RM : 826468

Nama : Tn. Sukirno

TTL : 30 - 06 -1952 / 66 tahun
Alamat : Bulak Rakem Timur II - H / 24

Tanggal/ Jam Verifikasi

SOAP Instruksi
Profesi/ Bagian DPJP
23 April 2019 Pasien datang dari poli urologi - Hasil lab terlampir
11.00 WIB pukul 11.00 WIB - Foto thorax ada, foto BOF ada.
Perawat Pagi S: - Status poli ada
IKA - Pasien mengatakan nyeri saat - Rencana operasi hari Rabu 24
PENERIMA: BAK sejak ± 3 bulan yang lalu, April 2019
DYAN kencing berwarna agak - Inform consent sudah, konsul
kemerahan sejak ± 1 bulan yang cardio sudah pada tanggal 18
lalu. April 2019
O: - Konsul anastesi sudah pada
- Keadaan umum cukup, kesadaran tanggal 22 April 2019
composmentis, GCS: 15 - Konsul OK belum
(E4V5M6), riwayat operasi prostat - Post op. pindah ke 1C
pada bulan Februari 2018.
- Tanda-tanda vital:
TD: 110/70 mmHg
N: 75 x/menit
R: 18 x/menit
S: 37,20C
23 April 2019 Pasien dengan diagnosa medis BPH - Observasi tanda-tanda vital dan
16.00 WIB + Batu bulli. keadaan umum
Perawat Sore S: - Rencana operasi hari Rabu 24
DYAN - Pasien mengatakan cemas karna April 2019
PENERIMA: akan dioperasi. - Inform consent sudah, konsul
WAHYU - Pasien mengatakan nyeri saat cardio sudah pada tanggal 18
BAK sejak ± 3 bulan yang lalu April 2019
O: - Konsul anastesi sudah pada
- Keadaan umum cukup, kesadaran tanggal 22 April 2019
composmentis, GCS: 15 - Konsul OK belum
(E4V5M6), makan minum mau. - Post op. pindah ke 1C
- Tanda-tanda vital:
TD: 90/60 mmHg
N: 78 x/menit
R: 18 x/menit
S: 36,90C
A:
- Nyeri akut
- Risiko infeksi
- Risiko jatuh
- Ansietas
P:
Lanjutkan Intervensi
23 April 2019 Pasien dengan diagnosa medis BPH - Observasi tanda-tanda vital dan
23.00 WIB + Batu bulli. keadaan umum
Perawat malam S: - Rencana operasi hari Rabu 24
WAHYU - Pasien mengatakan nyeri saat April 2019
PENERIMA: - BAK sejak ± 3 bulan yang lalu. - Inform consent sudah, konsul
- Pasien mengatakan cemas karna cardio sudah pada tanggal 18
akan dioperasi. April 2019
O: - Konsul anastesi sudah pada
- Keadaan umum cukup, kesadaran tanggal 22 April 2019
composmentis, GCS: 15 - Konsul OK sudah
(E4V5M6). - Post op. pindah ke 1C
- Tanda-tanda vital: - Puasa jam 01.00 WIB
TD: 110/70 mmHg
N: 70 x/menit
R: 17 x/menit
S: 37 0C
SpO2: 99%
A:
- Nyeri akut
- Risiko infeksi
- Risiko jatuh
- Ansietas
P:
Lanjutkan Intervensi
24 April 2019 Pasien dengan diagnosa medis BPH - Post op. pindah ke 1C
12.00 WIB + Batu bulli.
Perawat pagi S:-
DYAN O:
PENERIMA: - Pasien berangkat ke ruang OK
AGUNG jam 09.30 WIB
- Keadaan umum cukup, kesadaran
composmentis, GCS: 15
(E4V5M6).
- Tanda-tanda vital:
TD: - mmHg
N: - x/menit
R: - x/menit
S: - 0C
SpO2: - %
A:
- Nyeri akut
- Risiko infeksi
- Risiko jatuh
- Ansietas
P:
Lanjutkan Intervensi
24 April 2019 Pasien dengan diagnosa medis Post - Observasi tanda-tanda vital dan
18.00 WIB Op. TURP keadaan umum
Perawat sore S: - Observasi irigasi dan warna
IKA - Pasien mengatakan nyeri di urin.
PENERIMA: daerah bekas operasi. - Injeksi sesuai terapi post op.:
JANNATUN - P: Nyeri post operasi - Inj. Ceftriaxone 1gr/ 12jam
- Q: Seperti tertusuk-tusuk - Inj. Antrain 1gr/ 8jam
- R: Area operasi (daerah - Inj. As.Tranexamat 500mg/
kemaluan) 8jam
- S: 6 - Inj. Ranitidine 50mg/ 12jam
- T: Hilang Timbul - Inj. Furosemide 20mg/ 12jam
O: - Neurosanbe/ 24jam
- Pasien datang dari ruang OK jam - Harnal tab. 0,4gr 0-0-1
