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FISIOLOGIA DO EXERCÍCIO
PARA O CLÍNICO
Benjamin D. Levine, M.D.
3
O EXFRCÍCIO
PARTE 1 FI SIOI.OGIA NORi'vl r\L D , ~
·1
Atlético
5 Sistema
circulatório
4
-
"7
.5
-.g'.5 3
2 Músculo
1 Coração
_ _ _ _ _ _ Repouso
Transdução de energia
FIGURA 1.1. A figura da direita é uma representação estilizada dos elementos essenciais da "cascata de oxigênio". O
oxigênio, cuja pressão parcial é determinada pela altitude do ambiente , entra no corpo pela ventilação pulmonar; a
partir daí, difunde-se pelo capilar pulmonar, onde se acopla à hemoglobina e é transportado pelo fluxo total vi.a sistema
cardiovascular; um segundo passo da difusão ocorre no capilar muscular, onde o 0 2 passa para a célula do músculo e
em seguida é transportado, do espaço intercelular às mitocôndrias, para ser usado para a fosfori. lação oxi.dativa e
transdução de energia. O lado esquerdo da figura demonstra a grande variação n a captação de oxigênio (Vo 2) da
posição de repouso (barra da direita) ao exercício de pico , tanto no ser humano sed entário (barra do meio) como no
atleta (barra da esquerda). Observe que a maior parte do aumento na captação de oxigênio durante exercício vem do
músculo esquelético. Fonte: Ref. 1.
4. Fixação alostérica do oxigênio à he moglobina. quelé tico e m repouso te m uma demanda m etabó-
S. Transporte da maio r parte do oxigênio através
lica muito baixa e , conseqüe nte me nte, um fluxo
do siste ma cardiovascular.
sangüíneo igualme nte baLxo. Entretanto, durante
6. Difusão no capilar do músculo para dentro do 0
exercício, o músculo esquelé tico te m a capaci-
músculo esquelético.
dade de aume ntar sua d e m anda me tabó lica em
7 . Oxidação na mitocôndria para produção de
e ne rgia 1. t~ais de 10 vezes (>20 vezes e m atletas de resis-
tencia ; Fig. 1.1), levando a um grande a ume nto no
flux_o sistê mico ele oxigênio.
No re pouso, essa de manda metabólica é de ter-
minada pelas exigências ae róbicas re lativa mente A medida q ue o trabalho externo realizado pelo
músculo
' esqt1e1et1
- ·co a ume nta (como por exem-
ahas de tecidos como os cio cére bro, coração e
rins. Para a maio ria cios indivíduos, e m média, a plo , velocidade e graduação ela esteira o u Watts
na. bicicle t·1 ~
ta xa me tabólica de repouso é ele aproximadame n- ' e rgo me• ti.·1ca ) ,· a quantidade ' ele ox1.ge-
te 3,5 mi 0 / min/ kg. Essa medida foi chamada ele nto q ue passa pe la cascata a ume nta e a taxa de
1 MET, o u eq11 i va le11te 111etahólico. O músculo es- captação ventilató ria de oxigê nio o u VO pode
2
se r medida (Fig. 1. 2 ) _ " ' '
4 PARTE I FISIOLOGIA NORiVlAL DO EXERCÍCIO
Atlético
5 Sistema
circulatório
4
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2
Múscu lo
1 Coração
Repouso Mitocôndria
Transdução de energia
FIGURA 1.1. A figura da direita é uma representação estilizada dos elementos essenciais da "cascata de oxigênio". O
oxigênio, cuja pressão parcial é determinada pela altitude do ambiente, entra no corpo pela ventilação pulmonar; a
partir daí, difunde-se pelo capilar pulmonar, onde se acopla à hemoglobina e é transportado pelo fluxo total via sistema
cardiovascular; um segundo passo da difusão ocorre no capilar muscular, onde o 0 2 passa para a célula do músculo e
em seguida é transportado, do espaço intercelular às mitocôndrias, para ser usado para a fosforilação oxidativa e
transdução de energia. O lado esquerdo da figura demonstra a grande variação na captação de oxigênio (\/0 2) da
posição de repouso (barra da direita) ao exercício de pico, tanto no ser humano sedentário (barra do meio) como no
atleta (barra da esquerda). Observe que a maior parte do aumento na captação de oxigênio durante exercício vem do
músculo esquelético. Fonte: Ref. 1.
4. Fixação alostérica do oxigênio à hemoglobina. quelé tico e m repouso tem uma dem anda metabó-
5. Transporte da maior parte do oxigênio através lica muito baixa e , conseqüentemente, um fluxo
do sistema cardiovascular. san güíneo igua lmente baixo. Entretanto, durante
6. Difusão no capilar do músculo para d e ntro cio o exercício, o músculo esqu elético tem a capaci-
músculo esque lético. dade de aumentar sua demanda m etabólica em
7. Ox idação na mitocôndria para produção de mais de 10 vezes (>20 vezes e m atletas de resis-
en e rg ia 1.
tência; Fig, 1.1) , levando a um grande aumento no
fluxo sistêmico ele oxigênio.
