Sari Pustaka

TEKNIK TURAN (PURSE STRING DOUBLE LAYER CLOSURE)

: TEKNIK BARU PENJAHITAN INSISI UTERUS PADA
SEKSIO SESAREA

Oleh :

Aditya Prabawa
1414038103

Pembimbing :

dr. Anak Agung Ngurah Jayakusuma, SpOG(K), MARS

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

BAGIAN/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
2017

i
 DAFTAR ISI

Halaman
HALAMAN JUDUL ....................................................................................... i
DAFTAR ISI ................................................................................................... ii
DAFTAR TABEL ........................................................................................... iii
DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... iv
DAFTAR SINGKATAN ................................................................................ v
BAB I PENDAHULUAN .............................................................................. 1
1.1. Latar Belakang........................................................................................... 1
BAB II SARI PUSTAKA ............................................................................... 5
2.1. Anatomi ..................................................................................................... 5
2.1.1 Anatomi dinding abdomen .......................................................... 5
2.1.2 Anatomi uterus ............................................................................ 9
2.2 Sejarah seksio sesarea................................................................................. 12
2.3. Epidemiologi ............................................................................................. 14
2.4. Indikasi seksio sesarea ............................................................................... 19
2.5. Teknik seksio sesarea ................................................................................ 20
2.5.1 Fase preoperatif .......................................................................... 20
2.5.2 Aspek pembedahan ..................................................................... 23
2.5.3 Penjahitan pada uterus ................................................................ 33
2.5.4. Teknik penjahitan insisi uterus satu lapis (single layer uterine
closure) dan teknik penjahitan dua lapis (double layer uterine
closure) ........................................................................................ 34
2.6. Teknik Turan (Purse string double layer uterine closure)........................ 35
2.6.1 Prosedur teknik Turan ................................................................ 36
2.6.2 Hasil penelitian terkait teknik Turan .......................................... 38
2.7. Evaluasi defek jaringan parut pasca operasi seksio sesarea ...................... 41
2.8. Komplikasi akibat parut bekas SC ........................................................... 44
BAB III KESIMPULAN ................................................................................ 49

DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 50

ii
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Distribusi global persentase seksio sesarea ............................... 15

Tabel 2.2 Karakteristik kehamilan risiko tinggi di RSUP Sanglah Denpasar
periode 2011-2014 .................................................................... 18

Tabel 2.3 Perbandingan teknik Turan dan teknik konvensional ............... 39

Tabel 2.4 Perbandingan evaluasi ultrasonografi pada 6 minggu post operasi

.................................................................................................. 40

Tabel 2.5 Kriteria pengukuran CSD ......................................................... 44

Tabel 2.6 Hubungan antara CSD, gejala klinis dan posisi uterus ............. 47

Tabel 2.7 Parameter yang menganalisis posisi uterus, riwayat jumlah bekas
operasi dan lebar CSD dengan klinis ........................................ 48

iii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Otot-otot pada dinding anterior abdomen................................... 5

Gambar 2.2 Aponeurosis otot abdomen di atas dan di bawah linea Arkuata 7

Gambar 2.3 Vaskularisasi dinding abdomen ................................................. 9

Gambar 2.4 Organ genitalia interna .............................................................. 9

Gambar 2.5 Segmen bawah rahim................................................................. 12

Gambar 2.6 Persentase kelahiran SC berdasarkan Organization for

Economic Co-operation and Development Health Data
tahun 2011................................................................................. 16

Gambar 2.7 Teknik membuka dinding abdomen .......................................... 24

Gambar 2.8 Sayatan subkutis dan sayatan fascia .......................................... 27

Gambar 2.9 Membuka fascia dan melepaskan fascia .................................... 27

Gambar 2.10 Memisahkan muskulus rektus abdominis ................................. 28

Gambar 2.11 Membuka peritoneum parietal dan plica vesikouterina ............ 28

Gambar 2.12 Mendorong kandung kencing dan memberi tanda serta

membuka ke samping segmen bawah rahim ............................ 29

Gambar 2.13 Sayatan subkutis dengan jari ..................................................... 30

Gambar 2.14 Menyayat fascia dan membuka fascia dengan jari .................. 30

Gambar 2.15 Teknik penjahitan insisi uterus dua lapis................................... 34

Gambar 2.16 Gambaran intraoperatif teknik konvensional ............................ 35

Gambar 2.17 Gambaran intraoperatif teknik Turan ........................................ 37

Gambar 2.18 Gambar ultrasonografi defek insisi............................................ 37

Gambar 2.19 Skema insisi SC dan metode penutupannya dengan metode

konvensional dan teknik Turan ................................................. 33

Gambar 2.20 Macam-macam bentuk CSD ...................................................... 42

Gambar 2.21 Teknik pengukuran CSD ........................................................... 44

Gambar 2.22 Gambaran post operasi CSD pada SBR .................................... 46

iv
 DAFTAR SINGKATAN

AUB : Abnormal Uterine Bleeding

CSD : Cesarean Scar Defect
CT : Computed Tomography
GIS : Gel Instillation Sonohysterography
Hb : Hemoglobin
HELLP : Hemolysis, Elevated Liver Enzym, Platelet Count
ICSI : Intracytoplasmic Sperm Injection
IK : Interval Kepercayaan
IVF : In Vitro Fertilization
L2 : Vertebrae Lumbal 2
MRI : Magnetic Resonance Imaging
NCBI : National Centre for Biotechnology Information
PCA : Patient-controlled Analgesia
PPV : Positive Predictive Value
RR : Relative Risk
SBR : Segmen bawah rahim
SC : Seksio Sesarea
SCSH : Saline Contrast Sonohysterography
SIAS : Spina ischiadika anterior superior
TSCN : term, singleton, cephalic, nulliparous
TVS : Transvaginalsonografi
USG : Ultrasonografi
WHO : World Health Association

v
 1

BAB I
PENDAHULUAN

Hampir seluruh wanita di dunia akan mengalami persalinan. Persalinan

merupakan proses fisiologis yang tidak akan habis sejalan dengan kelangsungan

hidup manusia di muka bumi ini. Salah satu teknik persalinan adalah dengan

seksio sesarea. Istilah seksio sesarea berasal dari perkataan Latin yaitu caedere

yang artinya memotong. Pengertian ini semula dijumpai dalam Roman’s Law dan

Emperor’s Law yaitu undang-undang yang menghendaki supaya janin dalam

kandungan ibu-ibu yang meninggal harus dikeluarkan dari dalam rahim. Operasi

pertama kali terhadap pasien yang hidup (yang meninggal pada hari ke-25 post

operasi) dilakukan pada tahun 1610. Seksio sesarea pertama yang sukses di

Amerika dilakukan di daerah Virginia pada tahun 1794, ibu dan bayinya berhasil

bertahan hidup.1

Seksio sesarea (SC) dikenal sebagai salah satu prosedur yang mampu

menyelamatkan baik ibu maupun bayi. Tindakan seksio sesarea telah banyak

dilakukan di banyak negara baik negara maju maupun berkembang. Seksio

sesarea secara efektif dapat mencegah kematian serta kecacatan pada ibu dan bayi

yang baru lahir. Organisasi kesehatan dunia WHO (World Health Association)

mencatat tindakan SC telah mencapai lebih dari 15% proses persalinan, hampir

dua kali lipat pada dekade terakhir. 2

Berdasarkan laporan WHO tahun 2010, yang mengambil data dari 137

negara yang melakukan SC, yang mana hal ini mencerminkan 95% kelahiran

1
 2

global setiap tahunnya. Negara dengan persentase kurang dari 10% menunjukkan

bahwa prosedur SC di negara tersebut underuse, sedangkan bila di atas 15%, hal

tersebut menunjukkan overuse. Negara dengan angka SC yang berlebihan dan

tidak berindikasi, terbesar adalah dari China dan Brazil, yaitu sekitar 6,2 juta

kasus tiap tahunnya.3

Permintaan SC di sejumlah negara berkembang melonjak pesat setiap

tahunnya. Pada tahun 1970-an permintaan SC adalah sebesar 5%, kini lebih dari

50% ibu hamil menginginkan operasi SC. Menurut NCBI (National Centre for

Biotechnology Information) di Asia Tenggara jumlah yang melakukan tindakan

SC sebanyak 9550 kasus per 100.000 kasus pada tahun 2005.4

Di Indonesia, SC hanya dilakukan atas dasar indikasi medis tertentu dan

kehamilan dengan komplikasi. Kelahiran SC di Indonesia berdasarkan Riset

Kesehatan Dasar tahun 2013 adalah sebesar 22,8 % persen dari seluruh persalinan

dengan proporsi tertinggi di DKI Jakarta (19,9%) dan terendah di Sulawesi

Tenggara (3,3%). Secara umum pola persalinan melalui SC menurut karakteristik

menunjukkan proporsi tertinggi pada kuartil indeks kepemilikan teratas (18,9%),

tinggal di perkotaan (13,8%), pekerjaan sebagai pegawai (20,9%) dan pendidikan

tinggi/lulus PT (25,1%).5 Data di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah dari tahun

2011-2014, terdapat 5155 kehamilan risiko tinggi, 41,50 % lahir dengan cara

persalinan seksio sesarea, 46,33 lahir spontan, 8,91 % dengan ekstraksi forceps

dan 2,48 % dengan ekstraksi vakum.6

Indikasi SC terbagi menjadi dua yaitu indikasi absolut dan relatif. Indikasi

absolut meliputi disproporsi fetopelvik, korioamnionitis, eklampsia, sindroma

 3

HELLP, prolaps tali pusat, plasenta previa totalis, ruptur uteri maupun asfiksia

bayi. Indikasi relatif meliputi kardiotoksik patologis, persalinan lama ataupun

persalinan tak maju dan riwayat SC sebelumnya.7

Sampai saat ini belum ada data yang menyediakan teknik operasi mana
8
yang paling baik. Beberapa teknik SC yang telah dilakukan secara rutin,

contohnya teknik penutupan uterus dengan satu lapis, dua lapis, maupun

penutupan dengan beragam jahitan dan insisi yang berbeda.9,10 Teknik-teknik ini

ternyata berkaitan dengan risiko jangka panjang seperti perlekatan pelvis paska

operasi, ruptur pada bekas parut uterus dan komplikasi plasenta seperti plasenta

previa dan plasenta akreta.11,12

Bekas luka SC merupakan bekas luka uterus ataupun dehisensi bekas luka

yang disebabkan oleh diskontinuitas miometrium pada tempat bekas luka operasi

SC sebelumnya. Dehisensi bekas luka SC timbul sebagai manifestasi akut pada

periode antenatal maupun intrapartum dengan tingkat morbiditas ibu dan janin

yang tinggi. Frekuensi dari ruptur uterus berkisar antara 0.2-3.8 % dan dehisensi

antara 0.6-3.8%. Bekas luka SC ini berkaitan dengan beberapa masalah kesehatan

seperti kehamilan ektopik, ruptur uterus saat kehamilan berikutnya, dismenorea,

dan perdarahan abnormal uterus (Abnormal Uterine Bleeding/AUB).12,13

Perlu dipertimbangkan kembali teknik-teknik penutupan insisi uterus yang

mampu memberikan keuntungan dan risiko kerusakan yang minimal. Teknik

jahitan dan kekuatan jahitan pada luka operasi merupakan faktor penting untuk

menjaga integritas insisi. Saat ini teknik double-layer purse string uterine closure

