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CARACTERIZACIÓN DEL PROCESO DE GESTIÓN DE

Historias Clínicas HISTORIAS CLÍNICAS 26 04 2019
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ELECTIVA DISCIPLINAR I

ORGANIZACIÓN HISTORIAS CLÍNICAS

Taller caracterización de un proceso

Presentado por:

Juan Carlos Puin

Sonia Nino Rodríguez

Cindy Lorena Medina Cruz

Guillermo Pabón Chaparro

Docente:

Gustavo Villate Moreno

FUNDACION UNIVERSITARIA PARA EL DESARROLLO HUMANO

UNINPAHU

Facultad de Ingeniería y Tecnologías de la información

Administración de Sistemas de la Información y Documentación
BOGOTÁ

2019

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HISTORIAL DE REVISIONES

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26.04.2019 Páginas 16

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Contenido

1. OBJETO ........................................................................................................... 4

2. ALCANCE ........................................................................................................ 4

3. GLOSARIO ............................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

4. BASE NORMATIVA ............................................................................................ 6

4. GENERALIDADES ................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

5. OPERATIVA .......................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

5.1 DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES ... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

6. DIAGRAMA DE FLUJO: ....................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

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1. OBJETO

Determinar la acepción de las historias clínicas partiendo del estudio descriptivo de

los documentos medico legales que surgen de la relación del profesional de la salud
y el paciente, en donde se puede evidenciar toda clase de información y
procedimientos médicos que se han realizado al paciente a lo largo de su vida; todo
esto con el fin de desarrollar, administrar y ejecutar los procesos necesarios que
conlleva la estructura de una historia medica siempre basados en la normatividad
reguladora vigente del país .

2. ALCANCE

Aplica para los profesionales en el área de la medicina, archivo, derecho y personas

naturales es decir a los pacientes a quienes se les ha abierto una historia clínica.
Ya que este tema es de gran relevancia porque en el se encuentran inmiscuidos
derechos fundamentales como el derecho a la vida y a la salud que son derechos
inalienables de cada persona .

3. GLOSARIO

Anexos: Son todos los documentos que sirven como sustento legal, técnico,
científico y/o administrativo de las acciones realizadas para el tratamiento de un
paciente dentro de los procesos de atención, esto puede corresponder a:
autorizaciones (consentimiento informado) para intervenciones quirúrgicas o
fisioterapéuticas o para aplicación de pruebas psicométricas.

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Anexos de la historia clínica: Son todos aquellos documentos que sirven como
sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al
estudiante en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para
intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), notas de procedimientos,
incapacidades, trámites académico-administrativos y demás documentos que
considere la SSISDP.

Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los usuarios
activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco (5) años siguientes
a la última atención.
Clínica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creación y manejo
continuo en la relación médico-paciente.

Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las
actividades desarrolladas.

Epidemiología: con los datos acumulados en las historias clínicas, se puede

extrapolar perfiles e información sanitaria local, nacional e internacional.

Equipo de Salud: Son los profesionales, técnicos, auxiliares y estudiantes en

proceso de formación del área de la salud que realizan la atención directa del
estudiante y los Auditores Médicos de Aseguradoras en los casos pertinentes y
prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado.

Historia Clínica: Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el

cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos
médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por
terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

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Investigación: a partir de la información que aporta la historia clínica se pueden

plantear preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas
científicas razonables.

Registros específicos: Son los documentos en los que se consignan los datos e
informes de un tipo determinado de atención y varía según el servicio que se presta.

Secreto profesional: Entiéndase por secreto profesional aquello que no es ético o

lícito revelar sin justa causa. El profesional de salud está obligado a guardar el
secreto profesional en todo aquello que por razón del ejercicio de su profesión haya
visto, oído o comprendido, salvo en los casos contemplados por disposiciones
legales.

Signo: Manifestación objetiva de la enfermedad

Síntoma: manifestación subjetiva de la enfermedad.