No repo uso, essa demanda me tabólica é deter- À medida que o trabalho externo realizado pelo
minada pelas exigências aeróbicas relativamente
músculo esque lé tico aumenta (como por exem-
altas de tecidos como os do cérebro ' coração e
., plo, velocidad e e g raduação ela esteira , o u Watts
rins. Para a maioria dos indivíduos, em média , a
na bicicleta ergométrica), a quantidade de oxigê-
taxa metabó lica de repouso é de aproximadamen-
nio que passa pela cascata aumenta e a taxa de
te 3 ,5 mi O / min/ kg, Essa medida foi chamada ele
captação ventilatória de oxigênio ou VO pode
1 MET, ou equivalente metahólicu, O músculo es- ser medida (Fig, :t .2). , '
2
'
CAPÍTULO I FISIOLOGIA DO EXERCÍCIO PARA O CLÍNICO 5
-
1,
.... ventilação
lactato .I 150
volume-contração durante o exercício (ver adiante)
!/; 10 f150
.l também influenciarão a resposta de batimento car-
1, a. ~
8 ;/ díaco, uma vez que a relação entre captação d~
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oxigênio e débito cardíaco é relativamente fixa. A
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medida que a intensidade do exercício vai aumen-
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e tando , chega um momento em que a taxa de au-
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mento do batimento cardíaco começa a cair, o que
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~ ·" caracteriza a capacidade máxima de exercício. A
LI.. 411••···· ,,_.,,.
.....=-•..:..,..--r-- esse momento se dá o nome de limite da freqüên-
10
o 2 4 cia cardíaca, ou freqüência cardíaca de Conconi. ·' '
Taxa de trabalho (1/min) Outra variável que pode ser avaliada é a venti-
lação (Ve), que é relativamente baixa em níveis
FIGURA 1.4. O gráfico mostra o aumento da freqüên- baixos de exercício. À medida que a intensidade
cia cardíaca , da ventilação e do lactato durante os au- do exercício aumenta, chega-se a um ponto além
mentos na taxa de trabalho. Numa taxa de trabalho fisio- do qual a taxa de aumento do Ve começa a ficar
• ]?
lógica específica, representada pela coluna hachurada , maior do que a taxa de aumento do Vo 2 . - Esse
a taxa de aumento da freqüência cardíaca diminui (ponto ponto é chamado de limiar ventilatório.
de in ílexão da freqüência cardíaca) , a ventilação aumenta
Embora o tema da regulação da respiração du-
desproporcionalmente à captação de oxigênio (limiar de
rante o exercício ultrapasse o objetivo deste capítu-
ventilação) e o lactato começa a se acumular no sangue
(limiar de lactato). Como é impossível manter intensi- lo, alguns pontos merecem comentários. Em pri-
dades de exercício além dessa taxa de trabalho por perí- meiro lugar, há uma reserva substancial no sistema
odos prolongados, ela é chamada de "estado de equilí- pulmonar, tanto no aspecto funcional como estru-
brio máximo ". tural, de modo que, em indivíduos normais, no ní-
Jovem Idoso
12
vel do mar, o sistema pulmonar raramente oferece lactato, ou início de acúmulo de lactato (IAL). O
qualquer limitação ao transporte de oxigênio.1.13 termo limiar anaeróbico é aplicado a esse nível
Na Figura 1.5, o gráfico da esquerda mostra de intensidade de exercício e goza de amplo reco-
uma curva típica de volume-fluxo durante repou- nhecimento popular. 18 •19 Contudo, os últimos estu-
so (curva pequena interna) e durante exercício (cur- dos da bioquímica do exercício deixam claro que
va do meio) num indivíduo normal e saudável. não há um "limiar" em que ocorre urna mudança
Esse gráfico demonstra a diminuição do volume do metabolismo "aeróbico" para "anaeróbico" .20-22
do pulmão no final da expiração e o seu aumento Em vez disso, em situações de alta demanda ele
no final da inspiração, durante o exercício. Tanto energia, a fosforilação básica (produção de ATP
um como outro estão bem dentro da capacidade via glicose , creatina cinase, adenilato cinase e
de reserva da curva de fluxo-volume máximo (cur- succinil CoA sintetase) desempenha um papel im-
va externa). Em contraste com esse indivíduo jo- portantíssimo no suprimento de ATP para a fun-
vem, a curva da direita mostra o que acontece com ção contrátil, muito embora a taxa de suprimento
um indivíduo idoso durante o exercício. Embora energético via fosforilação oxidativa não seja ex-
haja pouca diferença em repouso , durante o exer- cedida. 23·24 Opondo-se a uma mudança dos per-
cício o indivíduo idoso não consegue diminuir o cursos oxidativos para glicóticos, o limiar de lacta to
volume do pulmão no final da expiração , por cau- durante protocolos de exercícios progressivos ocor-
sa da diminuição do fluxo expiratório máximo e re por causa (a) da energética da utilização do
do volume reduzido do pulmão. Assim , para que substrato , que pela ação média leva ao aumento
haja um aumento satisfatório de ventilação duran- da taxa de produção de piruvato e que, inevitavel-
te o exercício, o volume do pulmão no final da mente, resulta na produção de lactato, uma vez
inspiração deve ter um aumento acentuado . usa n- que ambos são produtos da glicose usados para
do praticamente toda a reserva de inspiração dis- oxidação direta por meio da liberação de lactato;
ponível e resultando numa sensação ele dispné ia (b) do aumento da taxa do fluxo glicótico à medi-
evidente, ainda que sem hipoxemia . Essas curvas da que aumenta a intensidade do exercício e (c)
demonstram uma concepção errônea mu ito comum da eficiência dos mecanismos de liberação de
entre os clínicos - a de que se a saturação de oxi-- lactato. 25 ·26 Conseqüentemente, da perspectiva de
emoglobina arterial estiver normal, então a dispnéia um sistema de órgãos , o aumento do lactato
de exercício não pode ser de origem pulmonar. sangüíneo fornece informações úteis sobre os me-
Essa conclusão não é verdadeira , e para muitos canismos de compensação de conjuntos de fun-
pacientes, principalmente os idosos, que sof~e~ ções diferentes mas inter-relacionadas. Deve-se
de enfisema, ou mesmo pacientes obesos, as hm1- reconhecer também que os níveis máximos ou pró-
tações pulmonares à realização de e~erc!~ios tor- ximos do máximo do fluxo oxidativo continuam,
nam-se manifestas e levam a uma dispne,a acen- durante o exercício, em intensidades que se equi-
tuada_ 14-1 6 param, ou até mesmo excedem, a captação máxi-
De modo semelhante à resposta ventilatória du- ma de oxigênio. Além disso, com o início rápido
rante exercício, conforme mo stra ª Figura 1. 4, 0 de exercício de qualquer intensidade, a fosforila-
, • o produto do .metabo- ção em nível de substrato é necessária para o su-
lactato sangümeo, ou seia,
, eis próxllTIOS dos primento energético. Assim, o conceito de "limiar
!ismo glicótico, permanece em mv
. ·d a des moderadas anaeróbico" não é correto e deve-se estimular o
níveis de repouso com mtens1 .. de
~ d l ctato é equ1hbra- uso de uma terminologia mais fisiológica.