(teknik Turan) telah dipertimbangkan sebagai salah satu teknik penutupan luka SC
 4

yang mampu menurunkan tingkat kerusakan uterus. Dengan teknik Turan,

panjang insisi uterus menjadi lebih pendek, jumlah perdarahan lebih sedikit dan

defek bekas luka yang lebih minimal.12

Dengan ditemukannya teknik penutupan insisi uterus yang memberikan

risiko paling minimal pada SC, diharapkan dapat memberikan hasil defek bekas

luka yang paling minimal pula. Dengan teknik Turan diharapkan juga tidak terjadi

komplikasi jangka pendek maupun jangka panjang yang dapat terjadi pada pasien.

Teknik Turan dengan prinsip penjahitan purse-string double layer, dimana dapat

memperpendek panjang insisi dan mengurangi angka terjadinya defek jaringan

parut bekas seksio sesarea yang dapat dideteksi dengan ultrasonografi. Turan dkk.

melaporkan terdapat penurunan signifikan defek insisional uterus pada pasien

yang menjalani seksio sesarea dengan teknik Turan dibandingkan teknik double

layer uterine closure.

 5

BAB II
SARI PUSTAKA

2.1. Anatomi
2.1.1. Anatomi dinding abdomen
Dinding abdomen tersusun dari superfisial ke profunda yaitu : kulit,

jaringan subkutan, otot dan fasia, jaringan ekstraperitoneum dan peritoneum.

Garis Langer menggambarkan arah serabut dermis pada kulit. Pada dinding

ventral abdomen, garis Langer tersusun secara transversal. Hal ini yang

menyebabkan insisi kulit vertikal pada abdomen akan menopang lebih besar

tegangan kulit dari lateral sehingga membentuk scar yang lebih lebar. Sebaliknya,

insisi kulit transversal, misalnya insisi Pfannenstiel, akan mengikuti arah serabut

Langer lines sehingga dari segi kosmetik, hasil penyembuhan kulitnya lebih

baik.14

Gambar 2.1. Otot-otot pada dinding anterior abdomen14

5
 6

Jaringan subkutan dibagi menjadi jaringan lemak superfisial (fascia

Camper) dan lapisan lapisan membranous di bawahnya (fascia Scarpa). Otot

dinding ventral abdomen terdiri dari m. rektus abdominis, m. Piramidalis. Otot

dinding lateral abdomen terdiri dari m.obliquus abdominis eksternus, m. Obliquus

abdominis internus dan m. Transversus abdominis. Otot-otot dinding abdomen

pada bidang median membentuk suatu aponeurosis yang berjalan dari procesus

xiphoideus menuju garis simfisis pubis. Aponeurosis ini nampak sebagai suatu

garis yang disebut sebagai linea alba. Sarung rektus dibentuk oleh kumpulan

aponeurosis m.obliquus abdominis eksternus, m.obliquus abdominis internus dan

m.transversus abdominis. Sarung rektus ini berguna sebagai retikulum yang

mempertahankan m.rektus abdominis tepat pada posisinya (mencegah terjadinya

bow-strings effect) pada waktu berkontraksi. Aponeurosis dari otot-otot abdomen

ini tersusun sedemikian rupa sehingga ada perbedaan antara lapisan aponeurosis

yang terletak di atas dan dibawah umbilikus yang dibatasi oleh line arkuata.14

Di atas linea arkuata, sarung rektus terdiri atas dua lamina, yaitu lamina

anterior dan lamina posterior. Lamina anterior dibentuk oleh aponeurosis

m.obliquus abdominis eksternus dan lamina anterior aponeurosis m.obliquus

abdominis internus. Sedangkan lamina posterior dibentuk oleh lamina posterior

aponeurosis m.obliquus abdominis internus dan aponeurosis m.transversus

abdominis.14

Dibawah linea arkuata, kedua aponeurosis berada disebelah ventral

m.rektus abdominis. Tempat peralihan lamina posterior ke sebelah ventral m.

rektus abdominis membentuk suatu garis lengkung yang disebut linea arkuata.
 7

Susunan serabut otot dinding abdomen sejajar dengan arah serabut kulit. Oleh

karena itu garis jahitan pada insisi vertikal akan mendapat tegangan lebih besar

sehingga insisi vertikal lebih sering menyebabkan terjadinya dehisensi.14,15

Gambar 2.2. Aponeurosis otot abdomen di atas (A) dan di bawah (B) linea
arkuata14

Peritoneum merupakan suatu selaput tipis yang melapisi dinding kavum

abdomen dari sebelah dalam. Peritoneum dibagi menjadi : peritoneum parietalis,

melekat langsung pada dinding abdomen dan peritoneum viseralis, menutupi

organ-organ viseralis. Peritoneum yang menhubungkan organ dan dinding

abdomen ini secara umum disebut mesenterium. Peritoneum parietalis dan

viseralis merupakan suatu kontinuitas yang membatasi suatu ruangan yang disebut

kavum peritoneum.15
 8

Vaskularisasi dinding ventral abdomen :

a. Jaringan subkutan

- a. epigastrika superfisial, berasal dari a.femoralis setelah melewati

kanalis femoralis, berjalan diagonal menuju umbilikus. Awalnya

berupa arteri tunggal, kemudian makin bercabang mendekati

umbilikus. Terletak 5-6 cm dari garis tengah diatas pubis dan 4-5 cm

dari garis tengah setinggi umbilikus dan pada pertengahan antara

palpasi denyut a.femoralis dan umbilikus

- a. pudenda eksterna superfisial, berasal dari a.femoralis dan berjalan

diagonal ke mons pubis. Memiliki banyak cabang midline

- a. iliaka sirkumfleksa superfisial, berjalan lateral dari a.femoralis

menuju daerah flank.14,16

b. Otot dan aponeurosis

Vaskularisasi oleh a. epigastrika inferior, a. epigastrika superior,

a.sirkumfleksa profunda, a.muskulofrenika.

 9

Gambar 2.3. Vaskularisasi dinding abdomen14

2.1.2 Anatomi Uterus

Uterus merupakan organ fibromuskuler yang terletak antara vesika

urinaria dan rektum. Bentuk dan ukuran uterus bervarasi tergantung pada paritas

dan stimulasi estrogen. Pada wanita dewasa tidak hamil, berat uterus kira-kira 30-

40 gram dengan panjang kira kira 7 cm dan lebar 5 cm. Bagian-bagian uterus

terdiri dari fundus uteri merupakan bagian uterus yang cembung dan terletak di

sebelah ventrokranial dari tempat masuk tuba ke dalam uterus. Korpus uteri

merupakan bagian utama uterus yang makin ke arah dorsokaudal dan mengecil

kemudian berakhir pada isthmus. Isthmus uteri, merupakan bagian uterus yang

sempit dan terletak antara korpus dan serviks. Pada waita hamil isthmus ini

menghilang dan menjadi satu dengan korpus yang disebut sebagai segmen bawah

rahim. Serviks uteri dimulai dari bagian bawah isthmus uteri sepanjang kira-kira 2

cm. Dindingnya sebagian besar tersusun dari jaringan ikat dan sisanya berupa otot
 10

polos. Penyatuan dinding vagina dengan serviks dibagi menjadi porsio

supravaginalis dan vaginalis

Dinding uterus terdiri atas tiga lapisan, yaitu endometrium, miometrium

dan serosa. Fungsi dari endometrium ialah menyediakan lingkungan yang tepat

untuk implantasi dan tempat perkembangan embrio. Bagian ini kaya akan

glandula yang mensekresi glikogen dan jaringan vaskular. Jika tidak terdapat

implantasi maka endometrium akan luruh dan terjadi regenerasi kembali pada

siklus menstruasi berikutnya. Regenerasi endometrium ini dipengaruhi oleh

hormon estrogen dan progesteron. Miometrium terdiri atas serabut otot polos yang

terpisah oleh untaian jaringan penghubung. Estrogen merupakan hormon yang

esensial untuk mengatur ukuran normal dan fungsi dari miometrium. 15

Segmen bawah rahim merupakan bagian dari uterus dan cerviks bagian

atas yang berada diantara batas peritoneum dan kavitas uterovesikal di sebelah

superior dan ostium uteri internum di sebelah inferior. Pembentukan segemen

bawah rahim pada trimester tiga yaitu dimulai pada usia kehamilan 28 minggu.

Bagian ini merupakan bagian uterus yang paling tipis mengandung sedikit serabut

otot dan pembuluh darah. Daerah ini dilakukan insisi uterus pada seksio sesarea. 16

Vaskularisasi uterus terdiri dari arteri uterina, berjalan dari dinding pelvis

ke arah medial menuju cabang serviks. Setelah mencapai serviks, arteri ini

bercabang ke serviks dan vagina bagian atas. Selanjutnya, berjalan ke kranial di

antara kedua lapisan ligamen latum sepanjang margo lateralis uteri sambil

memberikan cabang-cabang untuk korpus uteri.15

 11

Gambar 2.4. Organ genitalia interna16

Lapisan muskular atau miometrium yang merupakan lapisan paling tebal

di uterus dan terdiri dari serat otot halus yang dipisahkan oleh kolagen dan serat

elastik. Berkas otot polos ini membentuk empat lapisan yang tidak berbatas tegas.

