Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
6. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis
b. Tanda-tanda vital
/70 mmHg
menit
c. Kepala dan wajah
Tidak ada oedema pada wajah, tidak ada nyeri tekan, konjungtiva merah mudah, dan
sklerah putih bersih
d. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar thyroid dan vena jugularis
e. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, bersih, hiperpigmentasi pada putting
susu dan areolla, serta tidak ada nyeri tekan.
f. Abdomen
1) Tidak ada luka bekas operasi, tonus otot perut tegang
2) Palpasi
TFU 32 cm, punggung kanan, presentase kepala, kepala sudah masuk dalam PAP
Lingkar perut 98 cm
TBJ : TFU x lingkar perut
: 32 cm x 98 cm = : 3136 gram
e. DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 137
kali/menit.
g. Kontraksi uterus satu kali dalam 10 menit dengan durasi 10-15 detik
Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi
h. Genetalia (VT) pukul 13.30 wita
a tidak ada kelainan
dan tebal
2 cm
epala
ada
enumbungan
epala Hodge I
gul normal
ender
i. Ekstrimitas
Tidak ada oedema dan varises.
j. Pemeriksaan labolatorium
1) HB : 10,8 gr / dl
E. Rencana Tindakan
1. Tujuan
a. Kala I berlangsung normal
b. Keadaan ibu dan janin baik
2. Criteria
a. Kala I fase laten tidak ≥ 7 jam, fase aktif tidak ≥ 6 jam
b. Kontraksi uterus adekuat, 3-5 kali dalam 10 menit, durasi 40-50 detik
c. Tanda-tanda vital dalam batas normal, yaitu
1) Tekanan darah
Systole : 90-120 mmHg atau tidak naik 30 mmHg dari biasanya
Diastole : 60-90 mmHg atau tidak naik 15 mmHg dari biasanya.
2) Suhu : 36,6-37,2ºc
3) Nadi : 60-100 x/menit
4) Pernapasan: 14-20x/menit
d. DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 120-160 kali / menit
3. Rencana Tindakan
a. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
Rasional : dengan memberitahu hasil pemeriksaan, ibu dan keluarga akan merasa lebih tenang
dengan mengetahui keadaannya.
b. Beri support dan motifasi pada ibu
Rasional : dengan memberi support dan motivasi pada ibu, ibu akan merasa diperhatikan sehingga
lebih bersemangat dalam menjalani proses persalinan.
c. Anjurkan ibu untuk tidur miring ke kiri
Rasional : tidur miring ke kiri dapat mencegah penekanan vena kava inverior oleh uterus yang
dapat mengurangi suplai darah ke janin.
F. Implementasi
Tanggal 27 september 2012, pukul 13.30
G. Evaluasi
Tanggal 27 september 2012, pukul 22.30 wita
2. Genetalia (VT)
a. Vulva / vagina tidak ada kelainan
b. Portio tidak teraba
c. Ketuban (+)
d. Pembukaan 10 cm
e. Presentasi kepala, ubun-ubun kecil kanan depan, berada tepat dibawah
simpisis
f. Molase tidak ada
g. Tidak ada penumbungan
h. Penurunan kepala Hodge IV
i. Kesan panggul normal
j. Pelepasan lender, darah dan air jernih
No Register : 214320
Tanggal Masuk PKM : 27 september 2012; pukul 13.00 wita
Tanggal Pengkajian : 27 september 2012; pukul 13.10 wita
Assessment (A)
G! P0 A0, Inpartu kala I fase laten, keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
Tanggal 27 september 2012, pukul 13.30 wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu ; ibu mengerti keadaannya
2. Memberi support dan motifasi pada ibu
3. Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekanan atau ke kiri ; ibu tidur miring ke kiri
4. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan ; ibu dapat beradaptasi
dengan nyeri yang timbul
5. Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan napas saat timbul kontraksi yaitu dengan
menarik napas melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut ; ibu
melakukannya
6. Memberi hidrasi dan intake yang cukup ; ibu makan nasi dan minum air putih
7. Melakukan massase pada mulut ibu
8. Mengobservasi kemajuan persalinan serta keadaan ibu dan janin.
Assesment (A)
Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik
Planning (P)
Tanggal 27 September 2012, pukul 22.30 Wita
1. Melihat tanda dan gejala kala II : ada dorongan yang kuat untuk meneran, tekanan pada
anus, perineum menonjol, vulva dan vagina terbuka.