exercício pois a produçao e a , . . Além da terminologia, entretanto, é importante
'
da pela desobstrução do museu , lo esquelet1co
, atl-
17 reconhecer que existe sim um nível de intensida-
vo e inativo, bem como d o coraç ão e do, f1gado.. . de de exercício para cada indivíduo, que não pode
Entretanto durante protoco los de exercic1os mais ser ultrapassado por longos períodos. Por isso, pre-
' d ~ de ]actato aumenta
fortes, nos quais a pro uçao . d. oní- fere-se o termo estado de equilíbrio máximo quan-
mais rapidamente d o que os mecanismos isp d
do se trata de um nível clinicamente relevante de
veis conseguem compensar, alcança-se uma e- atividade. Essa taxa de trabalho pode ser identificada
,cio na qua 1a con-
terminada intensidade d e exerci . . ação por qualquer uma das técnicas mencionadas ant~-
st1bir Essa me110
centração de lactato começa ª · t olos de riormente (isto é, freqüência cardíaca de Concom,
1 t durante pro oc limiar ventilatório ou início de acúmulo de lactato)
na concentração de act~ 0 de liniiar de
exercícios mais fortes e chamac1ª
8 PARTEI FISIOLOGIA NORMAL DO EXERCÍCIO
j
CAPÍTULO 1 FISIOLOGIA DO EXERCÍCIO PARA O CLÍNICO 9
Freqüência da amostragem
F~35 amostras/s
FIGURA 1.6. Demonstração do princípio de aliasing de uma hélice de avião, conforme descrito no texto. Quando a
velocidade da rotação da hélice excede o intervalo de amostragem do olho humano , de modo que mais da metade da
rotação esteja completa antes da amostra seguinte , a hélice parece girar para trás. Essa figura demonstra a importância
da freqüência de amostragem (deve ser maior do que duas vezes o intervalo de interesse) em respeito à capacidade do
instrumento de medida para observações científicas.
16
- Bruce
14 ........ Mod Balke (3,4 mph) 4,3mph, 16%
- - . Balke (3 mph)
12 _ .. Naughton (2 mph)
3,4mph, 14%
10 10%
~ 1
w 8% ! 12,5% 1
2 8 2,5mph, 12% 6% 10% : - -1;;. - -,
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o 1 1 1 1 1 1
o 2 4 6 8 10 12
Tempo
FIGURA 1. 7. Representação idealizada de protocolos clínicos comuns. O protocolo de Bru~e se desrnca na medida
em que a taxa de trabalho aumenta bruscamente (pela alteração da velocidade e da graduaçao da esteira) , de modo
que em pacientes destreinados , a capacidade máxima de trabalho é rapidamente ultrapassada. _O utros protocolos
estabelecem uma velocidade básica de esteira que aumenta aproximadamente 1 MET a cada 2 mmutos apenas com
o aumento na graduação da esteira .
dida por aumentos apropriados no transporte de para uma combinação precisa entre a liberação de
oxigênio ao longo da cascata de oxigênio. As pró- oxigênio sistêmico e a demanda metabólica .4; ·46 A
ximas seções tratarão dos mecanismos específicos resistência vascular diminui para facilitar aumen-
pelos quais o sistema cardiovascular intermedeia tos da perfusão muscular e o débito cardíaco au-
esse aumento do transpo1te de oxigênio, tanto para menta proporcionalmente à captação de oxigênio,
o músculo esquelético como para o cardíaco. Me- o que permite a manutenção e até mesmo o au-
canismos neurais, mediados pelo sistema nervoso mento da pressão arterial média .
autônomo, e mecanismos locais, mediados pela As respostas cardiovasculares ao exercício di-
função mecânica do coração e pela regulação re- nâmico e estático são muito diferentes: o exercí-
gional da resistência vascular, são essenciais para cio estático (contrações musculares prolongadas e
essa resposta coordenada. Uma visão geral dares- de alta intensidade que limitam o fluxo sangüí-
posta cardiovascular ao exercício é apresentada neo , como levantamento de peso ou exercício
na forma de diagrama na Figura 1.8. isométrico) é associado a aumentos menores na
Durante exercício dinâmico, envolvendo con- captação de oxigênio, no débito cardíaco e no vo-
trações rítmicas de grandes grnpos musculares (tais lume-contração do que o exercício dinâmico, mas
como corrida , natação ou ciclismo) , a resposta com aumentos equivalentes na pressão sangüínea47
cardiovascular ao exercício é iniciada por centros (Fig. 1.9).
de comando mais elevados do cérebro, chamados Muitas atividades, como remo, ciclismo de alta
de comando central.12·11 Com a continuidade do resistência, ou esportes de salto, incluem uma com-
exercício, tanto os sinais mecânicos como os me- binação ele exercício estático com exercício dinâ-
tabólicos do músculo esquelético ativo fornecem mico . Nelas , os aumentos da pressão arterial po-
feedhack aos centros cardiovasculares do cérebro dem ser particularmente drásticos18 •49 (Fig. 1. 1O).
