Distocia del trabajo de parto: Engloba a todas las causas que alteren el mecanismo normal del parto.

1-Distocias por anomalías de las fuerzas expulsivas: La distocia funcional de la contracción uterina, se produce
cuando aparecen alteraciones en la actividad contráctil y el trabajo de parto no ocurre de manera adecuada ni en el
tiempo esperado.

La cuantificación de la actividad contráctil se puede realizar por métodos manuales como la palpación y por métodos
instrumentales.
Clasificación:

Alteración del tono basal:

-Hipotonía: Cuando la medida de la presión uterina sin contracción es menor de 8 mmHg,
-Hipertonía: cuando es mayor de 12 mmHg.

Alteración de la frecuencia
-Bradisistolia: Es cuando ocurren menos de 2 contracciones uterinas en 10 minutos y puede producir un trabajo de
parto prolongado, con alteraciones del equilibrio ácidobase materno y sufrimiento fetal.
-Taquisistolia: Es cuando se producen más de 5 contracciones uterinas en 10 minutos, en este caso los períodos de
relajación uterina disminuyen, con la consecuente disminución del flujo útero-placentario e hipoxia fetal.

Alteración de la intensidad

-Hiposistolia: Consiste en la disminución de la intensidad de las contracciones uterinas para un determinado período del
parto.
-Hipersistolia: consiste en una elevación en la intensidad para un determinado período y, generalmente, se debe a
causas iatrogénicas por exceso en la administración de oxitócicos o por el uso de prostaglandinas.

Alteración de la coordinación

- Coordinada: Es aquella en la que la intensidad de las contracciones uterinas es constante, con períodos de actividad y
relajación muy semejantes en duración.
- Incoordinación: Aparecen zonas de hipertonía que alteran la polaridad de la contracción y hacen que una parte del
miometrio permanezca siempre en contracción y otra en relajación incompleta.

Hipertonía

Frecuencia: Más de 6 contracciones en 10 min.

Intensidad: Variable, mayor de 50 mm Hg. Etiología: Posición fetal anormal, tumores previos, desproporción feto-
pélvica, desprendimiento prematuro de la placenta. Cuadro clínico: Trabajo de parto prolongado, con dilatación lenta y
presencia de contracciones aparentemente normales alternadas con contracciones intensas. Tratamiento: Sedación o
anestesia epidural.

Hipotonía:

Frecuencia: Menos de 4 contracciones en 10 min Intensidad: Menor de 15 mm Hg.

Tono: Menor de 10 mmHg, pueden ser sincrónicas y coordinadas. Etiología: Posiciones fetales anormales. ,
desproporción feto-pélvica. , desarrollo atípico de la musculatura uterina.
Cuadro clínico: Ocasiona molestias leves a la paciente y, en muchos casos, una paciente que no está en trabajo de
parto es tratada como si tuviera una disfunción hipotónica. Tratamiento: Oxitócicos.

Contracción uterina tónica y retracción.

El fenómeno esencial lo constituye la retracción y se produce en respuesta a una obstrucción mecánica del parto.

Factores predisponentes:
-Edad y paridad.
-Cansancio muscular.
-Ruptura de las membranas.
-Anomalías del canal del parto.
-Analgesia y anestesia.
Anomalías del trabajo de parto: De acuerdo con la clasificación de Friedman, el trabajo de parto tiene dos fases: latente
y activa.

Fase latente prolongada Se produce cuando la fase latente se prolonga por más de 20 horas en las
nulíparas y por más de 14 horas en las multíparas y no hay progreso de la dilatación
mayor de 3 cm.

Etología Sedación excesiva, anestesia conductiva adm antes del inicio de la fase activa,
disfunción uterina tipo hipodinamia con contracciones uterinas débiles.

tratamiento Cuello desfavorable: colocar a la paciente en decúbito lateral izq, mantenerla hidratada
con soluciones EV, con monitoreo de la FCF Cuello favorable: se realiza la conducción
del trabajo con oxitócicos.

Fase activa prolongada Velocidad de dilatación cervical durante la fase activa del parto, inferior a 1,2 cm/
h en nulíparas y 1,5 cm/h en multípara.
Etiología Mal posiciones fetales, desproporción materno-fetal, contracciones hipotónicas.
Diagnostico Se requiere de 2 exploraciones pelvianas con un mínimo de un hora de
separación entre ambas
Tratamiento Desproporción pélvico-cefálica (cesárea). Trabajo uterino inadecuado: Se indica
estimulación oxitócica si las contracciones se producen con mas de 3min de
intervalos, duran menos de 40 seg y elevan la presión intrauterina inf a 50 mm Hg

Detención secundaria de la fase de Se produce cuando ésta ultima se detiene durante 2 horas o más.
dilatación
Etiología Desproporción pélvicocefálica, mal posición de la cabeza fetal, parto hipotónico,
excesiva sedación y anestesia regional.
Tratamiento En estos casos, se debe administrar por IV oxitocina (la dosis para superar el
cese de la dilatación no excede de las 12 mU/min y es en un periodo no mayor a
las 3h).

