INSPECCIÓN PREOPERACIONAL MOTOBOMBA

PROYECTO

MARCA MODELO
FECHA INSPECCIÓN (Semana) del (dd/mmm/aa) al (dd/mmm/aa)

Marque en las casillas con la letra según corresponda,

C (CUMPLE) NC (NO CUMPLE) N/A (NO APLICA)

1. ESTADO GENERAL DÍAS

LU MA MI JU VI SA DO
1.1 Motor

1.2 Fugas de aceite

1.3 Sistema eléctrico

1.4 Sistema de admisión

1.5 Sistema de escape

1.6 Niveles de aceite

1.7 Exhosto

1.8 Sistema de inyección

1.9 Indicadores (horómetro, temperatura)

1.10 Yoyo de encendido del motor

1.11 Bomba

1.12 Carcasa

1.13 Guardas

1.14 Acople

1.15 Impeller

1.16 Manguera de admisión

1.17 Cheque

1.18 Abrazaderas

1.19 Manguera de escape

1.20 Estado general de la máquina

El siguiente item se evaluará semanalmente y lo evaluara el Jefe Inmediato o SST de Campo

(Marque en la casilla SI o NO según corresponda)
CUMPLE
2. FACTORES HUMANOS OBSERVA
SI NO
2.1 Cumple con las instrucciones de Operatividad del equipo?

2.2 El operador usa de manera adecuada los EPP cuando esta haciendo uso del equipo

2.3 El operador reporta actos y condiciones inseguras / seguras

FIRMA NOMBRE
C.C
 Código: SIG-F-55
Versión: 1
Fecha de Emisión:
1 noviembre de 2018

MODELO

rresponda,
A (NO APLICA)

OBSERVACIONES

SST de Campo

OBSERVACIONES
INSPECCIONÓ Vo.Bo Jefe inmediato / SST