13.30 WIB - Cek Darah Lengkap sudah,
- Keadaan umum cukup, kesadaran Hasilnya sudah.
composmentis, GCS: 15 - Observasi Balance Cairan.
(E4V5M6).
- Tidak mual, tidak muntah.
- Makan minum sedikit.
- Terpasang infus Asering 28 tpm
di tangan kiri.
- Terpasang threeway catheter
dengan irigasi NaCl.
- Warna urin kemerahan.
- Cairan irigasi ke-6, jumlah urine
13.30 WIB: 7.200cc.
- Tanda-tanda vital:
TD: 100/60 mmHg
 N: 85 x/menit
R: 20 x/menit
S: 36,4 0C
- BC: -78cc
Intake: Output:
Minum: 900cc UT: 7200cc
Obat: 35cc IWL: 413cc +
Infus: 6600cc + 7613cc
1490cc
A:
- Nyeri akut
- Risiko infeksi
- Risiko jatuh
P:
Lanjutkan Intervensi
25 April 2019 Pasien dengan diagnosa medis Post - Observasi tanda-tanda vital dan
05.00 WIB Op. TURP DPH 1 keadaan umum
Perawat malam S: - Observasi Balance Cairan.
JANNATUN - Pasien mengatakan nyeri di - Observasi irigasi dan warna
PENERIMA: daerah bekas operasi. urin.
DYAN - P: Nyeri post operasi - Mobilisasi miring kanan miring
- Q: Seperti tertusuk-tusuk kiri dan duduk.
- R: Area operasi (daerah - Konfirmasi PA.
kemaluan) - Rencana Aff Traksi.
- S: 4 - Ajarkan perawatan catheter.
- T: Hilang Timbul
O:
- Keadaan umum cukup, kesadaran
composmentis, GCS: 15
(E4V5M6).
- Tidak mual, tidak muntah.
- Makan minum mau.
- Terpasang infus Asering 28 tpm
di tangan kiri.
- Terpasang threeway catheter
dengan irigasi NaCl.
- Warna urin merah muda.
- Cairan irigasi ke-12, jumlah
urine: 2.400cc.
- Tanda-tanda vital:
TD: 100/70 mmHg
N: 80 x/menit
R: 19 x/menit
 S: 36,1 0C
- BC: + 955cc
Intake: Output:
Minum: 2400cc UT: 2400cc
Obat: 55cc IWL: 600cc +
Infus: 1500cc + 3000cc
3955cc
A:
- Nyeri akut
- Risiko infeksi
- Risiko jatuh
P:
Lanjutkan Intervensi
25 April 2019 Pasien dengan diagnosa medis Post - Observasi tanda-tanda vital dan
10.00 WIB Op. TURP DPH 1 keadaan umum
Perawat pagi S: - Injeksi sesuai program
DYAN - Tidak ada keluhan. - Observasi Balance Cairan.
PENERIMA: O: - Spoeling lanjut sampai dengan
WAHYU - Keadaan umum cukup, kesadaran jernih.
composmentis, GCS: 15 - Aff Traksi.
(E4V5M6). - PA sudah tinggal tunggu hasil.
- Tidak mual, tidak muntah.
- Makan minum mau.
- Terpasang infus NS 14 tpm di
tangan kiri.
- Terpasang threeway catheter
dengan irigasi NaCl.
- Mobilisasi duduk.
- Warna urin merah muda.
- Tanda-tanda vital:
TD: 100/60 mmHg
N: 79 x/menit
R: 20 x/menit
S: 36,7 0C
- BC: + 955cc
Intake: Output:
Minum: 1700cc UT: 4000cc
Obat: -cc IWL: 206cc +
Infus: 200cc + 4206cc
-cc
 A:
- Risiko infeksi
- Risiko jatuh
- Risiko perdarahan
P:
Lanjutkan Intervensi

25 April 2019 Pasien dengan diagnosa medis Post - Observasi tanda-tanda vital dan
18.30 WIB Op. TURP DPH 1 keadaan umum
Perawat pagi S: - Injeksi sesuai program
WAHYU - Pasien mengatakan nyeri saat - Observasi Balance Cairan.
PENERIMA: BAK dan harus mengedan saat - Spoeling lanjut sampai dengan
PRABOWO BAK. jernih.
O: - PA sudah tinggal tunggu hasil.
- Keadaan umum cukup, kesadaran
composmentis, GCS: 15
(E4V5M6).
- Tidak mual, tidak muntah.
- Makan minum mau.
- Terpasang infus NS 14 tpm di
tangan kiri.
- Terpasang threeway catheter
dengan irigasi NaCl.
- Mobilisasi duduk.
- Warna urin merah muda.
- Tanda-tanda vital:
TD: 110/70 mmHg
N: 85 x/menit
R: 17 x/menit
S: 36,6 0C
A:
- Risiko infeksi
- Risiko jatuh
- Risiko perdarahan
P:
Lanjutkan Intervensi