CAPÍTULO 1 FISIOLOGIA DO EXERCÍCIO PARA O CLÍNICO 13
Ergorreceptores do
Medula ventrolateral músculo esquelético
(Centro cardiovascular) (mecanorreceptores
metaborreceptores)
Mecanorreceptores Mecanorreceptores
arteria is/ca rótida/aorta cardíacos
Reflexos
cardiopu\monares
Rim e Vasconstrição
vasoconstrição muscular
do leito
esplâncnico
Função
cronotrópica e
Modulação do inotrópica do
tônus vasomotor coração
FIGURA 1.8. Representação pictográfica da resposta cardiovascular ao exercício. O comando central inicia a resposta
vasoconstritora do exercício , que é mantida e aumentada via Jeedbach a partir de barorreceptores cardiorrespiratórios e
arteriais , bem como por estimulação de receptores musculoesqueléticos mecânica e metabolicamente sensíveis. Depois
da integração no cérebro , as respostas eferentes via sistemas nervosos parassimpático (vaga!) e simpático resultam em
aumento da freqüência cardíaca , vasoconstrição do músculo esquelético inativo e vasodilatação dos leitos musculares
ativos mediados pela liberação de substâncias vasodilatadoras locais ("simpatólise funcional ")
J
Rl\i1AL DO EXERCÍCIO
14 PARTE I FISIOLOGIA NO
Dinâmico Estático
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(Intensidade) Minutos
FIGURA 1.9. Respostas hemodinâmicas a exercício dinâmico (contraçâo rítmica regular ele grandes grupos muscula-
res) e estático (contração isométrica ou ele longa duração ele alta intensidade) . Fonte : Ref. 47 .
CAPÍTULO l FJSIOLOGJA DO EXERCÍCIO PARA O CLÍNICO 15
Levantamento de peso
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Figura 1.10. O gráfico superior mostra a enonne hipertensão (pressão sistólica 300-400 mmHg) que ocorre durante o
levantamento de peso a 90% de uma extensão de perna com repetição única máxima (lRM) . (Fonte : Ref. 48.) O gráfico
mfenor mostra uma hipertensão semelhante , com pressões sangüíneas médias de aproximadamente 200 mmHg, que
ocorre durante cada contração num ergõmetro de remada . Fonte: Ref. 49 .
FIGURA 1.11. Na posição ereta , existem amplos graus de mudança hidrostática nos membros inferiores, com uma
pressão de perfusão de aproximadamente 80 mmHg no músculo esquelético da perna. Durante a contração muscular,
as veias são temporariamente obstruídas , resultando numa elevação de pressão (figura do m eio) ; quando o músculo
relaxa, as válvulas venosas intactas levam a uma pressão negativa nas veias, aumentando significativamente a pressão
real de perfusão. Fonte: Ref. 8.
2. Desses, um adicional de 50% (27% cio total) ./eedhacle de metaborreceptores musculares ,4:i o
desenvolveu síncope e foram incapazes ele per- comando central desempenha um papel essencial
manecer em posição inclinada durante 5 minu- no aumento da freqüência cardíaca durante o exer-
tos . cício. Três (extensas) linhas de indícios apóiam
3. A repetiçào ele testes em indivíduos suscetíveis esse paradigma. Em primeiro lugar, a aceleração
revelou síncope e hipotensão ortostática du- cardíaca realmente precede o início da contração
rante um período médio ele 1 e 2 horas , res- muscular durante o exercício voluntário .42 ·67 Em
pectivamente - em um paciente a hipotensão segundo, quando agentes bloqueadores neuromus-
ortostática ainda perdurou por 12 horas após culares como o curare são administrados para re-
uma caminhada de 58 km. duzir a força muscular e a estimulação metabólica ,
4. Manobras simples como movimento elas per- mas os sujeitos são instruídos a tentar manter a
nas foram suficientes para restaurar a pressão força (aumento de esforço e comando central mas
arterial durante hipotensão aguda , demonstran- Jeedback reduzido elo músculo em exercício), a
do a importância da redistribuição periférica do resposta ela freqüência cardíaca aumenta.4468 Ter-
volume sangüíneo e da bomba muscular. ceiro , se em exercícios um manguito ele pressão
arterial for inflado até os níveis supra-sistólicos de
Estudos feitos por Holtzhausen e Noakes63 an- pico e o paciente interromper o exercício, pren-
tes e depois de uma ultramaratona de 80 km reve- dendo metabólitos e mantendo a estimulação do
laram que 68% dos corredores apresentaram hipo- metaborreceptor mas eliminando o comando cen-
tensão ortostática durante o tempo em que ficaram tral e a estimulação mecanorreceptora, a freqüên-
parados em pé. Embora nenhum dos sujeitos ti- cia cardíaca retorna imediatamente à linha básica,
vesse sofrido síncope , 23% apresentaram pressões enquanto a pressão arterial e a atividade do siste-
arteriais abaixo de 90 mmHg e sintomas de tontu- ma nervoso simpático permanecem elevadas. 69
ra e náusea. É interessante notar que a magnitude O principal determinante da magnitude da res-
da hipotensão ortostática pós-corrida não pode ser posta ele freqüência cardíaca e pressão arterial ao
relacionada ao volume de plasma perdido duran- exercício é a intensidade relativa- isto é , a fração
te a corrida , apesar de os corredores terem perdi- ela contração voluntária máxima para exercício es-
do em média cerca ele 5% do peso corporal. As- tático, ou a porcentagem de \/0 2 max para exercí-
sim, embora a desidratação provavelmente tenha cio dinâmico ,70 bem como a quantidade absoluta
contribuído para reduzir o conteúdo ventricular e ele massa muscular envolvida. 70 - 1 Por exemplo. con-
a hipotensão ortostática, parece plausível que ou- sidere dois indivíduos diferentes: um de 30 anos
tros fatores reguladores da distribuição elo débito de idade e um executivo sedentário de 50. Se os
cardíaco, como a termorregulação , sejam mais dois fizerem jogging - o maratonista a 16 km/ h e
impo1tantes. Durante estresse grave causado pelo o executivo a 8krn/ h - e.levem estar correndo a
calor, aproximadamente um terço do débito cardía- 70% e.lo \/02 max e com urna freqüê ncia cardíaca
co pode ser redirecionado à pele para facilitar o ele 150, ou 85% ela freqü ê ncia rn{1xima. Em con-
esfriamento .M traste, se o executivo tentasse correr a 16 km/ h.
