CASO CLINICO

GEORGIN CARRILLO DAMIAN

MR1 MEDICINA INTENSIVA
ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS: C. N. O.
EDAD: 39
SEXO: MUJER
RAZA: MESTIZA
FECHA DE NACIMIENTO: 20/01/1970
ESTADO CIVIL: CASADA
RELIGIÓN: CATOLICA
GRADO DE INSTRUCCIÓN: ANALFABETA
OCUPACIÓN: AMA DE CASA
PROCEDENCIA: SAN IGNACIO - JAEN
DOMICILIO: TABACONES – SAN IGNACIO - JAEN
FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL: 04/03/2019 (17:20)
FECHA DE PASE A MEDICINA INTERNA:
INFORMANTE: HERMANO - PADRE
TIPO DE INFORMACIÓN: INDIRECTA
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES GENERALES:
◦ VIVIENDA (MATERIAL): RUSTICO, LUZ (SI), AGUA DE POZO, DESAGUE NO CUENTA, LETRINA
A 100 METROS DE CASA
◦ CRIANZA DE ANIMALES: AVES DE CORRAL, PERRO
◦ VESTIDO: LIMPIA Y ADECUADA PARA LA ESTACION
◦ ALIMENTACIÓN: A BASE DE CARBOHIDRATOS UNA VEZ A LA SEMANA COMIAN PESCADO O
POLLO
◦ HÁBITOS NOCIVOS: Niega, Tabaco (-), Drogas (-), ALCOHOL (-)
◦ VIDA SEXUAL:
◦ PRIMERA PAREJA: 1 HIJO MADRE SOLTERA
◦ SEGUNDA PAREJA : 6 HIJOS (DOS AÑOS DESPUES)
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES FISIOLOGICOS
◦ PARTO: Sin alteraciones
◦ DESARROLLO FÍSICO: Normal.
◦ DESARROLLO PSÍQUICO: Normal.
◦ MENSTRUACCION: HACE 10 AÑOS
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
◦ ENFERMEDADES ANTERIORES: HTA (NIEGA); DM (NIEGA); ASMA (NIEGA),
ERC (NIEGA), CONVULSIONES (HACE 23 a), DOLORES ARTICULARES (HACE
20A); FENOMENO DE RAYNAUD?? (HACE 1 AÑO)
◦ HOSPITALIZACIONES PREVIAS:
◦ 1 JAEN (2017): FIEBRE Y CEFALEA (PROBLEMA HEPATICO)
◦ 2 JAEN (FEBRERO 2018): CONVULSIONES
◦ 3 JAEN (31 DE MARZO 2019): TRASTORNO DE SENSORIO
◦ INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: NIEGA
◦ ALERGIAS/RAMS: Niega.
◦ MEDICACIÓN DE USO FRECUENTE: NIEGA
◦ ACCIDENTES Y SECUELAS: Niega.
◦ EXPOSICIÓN A ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS: Niega TBC
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
FAMILIARES:
◦ PADRES: SANOS
◦ ABUELTOS PATERNOS Y MATERNOS: SANOS
◦ HERMANOS, TIOS E HIJOS: SANOS
II. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 25 DÍAS
Forma de inicio: INSIDIOSO
Curso: PROGRESIVO
Signos y síntomas principales:
◦ FIEBRE
◦ CEFALEA
◦ CONVULSION
CLINICA DE SAN JUAN
HACE 25 DIAS REFIERE PRESENTAR DOLOR LUMBAR DE LEVE INTENSIDAD QUE SE ASOCIA DE
DOLOR ARTICULAR CON LA REALIZACION DE LAS ACTIVIDADES, Y ALZA TERMICA NO
CUANTIFICADA CEDIENDO PARCIALMENTE A USO DE IBUPROFENO, QUE SE INCREMENTA
MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A LA CLINICA DONDE POR RESULTADOS (12/03/19) TIENEN UN
HEMOGRAMA (LEUCOCITOS= 8100)(S=44; E= 1;L=52; M=2)
AGLUTINACIONES: (TIFICO 0 = 1/320; TIFICO H = 1/160; PARATIFICO A = 1/40; PARATIFICO B =
1/40; BRUCELLA = NEGATIVO)
ECOGRAFIA: COLECISTITIS CRONICA CALCULOSA REAGUDIZADA Y ENGROSAMIENTO DE LA
PARED GASTRICA
EXAMEN ORINA= LEUCOCITOS (50 – 60 XC)
SE LE INDICÓ ANTIBIOTICOS CEDIENDO PARCIALMENTE CLINICA AL DIA PERSISTIENDO ALZA
TERMICA.
II. ENFERMEDAD ACTUAL
10 D.A.I: FAMILIAR DE PACIENTE REFIERE QUE PRESENTA ALZA TERMICA NO CUANTIFICADA
ASOCIADA A CEFALEA DE MODERADA INTENSIDAD HOLOCRANEANA QUE CEDE PARCIALMENTE
AL USO AUTOMEDICADO CON IBUPROFENO, NIEGA DEPOSICIONES LIQUIDAS, NIEGA TOS,
NIEGA DISURIA, NIEGA NAUSEAS Y VOMITOS.CUADRO CLINICO PERSISTE.
8 DAI: SE AGREGA TOS SECA NO EMETIZANTE, NO CIANOZANTE, NIEGA OTRAS MOLESTIAS
7 DAI: FAMILIARES LA ENCUENTRAN EN EL SUELO CON RETROVERSION OCULAR Y
MOVIMIENTOS TONICO – CLONICOS CON PERDIDA DE LA CONCIENCIA. NIEGA QUE HUBIESE
HABIDO RELAJACION DE ESFINTERES; LA ROPA SE ENCONTRABA SECA.
5 DAI: FAMILIARES VIENDO QUE PERMANECIA DORMIDA SIN DESPERTAR, SIN ADMINITRACION
DE MEDICAMENTOS NI REVISADA POR PERSONAL DE SALUD DECIDEN TRASLADARLA AL
HOSPITAL DE JAEN.
 APETITO: DISMINUIDO
SED: CONSERVADA
VARIACIÓN PONDERAL: NIEGA
ORINA: CONSERVADA

