You are on page 1of 5

Formulir 1

KOP INSTANSI

SURAT IZIN INSTANSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :

Sebagai atasan langsung dari :

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja :

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya
pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk :

1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Haji Daerah (TKHD)


2. Menjadi Tenaga Kesehatan Haji Daerah (TKHD) Tahun 1439 H/2018 M, apabila
yang bersangkutan dinyatakan LULUS.

Demikian surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, ...........,......................2018
Pimpinan Instansi Atasan Langsung,

(Tanda Tangan)
(Tanda Tangan / Cap basah)

(Nama Lengkap den Gelar)


NIP/NR
Nama Lengkap den Gelar)
NIP/NR
Formulir 2

KOP INSTANSI / INSTITUSI

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :

Sebagai atasan langsung dari :


Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Unit Kerja :

Menerangkan bahwa nama tersebut diatas benar bekerja di Unit Kerja ..........................
terhitung tanggal ...................... s.d ......................,memiliki pengalaman dan kapasitas
melaksanakan tugas sebagai Dokter / Perawat (pilih salah satu).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab.

Mengetahui, ...........,......................2018
Pimpinan Instansi Atasan Langsung,

(Tanda Tangan / Cap basah) (Tanda Tangan)

( Nama Lengkap dan Gelar ) (Nama Lengkap den Gelar)


NIP/NRP NIP/NRP
Formulir 3

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :


1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Tenaga
Kesehatan haji daerah (TKHD) Tahun 1439 H / 2018 M.
2. Tidak akan memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah /
petugas haji, apabila saya ditunjuk menjadi TKHD Tahun 1439 H/2018 M.
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen TKHD, mentaati semua
aturan yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas.
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses
internet.
5. Perokok/Bukan Perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan
calon TKHD dan menjalankan tugas sebagai TKHD.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :


a. Dibatalkan sebagai calon Tenaga Kesehatan Haji Daerah
b. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak
manapun.

...............,....................... 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000 dan Tanda Tangan

( Nama Lengkap den Gelar )


NIP/NRP

*) Coret yang tidak perlu


Formulir 4

SURAT PERNYATAAN
TIDAK HAMIL DAN IZIN SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan hamil dan
bersedia untuk tidak hamil sampai menyelesaikan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Haji
Daerah (TKHD) Tahun 1439 H/2018 M.
2. Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen TKHD dan menjadi
petugas TKHD Tahun 1439 H/2018 M, apabila saya ditunjuk menjadi TKHD Tahun 1439 H/
2018 M.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :


a. Dibatalkan sebagai calon Tenaga Kesehatan Haji Daerah
b. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak
manapun.

Mengetahui ..............,.........................2018
Suami, Yang membuat pernyataan,

Materai 6000 dan Tanda tangan

Nama Lengkap ( Nama Lengkap den Gelar )


NIP/NRP
Formulir 5

KOP ORGANISASI PROFESI

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
Nomor Anggota :
Unit Kerja :

Adalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi........(IDI/PPNI/...... isi sesuai


organisasi profesi) dan menunjukan Integritas Profesi yang baik serta layak untuk
bertugas menjadi Tenaga Kesehatan Haji Daerah (TKHD) Tahun 1439 H/2018 M.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari
pihak manapun.

...................,......................2018

Yang membuat pernyataan,

(Tanda Tangan dan cap basah)

( Nama Lengkap den Gelar )


NIP/NRP