alcançaria facilmente sua freqü ê ncia cmlíaca rn:.í.-
xima ele 180 e 11{10 seria capaz de manter ess:1 taxa
REGU~AÇÃO DA FREQÜÊNCIA de trabalho absoluta por mais do que alguns se-
CARDIACA gundos. D:1 mesma 111:meir:1, se o maratonista cor-
resse a 8 km/ h, seu l'sfot\'O percl'hido seria míni-
Em nívds baixos dc: e xercício , : 1 freqü ê ncia ctr- mo , L' :1 ux:1 de trabalho ficll'i:1 pouco acima da
díaca aumenta quase que exclusiv:11nenll' pL'la :ths- crn1<.lic.::'10 dl' rl'pouso. Além clis:-;o, :-;e o executivo
tinência vagai , com poucos sin;ib dc: :tllll1L'nlos sis- rL·:1li1.:1ssl' trl'in:llllL'nlo de exercício por 6 meses
temáticos na atividadl' do sístl'll1:t lll'rvosu ele aument:1ri:1 seu Vu 2 max e :-;eria capaz ele cor-
simpático enquanto a intensidack do exl'rdcio n:'10 rer em velocidades substancialmente mais altas ,
alcance ou ultrapasse o estado de equilíhrio m:íxi - ;tinda que sua freqüência cardíaca permanecesse
mo.65·66 Em contraste com a atividade do sistema em 150, ou 7O°/t, do \/0 2 max. Um exemplo seme-
nervoso simpático e a regulaç,ào da resistência vas- lhante poderia :-;er dado com o exercício estático.
cular sistêmica, que é adaptada de acordo com o Um fisirnlturisrn de 113,25 kg é capaz de levantar
18 PARTE I FISIOLOGIA NORMAL DO EXERCÍCIO
um peso de 230 kg com uma contraç.1o voluntária ele exercício rotineiros. A Figura 1.14 mostra a de-
máxima (CVM) , enquanto o mesmo executivo con- rivação elo "produto pressão freqüência", que for-
seguiria levantar apenas 69 kg. Entretanto, a 30% nece uma boa estimativa elo ii10/ 2 e que influencia
do CVM (69 kg para o fisiculturista , 20 ,7 kg para o bastante a contribuição ela freqüência cardíaca e
executivo), a resposta de freqüência cardíaca e do trabalho cronotrópico, mas também incorpora
pressão arterial seria essencialmente a mesma. O a contribuição significativa do trabalho inotrópico,
treinamento com halteres reduziria o estresse ele pressão e volume do coração.
cardiovascular relativo em qualquer carga ele tra- Uma forma da equação de Fick, semelhante à
balho absoluta , ele modo semelhante ao treina- da captação sistémica ele oxigênio, ressalta que a
mento de resistência mencionado anteriormente. captação niiocárdica ele oxigênio (MJ2) é uma fun-
ção do fluxo sangüíneo miocárdico multiplicado
pela diferença do oxigênio arteriovenoso no ou-
DEMANDA E SUPRIMENTO DE tro lado do coração. Entretanto, o coração é úni-
OXIGÊNIO MIOCÁRDICO co, no sentido em que extrai a maior parte do
oxigênio que recebe , mesmo em repouso. Assim,
A magnitude da resposta cardiovascular ao exer- a capacidade que ele tem de aumentar a utilização
cício determinará a magnitude cio aumento do flu- cio oxigênio para atender a crescente demanda
xo sangüíneo ao coração necessário para atender energética deve ser atendida principalmente pelo
suas exigências de oxigênio, independentemente aumento do fluxo sangüíneo.
do nível absoluto de trabalho externo que está sen- Normalmente , a corrente sangüínea coronaria-
do realizado. A captação ele oxigênio miocárclico na pode aumentar pelo menos cinco vezes pela
(i10) , ou trabalho interno cio coração, dependerá vasodilatação de pequenas arteríolas de resistên-
da extensão cio aumento cios fatores determinantes cia periférica, bem como pela vasodilatação das
elas exigências de oxigênio miocárdico durante o artérias de grande conduto mediada pelo fluxo.