Fase de desaceleración Se habla de fase desaceleración prolongada cuando supera las 3 h en nulíparas y 1 h en
prolongada multíparas.
Diagnostico Se precisa con al menos dos exploraciones pélvicas separadas por 3 h en el caso de la
nulíparas y por 1 h en multíparas.
Etiología Mal posiciones fetales, desproporción pélvico cefálica, distocia de hombros

Falta de descenso En este caso, no ocurre descenso en lo absoluto.

Diagnostico Falta de descenso en el segundo estadio del parto. Por lo general, se acompaña de
detención secundaria de dilatación cervical y prolongación de diversas fases.
Etiología Desproporción pélvicocefálico
Tratamiento Cesárea de forma inmediata.

Descenso prolongado o Se da cuando la máxima pendiente de descenso es igual o inferior a 1,0 cm/h en nulíparas y
lento multíparas 2,0 cm/h.
Diagnostico Dos exploraciones pelvianas separadas por 1h .
Etiología Desproporción pélvicocefálico, fetos macrosómicos, anestesia de bloqueo regional, hipotonía
y mal posición fetal.
Tratamiento se trata con estimulación de oxitocina.
Detención del descenso Falta de progresión en el avance fetal a lo largo del canal de parto en el segundo estadio del
parto durante 1 h.
Diagnostico Un minuto de 2 exploraciones pélvicas distanciadas por 1h.
Etiología Desproporción pélvicocefálico, contracciones uterinas inadecuadas, anestesia regional y mal
posición fetal.
Tratamiento En este caso la oxitocina se adm a dosis iniciales de 0,5 a 1,5 mU/min que se incrementara
a intervalos no inferiores a 40 min.

Parto Precipitado Velocidades de dilatación y descenso superiores a los 5 cm/h en nulíparas y a

los 10cm/H en multíparas.
Diagnostico Analizando la curva de Friedman.
Etiología La estimulación con oxitocina puede generar esta alteración.
Tratamiento . La terbutalina (250-500 ug IV), la ritodrina (300 ug/min IV ), son fármacos
esenciales para reducir la frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas.

Distocias fetales:
Las distocias son la causa más común de cesárea porque el feto no puede pasar a través de la pelvis materna; sin
embargo, existen situaciones en las que al mejorar la fuerza de contracción uterina o usar un instrumento para favorecer
la salida, se puede evitar la extracción del feto por vía abdominal sin aumentar su morbi-mortalidad.
Anomalías del desarrollo
Todo aumento de volumen del producto de la concepción puede producir distocia fetal porque impide su paso a través
del canal del parto:
1. Los fetos macrosómicos, que son aquellos que pesan 4 500 g o más y que se presentan más que todo en mujeres con
diabetes mal controlada o en obesas.
2. Los fetos con hidrocefalia, por acumulación exagerada de LCR al nivel de los ventrículos cerebrales.
3. Los fetos siameses, que son gemelos unidos entre sí.
El diagnóstico se sospecha por el aumento del tamaño del útero sin relación con la edad gestacional y se corrobora con
la evaluación ecosonográfica.

Anomalías de Presentación

-Cefálicas deflexionadas
Constituyen manifestaciones de diferentes grados de deflexión de la cabeza y son las presentaciones de cara, frente y
bregma.

1-Cara:
2-Frente: En estos casos, el parto vaginal es imposible a menos que el feto sea muy pequeño o la pelvis gigante.
3- Bregma: En estos casos el parto vaginal también es imposible, a menos que se reúnan las mismas condiciones
mencionadas anteriormente.
4- Podálica: Llamada también presentación de nalgas, constituye la anomalía de presentación más frecuente y, aunque
se ve en el 13% de los embarazos alrededor de la semana 30 de gestación, a término su incidencia total es sólo del 3% a
4%.
Parto espontáneo: en la que el feto es expulsado completamente sin ninguna tracción o manipulación.
Esta es una forma poco frecuente de evolución y sólo se ve en fetos prematuros o pelvis muy grandes.
Extracción podálica: en la que el feto es expulsado en forma espontánea hasta el nivel del ombligo y el médico
completa la extracción de los hombros y la cabeza mediante tracción y manipulación.
Gran extracción podálica: en la que el médico espera a que la dilatación sea completa para proceder a la extracción
total del feto. Es la forma recomendada para el parto en caso de podálica completa o incompleta.
Hombros
Este tipo de presentación ocurre en la situación transversa, en la que el eje longitudinal del feto es perpendicular al de la
madre, por lo que la parte que se presenta en el estrecho superior es, en la mayoría de los casos, el hombro.
los factores que la favorecen son los siguientes:
1. Estrechez pélvica. 2. Parto pretermino. 3. Multiparidad. 4. Embarazo múltiple. 5. Polihidramnios. 6. Malformaciones
fetales. 7. Muerte fetal. 8. Modificaciones del contorno uterino. 9. Placenta previa. 10. Abdomen péndulo.