4. BASE NORMATIVA

NORMA CONTENIDO
Resolución Se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica el Ministerio
1995 de 1999 de salud es el órgano de control establecido para ello. Identificación –
acceso archivo- custodia
Ley 23 de Corresponde al Ministerio de Salud implantar modelos relacionados
1981 con el diligenciamiento de la Historia Clínica en el Sistema Nacional de
Salud.
Ley 80 de diligenciamiento, administración, conservación, custodia y
1989 confidencialidad de las historias clínicas, conforme a los parámetros

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del Ministerio de Salud y del Archivo General de la Nación en lo

concerniente a los aspectos archivísticos
Ley 10 de Al Ministerio de Salud le corresponde formular las políticas y dictar
1990 artículo todas las normas científico administrativas, de obligatorio cumplimiento
8 por las entidades que integran el sistema de salud.
Ley 100 de faculta al Ministerio de Salud para dictar las normas científicas que
1993 regulan la calidad de los servicios, de obligatorio cumplimiento por
parte de todas las Entidades Promotoras de Salud, los Prestadores de
Servicios de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud
y las direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud.
Decreto 2174 Mediante el cual se organizó el Sistema Obligatorio de Garantía de
de 1996 Calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Se
estableció como uno de los objetivos del mismo, estimular el desarrollo
de un sistema de información sobre la calidad, que facilitara la
realización de las labores de auditoria, vigilancia y control y
contribuyera a una mayor información de los usuarios. Que la Historia
Clínica es un documento de vital importancia para la prestación de los
servicios de atención en salud y para el desarrollo científico y cultural
del sector.
RESOLUCION Por la cual se reglamentan los datos básicos que deben reportar los
3374 DE 2000 prestadores de servicios de salud y las entidades administradoras de
planes de beneficios sobre los servicios de salud prestados
Acuerdo 07 de Todos los prestadores de servicios de salud, deben tener un archivo
1994 único de historias clínicas en las etapas de archivo de gestión, central
e histórico, el cual será organizado y prestará los servicios pertinentes
guardando los principios generales
Resolución En caso de liquidación de una entidad perteneciente al Sistema
1715 de 2005. General de Seguridad Social en Salud, responsable de la custodia y

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conservación de las historias clínicas, esta entidad deberá entregar al

usuario o a su representante legal la correspondiente historia clínica.

5.GENERALIDADES

La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el

cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos
médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por
terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley. Esta
acepción expuesta por ley colombiana es una de las mas claras y precisas para
entender la importancia que tiene la historia clínica y su manejo ya que esta es de
obligatorio cumplimiento para todos los prestadores del servicio de la salud.

Características de la historia clínica:

-Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los
aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en
las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus
aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones
personal, familiar y comunitaria.

-Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben

consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto
de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica
debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados
al usuario.

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Racionalidad científica: Es la aplicación de criterios científicos en el

diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo
que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en
la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de
manejo.

-Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en

que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.

-Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia

clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del
servicio.
TIPOS DE HISTORIA CLINICA:
Según la circunstancia:
- Emergencia
- Consulta externa
- Hospitalización
- Otros
Según tipo de paciente:

- Geriátricos
- Pediátricos
- Paliativo
Otra acepción que podemos encontrar frente a la Historia clínica es la de ser un
conjunto de signos y síntomas sistematizados, obtenidos por medio de un
interrogatorio y exploración física que se orienta como tal a un diagnóstico. En la
historia clínica se recoge la información necesaria para la correcta atención de los

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pacientes, es un documento valido desde el punto de vista clínico y legal que

recoger información de tipo asistencial, preventivo y social. Por ende, es obligatorio
el registro por parte de Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen
directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus
observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud
desarrolladas, conforme a las características mencionadas anteriormente.

la historia clínica es considerada por las normas legales como un derecho del
paciente, derivado del derecho a una asistencia médica de calidad; puesto que se
trata de una relación médico-paciente, así como un registro de la actuación médico-
sanitario prestada al paciente. Su estudio y valoración permite establecer el nivel de
calidad asistencial prestada.

La Historia Clínica debe diligenciarse en forma: clara, legible, sin tachones,

enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.
Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre
completo y firma del autor de la misma. Son componentes de la historia clínica, la
identificación del usuario, los registros específicos y los anexos.

Para ser más claros la identificación debe contener como mínimo lo siguientes datos
personales:
- Apellidos y nombres completos.
- Estado civil
-Documento de identidad
- Fecha de nacimiento, edad y sexo
- Ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia,}.
- Nombre y teléfono del acompañante.
- Nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario.

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- Aseguradora y tipo de vinculación

podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos

previstos en la Ley:
1. El usuario.
2. El Equipo de Salud.
3. Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.
4. Las demás personas determinadas en la ley.

