CARNET VISUAL CARNET VISUAL

Estado: a) Datos de la Escuela Estado: a) Datos de la Escuela

CCT: Nombre: CCT: Nombre:
Municipio: Modalidad: Municipio: Modalidad:
Nivel: Turno: Nivel: Turno:
b) Datos del Alumno b) Datos del Alumno
Nombre: Nombre:

Edad: Sexo: Grado: Grupo: Edad: Sexo: Grado: Grupo:

HO PVBPAM: Primera Vez Cambio de graduación HO PVBPAM: Primera Vez Cambio de graduación
Signos y síntomas: Signos y síntomas:

HO / AHF: HO /AHF:

Pantalleo Lejos Cerca PPA Pantalleo Lejos Cerca PPA

PPC PPC

Agudeza Visual Retinoscopia Agudeza Visual Retinoscopia

AV LEJANA CERCANA Esfera Cilindro Eje AV AV LEJANA CERCANA Esfera Cilindro Eje AV
OD OD OD OD
OI OI OI OI
c) Diagnóstico c) Diagnóstico
Ojo Derecho Ojo Izquierdo Ojo Derecho Ojo Izquierdo
Miopía Hipermetropía Miopía Hipermetropía Miopía Hipermetropía Miopía Hipermetropía

Astigmatismo: Astigmatismo: Astigmatismo: Astigmatismo:

Miopico: Simp. Comp. Miopico: Simp. Comp. Miopico: Simp. Comp. Miopico: Simp. Comp.

Hipermetropico: Simp. Comp. Hipermetropico: Simp. Comp. Hipermetropico: Simp. Comp. Hipermetropico: Simp. Comp.

Mix. Mix Mix. Mix

d) TRATAMIENTO Requiere Lentes Terapia Canalización d) TRATAMIENTO Requiere Lentes Terapia Canalización
Observaciones Observaciones

PRESCRIPCIÓN Esfera Cilindro Eje DIP Armazón PRESCRIPCIÓN Esfera Cilindro Eje DIP Armazón
OD OD
OI OI

__________________________ ______________ __________________________ ______________

Nombre y firma Optometrista Fecha
DD/MM/AAAA
Nombre y firma Optometrista Fecha
DD/MM/AAAA