Fúnica
Conocida también como prolapso de cordón, es cuando el cordón se convierte en la parte que se presenta en el estrecho
superior. En estos casos, la cesárea se debe hacer de inmediato mientras un operador mantiene elevada la presentación
con los dedos introducidos por vía vaginal.
Compuesta
Son situaciones en las que una o dos extremidades fetales entran simultáneamente con la parte fetal que se presenta en
el canal pelviano. La más común es la cefálica- mano,Si se diagnostica en el comienzo del trabajo de parto, se debe
dejar evolucionar y no romper las membranas porque, en la mayoría de los casos, el miembro prolapsado se devuelve
espontáneamente a medida que el parto progresa.

Anomalías de Posición
Occípito-Posteriores
La expulsión en occípito-posterior se presenta en menos del 5% de los partos a término porque, en la mayoría de los
casos, ocurre la rotación espontánea a una va-riedad anterior y cursan con un parto normal en occípito-púbica. Entre los
factores asociados a la persistencia en occípito-posterior se encuentran: baja estatura, fetos de gran tamaño, estrechez
pélvica y anestesia conductiva. Para la rotación instrumental se puede utilizar un fórceps rotador tipo Leff

Occípito-transversas
Aunque la mayoría rotan a variedad anterior espontáneamente o con rotación digital, las transversas detenidas
ocasionan distocia. En estos casos, la rotación digital es aún más fácil y su fracaso se debe a que se trata de una pelvis
platipeloide o una cabeza profundamente encajada y moldeada. Ante esta eventualidad se puede realizar la rotación
instrumental a variedad anterior, en caso de fracaso se puede intentar la rotación a posterior o bien la extracción en
transversa u oblicua. El fórceps más recomendable en estos casos es el Kielland.

Hombros
Ocurre cuando el descenso del hombro anterior es obstruido por la sínfisis del pubis o, en un pequeño número de casos,
cuando el hombro posterior es obstruido por el promontorio. El diagnóstico se hace porque una vez que sale la cabeza
fetal el resto del cuerpo queda atrapado y no sale con las maniobras normales de parto eutócico.
Se han descrito muchas maniobras para el manejo de las distocias de hombros:

2. Ampliar la episiotomía.
3. Realizar una maniobra de Kristeller suave, que consiste en la presión sobre el fondo uterino, conjuntamente con
maniobra de McRoberts, que consiste en soltar las piernas de la madre de la mesa ginecológica, flexionarlas
fuertemente y desplazarlas hacia afuera con el fin de que se desencaje el hombro anterior.
4. Maniobra de Woods, que consiste en introducir la mano por la espalda fetal y rotar el hombro posterior 180°, con el fin
que se desencaje el hombro anterior.
5. El parto del hombro posterior, que consiste en introducir la mano para tomar el brazo posterior fetal y pasarlo por
delante del tórax y cara fetal, para luego extraerlo, con lo que se disminuye el diámetro interescapular y se desencaja el
hombro.
6. Maniobra de Rubin, que consiste en introducir la mano con el fin de desplazar uno de los hombros hacia el tórax.

Distocia por anomalías de la parte ósea

Según el nivel donde se encuentre la reducción de los diámetros, existen los siguientes tipos:

-Reducción de los diámetros del estrecho superior: Cuando el diámetro antero-posterior es menor de 10,5 cm y el
transverso de 11,5 cm.
Reducción de los diámetros del estrecho medio:
Cuando la suma del diámetro sagital posterior y del diámetro biciático es igual o menor de 13,5 cm.
Reducción de los diámetros del estrecho inferior.
Cuando el diámetro antero-posterior es menor de 11 cm y el transverso (biisquiático) de 8 cm.