II. ENFERMEDAD ACTUAL DEPOSICIONES: ALTERACIONES

EN EL HOSPITAL DE JAEN OBTIENEN LOS SIGUIENTES EXAMENES DE LABORATORIO:

31/03/19: HEMOGRAMA: GB= 10.600 (S = 91; L= 9), (HCTO= 31); (PLAQUETAS= 188.000);
(G=160; U=39.8; CR=1.7) Y TEM CEREBRAL= NORMAL; AGA (PH=7.459; CO2= 24.6; HCO3=17.4;
NA= 136; K=3.7; CA= 1.03; PO2=73)
01/04/19 CADILAB
HGT= 56
T3= 0.66 (0.52-1.85); T4= 2.18 (4.8- 11.6); TSH = 1.04 (0.28 – 6.82).
MOTIVO DE PERSISTENCIA DE CUADRO CLINICO ES RAZON POR LO QUE DECIDEN REFERIRLA A
ESTE NOSOCOMIO

P.A.= 100/60 F.C.=91 F.R.=18 SO2=97% (FiO2=21%) T°=36.5 °C

EXAMEN CLÍNICO
PIEL: Palidez Terrosa (1+/3+), NC, llenado capilar < 2seg, equimosis en MSD
(antebrazo) y tórax anterior.
LINFATICO: no se palpa adenopatías.
CABEZA: Fascie Cushingoide; Normocéfala, no lesiones ni deformaciones
craneales. Madarosis, Conjuntivas pálidas (1/3), escleras anictéricas, fosas
nasales, CAE permeables
EXAMEN CLÍNICO
CUELLO: Cilíndrico, no se evidencian masas ni deformaciones. Tiroides no
palpable. No dolor a la movilización de rotación ni extensión, ausencia
adenopatías supra e infraclaviculares
TÓRAX Y PULMONES: (PACIENTE CON INTUBACION ENDOTRAQUEAL A FIO2
30%) Amplexación conservada. A la percusión no se encuentra alteraciones.
Murmullo pulmonar audible en ambos pulmonares, roncantes en ambas bases
pulmonares.
EXAMEN CLÍNICO
CARDIOVASCULAR: No se evidencia ni se palpa choque de punta, a la percusión,
matidez cardiaca conservada. A la auscultación ruidos cardiacos rítmicos, no
soplos. Pulsos periféricos palpables y presentes: radial, braquial, femoral y
pedio bilaterales. No ingurgitación yugular. No cianosis.
ABDOMEN: Globuloso, no circulación colateral, A la auscultación ruidos
hidroaéreos presentes; se muestra blando, depresible, hígado a 2 cm DRCD, no
se palpa bazo; impresiona dolor a la palpación Profunda en CSD.
EXAMEN CLÍNICO