Lapisan pertama dan keempat terutama terdiri atas serat yang tersusun

memanjang, yaitu sejajar dengan sumbu panjang organ. Lapisan tengah

mengandung pembuluh darah yang lebih besar. Lapisan endometrium yang terdiri

atas epitel dan lamina propia yang mengandung kelenjar tubular simpleks. Sel –

sel epitel pelapisnya merupakan gabungan selapis sel – sel silindris sekretorus dan

sel bersilia.14,16
 12

Gambar 2.5. Segmen bawah rahim15

2.2 Sejarah Seksio Sesarea

Awal mula kelahiran bayi dengan cara membuka perut ibu sudah pernah

diriwayatkan atau dikisahkan dalam berbagai macam tulisan budaya maupun

keagamaan. Pemimpin Romawi II, Numa Pompilius (715-673 SM) menyatakan

dalam Lex Regia (Hukum Kerajaan) bahwa “ dilarang mengubur wanita yang

sedang hamil sampai janin-nya keluar dari rahim”. Hal ini mungkin diperkirakan

menjadi dasar awal munculnya isitilah Seksio sesarea (SC). Ada perdebatan

mengenai asal-usul nama Caesarean ini, ada berbagai macam teori yang

menyebutkan salah satunya ialah diambil dari kata Julius Caesar.1 Menurut Pliny

(28-70) dalam bukunya “Natural History”, mengatakan Caesarean berasal dari

bahasa latin ‘caedare’ yang artinya ‘memotong’.17 Istilah SC selalu dikaitkan

dengan nama Julius Caesar (100-44 SM), pemimpin Romawi yang terbunuh.
 13

Selama kurun waktu berikutnya pada kerajaan Romawi, hukum kerajaan atau

dikenal sebagai Lex Regia berubah namanya menjadi Lex Caesarea, mungkin hal

ini yang menjadi dasar istilah SC yang akhirnya dipakai hingga saat ini. Julius

Caesar merupakan anak pertama dari Aurelia, yang memiliki 7 orang anak dan

dianggap Julis Caesar lahir perabdominam dari sang Ibu.1

SC pertama kali yang diduga berhasil dilaksanakan pada tahun 1500 oleh

Jacob Nufer pada sang Istri. Jacob bukan seorang dokter melainkan seorang

penyemprot tanaman.17 Menurut sejarah, istrinya tetap bertahan hidup setelah

dilakukannya SC sampai sukses melahirkan anaknya dan dikatakan meninggal

pada usia 77 tahun. Pada tahun 1581, François Rousset dari Montpellier, Prancis,

mengatakan ada 14 operasi yang berhasil dilaksanakan meskipun ia sendiri belum

pernah melihatnya secara langsung. SC pertama yang berhasil didokumentasikan

pada 21 April 1610 pada Ursula Opitz, seorang Ibu yang berasal dari Wittenberg,

Jerman. Pada saat itu ia dioperasi oleh seorang dokter ahli bedah Jeremias

Trautmann, ia tidak bisa menjalani persalinan normal disebabkan karena adanya

hernia sehingga menyebabkan uterusnya menonjol ke depan. 1

Operasi caesar merupakan bagian penting dalam kehidupan dan perjalanan

yang dibuat dalam berbagai naskah keagamaan, sastra dan sosial. Undang-undang

Yahudi, Talmud (400 M) mengatakan bahwa wanita tidak perlu mengikuti hari-

hari penghapusan dosa karena telah dilakukannya operasi ini.17 Karena banyak

laporan mengenai kematian setelah dilakukannya SC, profesi medis mulai

memperhatikan beberapa hal yang mungkin dapat membantu mengurangi

mortalitas pada ibu setelah atau saat dilakukannya SC. Menurut Boley, ada 3
 14

alasan penting yang menjadi penyebab kematian ibu yaitu dilakukannya SC saat

wanita tersebut dalam kondisi kritis, tingginya angka infeksi (buruknya sanitasi)

dan sedikitnya jahitan pada rahim. Kemudian pada tahun 1846, di Rumah Sakit

Massauchetts, seorang dokter gigi T.G Morton menggunakan diethyl eter untuk

menghilangkan rasa nyeri pada wajah untuk meghilangkan tumor, namun hal ini

dibantah oleh masyarakat mengingat perintah Alkitab bahwa seorang wanita harus

merasakan penderitaan saat sedang melahirkan.17

2.3 Epidemiologi
Seksio sesarea (SC) adalah operasi abdomen pada wanita yang paling

sering dilakukan di seluruh dunia dengan berbagai variasi teknik.13 Angka SC

meningkat di seluruh dunia, terutama di negara, seperti Australia, Amerika Serikat

dan Kanada. Meningkatnya angka SC di Amerika Serikat sudah sejak tahun 2000

dan hal ini juga menyebabkan menurunnya angka kelahiran pervaginam.18 Angka

SC di Amerika Serikat relatif lebih tinggi dibandingkan dengan negara industri

yang lain.18 Angka mortalitas kelahiran di Amerika Serikat meningkat dari

1:10.000 menjadi 1,4: 10.000 kelahiran, diikuti dengan meningkatnya angka SC

dari 13% menjadi 15%. Tetapi kenaikan angka SC ini juga tidak disertai dengan

outcome maternal dan fetal yang lebih baik.7

Pemerhati internasional sudah memperingatkan WHO supaya angka SC

tidak melebihi 15%, dimana beberapa bukti menunjukkan bahwa persentase SC

yang tinggi ini tidak berhubungan dengan penurunan angka mortalitas dan

morbiditas maternal-neonatal.18
 15

Berdasarkan laporan WHO tahun 2010, yang mengambil data dari 137

negara yang melakukan SC, yang mana hal ini mencerminkan 95% kelahiran

global setiap tahunnya. Distribusi persentase angka kejadian SC dapat dilihat pada

tabel 2.1.3

Peningkatan angka SC total berbanding lurus dengan meningkatnya angka

SC primer. Menurut data, beberapa faktor harus diatasi untuk menurunkan angka

SC primer. Pertama yaitu dengan meningkatkan diagnosis klinis mengenai

indikasi SC yang benar-benar dapat diterima, misalnya indikasi disproporsi kepala

panggul dan fetal distress. Kedua, dengan menerapkan induksi selektif pada

nulipara. Beberapa data penelitian kohort setuju bahwa berbagai variasi

menajemen kelahiran TSCN (term, singleton, cephalic, nulliparous) berkontribusi

besar terhadap meningkatnya angka SC total.19

Tabel 2.1 Distribusi global persentase jumlah seksio sesarea dan kelahiran
berdasarkan kategori angka kejadian3
 16

Gambar 2.6. Persentase kelahiran SC berdasarkan Organization For

Economic Co-operation and Development Health Data tahun 2011.19

Menurut penelitian sebelumnya, peningkatan angka SC terkait dengan

permintaan maternal, isu etis, obesitas dan meningkatnya usia maternal. Terdapat

data kesehatan populasi mengenai perbandingan angka SC pada wanita dengan

indikasi medis dan wanita tanpa indikasi. Data tersebut menunjukkan bahwa

angka kejadian SC meningkat pada wanita tanpa indikasi yang jelas, misalnya

presentasi kepala dan kelahiran tunggal tanpa faktor risiko medis.18

Berikut merupakan garis besar alasan meningkatnya angka SC di dunia:

1. Profil risiko maternal

a. Meningkatnya usia maternal

Wanita hamil lebih dari 35 tahun adalah wanita dengan risiko tinggi

kehamilan. Oleh sebab itu, SC sering menjadi pilihan untuk kelompok

dengan risiko tinggi

 17

b. Obesitas dan diabetes mellitus

Wanita hamil dengan DM cenderung melahirkan bayi makrosomia dan

obesitas sering berhubungan dengan risiko yang lain. Kedua hal ini sering

mempengaruhi tingginya angka SC20

c. Intervensi reproduktif ( IVF, ICSI )21

2. Alasan kehamilan sebelumnya

3. Aspek legal

Hal ini terkait dengan praktik obstetrik defensif dalam beberapa dekade

terakhir ini. Ini juga merupakan konsekuensi dari meningkatnya regulasi dan

guidelines.22

4. Permintaan maternal

a. Tocophobia

Istilah yang digunakan untuk mendeskripsikan ketakutan untuk

melahirkan spontan. Ini adalah alasan paling sering SC elektif

b. Status ansietas

Selain ketakutan melahirkan normal, juga ada kekhawatiran mengenai

komplikasi fetal, trauma kehamilan sebelumnya, depresi dan alasan

psikosomatik yang lain.22

Menurut data survey WHO 2010, didapatkan perempuan Indonesia

memiliki angka kejadian SC total pada tahun 2008 sebesar 6,8%, dimana angka

SC terindikasinya 4,2%. Biaya perkiraan per tahun di Indonesia sekitar 19 juta

dolar Amerika.3 Riskesdas 2010 telah menghasilkan serangkaian informasi bahwa

 18

dari periode 1 Januari 2005 sampai Agustus 2010 terdapat 20.591 ibu hamil,

dimana 15,3% (3.154 orang) melahirkan anak terakhirnya dengan SC.23

Data di Rumah Sakit Sanglah Denpasar didapatkan sebagian besar bayi

(72,73%) dilahirkan cukup bulan (>37 minggu) dan 27,27% (˂ 37 minggu)

dilahirkan preterm. Dari 5155 persalinan 46,33 % merupakan persalinan spontan,

41,5 % persalinan dengan seksio sesarea, 8,91 % dengan Ekstraksi Forceps, 2,48

% dengan Ekstrasi Vakum, 16 kasus dengan Lovset Mauriceau dan 13 kasus

dengan Ekstraksi Breech6

Tabel 2.2 Karakteristik kehamilan risiko tinggi di Rumah Sakit Sanglah Denpasar
Periode 2011 - 20146
 19