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan : alat sudah lengkap
3. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
4. Memimpin meneran saat ada dorongan yang kuat untuk meneran
5. Memakai handskun steril
6. Menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dengan tangan kanan
dan menahan puncak kepala dengan tangan kiri
7. Memeriksa adanya lilitan tali pusat ; tidak ada lilitan tali pusat
8. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar
9. Melahirkan bayi dengan cara kedua tangan diletakkan secara biparietal pada kepala
bayi lalu menarik kepala kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan menarik
kepala keatas untuk melahirkan bahu belakang, kemudiaan melahirkan bayi secara
sangga susur ; bayi lahir pukul 22.45 Wita, jenis kelamin laki-laki
10. Menilai bayi segera setelah lahir ; menangis spontan, kulit kemerahan, pergerakan aktif
11. Mengeringkan dan menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering
12. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal ; janin tunggal
13. Perdarahan ± 150 cc
Assesment (A)
Inpartu kala III
Planning (P)
Tanggal 27 september 2012, pukul 22.45
1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas bagian luar
3. Menjepit tali pusat dengan klem pertama ± 3 cm dari perut bayi, dan memasang klem
kedua ± 2 cm dari klem pertama, memotong tali pusat dan mengikatnya dengan
pengikat tali pusat yang steril
4. Mengganti kain pembungkus bayi dengan kain bersih dan kering
5. Melakukan IMD
6. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
7. Meletakkan tangan kiri di atas simphisis dan tangan kanan memegang tali pusat
8. Menunggu uterus berkontraksi kemudian melakukan peregangan tali pusat terkendali
dengan tangan kanan, sementara tangan kiri melakukan tekanan pada uterus secara
dorsocranial
9. Jemput plasenta dengan kedua tangan, putar plasenta searah jarum jam sampai
plasenta dan selaput ketuban lahir; plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul
22.55 wita
10. Melakukan masase uterus; uterus teraba keras dan bundar
11. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan jalan lahir
Pendokumentasian Hasil Asuhan Kebidanan Ny “I” Persalinan Kala IV
Assesment (A)
Inpartu kala IV
Planning (P)
Tanggal 27 september 2012, pukul 23.00 wita
1. Melakukan masase uterus
2. Memeriksa robekan jalan lahir; tidak ada robekan
3. Membersihkan ibu dari sisa darah dan air ketuban
4. Memeriksa kontraksi uterus; uterus teraba keras dan bundar
5. Merendam alat dalam larutan clorin 0,5 %
6. Membersihkan sarung tangan, melepaskan secara terbalik dan membuangnya kedalam
tempat sampah
7. Mengobservasi perdarahan; ± 100 cc
8. Mengobserfasi tanda-tanda vital:
a. Tekanana Darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 80x/menit
c. Suhu : 36,3ºc
d. Pernapasan : 20x/menit
9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara masase fundus uteri; ibu dan keluarga mengerti
10. Memberikan hidrasi pada ibu; ibu minum the manis
11. Mendekontaminasi tempat persalinan
12. Mencuci tangan
13. Follow up; melanjutkan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan
perdarahan setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke
dua
14. Mensterilkan alat
\
Jam TD N S Kandung Perdarahan
Waktu TFU Kontraksi
ke (mmHg) (x/1) (ºC) kemih (cc)
11.20 110/70 84 36,7 2 jr dbwh pst Kuat Kosong 80
11.35 110/70 84 2 jr dbwh pst Kuat Kosong 50
I
11.50 120/80 86 2 jr dbwh pst Kuat Kosong 50
12.05 120/80 86 2 jr dbwh pst Kuat Kosong 40
12.35 120/80 86 36,5 2 jr dbwh pst Kuat Kosong 20
II
13.05 120/80 86 2 jr dbwh pst Kuat Kosong 20