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Athina

Salim Saud

PEDIATRIA

DIARREIAS CRÔNICAS

Caso clínico:
HUPE, 2 anos e 3 meses, sexo feminino
QP: Evacuação mole
Há 35 dias iniciou 8 evacuações por dia em grande quantidade, semilíquidas esverdeadas, sem
sangue, muco ou pus, tipo explosivas sem febre ou vômito. Negava contato com pacientes com
diarreia. No quarto dia de evolução, foi avaliada por pediatra que indicou soro de reidratação
após cada eliminação diarreica, ingerir mais líquido, evitar balas, biscoitos e refrigerantes,
mantendo o consumo de leite de vaca (só aceito como mingau), carnes em geral, frutas e
verduras e adicionando azeite de oliva ao prato de comida já pronto.
Como mantivesse o quadro, retornou ao médico no décimo dia, com perda ponderal e distensão
abdominal. Foram solicitados exames, suspenso leite de vaca e restante mantido. Houve
diminuição do volume e frequência, porém ainda mantendo 4 eliminações semilíquidas por dia
em pequena quantidade, distensão abdominal volumosa e perda ponderal. No vigésimo dia
(diarreia persistente), após exames inconclusivos e ainda sem resolução clínica, foi encaminhada
ao gastroenterologista pediátrico. Veio hoje para avaliação, no 35º dia de doença, mantendo
mesmas queixas já relatadas
Diagnóstico: Doença Celíaca

Anamnese:
• Nega qualquer patologia anterior.
• Sem ganho de peso desde 2 anos.
• Aleitamento materno exclusivo até 6 meses.
o Papa de legumes, frutas e biscoito desde 6 meses
o Macarrão e pão após 9 meses.
o Leite de vaca após 12 meses
• DNPM adequado
• Vacinação em dia



Diarreia Persistente
Definição: É a diarreia, presumivelmente infecciosa, com início agudo, mas que apresenta
duração prolongada (maior ou igual a 14 dias).
A linha de raciocínio para o diagnóstico vai mudar em relação a diarreia aguda.

Incidência e mortalidade:
• Países desenvolvidos: 1% dos casos de diarreia aguda.
• Países em desenvolvimento: 20% dos casos de diarreia aguda.
• Metade dos óbitos por diarreia estão relacionados à diarreia persistente. Portanto,
devemos evitar a persistência desse quadro. Devemos saber quais os fatores de risco
para que a mucosa intestinal não tenha se recuperado.
• Mundo: pico de incidência aos 3 anos de idade.
• Brasil: pico de incidência entre 6 e 24 meses (são crianças bem pequenas)

Fatores de risco:
• Hospedeiro: < 12 meses, desnutrição, deficiência de imunidade celular
• Infecções prévias: gastroenterite recente, diarreia pós-enterite prévia

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Athina Salim Saud

• Prática alimentar pré-diarreia: desmame precoce, introdução precoce do leite de vaca


• Microrganismo isolado: E. coli enteroaderente
• Drogas usadas durante diarreia aguda: droga anti-parasitária. Alguns pacientes ainda
usam antibióticos (por orientação médica) e isso leva a uma perpetuação de alguns
agentes, como a salmonella.
• Práticas dietéticas durante diarreia aguda: jejum, aleitamento artificial

Se a criança não tem nenhum desses fatores de risco:
• Resposta imunológica ruim ao agente
• Açúcares não foram bem absorvidos (a recuperação da mucosa reestabelece a digestão
de tudo, porque volta a ter enterócitos maduros)
• Criança desenvolveu uma alergia alimentar
• Contaminação bacteriana
• Não conseguiu recuperar a mucosa

Fisiopatologia:
• Persistência do agente etiológico
• Má absorção de açúcares
• Hipersensibilidade à proteína alimentar
• Má absorção de sais biliares
• Contaminação intestinal bacteriana
• Falha na cicatrização e recuperação da mucosa intestinal após episódio agudo de
diarreia

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Diagnóstico:
• Anamnese X Quadro Clínico
• Diagnóstico de exclusão (no caso clínico, o pediatra fez usando o leite – apresentou
melhora, mas não resolveu)
Exames complementares:
• inespecíficos (exames de rotina: hemograma, Coprocultura, parasitológico de fezes,
EAS, Urinocultura)

Tratamento:
• Dietético (se achar que a mucosa está demorando a se recuperar – tirar os açúcares)
• Medicamentoso (para o parasita ou antibioticoterapia, zinco)



Diarreia crônica
Definição: duração superior a 28 dias ou quando ocorrem pelo menos 3 episódios de curta
duração em um tempo menor que 60 dias.