2.4 Indikasi Seksio Sesarea

Keputusan untuk melakukan SC didasarkan pada pilihan yang terbaik
untuk ibu dan bayi dan dapat menyelamatkan ibu dan bayinya. Indikasi SC
selanjutnya dibagi menjadi dua, yaitu dindikasi absolut dn relatif. SC elektif,
biasanya karena permintaan ibu, tanpa indikasi medis, dipertimbangkan sebagai
indikasi terpisah.7
1. Indikasi absolut

a. Disproporsi absolut

Pelvis maternal sempit yang tidak sesuai dengan proporsi janin,

menyebabkan persalinan pervaginam tidak mungkin dilakukan

b. Korioamnionitis

Infeksi plasenta dan cairan ketuban membutuhkan persalinan segera

c. Deformitas pelvis maternal

Malformasi anatomi pelvis menyebabkan persalinan pervaginam tidak

mungkin dilakukan

d. Eklampsia dan sindrom HELLP

Komplikasi kehamilan mengancam jiwa yang membutuhkan SC

emergensi

e. Asfiksia fetal atau asidosis fetal

f. Prolaps tali pusat

g. Placenta previa

h. Presentasi dan letak abnormal

i. Ruptur uteri7

2. Indikasi relatif

a. Kardiotokografi patologis
 20

Dapat mengindikasikan adanya hipoksia akut atau asfiksia fetal. Apabila

terjadi asidosis fetal, kelahiran harus dibantu dengan persalinan dengan

alat (forceps) atau dengan SC

b. Persalinan lama dan persalinan tidak maju

Persalinan lama dan tidak maju akan berdampak buruk pada outcome

fetus

c. Riwayat SC sebelumnya7

2.5 Teknik Seksio Sesarea

2.5.1 Fase preoperatif

Seperti prosedur operasi umumnya, evaluasi catatan medik pasien dan

periksa kondisi pasien terakhir. Tentukan dan persiapkan teknik operasi dan

standar prosedur yang akan dilakukan seperti dijelaskan pada berikut ini, hal ini

akan dapat mengantisipasi kemungkinan timbulnya masalah individual yang

mungkin terjadi.24

Keputusan untuk melakukan seksio sesarea selalu didasarkan atas interaksi

yang baik antara dokter yang menangani dengan pasangan, ibu hamil dengan

suaminya. Pasangan suami istri diberikan penjelasan secara baik tentang prosedur

tindakan, keuntungan dan kerugiannya. Setelah itu mendapatkan persetujuan

setelah penjelasan atau lebih dikenal dengan informed consent. 24

Sebelum pelaksanaan operasi sesar, perlu diketahui data laboratorium

misalnya, kadar hemoglobin (Hb) oleh karena ternyata 4-8% kasus operasi sesar

mengalami perdarahan melebihi 1000 mL. Untuk kasus dengan risiko perdarahan
 21

seperti plasenta previa atau solusio plasenta, dianjurkan operasi dilakukan di

sarana yang memadai untuk tersedia darah sebelum operasi, serta adanya sarana

bank darah. Tidak diperlukan persiapan laboratorium khusus bagi tindakan

operasi sesar pada kehamilan tanpa komplikasi.24

Dilaporkan bahwa pemberian antibiotika profilaksis pada operasi sesar

dapat mengurangi kejadian endometritis pascasalin lebih dari 60% pada operasi

sesar primer (RR 0,4: 95 % IK 0,2-0,6) dan sekunder (RR 0,4:95% IK 0,3-0,4).

Selanjutnya menurunkan angka infeksi luka operasi sekitar 25 %. Demikian pula

kejadian infeksi saluran kencing menurun. Pemberian antibiotika sebelum sayatan

kulit dibandingkan dengan pemberian sesudah penjepitan tali pusat menurunkan

risiko endometritis (RR 0,5: 95 % IK 0,3-0,9) dan infeksi secara umum (RR 0,6:

95 % IK 0,3-0,8). Tidak ada perbedaan pada luaran neonatal seperti dugaan sepsis

(RR 1,0: 95 % IK 0,7-1,4) atau perawatan intensif (RR 1,1: 95 % IK 0,5-2,2).25,26

Kombinasi Cefazolin (1 gram dosis tunggal i.v) dan Metronidazole (500

mg dosis tunggal i.v.) direkomendasikan diberikan sebagai profilaksis khususnya

untuk seksio sesarea sekunder. Obat pertama efektif untuk bakteri jenis kokus

gram (+) dan obat kedua untuk bakteri anaerob.26,27

Untuk kateterisasi kandung kemih belum ada kata sepakat, apakah

pemasangan kateter sekali atau pemasangan secara tetap, hal ini biasa dilakukan

untuk mencegah perlukaan kandung kemih. Kateterisasi satu kali dan pemasangan

tetap tidak ada yang lebih menguntungkan. Laporan peneliti lain menyarankan

pada operasi seksio sesarea dengan anestesi epidural disarankan tidak melepas

kateter minimal 12 jam paska operasi atau dilepas pada saat mobilisasi. 28
 22

Lokasi plasenta dapat menjadi penyebab meningkatnya perdarahan

sehingga dianggap perlu untuk mengetahui lokasi plasenta sebelumnya,

diperkirakan apakah terdapat plasenta letak rendah, plasenta di anterior bertepatan

dengan tempat sayatan atau plasenta terletak pada lokasi miomektomi

sebelumnya. Pada pasien dengan riwayat seksio sesarea sebelumnya, maka

kemungkinan mengalami plasenta akreta adalah lebih dari 20%. 29

Dilaporkan bahwa pada kehamilan dengan bekas 4 kali seksio sesarea,

risiko mengalami plasenta akreta meningkat secara linier menjadi 67%. Risiko

relatif terjadinya plasenta akreta, berkaitan dengan lokasi plasenta dilaporkan

RR:8,7 (IK 95% 3,5-21,2) pada dua atau lebih kasus bekas operasi bekas seksio

sesarea.30

Penggunaan ultrasonografi untuk menduga adanya plasenta akreta perlu

dicermati gambaran sebagai berikut : gambaran lakuna plasenta, terlihat

permukaan tidak rata (irreguler), sebagai gambaran lubang keju (Swiss Cheese

Appearance), gambaran Doppler mungkin dapat terlihat adanya gambaran

turbulensi aliran darah. Gambaran ini memiliki nilai prediksi positif (PPV) 93

%.31 Kombinasi miometrium yang tipis, adanya lakuna plasenta, dan bridging

vessels pada bekas operasi seksio sesarea meningkatkan kemungkinan adanya

plasenta akreta. Untuk memperjelas gambaran ultrasonografi dapat dilanjutkan

dengan teknik MRI.32

Teknik anestesi yang sering digunakan adalah teknik spinal, teknik ini

bekerja lebih cepat tetapi untuk mengurangi efek turunnya tekanan darah,

sebelumnya dilakukan pemberian cairan terlebih dahulu. Teknik epidural

 23

memberikan efek turunnya tekanan darah (mengakibatkan pengaruh negatif pada

perfusi plasenta), namun teknik ini dapat memiliki efek anti nyeri yang bertahan

lama dengan menggunakan teknik PCA (patient-controlled analgesia) sehingga

dapat dipakai terus paska operasi. Teknik spinal bekerja lebih cepat, tetapi untuk

mengurangi efek turunnya tekanan darah, sebelum dilakukan teknik ini perlu

pemberian cairan terlebih dahulu. Teknik anestesi lain adalah kombinasi spinal

epidural (SE). Teknik ini menggabungkan dua teknik terdahulu, keuntungannya

adalah dosis obat yang dapat dikurangi.33

2.5.2. Aspek pembedahan

Membuka dinding abdomen :

Terdapat lima teknik membuka dinding abdomen pada seksio sesarea :

- Sayatan medial (linea mediana inferior)

- Sayatan Pfannenstiel

- Metode Joel-Cohen/Misgav-Ladach

- Teknik Maylard

- Sayatan transversal supra/subumbilikal24

 24

Gambar 2.7. Teknik membuka dinding abdomen24

Sayatan abdominal

Untuk mendapat sayatan lurus, simetris, garis sayatan digambar dahulu

sebelum tindakan a dan antiseptik, cara ini biasanya dilakukan dalam bedah

kosmetik.34 Untuk menghindari parut sayatan kulit menempel pada fascia,

operator ada yang membuka fascia lebih tinggi dari sayatan kulit, sehingga pada

masa penyembuhan, subkutis otomatis mendekatkan satu sama lain dengan fascia

dan kulit, sehingga parut tidak berimpitan. Bila tampak jaringan parut operasi

terdahulu, sebaiknya dilakukan eksisi jaringan parut tersebut. 35

 25

Sayatan medial (insisi mediana inferior)

Indikasi sayatan medial :

- Bila akan dilakukan eksplorasi tambahan kebagian atas rongga

abdomen

- Bila terdapat komplikasi spesifik, terjadi letak lintang kasep yang

memerlukan pelebaran ke arah longitudinal

- Operasi seksio sesarea terdahulu memakai sayatan longitudinal/medial

Fakta tentang sayatan medial :

- Meningkatnya kemungkinan menyayat kandung kemih dan atau usus

berturut-turut (OR : 3,9 ; IK 95 % 1,4-8,9 dan 5,5).36

- Risiko lebih besar akan terjadi luka operasi terbuka (wound

dehiscence), sayatan medial berisiko 10 kali lebih banyak terjadi luka

operasi terbuka dibanding sayatan transversal.28

- Menutup muskulus rektus, fascia dan peritoneum parietal dalam satu

jahitan (continuous mass closure). Teknik ini mengurangi kejadian

robekan dan luka terbuka dibanding masing-masing lapisan dijahit

jelujur/jahitan satu-satu (individual layers).28

Sayatan Pfannenstiel

Teknik sayatan Pfannenstiel klasik paling sering dilakukan. Cara ini

dengan melakukan sayatan tajam lapis demi lapis.

Lapisan jaringan yang disayat berturut-turut adalah sebagai berikut :

- Setelah diberi tanda, jaringan kutis dan subkutis disayat pisau tajam

konkaf, melintang sepanjang 10 cm, dua jari diatas pubis.

