES DEL SISTEMA 7
DESARROLLO 8
EN LA PREPARACIÓN / ADMINISTRACIÓN 9
PROBLEMAS EN LOS EQUIPOS Y DISPOSITIVOS DE
DISPENSACIÓN 10
EN LOS FACTORES RELACIONADOS CON LOS MEDIAMENTOS 11
CATEGORIAS DE GRAVEDAD DE LOS ERRORES DE
MEDICACIÓN 12
FIGURA 1 ALGORITMO PARA LA CLASIFICACIÓN DE LOS
ERRORES DE MEDICACIÓN 13
LAS BUENAS PRÁCTICAS EN EL SISTEMA DE UTILIZACIÓN DE
MEDICAMENTOS 14
BUENAS PRÁCTICAS EN LA DISPENSACIÓN 15
BUENAS PRÁCTICAS GENERALES DEL PÈRSONAL DE SALUD 16
BUENAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS DEL PERSONAL 17
ENFERMERA / MATRONAS 18
CENTRO DE SALUD Y HOSPITALES 19
INDICADOR 20
EVALUACIÓN RECETAS PRESCRITAS 21
EVALUACIÓN DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS 22
REFERENCIA 23
Control de Cambios
Versión Descripción Fecha
1 Creación SEPTIEMBRE 2009
2 Modificación de Formato SEPTIEMBE 2011
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PROTOCOLO MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE
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ERRORES DE MEDICAMENTOS
SEPTIEMBRE 2009
INTRODUCCION
Como parte del programa de calidad y seguridad del paciente se hace necesario
confeccionar este protocolo que sirva como herramienta para prevenir o reducir al
mínimo la posibilidad de un evento adverso por error de medicación.
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OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECIFICOS
DIRIGIDO
FUNDAMENTO
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y, lo que es más alarmante, que este problema se debe en gran medida a fallas o
errores que se producen durante su utilización clínica.
Las fallas que se producen en sus procesos no permiten alcanzar los “cinco
correctos”: la dosis correcta del medicamento correcto, administrada al paciente
correcto, a través de la vía correcta, en el momento correcto. Por ello, actualmente
se considera que para mejorar la seguridad de la terapéutica, no sólo es necesario
desarrollar medicamentos seguros, sino también crear sistemas de utilización a
prueba de errores, para reducir al máximo la posibilidad de que estos ocurran en
sus procesos o garantizar que, si éstos ocurren, no alcancen y lleguen a tener
consecuencias negativas en los pacientes.
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DEFINICIONES:
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PROCESO PERSONA
IMPLICADA
1. Selección y gestión
1.1 Establecer una Guía Farmacológica Comité de Farmacia
1.2 Establecer un proceso para la provisión
de medicamentos no incluidos en la Guía
Farmacoterapeútica.
2. Prescripción
2.1 Evaluar la necesidad y seleccionar el Médicos
Medicamento correcto.
2.2 Individualizar el régimen terapéutico
2.3 Establecer la respuesta terapéutica deseada
3. Validación Farmacéuticos y
3.1 Revisar y validar la prescripción Médicos
4. Preparación y dispensación
4.1 Adquirir y almacenar los medicamentos Farmacéuticos y
4.2 Procesar la prescripción jefe de
4.3 Elaborar / Preparar los medicamentos Abastecimiento
4.4 Dispensar los medicamentos con regularidad
5. Administración
5.1 Administrar la dosis correcta del medicamento Enfermera, Matrona
correcto, al paciente correcto, a través y TPM
de la vía correcta, en el momento correcto.
5.2 Informar al paciente sobre la medicación
5.3 Involucrar al paciente en la administración
6. Seguimiento
6.1 Monitorizar y documentar la respuesta del paciente Médicos,
6.2 Identificar y notificar las reacciones adversas y los Enfermeras,
errores de medicación Matronas , TPM y el
6.3 Reevaluar la selección de medicamento, dosis, paciente o sus
Frecuencia y duración del tratamiento familiares
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DESARROLLO:
En la prescripción:
9 Comunicación verbal incorrecta y/o incompleta y/o ambigua.
9 Comunicación escrita incorrecta y/o incompleta y/o ambigua:
Escritura ilegible
Escritura de cifras incorrectas
Uso de abreviaturas
Uso de unidades de medidas no aceptadas
Error u omisión de lectura
Incorrecta identificación del paciente
9 Interpretación incorrecta de la prescripción médica
En la transcripción/ validación:
9 Confusión con el nombre o apellido del paciente
9 Confusión con el nombre de los medicamentos:
Similitud fonética
Similitud ortográfica
En la preparación / dispensación:
9 Problemas de etiquetado/ envasado/ diseño
9 Forma de la dosificación (comprimido/cápsula). Apariencia similar a
otros productos en color, forma o tamaño.
9 Acondicionamiento primario:
Apariencia que induce a error
Información incompleta o incorrecta
Apariencia similar a otro producto
9 Embalaje exterior:
Información incorrecta o incompleta
Apariencia similar a otro producto
Apariencia que induce a error
Símbolos o logotipos que inducen a error
En la preparación / administración:
9 Error en la preparación, manipulación y acondicionamiento.
9 Técnicas de administración incorrectas (incluye fraccionar o triturar
inapropiadamente formas sólidas orales).
9 Vías de administración erróneas:
Inyectables
Orales
Tópicos
Aerosol
Otros
9 Dosis incorrectas / concentración:
Dosis mayor
Dosis menor
Dosis adicional
9 Frecuencia de administración erróneas
9 Velocidad de administración errónea
9 Hora de administración incorrecta (incluye la administración del
medicamento fuera del intervalo de tiempo definido).