exercício (Fig. 1.13). É importante ressaltar que é o Esse processo é chamado de reserva do fluxo co-
Á1o2 , e não o Vo 2 , que detennina para quanto deve ronariano, e é o principal fator fisiológico para
aumentar o fluxo sangüíneo miocárdico durante determinar se o exercício resultará em isquemia
o exercício. miocárdica em pacientes com aterosclerose. Quan-
Embora seja difícil obter medidas diretas do do a aterosclerose envolve os vasos epicárdicos,
ii1o 2, elas podem ser calculadas por meio do uso tanto a função condutora como a responsividade
de parâmetros clínicos simples durante os testes vascular podem ser prejudicadas. Um efeito de
DETERMINANTES DE DEMANDAS
PIP = FC m a x * PSS
I ni ax
DE OXIGÉNIO DO MIOCÁRDIO (Mo) FC * (Ôc * RPT)
.-L-,
ESTRESSE DE PAREDE (PRESSÃO DO VE • VOLUME DO VE) FC * (FC *VS) * PT
CONTRATILIDADE
FIGURA 1.14. Derivaçüo do prnduto do índice de pres-
sr1n (PIP) como índice do consumo miocárdico de oxigê-
nio durante exercício. FC == freqüência cardíaca; PSS ==
FIGURA 1.13. Principais deLerminantes de demandas prcssí1o sangüínea sisLólica ; RPT == resistência periférica
de oxigênio do miocárdio , incluindo Lensão da parede tola! ; Qc == débito cardíaco . Assim, o PIP tende a favore-
logo antes do início da contração (pré-carga), logo após e cer o trabalho cronotrópico, mas também inclui compo-
durame a contração (pós-carga), freqüência cardíaca (tra- nentes que reíletem tanto o trabalho da pressão como do
balho cronoLrópico) e contratilidade. volume do coração.
CAPÍTULO l FISIOLOGIA DO EXERCÍCIO PARA. O CLÍNICO 19
cascata começa a se tornar fisiologicamente im- mento ST do ECG .7 ' Assim , não há nenhuma "má-
portante quando a área total ela seçào transversal gica" associa ela aos critérios clínicos padrões da
cio lúmen for reduzida em aproximadamente 75% depressão ele 1 mm cio segmento ST É apenas
(> 50% cio diâmetro ela seção transversal) ?~ Além uma medida ele conveniência , inicialmente deter-
disso, até mesmo níveis modestos ele aterosclero- minada pelo fato de o impresso apresentar incre-
se podem prejudicar a vasodilatação normal elas mentas de 1 mm e depender totalmente do ponto
artérias coronarianas, levando à vasoconstrição e no qual o teste de exercício é interrompido. Esse
não à vasodilatação durante o exercício, confor- ponto crítico também tem uma relevância clínica
me mostra a Figura 1.15. 74 direta.
Finalmente, se a capacidade de aumentar o flu- Por exemplo, o conceito de análise bayesiana
xo sangüíneo coronariano for insuficiente parasa- do teste de tolerância de exercício, no qual a pro-
tisfazer as demandas de oxigênio do miocárdio babilidade pré-teste de doença é um determinante
em um dado nível de trabalho tanto sistêmico como específico da probabilidade pós-teste (ver Capítu-
miocárdico , haverá isquemia. O ponto fraco da lo 4 para uma análise mais detalhada), é citado
interpretação de um teste clínico de exercício é com freqüência como uma limitação do teste de
provavelmente o fato de ele usar um fenômeno exercício. Entretanto, essa moldura conceituai exi-
indireto e relativamente não específico para de- ge que um teste de exercício seja '·positivo·' ou
tectar a presença de isquemia - alterações no seg- "negativo" com base em uma análise discreta do
mento ST do eletrocardiograma (ECG). 35 Tais alte- ECG de exercício (positivo , depressão do ST > 1
rações dependem de um padrão diferencial de mm; negativo, depressão do ST < 1 mm) . O fato
repolarização entre o endocárdio e o epicárdio, de que , além da análise em grupo de todos os
que resulta em alterações do segmento ST que testes com desvios de segmento ST > 1 mm. tam-
podem ser detectadas na superfície do coração. bém são realizadas análises separadas de desvios
Entretanto, é importante enfatizar que essas alte- do segmento ST com aumentos de 0,5 mm, é fre-
rações ocorrem num nível mais elevado e são pro- qüentemente negligenciado na descrição original
porcionais ao desequilíbrio entre o M0 2 e o supri- da análise bayesiana do ECG76 de exercício.
mento de 0 2 do miocárdio. 35 Uma isquemia mais Essa abordagem está reproduzida na Figura 1.16
grave e intensa levará a alterações maiores no seg- e confirma a natureza contínua ela resposta do ECG
120 100 -
E 100
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Q) o~ 80
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:~ 0 40 Op
Op e
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-ª 20
-ª 20
FIGURA 1.15. Mudança no diâmclro da arLéria cornrníria duranlc artcriognüia, nos mcsnws pacientes que apresentaram
segmentos que pareciam angiograficamcnlc normais (grálkn e.la esquerda) e segmentos co1nprometido_s por aterosclerose
(gráfico da direita). Nos segmenLos aparcnLcmcnlc normais, limlo o cxcrclcio como a infusão de aceulcolma (ACH, um
vasodilatador dependente de endotélio) resuharnm em vasodilatação; nos segmentos obviamente doentes, eles causaram
vasoconsLrição. Fonte: Ref. 74.