La custodia de las historias clínicas:

Archivo central: Es aquel donde reposan las historias clínicas de los usuarios que
no volvieron a usar los servicios de atención a la salud del prestador, transcurridos
cinco años desde la última atención.

Archivo de Gestión: Aquel donde reposan las historias clínicas de los usuarios
activos y los usuarios que no volvieron a usar los servicios de atención a la salud
del prestador trascurridos cinco años desde la última atención.

Archivo histórico: Es aquel al cual se transfieren las historias clínicas por su valor
científico, histórico o cultural estas deben ser conservadas permanentemente.

Se deben realizar seguimientos y auditorias con el fin de promover, coordinar el

buen diligenciamiento de las historias clínicas como lo establece la ley con el fin de
implementar y diseñar planes de mejoramiento.
El prestador de servicios de salud, debe archivar la historia clínica en un área
restringida, con acceso limitado al personal de salud autorizado, conservando las
historias clínicas en condiciones que garanticen la integridad física y técnica, sin

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adulteración o alteración de la información. Para preservar la seguridad de las

historias clínicas
La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de diez (10) años,
contados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo tres (3) años en e l
archivo de gestión del prestador de servicios de salud, y mínimo siete (7) años en
el archivo central. Una vez transcurrido el término de conservación, la historia clínica
podrá destruirse; de esta manera lo determina ley.

6.OPERATIVIDAD

OBJETIVO ACTIVIDAD ENTRADA - SALIDA RESPOSABLE

PROVEDO
RES
Historia los actos médicos y los Registros Profesionales,
clínica de demás procedimientos Historia específicos y Técnicos y
un paciente ejecutados por el equipo clínica anexos Auxiliares del área
de salud que interviene institucional de la salud
en su atención.
Historia Apertura e identificación Profesionales,
Clínico de de la historia clínica Historia Registros Técnicos y
un paciente clínica específicos y Auxiliares del área
atendido por anexos de la salud
primera vez
Identificar al Datos personales de
usuario identificación del
usuario, apellidos y Registros Se incluye en Profesionales,
nombres completos, específicos la historia Técnicos y
estado civil, documento clínica Auxiliares del área
de identidad, fecha de registros de la salud
nacimiento, edad, sexo, específicos y
dirección y teléfono del anexos
domicilio y lugar de
residencia, nombre y
teléfono del
acompañante; nombre,
teléfono y parentesco de

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la persona según el
caso; aseguradora y tipo
de vinculación.
Revisión de Proceso de auditoría de Historias Resultados
historias las historias clínicas. se Clínicas de la Auditor Ministerio
Clínicas tendrán en cuenta las auditoria, de Salud
recomendaciones del seguimiento
comité de historias de las
clínicas, así como las auditorias, de
listas de chequeo para capacitación,
auditoria que fueron de
elaboradas para cada socialización
profesión y que permiten de los
la auditoria de historias hallazgos
clínicas en medio físico y propios de la
electrónico. auditoria y de
las acciones
correctivas y
de mejora
que permitan
un buen
diligenciamie
nto de las
historias
clínicas del
servicio.

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7.DIAGRAMA DE FLUJO

Prestadores de
servicio a la salud

Usuario
Identificación Usuario
atendido
del usuario atendido por
anteriormente
primera vez

La Historia Clínica
HISTORIA CLÍNICA APERTURA E
debe diligenciarse en
ÚNICA IDENTIFICACIÓN DE
forma clara. Cada
INSTITUCIONAL LA HISTORIA
anotación debe llevar
CLÍNICA.
la fecha y hora en la
que se realiza, con el
nombre completo y
firma del autor de la
misma.
Documento en el que se
consignan los datos e
informes de un tipo Documentos que sirven
determinado de atención Registros específicos y como sustento legal
los anexos

Custodia de la historia
clínica, se entregará
copia al paciente o ARCHIVO
interesado autorizado si
así lo solicita

Menos de
RETENCIÓN Y TIEMPO 10 años Custodia
Mas de 10 DE CONSERVACIÓN
Destrucción años
de la
historia
clínica
SEGURIDAD DEL
ARCHIVO DE
HISTORIAS CLÍNICAS
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CONSERVACION DE
LA HISTORIA CLINICA

FIN

8. BIBLIOGRAFÍA
Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud.

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