 26

- Subkutis disayat pisau tajam sepanjang sayatan utama sampai facia

- Fascia disayat pisau tajam 1-2 cm setiap sisi dekat garis median

- Fascia disayat tajam dengan gunting jaringan

- Fascia dilepaskan secara tajam dari muskulus rektus ke atas dan ke

bawah

- Muskulus rektus dipisahkan secara tajam, didaerah medial, kemudian

otot dibebaskan dengan jari-jari kedua tangan

- Peritoneum parietal dibuka dengan sayatan gunting tajam

- Peritoneum viserale (didaerah plika vesikouterina) disayat konkaf

- Kandung kemih dibebaskan dengan mendorong secara tumpul ke

bawah kemudian ditahan oleh retraktor

- Setelah diberi tanda, SBR disayat melintang, daerah medial diperdalam

sampai tampak ketuban, selanjutnya luka sayatan diperlebar dengan

jari arah melintang, hindari tersayatnya cabang-cabang arteri, dengan

menyisihkan SBR secara tumpul ke lateral

- Janin dilahirkan dengan meluksir bagian bawah janin 24

- Dilaporkan setelah seksio sesarea dengan sayatan Pfannenstiel,

keluhan nyeri bekas operasi 7 %, 9,8% kasus mengeluh nyeri pada

kegiatan sehari-harinya. Perasaan nyeri pada bagian lateral parut luka

operasi 70%. Nyeri ini diduga karena jepitan saraf ilio-hipogastrik atau

ulio-inguinal.37
 27

Gambar 2.8. Sayatan subkutis dan sayatan fascia 24

Gambar 2.9. Membuka fascia dan melepaskan fascia 24

 28

Gambar 2.10. Memisahkan muskulus rektus abdominis24

Gambar 2.11. Membuka peritoneum parietal dan membuka plika vesikouterina24

 29

Gambar 2.12. Mendorong kandung kencing dan memberi tanda serta membuka ke
samping segmen bawah rahim24

Metode Joel-Cohen

Metode ini melakukan seksio sesarea dengan mengharapkan waktu lebih

cepat dengan cara menyayat kutis secara tajam dengan pisau, selanjutnya dari

subkutis ke dalam abdomen umumnya dibuka secara tumpul. Perdarahan waktu

menembus subkutis agak lebih banyak dibanding sayatan medial. Metode ini

merupakan variasi cara Pfannenstiel disebut operasi minimalis. Tidak

menggunakan retraktor, hanya menggunakan jari tangan untuk membebaskan

jaringan.38

Sayatan Joel-Cohen pada kulit melintang 3 cm dibawah garis SIAS.

Dibuat sayatan kecil subkutis menembus fascia, selanjutnya dibuka secara tumpul

oleh jari-jari tangan. Fascia dibuka dengan menyayat 2 sayatan kecil ditepi kiri

dan kanan daerah medial, kemudian di buka secara tumpul di daerah medial.

Muskulus rektus dibuka secara tumpul di medial. Peritoneum parietal dibuka

 30

dengan jari-jari tangan. Peritoneum, muskulus rektus dan fascia digenggam

bersama dikedua tepi oleh 4 jari-jari tangan operator dan asisten, abdomen dibuka

dengan menarik jaringan ketepi. Peritoneum vesikouterina tidak disisihkan secara

tajam. SBR disayat tajam 3 cm diatas plika vesikouterina selanjutnya uterus

dibuka secara tumpul.24

Gambar 2.13. sayatan subkutis dan membuka subkutis dengan jari 24

Gambar 2.14. Menyayat fascia dan membuka fascia dengan jari 24

 31

Metode Maylard

Sayatan Maylard pada kedua muskulus rektus dilakukan dengan cara

menutup secara silang, setelah itu perdarahan dirawat dengan elektrokoagulasi.

Bila dibandingkan dengan penutupan muskulus rektus cara Pfannenstiel, metode

Maylard kurang menguntungkan untuk kembalinnya fungsi otot karena ikatan ini

kurang memberikan ruang gerak otot dibanding jahitan medial dari Pfannenstiel.

Metode Maylard tidak dianjurkan untuk seksio sesarea secara umum, kecuali pada

wanita hamil dengan obesitas ekstrim.39

Sayatan transversal supra/sub-umbilikal

Teknik ini dimulai dengan sayatan kulit 2 cm diatas simfisis pubis sejajar

dengan supra atau sub umbilikus, pada wanita obesitas cara ini lebih baik untuk

melihat SBR.40

Terdapat beberapa teknik insisi uterus, yaitu :

Insisi korporal

Sayatan uterus secara vertical corporal (seksio sesarea klasik) sudah

jarang dilakukan. Indikasi relatif untuk sayatan korporal adalah :

- Masa kehamilan pendek sekali (SBR belum terbentuk)

- Letak lintang kasep, terutama partus dengan ketuban pecah dini

dengan punggung menjadi bagian terbawah. Sehingga kaki sulit

dicapai

- Mioma servikalis yang besar ada didaerah SBR.41

 32

Sayatan segmen bawah rahim (SBR)

Untuk membuka SBR dilakukan sayatan 2 cm, selanjutnya uterus dibuka

secara digital. Perdarahan tidak banyak bila membuka uterus secara digital (843

vs 886 mL, secara sayatan tajam, perbedaan 43 mL, IK 95 %;20-66 mL) dan

keperluan untuk transfusi pun berkurang (RR:0,22; IK 95% 0,1-1,01).42

Untuk melahirkan kepala, kepala diusahakan dalam posisi fleksi. Hal ini

biasanya dilakukan dengan telapak tangan. Pada presentasi oksiput atau sinsiput

posterior yang terbaik adalah memutar oksiput ke anterior. Pada keadaan engaged

penggunaan vakum Kiwi cukup berguna. Pada kegagalan percobaan persalinan

pervaginam, kepala biasanya sudah sangat masuk (engaged). Teknik yang dapat

digunakan adalah teknik mendorong (push technique) yaitu kepala janin didorong

masuk rongga uterus dengan tangan melalui vagina atau melahirkan janin dengan

upaya melahirkan bokong terlebih dahulu (reverse breech pull technique).

Beberapa penelitian non random membuktikan keuntungan pada pul technique.43

Penelitian random memperlihatkan bahwa melahirkan plasenta spontan

dengan menarik tali pusat secara terkendali lebih menguntungkan dibanding

pelepasan plasenta secara manual. Pelepasan plasenta spontan meyebabkan

perdarahan lebih sedikit 94 mL. Hematokrit dan kadar hemoglobin lebih tinggi.

Pelepasan plasenta secara manual berhubungan dengan risiko infeksi

(endometritis). Prosedur perlambatan pemotongan tali pusat, dalam 3 menit dapat

memperbaiki luaran janin dan tidak menambah risiko pada ibu.44

 33

2.5.3. Penjahitan pada uterus

Menjahit luka uterus dianjurkan menjahit dahulu 2 jahitan hemostatik

dikedua ujung sayatan uterus. Selanjutnya dilakukan jahitan jelujur (continous)

satu lapis, tidak dikuncikan (unlocked) menggunakan benang multifilamen dan

jarum atraumatik (misalnya poliglactin 910-1). Teknik jahitan ini memberikan

tegangan merata pada otot di tempat jahitan, cara ini lebih baik dibanding jahitan

kunci (locked) atau jahitan satu-satu (knotted). Teknik ini menyebabkan jahitan

melingkar sebagai spiral dan memakan waktu lebih pendek dan perdarah lebih

sedikit dengan rasa nyeri lebih ringan.45 Blumenfeld dkk. melaporkan pada kasus

ini bahwa tidak ditemukan perbedaan kejadian infeksi pada cara jahitan uterus

satu lapis dengan jahitan 2 lapis.46 Penelitian dengan pemantauan USG dalam

waktu 6 minggu, hasilnya tidak ada perbedaan ketebalan luka parut pasca operasi

pada dua teknik jahitan tersebut.47 Peneliti lain melaporkan bahwa, menutup luka

uterus dengan satu jahitan jelujur dari hasil radiologis didapat jaringan parut lebih

tipis. Perdebatan masih banyak dilaporkan dari penelitian antara jahitan dua lapis

dan satu lapis. Dilaporkan pada penelitian lainnya, suatu penelitian retrospektif,

terdapat peningkatan risiko ruptur uteri pada bekas seksio sesarea dengan jahitan

jelujur satu lapis, OR 4,0 (IK 95%;1,4-11,5). Pada penelitian ini jahitan

menggunakan benang kromik dan dikunci (locked) diduga merupakan penyebab

terjadinya nekrosis jaringan sehingga penyembuhan luka tidak sempurna.48

 34

2.5.4 Teknik penjahitan insisi uterus satu lapis (single layer uterine closure)
dan teknik penjahitan dua lapis (double layer uterine closure)
Pada dasarnya, penjahitan insisi uterus dimulai sejak 15 tahun yang lalu

dengan menggunakan metode penjahitan dua lapis, namun kecenderungan pada

klinisi saat ini lebih memilih menggunakan teknik penjahitan insisi uterus satu

lapis. Biasanya dengan jahitan kontinyu terkunci (continous interlocked suture).

Secara umum dapat menghemat waktu operasi sampai dengan tujuh menit dan

dengan hasil akhir jumlah perdarahan yang lebih sedikit pada penjahitan satu

lapis. Terdapat kontroversi terhadap luaran terhadap integritas luka parut bekas

seksio sesarea pada kehamilan berikutnya dengan teknik penjahitan satu lapis dan

dua lapis. Salah satu penelitian kohort menunjukkan bahwa penjahitan dengan dua

lapis lebih dianjurkan, dimana lapis pertama harus melakukan penjahitan

miometrium saja tanpa melibatkan desidua dan dilakukan secara running suture,

kemudian dilakukan penjahitan lapis kedua pada batas miometrium dan serosa

secara running atau locking. Benang yang baik digunakan adalah polyglactin

(Vicryl) atau polyglycolic acid (Dexon).49

Gambar 2.15. Teknik Penjahitan insisi uterus dua lapis

(double layer uterine closure)49
 35

2.6. Teknik Turan (Purse String Double Layer Uterine Closure)

Bekas luka SC merupakan bekas luka pada uterus yang kurang baik atau

terjadinya dehisensi luka operasi yang diikuti dengan diskontinuitas miometrium

di lokasi bekas luka sebelumnya. Prosedur SC mungkin terkait dengan banyak

masalah klinis seperti kehamilan ektopik pada bagian bekas luka SC, ruptur uteri

pada kehamilan berikutnya, dismenore dan perdarahan uterus abnormal saat

kondisi tidak hamil. Hal ini cenderung terkait dengan buruknya penyembuhan

luka uterus setelah SC.13

Metode mengenai penutupan insisi uterus perlu diperhatikan berkaitan

dengan manfaat dan potensi bahaya demi menyediakan prosedur bedah terbaik

bagi wanita yang menjalani SC. Teknik penjahitan dan tarikan mekanis adalah hal

yang paling penting mempengaruhi luka bedah. Oleh karena itu, didesain metode

baru dengan metode penutupan purse-string double layer (teknik Turan) untuk

dibandingkan dengan teknik konvensional, yaitu dengan membandingkan

insidensi defek luka post operatif sebagai hasil jangka pendek dan komplikasi

yang terjadi sebagai hasil jangka panjang. Teknik Turan merupakan teknik baru

untuk menjahit bekas luka insisi uterus selama proses SC. Teknik Turan

menunjukkan teknik yang berbeda dari teknik classical double layer uterine

closure, dimana terjadi penurunan insidensi defek luka bekas insisi uterus karena