Etiologia:
• Alergia alimentar
• Doença celíaca
• Doença inflamatória intestinal
• Enteropatia ambiental
• Sobrecrescimento bacteriano do intestino delgado
• Síndrome do intestino irritável
• AIDS/imunodeficiência
• Síndrome do intestino curto
• Diarreia persistente
• Fibrose cística
• Intolerância a dissacarídeos (sacarase-isomaltase)

Intolerância à lactose
• Deficiência ou falta da hidrólise e absorção da lactose (intolerância ontogênica ou
secundária).
• É a deficiência da dissacaridases que não vai permitir hidrólise. Se não quebra o açúcar,
não quebra porque não tem enzimas, tem poucas ou então há uma sobrecarga de
lactose (mãe que dilui errado o leite).
• Pode ser congênita ou adquirida
• Intolerância ontogenética – com o passar do tempo todos começam a ter algum grau de
intolerância a lactose,
• Intolerância secundária – além disso a criança passa a ter uma mucosa que está sendo
agredida continuamente. Quando isso ocorre, também se perde a lactase
• Manifestações clínicas:
o Distensão abdominal
o Assadura perianal
o Cólicas
o Diarreia
o Flatulência
o A criança come o açúcar, ele não é digerido na luz e aí puxa água (diarreia
líquida). O açúcar que não é digerido na luz vira substrato energético para as
bactérias fermentadoras que vão fazer fezes explosivas e ácidas pela

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acidificação do meio. Além disso a criança vai apresentar muitos gases e


distenção abdominal
• Tratamento:
o Dieta isenta ou com baixo teor de lactose

Síndrome do intestino irritável
• Diarreia crônica inespecífica ou diarreia funcional
• Não se sabe ao certo porque ela ocorre, mas se supõe que seja por um aumento ou
diminuição de motilidade em resposta a receptores de serotonina.
• A criança geralmente não desnutre, tem um “coco feio” porque existe um aumento de
motilidade, mas não existe uma disabsorção da mucosa – as fezes ficam menos tempo
em contato com a mucosa intestinal, mas como o intestino está sadio ele consegue
absorver os nutrientes.
• É um diagnóstico por exclusão
• Faixa etária: de 6 meses aos 5 anos de idade, dependendo da maturidade fisiológica
• Quadro clínico:
o Criança bem nutrida
o Fezes com mais água e amolecidas com restos alimentares (tempo de bolo fecal
é mais curto)
o Primeira evacuação do dia mais consistente e volumosa (durante a noite o
intestino consegue absorver a água)
o Assadura perianal
• Piora com uma alimentação com excesso de líquidos e falta de gordura
• Tratamento: “4Fs” (“fat” – gorduras, fibras, fluídos e frutas em sucos)


Alergia alimentar
• Resposta imunológica anormal a uma proteína – pode ser por IgM ou celular. Entra em
contato com o alimento e fica com alergia cutânea e na mucosa intestinal (que fica
irritada).
• Incidência na infância: 0,3 a 38%
• História familiar
• Ou então porque quando ela teve uma infecção intestinal abriram feridas na mucosa ou
o vírus aderiu – a proteção depende da integridade da mucosa, uma vez que ela foi
rompida, os linfócitos e anticorpos começam a entram em contato com o alimento,
nesse momento alguma coisa pode dar errado e o corpo entender que o alimento é um
antígeno.
• Tipos de Resposta:
o Hipersensibilidade do tipo imediato – tipo 1
o Hipersensibilidade do tipo retardado (enterites ou colites): evacuações com
sangue, irritabilidade, vômitos, disfagia – tipo 4
• Diagnóstico:
o História
o Testes cutâneos (IgE)
o Elementos anormais nas fezes
o a1 anti-tripsina fecal
• Tratamento: exclusão do alérgeno específico