9 Omisión de la administración
Lapsus / distracción.
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Desabastecimiento.
Personal insuficiente.
Insuficiente capacitación.
Situaciones de emergencia.
Selección inadecuada:
9 Medicamento no apropiado para el diagnóstico que se pretende tratar.
9 Historia previa de alergias o efectos adversos similares con el mismo
medicamento u otro similar.
9 Medicamento contraindicado.
9 Medicamento inapropiado para el paciente por su edad, situación
clínica o patología subyacente.
9 Duplicidad terapéutica.
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CATEGORIAS DEFINICIONES
Error Categoría A Circunstancia o incidentes con capacidad de causar error.
potencial Ejemplo: etiquetados o envasados que pueden inducir a error
o no error
Categoría B El error se produjo pero no alcanzó al paciente. Ejemplo: el
Error sin almacenamiento incorrecto de medicamentos o los errores
daño producidos en cualquiera de los procesos de la cadena
terapéutica que son detectados antes de que el medicamento sea
administrado al paciente.
Categoría C El error alcanzó al paciente, pero no le causó daño
Categoría D El error alcanzó al paciente y no le causó daño, pero precisó
monitorización y/o intervención para comprobar que no había
sufrido daño.
Error con Categoría E El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y preciso
daño intervención.
Categoría F El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó o
prolongó la hospitalización.
Categoría G El error contribuyó o causó daño permanente al paciente
Categoría H El error comprometió la vida del paciente y se precisó intervención
para mantener su vida.
Error Categoría I El error contribuyó o causó la muerte del paciente.
mortal
En general los estudios sobre este tema demuestran que los errores sin daño (B,
C y D) representan el mayor porcentaje de los errores por medicación, mientras
que los que contribuyeron o causaron daño o muerte al paciente (E, F, G, H e I)
representan alrededor del 2,8% del total. (Figura 1)
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CIRCUNTANCIAS O
ACCIDENTES CON
CAPACIDAD DE PRODUCIR
ERROR DE MEDICACION
NO
A ¿Se produjo
realmente el error?
SI
NO ¿Alcanzó el error al
B paciente?
SI
C F
¿Contribuyó o SI
produjo el error la
NO muerte del I
paciente?
SI
NO
¿se precisó NO ¿Causó o
algún tipo de prolongó la
intervención o
¿Sufrió daño el E hospitalizaci
paciente?
monitoreo?
SI SI
NO ¿Fue el daño
¿Comprometió el
error la vida del temporal?
D paciente?
NO
SI
SI
¿Fue el daño
permanente? G
NO
B
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MEDICOS:
9 Realizar prescripciones escritas
9 Facilitar las lecturas de las prescripciones, haciendo uso de letra clara,
legible, que pueda ser interpretada por todos.
9 No usar correcciones difíciles de leer para farmacéuticos, enfermeras,
matronas y TPM.
9 Evitar órdenes verbales
9 Ser capaces de definir el o los problemas del paciente, comunicándole
todas las consideraciones pertinentes a su condición.
9 Valorar en conjunto con el paciente, comunicándole todas las
consideraciones pertinentes a su condición.
Incluir en la prescripción:
a) Los datos del prescriptor (nombre, número de registro profesional, la
especialización, el establecimiento de salud, la fecha);
b) Los datos completo del medicamento prescrito: denominación común
internacional (nombre genérico del fármaco, fórmula farmacéutica,
concentración y cantidad total que se debe dispensar;
c).Los datos del paciente: cuenta corriente, nombre, rut y fecha de
nacimiento;
d) Esquema terapéutico establecido, es decir, la dosis diaria, la duración
del tratamiento y cualquier otra recomendación.
FARMACEÚTICO:
9 Tanto por su formación como por su situación en la cadena de
medicación, los farmacéuticos no deben limitarse sólo a la preparación
correcta de los medicamentos, sino también participar en la
supervisión exhaustiva de las órdenes médicas durante la validación.
La seguridad estará basada en reiteradas revisiones.
9 Facilitar información individualizada escrita a los pacientes sobre el
esquema de su tratamiento farmacológico y sobre los medicamentos.
Esto es especialmente importante para aquellos pacientes con que
plantean dudas frente a indicaciones médicas relacionadas con
medicamentos.
9 No realizar fórmulas magistrales innecesariamente.
9 Promover la revisión de todas las dispensaciones; las contenidas en
las gavetas con o sin dosis unitaria; las de envío con carácter de
urgente a las unidades del hospital; y la dispensación a pacientes
ambulatorios a través de la ventanilla de farmacia.
9 Realiza la dispensación del medicamento con orden médica, ante una
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INDICADOR:
UMBRAL
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PAUTAS DE EVALUACION
SERVICIO……………………………………………FECHA………………….…
NOMBRE:………………………………………………FIRMA:…………………………
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SERVICIO……………………………………………FECHA………………….…
NOMBRE:………………………………………………FIRMA:…………………………
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SERVICIO:……………………………………………..FECHA:…………………………
NOMBRE:…………………………………………FIRMA……….……………………….
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SERVICIO:………………………………………………………FECHA:…..……………
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REFERENCIA
1. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of adverse events
and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard
Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991; 324:370-6.
4. Leape LL, Brennan TA, Laird NL, et al. The nature of adverse events
in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice
Study II. N Engl J Med 1991; 324:377-84.
5. Leape LL, Bates DW, Cullen DJ, et al. Systems analysis of adverse
drug events. JAMA 1995; 274:35-43.
6. Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR, et al. Incidence and types of
adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med Care
2000; 38:261-71.
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