dengan teknik ini, tegangan mekanik pada daerah sekitar insisi uterus lebih

rendah. Tekanan mekanik yang tinggi pada SBR akan mengganggu perfusi dan

oksigenisasi, dimana oksigen merupakan faktor penting untuk suatu proses

penyembuhan luka.12
 36

2.6.1 Prosedur Teknik Turan

Teknik Turan pada penelitian di Turkey dimulai dengan insisi abdomen

secara Pfannenstiel dan teknik Kerr untuk insisi uterus. Penjahitan uterus dimulai

dari salah satu sudut insisi kemudian luka insisi uterus dijahit menggunakan

benang Poliglactin 910 nomor 1. Lapisan pertama secara transversal melewati

garis dalam miometrium-desidua, dan lapisan kedua secara transversal melewati

garis luar miometrium-peritoneum visceralis yang kemudian dilanjutkan dengan

metode penutupan purse-string. Dengan teknik ini, benang akan kembali ke awal

dan diikat dengan simpul. Dengan menggunakan double layer purse-string

closure, apertura yang ada di tengah insisi uterus akan ditambahkan dengan

jahitan figure of eight tunggal. Eksteriorisasi uterus dan peritonealisasi serta

aposisi muskulus rektus dan ruang subdermal juga dilakukan pada teknik ini.

Setiap pasien mendapat antibiotik profilaksis Cefazolin 1 gram intravena dan

pasien bisa pulang tiga hari setelah operasi.13

Gambar 2.16 Gambaran intraoperatif teknik konvensional (panah menunjukkan

tepi insisi uterus)13
 37

Gambar 2.17 Gambaran intraoperatif teknik Turan (panah menunjukkan tepi

insisi uterus)13

Untuk evaluasi parut pascaoperasi dengan teknik Turan ini dapat

dilakukan pemeriksaan ultrasonografi transvaginal 6 minggu paska seksio sesarea

dengan transduser frekuensi tinggi 5-6 Mhz. Dimensi uterus serta terjadinya

hematoma intrakavitas, parametrial dan subvesikal dinilai. Panjang insisi diukur

dengan aksis transversal. Integritas luka insisi dinilai dengan potongan transversal

dan longitudinal. Distorsi anatomi berbentuk baji (wedge shaped) pada jaringan

parut bekas insisi uterus merupakan suatu defek parut uterus. Dilakukan evaluasi

juga terhadap panjang defek.13

Gambar 2.18 Gambar ultrasonografi defek insisi (panah menunjukkan defek uterus)50
 38

Gambar 2.19 Skema insisi SC dan metode penutupannya menggunakan

metode konvensional dan teknik Turan.50

2.6.2. Hasil Penelitian terkait Teknik Turan

Berdasarkan penelitian Turan dkk., teknik Turan ini dapat menjadi metode

alternatif dalam penjahitan insisi uterus. Dengan teknik ini, tegangan mekanis

pada SBR akan lebih rendah daripada teknik biasa sehingga dapat memberikan

defek insisi yang lebih minimal. Panjang luka bekas insisi juga menjadi lebih

pendek jika dibandingkan teknik konvensional. Penurunan tegangan mekanis di

area insisi Kerr, teknik Turan mampu secara dramatis menurunkan defek jaringan

parut uterus pada kelompok pasien dengan riwayat SC maupun pasien SC

primer.13

Potensi manfaat mengenai bekas luka yang lebih pendek dari teknik

penutupan Turan belum banyak diteliti. Ini merupakan konsekuensi alami dari

metode penutupan purse-string double layer. Metode ini dapat mengubah anatomi

segmen bawah karena dua alasan. Pertama, segmen dapat menjadi lebih sempit.

Panjang sayatan sebelum penutupan adalah sekitar 12 cm dan kemudian menjadi

 39

8,5 cm dan 3,7 cm setelah teknik penutupan biasa dan teknik penutupan Turan.

Kedua, metode Turan akan menarik jaringan sekeliling, yang nantinya dapat

mengubah struktur anatomi lokal. Kombinasi kedua poin ini menjelaskan

berkurangnya insidensi defek postpartum yang tampak dalam jangka waktu

pendek. 13

Tabel 2.3. Perbandingan teknik Turan dan teknik konvensional 13

Sama dengan hasil penelitian Lee dkk., pada penelitian Turan dkk.

menunjukkan hasil yang lebih baik terkait dengan kontrol perdarahan, dimana

teknik Turan mampu mengurangi proses kehilangan darah selama prosedur SC

tanpa harus menggunakan jahitan tambahan dibanding teknik konvensional

(27,5% vs 47,1%). Hal ini menunjukkan keunggulan teknik ini dalam hal

hemostasis.51

Untuk hasil jangka panjang, masih diperlukan banyak penelitian lagi.

Walaupun menurut studi Turan dkk. hasilnya cukup menjanjikan karena dari 10

pasien yang diikuti tidak ada yang mengalami komplikasi.13

Pada abad ini, prosedur penutupan insisi SC telah banyak berkembang, ada

yang menggunakan metode sisi-demi-sisi maupun lapis-demi-lapis. Teknik Turan

 40

menggunakan metode penutupan purse-string double layer, dimana dapat

memperpendek insisi dan mengurangi insidensi defek jaringan parut uterus

postpartum yang dapat dideteksi dengan ultrasonografi. Turan dkk. melaporkan

terdapat penurunan insidensi defek insisional uterus secara signifikan pada pasien

yang menjalani seksio sesarea dengan teknik Turan (23,5%) dibandingkan teknik

double layer uterine closure (60%). Defek insisional uterus merupakan faktor

etiologi dari adhesi pelvis paska operasi, plasenta previa dan akreta, ruptur uteri,

kehamilan ektopik pada parut uterus, perdarahan uterus abnormal dan dismenore.

Ini berarti penurunan kejadian defek insisional uterus sangat penting untuk

mencegah terjadinya komplikasi terkait seksio sesarea (Cesarean-related

complication).13

Tabel 2.4. Perbandingan evaluasi ultrasonografi pada 6 minggu post

operasi13

Pada 51 pasien pada kelompok studi (dilakukan penjahitan insisi uterus

dengan teknik Turan) dan 65 pasien pada kelompok kontrol yang dikumpulkan 6

minggu paska operasi untuk dilakukan pemeriksaan ultrasonografi transvaginal,

seperti pada tabel 2.4 didapatkan data bahwa panjang insisi uterus lebih pendek

pada kelompok studi (P = 0.0001, 95% IK = 2.854–6.876). Secara signifikan,

jumlah pasien dengan defek parut bekas operasi (Cesarean Scar Defect) adalah 12
 41

orang (23.5%) pada kelompok studi dan 39 orang pada kelompok kontrol (76.5%)

dengan nilai P = 0.0001.13

2.7. Evaluasi Defek Jaringan Parut pascaoperasi Seksio Sesarea

Meskipun tidak terlalu banyak penelitian mengenai parut pada uterus,

Alfred Warionch menyimpulkan bahwa dengan menggunakan histerografi, bekas

luka pada SC dapat menjadi lebih tipis. Osser dkk. juga mengatakan bahwa

ketebalan dinding miometrium pada isthmus uteri menurun karena meningkatnya

jumlah SC yang telah dilakukan sebelumnya, yang nantinya berakibat pada

banyaknya kejadian bekas luka pada wanita setelah dilakukan SC. Saat ini banyak

dokter bedah yang telah mulai mencoba untuk melakukan eksisi pada daerah

bekas luka setelah mengidentifikasinya sebagai sebuah fibrosis. Dari hasil

histerocervicography, sayatan oblik atau lateral dapat membantu menurunkan

angka kejadian defek bekas luka operasi atau setidaknya membuat bekas luka

operasi menjadi lebih baik. Pada hysterosalpingography, defek luka digolongkan

menurut lokasi (segmen bawah rahim, isthmus uteri, saluran endoserviks atas),

sisi (kanan, kiri, bilateral, garis tengah kecil). Fabres dkk. menyebutkan bahwa

bekas luka mungkin terkait dengan, material jahitan yang digunakan, teknik

penjahitan itu sendiri atau kombinasi dari keduanya.51

Caesarean Scar Defect (CSD) merupakan defek bekas luka yang terjadi

setelah dilakukannya SC atau terjadinya dehisensi luka yang diakibatkan karena

diskontinuitas pada lokasi yang sebelumnya telah ada parut bekas SC. Luasnya

bekas luka akibat dari seksio sesarea telah dilaporkan berkaitan dengan

memanjangnya postmenstrual spotting, nyeri panggul kronis, dismenore dan

 42

rahim yang retrofleksi. Riwayat seksio sesarea sebelumnya juga menjadi berkaitan

dengan luas dan dalamnya bekas luka.52

Bekas luka operasi dapat dievaluasi dengan menggunakan ultrasonografi

transabdominal. SCSH atau Saline Contrast Sonohysterography merupakan teknik

yang mana cairan salin dimasukkan ke dalam rongga rahim dengan menggunakan

histeroinjektor. SCSH dikombinasi dengan ultrasonografi 3 Dimensi memberikan

beberapa keunggulan dibandingkan dengan sonografi konvensional dan dapat

digunakan untuk mendeteksi CSD. Namun, tidak ada uji klinis membandingkan

dua metode ini. Karena alatnya yang sederhana, non-invasif dengan dan biaya

rendah, sonografi transvaginal tetap menjadi alat pilihan untuk penilaian CSD.