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Doença celíaca
• Enteropatia crônica e permanente desencadeada pelo glúten
• Em algum momento da vida, ao entrar em contato com o glúten, faz-se uma resposta
imunológica intestinal tão severa que a mucosa fica achatas (sem vilosidades). Com isso,
perde-se a absorção de carboidratos e tudo que vem junto.
• O problema da doença celíaca não é somente o quadro intestinal, mas sim todos os
distúrbios de crescimento associados
• Grupos de risco:
o Familiares de celíacos,
o Condições associadas à doença celíaca (dermatite herpetiforme, doenças auto-
imunes, deficiência de IgA, síndrome de Down)
• Quadro clínico variado:
o Diarreia
o Anemia
o Perda de peso
o Baixa estatura
o Hipotrofia da musculatura glútea
o Irritabilidade
o Distensão abdominal
• Diagnóstico:
o Teste sorológicos (antigliadina, antiendomísio, antitransglutaminase)
o Biópsia de intestino delgado
o Dosagem da gordura fecal
• Tratamento: dieta isenta de glúten




Retocolite ulcerativa
• Doença inflamatória crônica difusa do intestino grosso
• EUA: incidência = 4 a 8 por 100.000 habitantes
• Crianças M=F
• Fator genético: 20% parentes de 1° grau
• Fator imunológico
• Idade: 6 meses a 13 anos
• Doença cíclica, de remissões e exacerbações
• Reação inflamatória confinada à mucosa e submucosa:

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o Abscessos de criptas que podem coalescer


o Aspecto pseudo-polipóide (áreas de regeneração exuberante justapostas a
áreas com atrofia de mucosa)
• Quadro clínico:
o Diarreia
o Hemorragia digestiva baixa (muito importante)
o Dor abdominal
o Tenesmo
o Vômitos, náuseas e anorexia
o Icterícia e hepatomegalia
o Febre
o Artralgia
o Distúrbio do crescimento
• Exames laboratoriais:
o Hemograma
o ­VHS
o ¯ albumina
o ­ plaquetas
o p ANCa (anticorpo anticitoplasma de neutrófilo peerinuclear)
• Exame radiológico: enema opaco
• Exame endoscópico com biópsia:
o Retossigmoidoscopia
o Colonoscopia
• Tratamento clínico:
o Corticosteróide-via oral, retal ou EV
o Sulfassalazina – inibe síntese de prostaglandina na mucosa inflamada
o Mesalazina (5-ASA)
o 6-mercaptopurina
o Ciclosporina A
• Tratamento cirúrgico


Doença de Crohn
• Doença inflamatória crônica granulomatoso não caseificante, transmural e persistente
ou recidivante em qualquer região do TGI, pele genitália, articulações
• Ela perfura, penetra fistulizar e estenosa – é mais grave
• Noruega: incidência = 2,5 por 100.000 habitantes
• Crianças M>F(?)
• Raça branca
• Fator imunológico: distúrbio da imunorregulação?
• Fator genético: diferentes membros de uma mesma família/ herança poligênica?
• Idade: 2 meses a 15 anos (ICriança-USP)
• Reação inflamatória:
o Parede intestinal espessada,
o Luz estreitada
o Serosa acinzentada e com grânulos salientes
o Mesentério espessado
o Nódulos linfáticos subjacentes infartados.
• Histologia:
o Granuloma sarcóide
o Agregação focal de linfócitos
o Ulcerações profundas

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o Inflamação transmural
o Lesões descontínuas
• Quadro clínico:
o Diarreia
o Hemorragia digestiva baixa (bem menor que na RCU)
o Dor abdominal (FID)
o Anorexia
o Fístulas
o Febre
o Emagrecimento progressivo
o Distúrbio do crescimento
o Manifestações extra-intestinais: articulares, oculares, cutâneo-mucosas,
hepáticas, ...
• Exames laboratoriais:
o hemograma,
o ­VHS,
o ¯ albumina,
o ­ plaquetas,
o ¯absorção de Vitamina B12,
o ­ gordura fecal
• Exame radiológico: enema opaco
• Exame endoscópico com biópsia:
o Retossigmoidoscopia
o Colonoscopia
o Endoscopia alta
• Tratamento clínico:
o Corticosteróide-via oral, retal ou EV
o Sulfassalazina – inibe síntese de prostaglandina na mucosa inflamada
o Mesalazina (5-ASA)
o 6-mercaptopurina
o Ciclosporina A
• Tratamento cirúrgico


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