Distocia en pelvis con morfología anormal

La pelvis puede ser anormal por las siguientes causas:

Anomalías de la columna: Las anomalías de la columna tipo lordosis, cifosis y escoliosis que aparecen al momento del
nacimiento o se desarrollan durante el crecimiento, tienden a producir deformidades secundarias de la pelvis; así son
posibles pelvis lordóticas, cifóticas, escolióticas y combinaciones de las mismas: cifoescolióticas, cifolordóticas,
Anomalías de las extremidades inferiores: Cuando existen anomalías tipo dislocación
uni o bila-teral de caderas, coxitis, fracturas mal consolidadas, poliomelitis, etc. con trastornos importantes de la marcha
se pueden producir anomalías de la pelvis que ocasionan distocia al momento del parto.
Anomalías propias de la pelvis:
Algunas de ellas son: la pelvis de Robert, que se produce por osteoatritis de ambas articulaciones sacroilíacas; la pelvis
de Litzmann, en la que hay ausencia del sacro; la pelvis de Naegele, que se produce por procesos inflamatorios de una
de las articulaciones sacroilíacas.
Distocia por anomalías de la parte blanda

Útero

Malformaciones congénitas: útero unicorne. Sólo el 40% de los embarazos que ocurren en mujeres con esta
malformación tienen sobrevida fetal y la tasa de abortos, partos pretérminos y presentación podálica es muy alta, por lo
que la cesárea es frecuente. Cuando el embarazo ocurre en el cuerno uterino rudimentario suele ocurrir ruptura uterina
en etapas precoces de la gestación debido al poco desarrollo de la pared uterina. El cuadro clínico es similar a del
embarazo extrauterino y muchos consideran a esta entidad como un embarazo ectópico ( Cuando el embarazo ocurre en
el cuerno bien desarrollado de un útero bicorne, didelfo o tabicado, el parto suele ser pretérminos; por tanto, existe
aumento de las presentaciones viciosas y, en ocasiones, el cuerno no grávido puede ser un obstáculo en el desarrollo del
parto.

Malposiciones uterinas: Cuando el útero está muy desplazado hacia adelante se produce el llamado abdomen péndulo.
Es una complicación de la multípara que puede ocasionar distocia a término porque, en esta posición, el polo de
presentación fetal no se orienta en el sentido del eje de la pelvis, ocasionando trastornos de la maduración y dilatación
cervical que favorece las anomalías de posición.

Prolapso: Debido a que el prolapso es generalmente una patología asociada a multiparidad, es infrecuente observar
pacientes con prolapso grado III y embarazo; los pocos casos que ocurren suelen terminar en cesárea. Los casos de
prolapso grado I y II pueden presentar distocia cervical cuando se acompañan de hipertrofia del cuello.

Tumores: En los úteros muy deformados por fibromas se puede producir distocia por anomalías de la contracción y
presentaciones viciosas. Los subserosos rara vez ocasionan problemas; los intramurales pueden ocasionar distocia
cuando son voluminosos, están situados en el segmento uterino inferior o cuello , los submucosos grandes pueden
obstruir el canal de parto y, si no se practica cesárea.

Cuello
Este término se reserva para aquellos casos en los que la contracción es normal, hay buena formación del segmento y el
parto puede ocurrir normalmente si no fuera por el obstáculo mecánico que significa el cuello rígido.
.

Distocia cervical primaria: cuando no existe el antecedente de lesiones. Algunas veces es debido a hipoplasia
congénita del orificio interno del cuello.

Distocia cervical secundaria: Es cuando la falla del cuello para dilatarse es debida a lesiones o enfermedades del
mismo. Es más frecuente en multíparas, con antecedente de desgarro cervical extenso en partos anteriores, cervicitis
crónica, neoplasias.

Vagina
Malformaciones congénitas: Los casos de vagina doble con un septo longitudinal completo, generalmente se asocian
con útero doble. El parto suele cursar sin problemas porque la hemivagina se distiende fácilmente. Cuando el septo es
incompleto puede ocurrir distocia porque la banda de tejido impide el descenso de la cabeza.
Cirugía vaginal previa
Tumores. Los quistes de Gartner muy rara vez ocasionan distocia porque no suelen adquirir gran tamaño y son muy
elásticos. Los tumores sólidos como sarcomas, fibromas, carcinomas, etc. cuando adquieren gran volumen pueden
ocasionar problemas.

Vulva:

Edema: En aquellas pacientes que presentan edema generalizado, así como en los casos de un período expulsivo
prolongado o a las que se les practican tactos repetidos pueden presentar edema de la vulva que, en casos muy severos,
puede hacer difícil la expulsión. Si no se tiene cuidado, pueden haber desgarros extensos y no son raras las
complicaciones infecciosas de la episiotomía.
Lesiones infecciosas. De las infecciones de la vulva, las más frecuentes capaces de ocasionar distocia, son los
abscesos de la glándula de Bartholino y el condiloma acuminado.
Tumores. Los tumores de la vulva deben ser voluminosos y sólidos para que produzcan distocia (fibromas, sarcomas,
carcinomas, etc.), los otros rara vez ocasionan problemas.