20 PARTE I FISIOLOG IA NO RMAL DO EXE RCÍCI O
durante o exercício. Nessa aná lise , a probabilid a- zação p e rcutâ nea e ci rCi rgi c a també m melh o rar:1111
de pós-teste de d oe nça na s artéri as coron aria nas muito , incluindo a te rapia d e rccl u ~:ào :1grcssiv: ,
angiograficamente sig nifi ca ti vas será rad ica lme nte cios lipíd ios , a ng io pl as ti a e sten ts coro n:1ri:m os ,
difere nte se ho uve r uma d e pressão do seg me nto a lé m ele n ovas estra tégias ele re clu ç:10 d e risco e
ST e ntre 1,0 e 1,5 mm, co mpa rada a um a d e pres- a um e nto ela eficúc ia ela cirurgia ele l~)'/XAss. Essa
são do segme nto ST > 2,0 mm o u d esce nd e nte . revolução na acl minis tr:1ç;10 da d oe nça d eve-se , c m
Mesmo pa ra uma probabilidade pré-teste baixa com p a rte , a a lte rações funcl :1ment:iis n:1 compn~c ns:1o
um res ultad o d e 20% a 30%, um teste co m um ela fis io1x u o logia e atualme nte :1 bi o logia da :llc-
segmento ST > 2,0 mm o u d esce nd e nte provave l- roscle rose , que levou :1 :tlte ra çôes na le r:1p i:1 b:1sc-
me nte de monstra ri a lesões corona rian as > 50%. Na aclas e m m eca n is m os .
verdade , há ma is d e 20 anos , a co nclusão fu nd a- Ao co ntr:í ri o elo traume nto , :is cstr:1tégi:1s para
m e nta l dessa apresentação o ri g in a l el e anúlise avali;1 ç:1o d o pa cie nte n,1o tive ram o m es m o pro-
bayesiana fo i d e que "os termos 'p ositi vo ' e 'nega- g resso da ciê nc ia b ásica e da te r:1pia . Uma cbs
tivo' não e ra m a pro pri ados p a ra d escreve r a m a ior r:1z(>es dessa cliscrcpâ nc i:1 é :1 pre fe rê nci:1 cb m:i iori:1
parte d os res ultad os ci os testes ele estresse . Em vez dos méd icos por um te ste que se j:1 pre lo e branco ,
di sso , e la deve ri a se r inte rpre tad a e m termos de co m rcs ult :1dos pos it ivos o u nega i ivos , e co nsc-
um continuum ele risco baseado na cxtens:1o cb qCtcntcmc nt c um a doen ça qu e seja "prese n te " <>li
de pressão cio seg me nto sT·.-<> ":1U SL' t1tc ". Em b ora essa es tratégi:1 p ossa se r Citil
p:1r:1 comlic./>cs visive lm e nt e d isc re tas , :1 :1ho rcl :1-
gc111 poc.lc ~c r rn :1is compl ictd a no célso d e d istC1r-
PERSPECTTVA PESSOAL: NA DIRl:'(,'ÀO l)f:' {!,\ / h io ~ C()I1lO :1 c:1rd io pat ia a te roscle rótica.
USO RACIONAL DO TES7E Df:' 1:Xl:HCÍC!CJ ,\ >1 A lL·nd ê nc i:1 :'1 :111 (tl ise d isc rcla ele prohlcrnéls c lí-
ADMINISTRAÇÃO DE PAC/1:N'fl::S COM !)CJ/:·,\ {.'.-1 n ico-.. SL' c.lcs1:1 c 1 na v:i lo rizac;ão ele termos co mo
ARTél?JAL COR ONARJANA se11sihilidr1de e e.,jJec !ficidade ra ra a in terpreta~ão
dL· lL·~t c ~ c:1rd iov:1sc ularcs .n-KO teste el e exercício
Na d écad a passada ho uve uma mu cl:tn r: 1 1101 :·1- ,·L·111 .-. L·nd () us: 1<.10 h(t ma is el e 70 anos para ava lia -
ve l na administ ração ele pac ie nLes co m c:1rd iop:1-
c:10 de p:1 c ie ntcs com ca rdi opa tia coro nariana .7'J
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FASE 4
0 8
Síndromes agudas
Infarto do miocárdio
Angina instável
Morte súbita por isquemia
8
FASE 3 FASE 5
Sem sintomas
0 8
FIGURA 1.17. Representação pictórica da interpretação atual sobre a progressão da aterosclerose , que começa em
idade precoce com depósito progressivo de placa aterosclerótica (fase 1) e fissura de placa intermitente (fase 2) , que não
são oclusivas mas levam a alterações mais rápidas no tamanho da placa . A angina de peito desenvolve-se quando o grau
de oclusão é suficiente para prejudicar o fluxo miocárdico (fase 3) ; síndromes coronarianas agudas desenvolvem-se
quando o vaso sangüíneo está realmente obstruído , o que pode ocorrer repentina e rapidamente, mesmo que a estenose
não seja grave (fase 4). Adaptado da Re f. 85 .
tia coronariana p ela angiografia foi publicado e m são de segmento ST durante exercício ou reserva
1991 por Wilson et ai. , naCirculation. 92 Esses pes- ele fluxo coronariano . Entretanto , a grande maio-
quisado res estudaram 40 pacientes com coronario- ria cios pacie ntes sem depressão de segmento ST.
