Controversias en el diagnóstico y manejo de la celulitis.

Una tarde, cuando se encuentra a la luz de la luna en la sala de emergencias local, se

encuentra con la Sra. X, una mujer de 40 años con artritis reumatoide, para la cual toma
metotrexato. Estaba haciendo jardinería tres días antes de la presentación, cuando sufrió
un pequeño corte en el tobillo izquierdo por una pala colocada. Al día siguiente, hubo un
poco de eritema en la leche alrededor de la herida, que ha progresado. Ahora tiene
enrojecimiento, calor e hinchazón leve en el tobillo lateral y la pantorrilla distal, sin signos
de linfangitis ni fluctuaciones. La articulación del tobillo se mueve con facilidad y sin
dolor. Como ella es afebril y se ve bien, usted discute con su PMD y la envía a Bactrim y
Keflex, para cubrir tanto a las especies de Strep como a MRSA.
El siguiente paciente que conoce es el Sr. Y, un hombre obeso de 50 años con ICC. Ha
tenido hinchazón en ambas piernas durante bastante tiempo, se ha atribuido en el pasado
a linfedema crónico y ICC, pero ahora tiene enrojecimiento y dolor en los tobillos y la parte
inferior de las piernas. Dada la gravedad del enrojecimiento y la hinchazón, usted elige tratar
al paciente por celulitis y solicitar vancomicina, luego colocar una orden de admisión. El
hospitalista reflexiona que tal vez el paciente tenga dermatitis por estasis venosa , pero
admite que es probable que se trate de mosto para celulitis potencial.
Pensando en ambos pacientes más tarde en el día, comienza a preocuparse por sus planes
de tratamiento. ¿Debería la mujer inmunodeprimida haber ingresado por celulitis? ¿Qué
factores hacen que los pacientes sean más propensos al fracaso del tratamiento? ¿Siempre
debe recetar a Bactrim y Keflex para la celulitis (consulte las pautas de IDSA para SSTI)? Y
finalmente, ¿podría el segundo paciente haber tenido dermatitis por estasis y, de ser así,
realmente necesitaba antibióticos y admisión? Decide examinar la evidencia para tratar de
responder estas preguntas y sumergirse directamente en la literatura.
Pregunta PICO
Dada la naturaleza del club de revistas de este mes, no se diseñaron preguntas específicas de PICO. En
cambio, examinamos varios temas controvertidos relacionados con el manejo de la celulitis, incluida
la precisión diagnóstica, la selección de antibióticos, los factores de riesgo para el fracaso del
tratamiento y las prácticas de prescripción.

Estrategia de búsqueda
Nuevamente, debido a la naturaleza del club de revistas, no se realizó ninguna estrategia
de búsqueda específica. Los artículos recientes de alto impacto fueron seleccionados de
la literatura médica, algunos debido a su naturaleza altamente controvertida.

Línea de fondo
La celulitis, una infección común de la piel, ocasiona alrededor de 2.3 millones de visitas al DE en
los EE . UU . Anualmente . Este número ha aumentado a lo largo de los años con la prevalencia
creciente de MRSA adquirido en la comunidad (CA-MRSA) ( Pallin 2008 ). A pesar de estos números
crecientes, sigue existiendo una gran controversia sobre el diagnóstico y el tratamiento de esta
afección común, en parte debido a la falta de criterios diagnósticos objetivos, la presencia de varios
imitadores difíciles de distinguir ( Weng 2016 ) y las dificultades para determinar la etiología
bacteriana. en la mayoría de los casos ( jeng 2010 ).

Las pautas más recientes de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA)no se

recomienda agregar la cobertura de SARM para el tratamiento de infecciones leves o moderadas en
la piel y tejidos blandos purulentos (es decir, celulitis y erisipela). El documento PGY-4 ( Moran
2017 ) encontró que entre los pacientes tratados como pacientes ambulatorios por celulitis, la
cefalexina sola dio lugar a tasas de curación similares a la cefalexina más trimetroprim-
sulfametoxazol, lo que respalda las recomendaciones de IDSA. Sin embargo; Cabe señalar que esta
recomendación no se aplica a los pacientes con fiebre o leucocitosis, o en pacientes
inmunocomprometidos. En nuestro documento PGY-2 ( Pallin 2014), los autores determinaron, entre
otras cosas, que el 63% de los pacientes con celulitis recibieron regímenes de antibióticos que incluían
cobertura de CA-MRSA. Desafortunadamente, no intentaron determinar cuántos de estos pacientes
tenían criterios que los excluirían de la recomendación de IDSA, sino que insinuaron que casi todos
ellos estaban siendo tratados de manera inadecuada. Incluso van más lejos y recomiendan usar esto
como una medida de calidad informada para el Sistema de informes de calidad de médicos de
Medicare , una sugerencia que es prematura y potencialmente peligrosa.
Nuestro artículo PGY-3 ( Fuimos 2016) Fue un paso más allá, intentando determinar los costos
asociados con el diagnóstico erróneo de celulitis de extremidades inferiores en los EE. UU. Informan
que el 30,5% de los pacientes ingresados en el hospital con celulitis de las extremidades inferiores en
su estudio fueron mal diagnosticados y que la mayoría de estos pacientes no requirieron ingreso
hospitalario. utilizando una revisión de la literatura, por lo tanto, determinaron que tales diagnósticos
erróneos cuestan entre $ 195 y $ 515 millones de dólares anuales en los EE. UU. Desafortunadamente,
todas estas conclusiones se basan en un estudio retrospectivo muy defectuoso desde el punto de vista
metodológico, en el que el diagnóstico final se determinó mediante una revisión de caracteres hasta
treinta días después del alta. Es bastante probable que la conclusión retrospectiva de un mal
diagnóstico sea, en muchos casos, un diagnóstico erróneo. Adicionalmente, los autores no ofrecen
instrucciones sobre cómo evitar el diagnóstico erróneo propuesto, no consideran la cantidad de datos
disponibles 30 días después de la presentación que no estaría disponible para el médico de urgencias
en el momento de la presentación (p. ej., respuesta al tratamiento) y fallan para observar que entre los
pacientes diagnosticados erróneamente que se consideró que no requerían ingreso hospitalario
(determinados retrospectivamente por los dermatólogos), la duración media de la estancia fue de más
de 4 días. Esta información sugiere que o bien estos pacientes sí tuvieron que ser admitidos, o que la
capacidad para diferenciar la celulitis de la "pseudocelulitis" no se hizo evidente hasta que pasaron
varios días de observación. Un editorial escrito en respuesta a esta revisión señala muchos de estos
problemas,Moran 2017 ), lo que parece más que razonable.

Nuestro documento PGY-1 ( Peterson 2014 ) encontró que la fiebre (odds ratio [OR] 4.3), las úlceras
crónicas en las piernas (OR 2.5), el edema crónico o el linfedema (OR 2.5), la celulitis previa en la
misma área (OR 2.1), y la celulitis en el sitio de la herida (OR 1.9) fueron todos los factores predictivos
de fracaso del tratamiento ambulatorio de la celulitis.

Toda esta evidencia sugiere que la celulitis puede ser un diagnóstico difícil lleno de controversia. Se
debe tener cuidado al diagnosticar la celulitis de las extremidades inferiores, ya que hay muchos
imitadores que no requieren antibióticos. También se debe tener cuidado en aquellos pacientes con
factores de riesgo para la terapia ambulatoria fallida, con un seguimiento cercano y buenas
precauciones de retorno a dichos pacientes. Además, una mejor presencia de las directrices actuales
de IDSA probablemente resultaría en el uso de menos antibióticos con menos efectos adversos.