GENITOURINARIO: Portadora de sonda Foley permeable con orina amarillenta en
su interior de bolsa colectora
NEUROLÓGICO: SIN SEDOANALGESIA; PUPILAS ISCORICAS HIPORREACTIVAS,
REFLEJOS TRONCOENCEFALICOS CONSERVADOS; (EG = 8/15 (AO= 2; RM= 5;
RV=1); MOTILIDAD Y SENSITIVO DIFERIDO, NO RIGIDEZ DE NUCA, NO SIGNOS DE
KERNIG NI BRUDZINSKI, REFLEJOS MIOTATICOS CONSERVADOS, NO BANSBISKI.
PROBLEMAS DE SALUD
1. TRASTORNO DEL SENSORIO EAD
◦ PROBABLE ENCEFALITIS
◦ PROBABLE CAUSA METABÓLICA
2. FASCIES CUSHINGOIDE
3. PROBABLE ANEMIA
HEMOGRAMA
04/04/19 VN

HGB 11.30 13-18

HCT 31.80 38-54

VCM 90.10 80-96

HCM 32 32-36

PLAQUETAS 150.000- 450.000

HEMOGRAMA
04/04/19 VN

LEUCOCITOS 12.800 4.000- 10.000

ABAST 0 0-5
SEGMENT 71 42-72
EOSINOF 5 0-5
BASOFILOS 0 0-1
MONOCITOS 3 2-8
LINFOCITOS 21 20-51
 BIOQUIMICA
04/04/2019 VN

GLUCOSA 93 70 – 99 mg/dl

UREA 42 10 – 50 mg/dl

CREATININA 1.08 0.3 – 1.1 mg/dl

 HGT
04 5PM = 56 6PM = 128 2AM = 76

05 8AM = 71 10AM= 72 2PM= 108 6PM = 74 8PM= 206 10PM= 78 12 AM = 4AM = 76 6AM = 82
76
06 12 PM = 6PM = 105 12 AM = 6AM = 92
66 72
DIURESIS
05 06 07 08

M ----- --------

T 50 700

N 500 550 (10)

BHE +1450 +1710

AGA 04/04/19 T=37 FIO2= 0.21
- pH=7,44
- CO2= 30.1
- HOC3= 20.6
P02= 82.6 PE = 71
PAFI= 393.2
DA-a= 24.1
LAC = 1.3 (1 – 2.5)
ELECTROLITOS SERICOS
04/04/19 VN

SODIO 141.1 135 – 145

POTASIO 3.46 3.8 - 5.10
CLORO 101.5 96 – 106
CALCIO 0.97 1.10 – 1.30
PERFIL HEPATICO
04/04/2019 VN
BT 0.21 HASTA 1.2
BD 0.12 HASTA 0.2
BI 0.09 HASTA 0.8
PT 4.96 6.6 – 8 g/dl
ALBUMINA 2.63 3.4 – 4.9 g/dl
GLOBULINA 2.83 1.2 -. 2.2 g/dl
TGO 59 Hasta 40 U/Ñ
TGP 15 Hasta 41
FALC 100 40 – 129
GGT 17 8 – 61
 04/04/19 VN

CPK TOTAL 174 26 – 192 U/L

LDH 498 240 – 480 U/L

TP - INR
04/04/19 VN
REFENCIAL
CHICLAYO
TP 21.4 12 – 16 SEG

INR 1.69
 04/04/19 VN
REFERENCIAL
CHICLAYO
TSH 1.09 0.42 – 5.45 uLU/ml

T4L 0.34 0.8 – 2 ng/dl

SEROLOGIA PROSALUD
RESULTADO
VIH SNR
HEPATITIS B SNR
HEPATITIS C SNR
RPR SNR