CSD juga dapat dideteksi dengan MRI maupun CT Scan. Dalam studi terkini,

sebenarnya USG transvaginal merupakan metode evaluasi CSD yang memiliki

sensitifitas 100% dan sangat spesifik.53

Gambar 2.20. Macam-macam bentuk CSD (trianguler, semisirkuler,

rectanguler, bulat, droplet dan kista)53

Cara lain selain menggunakan teknik SCSH adalah teknik Gel Instillation

Sonohysterography (GIS), yang memiliki kelebihan karena membuat pengisian

rongga rahim lebih stabil dan menurunkan rasa ketidaknyamanan bagi pasien saat
 43

menjalankan prosedur tersebut.54 Baik SCSH maupun GIS bisa mengambarkan

tepi bekas luka yang lebih jelas dan luka tampak lebih besar untuk dilihat. Hal ini

dikarenakan adanya peningkatan tekanan rahim selama prosedur sehingga bisa

memperbesar ukuran parut yang ada.55

Penelitian tentang CSD mengalami peningkatan selama beberapa tahun

terakhir dan sudah banyak juga yang dipublikasikan. Berbagai cara untuk

mendeteksi dan mengukur CSD telah banyak dijelaskan. Kebanyakan telah

menilai CSD dengan menggunakan sonografi transvaginal (TVS), namun masih

sedikit yang telah menggunakan teknik hysteroscopy atau

hysterosalpingography.56

Sampai saat ini belum ada konsensus mengenai standar baku untuk

mendeteksi serta pengukuran CSD. Karena tidak semua wanita dengan riwayat

SC berkembang menjadi CSD hal ini menarik untuk mencari dan menentukan

faktor yang risiko yang dapat memprediksi perkembangan mereka. Selain itu, ada

ketertarikan mengenai hubungan antara adanya CSD dengan berbagai gejala

ginekologi lainnya, serta mekanisme di balik perkembangan gejala-gejala

tersebut.

CSD adalah adanya area hipoekogenik pada SBR pada lokasi insisi SC

sebelumnya dengan ukuran kedalaman minimal 1 mm Teknik pengukuran CSD

menggunakan TVS dengan kriteria pengukuran sebagai berikut :

 44

Tabel 2.5. Kriteria pengukuran CSD52

Ukuran ( kriteria CSD )
1. Lebar scar defect : >5 mm
2. Dalam scar defect : >1 mm
3. Residual Myometrial Thickness : >3 mm
4. Total Thickness 2+4
5. Rasio dalam scar defect/total
thickness : >50 %

Teknik Turan menggunakan metode penutupan purse-string double layer

berkaitan dengan penurunan insidensi CSD pada 6 minggu paska operasi, dimana

teknik ini dapat memperpendek insisi dan mengurangi insidensi defek jaringan

parut uterus post seksio sesarea. Turan dkk. melaporkan terdapat penurunan

insidensi defek insisional uterus secara signifikan pada pasien yang menjalani

seksio sesarea dengan teknik Turan (23,5%) dibandingkan teknik double layer

uterine closure.13

Gambar 2.21. Teknik pengukuran CSD Skema menunjukkan suatu CSD; W

(width) adalah celah terlebar pada kanal cervicoisthmic; D(depth) adalah jarak
vertikal dari dasar sampai apeks CSD; T adalah ketebalan dari residual
miometrium dari apeks CSD ke peritoneum uterovesika 53

2.8. Komplikasi akibat parut bekas SC

SC saat ini menjadi cara yang banyak dipilih untuk proses persalinan. Hal

ini disebabkan karena semakin banyaknya pemikiran bahwa dengan SC dapat

 45

mencegah komplikasi pada kelahiran neonatus serta makin banyaknya wanita

yang menginginkan tindakan SC atas kemauannya sendiri. Nyatanya, dengan

adanya bekas luka pada uterus dapat meningkatkan risiko pada kehamilan

berikutnya. Belum ada data yang cukup yang dapat membedakan apakah

komplikasi ini terjadi hanya pada tindakan SC yang terencana atau pada SC

emergency atau dapat pula terjadi pada dua keadaan ini. Penelitian sebelumnya

menyebutkan komplikasi dari SC ialah dapat terjadi perdarahan, plasenta previa,

ruptur uteri, janin yang lahir mati, yang kemungkinan SC pada kehamilan

berikutnya.34

Menurut penelitian yang dilakukan Kok dkk. janin yang lahir mati terjadi

sebanyak 4,8/1000 kelahiran pada SC yang direncanakan dan 3,2/1000 kejadian

pada kelompok SC emergency. Ditambahkan pula bahwa wanita yang menjalani

SC yang direncanakan memiliki risiko yang lebih tinggi untuk kejadian kelahiran

janin mati pada kehamilan yang berikutnya bila dibandingkan dengan SC

emergency.57

Wanita yang menjalani SC juga berisiko untuk terjadinya ruptur uteri.

Kejadian ini terjadi lebih banyak pada wanita yang menjalani SC terencana

daripada wanita dengan SC emergency, walaupun secara statistik kedua penelitian

ini tidak jauh berbeda.56 Jastrow dkk. dalam penelitiannya menyebutkan bahwa

mengedan sebelum SC mengakibatkan penebalan segmen bawah uterus pada

kehamilan berikutnya. Tampaknya tidak adanya proses mengedan mempengaruhi

lokasi dari luka pada uterus dan penyembuhan luka pada segmen inferior uterus. 57
 46

CSD merupakan defisiensi luka bekas operasi atau dehisensi luka yang

terjadi setelah tindakan SC, dimana terjadi diskontinuitas miometrial pada lokasi

dilakukannya sayatan SC. Defek ini dilaporkan berhubungan dengan lamanya

titik-titik perdarahan postmenstuasi dan nyeri pelvis kronis. Penelitian histologi

menunjukkan terdapat tiga kemungkinan mekanisme yang mengakibatkan hal ini:

pertama, adanya kongesti lipatan endometrial dan adanya polip kecil berpotensial

mengakibatkan perdarahan uterus abnormal, kedua adanya infiltrasi limfositik dan

distorsi segmen bawah uterus yang berkontribusi pada nyeri pelvis kronis dan

dispareunia dan ketiga adenomiosis iatrogenik akan menambah dysmenorrhea.

Pemeriksaan dengan ultrasound transvaginal cukup akurat untuk mendeteksi

CSD.53

Gambar 2.23. Gambaran post operasi. CSD pada segmen bawah uterus pada
wanita dengan riwayat dua kali SC setelah dilakukan histerektomi karena
adenomiosis
 47

Penelitian oleh Wang dkk. menunjukkan bahwa ada hubungan antara

ukuran luka dan gejala klinis yang tampak. Lebar dari CSD berhubungan dengan

titik-titik perdarahan postmenstruasi, dysmenorrhea, nyeri pelvis kronis, dan

retrofleksi uterus. Riwayat SC multiple juga berkontribusi dalam penambahan

lebar dan dalamnya CSD.53 Ofili-Yebovi dkk. menyebutkan bahwa uterus dengan

posisi retrofleksi mungkin menjadi faktor resiko tidak sempurnanya luka bekas

operasi karena posisi uterus yang retrofleksi memberikan tekanan yang cukup

tinggi pada bagian bawah uterus sehingga mengurangi perfusi vaskuler yang mana

sangat berpengaruh pada proses penyembuhan luka.12

Tabel 2.6. Hubungan antara CSD, gejala klinis dan posisi uterus53

CSD ini digambarkan sebagai sebuah struktur anekoik dengan berbagai

morfologi pada bagian luka atau celah pada miometrium dari segmen bawah

anterior uterus pada parut bekas SC sebelumnya. Pemeriksaan ini dapat dilakukan

dengan Transvaginal Ultrasound (TVU) dan Saline Infusion Sonohysterography

(SIS) atau dengan Gel Infusion Sonohysterography (GIS). Titik- titik perdarahan

postmenstrual menjadi tanda predominan pada wanita dengan CSD ini.59

 48

Tabel 2.7. Parameter yang menganalisis posisi uterus, riwayat jumlah bekas
operasi dan lebar CSD dengan klinis53
 49

BAB III
KESIMPULAN

1. SC adalah prosedur operasi abdomen yang paling sering dilakukan di dunia

karena SC dianggap dapat menurunkan komplikasi fetal dan maternal. Seiring
dengan semakin banyaknya operasi ini dilakukan, semakin banyak pilihan
teknik yang diajukan.
2. Teknik Turan adalah teknik baru mengenai metode closure pada insisi operasi
SC. Teknik Turan dapat menjadi alternatif karena mampu mengurangi
panjang luka insisi dan mengontrol perdarahan lebih baik.
3. Salah satu hal yang terjadi setelah prosedur SC adalah terbentuknya jaringan
parut. Kekuatan jaringan parut berpengaruh terhadap kehamilan berikut. Oleh
sebab itu, diusulkan beberapa teknik untuk mengevaluasi baik tidaknya defek
bekas luka pascaoperasi (Cesarean Scar Defect). Beberapa modalitas yang
dapat digunakan adalah USG (transvaginal dan transabdominal), SCSH, GIS,
CT scan dan MRI.