patia vasc ular única , com ECG de repouso normal ou com uma depressão mínima durante exercício,
e sem hipemofia de ventrículo esquerdo (HVE) apresentou reserva de fluxo coronariano normal
ou anteccxJente de infarto do miocárdio. Todos os (Fig. 1.19) indepe nde nteme nte da gravidade da
pacientes foram submetidos a testes progressivos lesão. Isso confirma a capacidade que a circulação
de exercícios na esteira com monitoramento ele coronariana te m ele aumentar o fluxo para com-
ECG e de arteriografia. Houve avalia~:ào de gravi - pensar os aume ntos e.lo ~,101 durante exercício . Em
dade da lesão tanto pela angiografia coronariana contraste , :.1 maiori:1 e.los pacientes com depress,1o
quantitativa como pela an{tlise da reserva do fluxo anormal de segmento ST apresentou reserva de
coronariano por meio do uso de um catcter fluxo :111ormal (Fig. 1.20). Além disso, 100% dos
Doppler depois de injeção de pap,tverina intraco- p ,tcientes com rcduçúo grave de reserva de fluxo
ronariana (aumento normal da velocidade do llu - ( velocidac.le m:íxima/ vclocic.lade em repouso < 2,5)
xo > 3,5 acima <le repouso). Conforme estudos apresentaram c.lepress:1o significativa de segmento
anteriores feitos por esse grupo, nenhuma avalia - ST durante exercício (Fig. 1.21). Embora esse es-
ção estática da gravidade da lesão (diâmetro per- tudo tenha envolvido uma população de pacien-
centual ou área percentual) consegue fazer um tes relativamente seleta, ele confirma que a de-
prognóstico adequado ele pacientes com clepres- pressão cio segmento ST durante exercício está
CAPÍTULO 1 FISIOLOGIA DO EXERCÍCIO PARA O CLÍNICO 23
FIGURA 1.18. Demonstração da diferença entre a análise angiográfica de um lúmen coronariano e a análise patológica
do vaso sangüíneo inteiro. A análise angiográfica pode subestimar totalmente a carga aterosclerótica total devido ao
efeito de Glagov, que induz a remodelação vascular em estágios iniciais da aterosclerose. Além disso , a angiografia pode
ser dificultada pela exigência de comparar uma lesão a um vaso vizinho que pode ou não ser envolvido difusamente
com aterosclerose. Fontes: Refs. 89 , 90.
diretamente relacionada à reserva de fluxo coro- dilatação. Eu consideraria esses pacientes como ten-
nariano prejudicada , e que a reserva de fluxo co- do um cateterismo "falso negativo". Do mesmo
ronariano normal , independente da gravidade da modo, alguns pacientes não apresentam evidência
lesão, normalmente está associada à ausência ele de depressão do segmento ST durante o e xercício.
isquemia detectável pelo ECG ele superfície. mas a angiografia revela este nose < 50%. Tradicio-
A importância clínica dessa análise é grande. Por nalmente , o resultado do teste ele exercício destes
exemplo, há casos em que os pacientes apresen- pacientes em geral tem sido considerado falso ne-
tam depressão substancial do segmento ST durante gativo. Uma outra alte rnativa seria tais pacientes
exercício, mas lesões ele menos ele 70% cio diâme-
tro ele seção transversal pela angiografia. Em ge ral ,
o resultado cio teste de exercício destes pacientes TABELA 1.4. PROBLEMAS COM A ANGIOGRAFIA
era considerado "um falso positivo" . Uma outra in-
terpretação poderia ser, entretanto, que o angiogra - Pouca variabilidade inter e intra-observador (principal-
ma subestimou a importância fisiológica ela lesão mente com lesões intermediárias de 30%-60%)
(particularmente comum com doença difusa) ou Lesücs excêntricas
que, durante o exercício, a disfunção endotelial pro- Doença diíusa
vocou vasoconstrição coronariana em vez de vaso- Medição estática e em repouso
24 PARTE I FISIOLOGIA NORMAL DO EXERCÍCIO
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8,4 · r •-0,25 o DAE
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0,0 _....__ _...__ __ 0,0 _.__......_ _....__....... ~ _ _.__ ___,
ACD DAE o 20 40 80 ao 10
Normal Doença arterial coronariana
(% de estenose diametral)
FIGURA 1.19. Reserva de vasodilatador medida a partir da hiperemia reativa (com um cateter Doppler numa artéria
coronariana) após infusão de papaverina . Uma razão entre velocidades de pico/repouso de 3 ,5 ou mais, refletindo o
aumento de pico na velocidade do fluxo sangüíneo comparado a um valor de controle, é considerada normal , confor-
me mostra o gráfico da esquerda. O gráfico da direita mostra que interpretações visuais comuns de um angiograma para
avaliação de doença arterial coronariana a partir da porcentagem de estenose diametral não prevêem adequadamente a
reserva de vasodilatador na circulação coronariana , um fator importante que determina se haverá ou não isquemia
durante o exercício . Fonte : Ref. 89.
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ro
E ro
= O teste de exercício não pode:
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o
O)
o e
'6 ro Determinar a estrutura e a composição de uma placa
m.º
(.)
o--
(.)
aterosclerótica (isto é, carregada de lípides e propensa
~(.)
â> ID
- X
à ruptura versus placa rígida e resistente à ruptura por
UJ Q)
calcificação).
FIGURA 1.21. Relação quantitativa entre a magnitude Prever a presença ou a ausência de isquemia em taxas
do dano na reserva de fluxo coronariano e a presença de de trabalho superiores às alcançadas no teste.
depressão ST de pelo menos 0,lmV num eletrocardio-
grama de exercício. Observe que praticamente 100% dos
pacientes com reserva de fluxo coronariano seriamente
comprometida demonstram depressão significativa do ST
durante exercício. Fonte: Ref. 92.
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substrate transport in mammals. J Exp Biol
Gostaria de expressar meus agradecimentos a 201:1051-1064, 1998.
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