49
 DAFTAR PUSTAKA

1. Pieter WJ. Caesarean section-ethymology and early history. SAJOG.

2013;15(2): 62-6.
2. World Health Organization. WHO statement on caesarean section rates.
2015. Department of Reproductive Health and Research: Geneva.
Available at (www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html)
– Accessed on : September 12 nd, 2016.
3. World Health Organization. The global numbers and costs of additionally
needed and unnecessary caesarean sections performed per year: overuse as
a barrier to universal coverage. 2011. World Health Report.
4. Fetsin MR, Laopaiboon M, Pattanittum P, Ewens MR, Smart DJ,
Crowther C. Caesarean section in four South east asian countries: reasons
for, rates, associated care practices and health outcomes. BMC Pregnancy
Childbirth. 2009;9:17-20.
5. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013. Pedoman Pewawancara Petugas
Pengumpul Data. Jakarta: Badan Litbangkes, Depkes RI. 2013.
6. Mulyana R, Jayakusuma A, Hariyasa Sanjaya I, Sri Widiyanti E.
Characteristics of High Risk Pregnancy in Sanglah General Hospital 2011-
2014. 2016. Bali Medical Journal ; 5(2) : 163-170.
7. Mylonas I, Friese K. Indications for and Risks of Elective Cesarean
Section. 2015. Dtsch Arztebl Int ; 112: 489-95.
8. Yazicioglu F, Gokdogan A, Kelekci S, Aygün M, Savan K. Incomplete
Healing of the Uterine Incision After Caesarean Section: Is It
Preventable?. 2010. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol ; 124: 32-36.
9. Dodd JM, Anderson ER, Gates S. Surgical Techniques for Uterine
Incision and Uterine Closure at the Time of Caesarean Section. 2011.
Cochrane Database Syst Rev. (3): CD004732.
10. Wilkinson C, Enkin MW. Absorbable Staples for Uterine Incisional
Caesarean Section. 2009. Cochrane Database Syst Rev. (3):CD000005.
11. Van Dongen P, Nijhuis J, Jongsma H. Reduced Bloodloss During
Caesarean Section Due to a Controlled Stapling Technique. 2009. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Bio ; 32: 95–102.
12. Ofili-Yebovi D, Ben Nagi J, Sawyer E, Yazbek J, Lee C, Gonzalez J,
Jurkovic D. Deficient Low-Segment Cesarean Section Scars: Prevalence
and Risk Factors. 2011. Ultrasound Obstet Gynecol ; 31: 72–77.
13. Turan C, Esra Esim B¸ Aylin Onan Yilmaz, Yasemin Karageyim
Karsidag, Meltem Pirimoglu. Purse-String Double-Layer Closure: A
Novel Technique for Repairing the Uterine Incision During Cesarean
Section. 2015. J. Obstet. Gynaecol ; 41(4): 565-574.
14. Hoffman B, Schorge J, Schaeffer J, Halvarson L, Bradshaw K. Aspect of
Gynecologic Surgery. In : Hoffman B, Schorge J, Schaeffer J, Halvarson
L, Bradshaw K. Williams Gynecology Third Ed. 2016. New York :
McGrawHill. p. 918-926.
15. Ginger V, Yang C. Functional Anatomy of The Female Sex Organs. 2011.
Springer. p.13-23.
16. Rizzo D. Fundamental of Anatomy and Physiology. 2016. Fourth edition.
USA: Cengane Learning. p.57-61.
17. Gupta M (2008). The Birth of Caesarean Section: UWOMJ ; 78(1): 79-85.
18. Stafrou EP, Bord JB, Shand AW, Morris JM, Roberts C. Epidemiology
and Trends for Caesarean Section Births in New South Wales, Australia:
A Population-Based Study. 2011. BMC Pregnancy Childbirth ; 11: 8-10.
19. Boyle A, Reddy U. Epidemiology of Cesarean Delivery: The Scope of the
Problem. 2012. Seminars in Perinatology ; 36: 308-14.
20. Fuchs F, Bouyer J, Rozenberg P, Senat MV. Adverse Maternal Outcomes
Associated with Fetal Macrosomia: What are the Risk Factors Beyond
Birthweight?. 2013. BMC Pregnancy Childbirth ; 13: 90-3.
21. Gillet E, Martens E, Martens G, Cammu H. Prelabour Caesarean Section
Following IVF/ICSI in Older-Term Nulliparous Women: Too Precious to
Push?. 2011. J Pregnancy ; 14 : 362-5.
22. Minkoff H, Paltrow LM. Melissa Rowland and The Rights of Pregnant
Women. 2014. Obstet Gynecol ;104:1234-6.
23. Suryati T. Analisis Lanjut Data Riskesdas : Persentase operasi Caesar di
Indonesia melebihi standar maksimal, apakah sesuai indikasi medis?.
2012. Buletin Penelitian Sistem Kesehatan ; 15:331-8.
24. Seksio Sesarea. Dalam : Obstetri Intervensi Jurnal
25. Constantine MM, Rahman M, Ghulmiyah L. Timing of perioperative
antibiotics for cesarean delivery : a metaanalysis. 2008. Am J Obstet
Gynecol;199:301-6.
26. Tita AT, Rouse DJ, Blackwell S, et al. Emerging concepts in antibiotic
prophylaxis for cesarean delivery : a systematic review. 2009. Obstet
Gynecol.113:675-82.
27. Lamont RF, Sobel JD, Kusanovic JP, Vaisbuch. Current debate on the use
of antibiotic prophylaxis for cesarean section. 2011. BJOG. 188 : 193-201.
28. National collaborating centre for women and children health. NICE
clinical guideline. Cesarean section. Commisioned by the National
Institute for Clinical Excelence. London : RCOG press.2014.
29. Usta IM, Hobeika EM, Musa AA. Placenta previa-accreta : risk factors
and complications. Am J Obstet Gynecol. 2015;193:1045-49.
30. Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU. Abnormal placentation : twenty-
year analysis. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:1458-61.
31. Rac MW, Dashe JS, Wells CE, Moschos E. Ultrasound predictors of
placental invasion : the placenta accreta index. Am J Obstet Gynecol.
2015;212: 343-7.
32. Cromstock CH. Antenatal diagnosis of placenta accreta : a review.
Ultasound Obstet Gynecol. 2005;26:89-96.
33. Jenkins JG, Khan MM. Anesthesia for cesarean section : a survey in a UK
regio. Anesthesia. 2013;58:1114-8.
34. Terris DJ, Seybr MW, Elchoufi M. Cosmetic thyroid surgery : defining the
essential principles. Laryngoscope. 2007;117:1169-72.
35. Hasselgren PO, Hagberg E, Malmer H. One instead of two knives for
surgical incision. Does it increase the risk of postoperative wound
infection. Arch Surg. 2014;119:917-20.
36. Makoha FW, Fathuddien MA, Felimban HM. Choice of abdominal
incision and risk of trauma to the uterine bladder and bowel in multiple
cesarean sections. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006;125:50-3.
37. Loos MJ, Scheltinga MR, Mulders LG, Roumen RM. The Pflannenstiel
incision as a source of chronic pain. Obstet Gynecol.2008;111:839-46.
38. Stark M, Finkel AR. Comparison between the Joel Cohen and Pfannenstiel
incisions in caesarean section. Eur J Obstet Gynecol. 2004;53:121-2.
39. Giacalone PL, Daures JP, Vignal J. Pfannenstiel versus Maylard incision
for cesarean delivery a randomized controlled trial. AJOG. 2012;99:745-
50.
40. Tixier H, Thouvenot S, Coulange L, Peyronel C, Fillipuzzi L, Sagot P.
Cesarean section in morbid obese women : supra or subumbilical
transverse incision? Acta Obstet Gynecol Scand. 2009; 88:1049-52.
41. Hema KR, Johanson R. Tecniques for performing cesarean section. Best
Practice Res Clin Obstet Gynecol. 2001;15:17-47.
42. Dodd JM, Anderson ER, Gates S. Surgical techniques for uterine incision
and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database
Syst Rev. 2012;(8).
43. Bastani P, Pourabolghasem S, Abbasalizadeh F, Morvalli L. Comparison
of neonatal and maternal outcomes associated with head pushing and head
pulling for impacted fetal head extraction during cesarean delivery. Int J
Gynaecol Obstet. 2102;118;1-3.
44. Anorlu RI, Maholwana B, Hofmeyr GJ. Methods of delivering the
placenta at cesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3).
45. Gilson GJ, Kephart WH, Izquierdo LA. Compariosn of absorbable uterine
staples and traditional hysterotomy during cesarean delivery. Obstet
Gynecol. 2006;87:384-8.
46. CAESAR study collaborative group. Caesarean section surgical
techniwues : a randomized factor trial (CAESAR). BJOG. 2010;117:1366-
76.
47. Hamar BD, Saber SB, Cackovic M. Ultrasound evaluation of the uterine
scar after cesarean delivery: a randomized controlled trial of one and two
layer closure. Obstet Gynecol. 2007;110:808-13.
48. Bujold E, Bujold C, Hamilton EF. The impact of a single layer or double
layer closure on uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2002;186:1326-30.
49. Baskett TF, Calder AA, Arulkumaran S. Cesarean section. In : Munro
Kerr’s Operative Obstetrics 12th Ed. 2014. Philadelphia : Saunders
Elsevier. p. 139-141.
50. Matsubara S, Lefor AK, Ohkuchi A. Purse-String Double-Layer Closure
for Cesarean Incision (Turan technique): Some Concerns. 2015. J Obstet
Gynaecol ; 41(5): 828-29.
51. Lee JH, Cho DH. Myomectomy Using Purse String Suture During
Cesarean Section. 2011. Arch Gynecol Obstet ; 283: 35-37.
52. Verma U, Chanda M, Nagrath A, Singh S, Agrawal R. Assessment of
Caesarean Section Scar Strength: Still A Challenge?. 2014. Indian Journal
of Clinical Practice ; 24(10): 974-977.
53. Wang CB, Chiu WW, Lee CY, Sun YL, Lin YH, Tseng CJ. Cesarean Scar
Defect: Correlation Between Cesarean Section Number, Defect Size,
Clinical Symptoms and Uterine Position. 2009. Ultrasound Obstet
Gynecol ; 34: 85–89.
54. Vaate BD, Brolmann HAM, Voet VD, Slikke VD, Veersema S, Huirne
JAF. Ultrasound evaluation of the Caesarean scar: relation between a
niche and postmenstrual spotting. 2011. Ultrasound Obstet Gynecol; 37:
93-99.
55. Marwa E, Helal O. Transvaginal ultrasonographic assessment of post-
caesarean section scar defects. 2014. Med J Cairo Univ ; 82:39-44.
56. Vaate BD, Voet VD, Naji O, Witmer M, Veersema S, Brolmann HAM et
al. Prevalence, potential risk factors for development and symptoms
 related to the presence of uterine niches following Caesarean section:
systematic review. 2014. Ultrasound Obstet Gynecol. 43: 372-382.
57. Kok N, Ruiter L, Hof M, Ravelli A, Moi BW, Pajkrt E. Risk of maternal
and neonatal complications in subsequent pregnancy after planned
caesarean section in a first birth, compared with emergency caesarean
section: a nationwide comparative cohort study. 2013. BJOG; 121(2): 216-
223.
58. Jastrow N, Gauthier RJ, Gagnon G, Leroux N, Beaudoin F, Bujold E.
Impact of labor at prior cesarean on lower uterine segment thickness in
subsequent pregnancy. 2010. Am J Obstet Gynecol;202:563
59. Voet LF, Vaate AM, Veersema S, Brolmann HAM, Huirne JAF. Long-
term complications of caesarean section. The niche in the scar: a
prospective cohort study on niche prevalence and its relation to abnormal
uterine bleeding.2009. BJOG ; 121(2): 236-44