SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ

CENTRO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS DEL ESTADO DE VERACRUZ

“DR. RAFAEL LUCIO”
Gobierno del Estado
De Veracruz
NOTA DE EGRESO

Nombre: MARCIANO SANCHEZ SANCHEZ 19510104-01

Expediente:
Fecha de Ingreso:
Hora: 09/04/2019 Edad: 68 AÑOS Sexo: MASCULINO
Fecha de Egreso:
Hora: 11/04/2019 (Elaboración) Servicio: UCI
Días de estancia en
la unidad: 2 Fue reingreso? Si No

Diagnósticos de Ingreso Código CIE Motivo del Egreso

INFARTO ANTEROSEPTAL Y POSTERO INFERIOR CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST Curación Traslado
PO ANGIOPLASTIA CON STENT Mejoría XX Defunción
Voluntario Otro:

Diagnósticos de Egreso Código CIE

INFARTO ANTEROSEPTAL Y POSTERO INFERIOR CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST

PO ANGIOPLASTIA CON STENT

Cirugías realizadas: Fecha:

ANGIOPLASTIA CON BALON 09/04/209

Resumen clínico TA: 130/80 MM HG FC: 101 FR: 16 SAO2:9% TEMP: 36.4°C

Inicio su padecimiento el día 09-04-2019 con dolor tipo opresivo, que no cede al reposoco
duracion de tres horas, se ingresa a este nosocomio, diagnosticandose sindrome coronario
agudo con elevacion del ST, presentando perdida del estado de alerta, activandose codigo
rojo conapoyo avanzadode la via aerea y 5 ciclos de reanimacion avanzada, se ingresa a sala
de hemodinamia donde se colocan dos stent en arteria coronaria descendente, seingresa a
servicio de UCI para vigilancia..

Neurológico: Conciente, orientado pupilas isométricas reactivas. Glaslow 15

, Respiratorio Con ventilación espontanea y oxigeno suplementario, manteniendo pulsioximetría
99%,movimientos de amplexión y amplexación adecuados.
Cardiohemodinámico: Hemodinamicamente estable, ruidos cardiacos rítmicos con buen tono
sin agregados, llenado capilar distal de 2 segundos. Sin apoyo de aminas.
Gastrometabolico: con dieta de 1500 kcal, abdomen blando depresible, sin signos de
irritación peritoneal.
Nefrourinario: Manteniendo volúmenes urinarios limítrofes, teniendo 1 ml kg/hr.
Musculoesquelético: Extremidades íntegras, buen llenado capilar distal 2 seg. Edema
+++/++++
Hematoinfeccioso: Afebril.

Se retira introductor sin incidentes 11-04-19, Hemodinamicamente en metas de TAM

perfusoria con precordio rítmico.

Pronostico: Reservado a evolución, paciente grave no exento de complicaciones.

AV. RUIZ CORTINES No. 2903 COL. UNIDAD MAGISTERIAL, XALAPA VER., TEL. (01 228) 8 14 45 00
Clave: EC-Gral-NE
ESTUDIOS REALIZADOS:
11-04-19 GLUCOSA 216 BUN 9 UREA 19 CREATININA 0.84 NA: 137 K: 3.3 CL: 105
HB: 13 HTO: 41 LEUCOCITOS: 13.1 PLAQUETAS :237

RESUMEN DEL TRATAMIENTO GLOBAL:

• Dieta líquidos claros para diabético 1500 kca,, reportar tolerancia, sonda ng pinzada
• Solución salina 0.9% 250 c.c. más dobutamina 250 mg, pasar a 5 ml hra.
• Sol Hartman 1000 ml pp en 24 hrs
• Oxigeno por puntas nasales a 2 lts por minuto.

TRATAMIENTO A SU EGRESO Y RECOMENDACIONES PARA VIGILANCIA AMBULATORIA:

MEDICAMENTOS.

• Ranitidina 50 mg IV cada 12 hrs.

• Clopidogrel tabs.75. mg. cada 24 hrs. por sonda nasogástrica
Defunción
• Ácido acetilsalicílico tabs. 100 mg 1 cada 24 hrs. por sonda nasogástrica
• Atorvastatina tabs. 80 mg. 1 cada 24 hrs. por sonda nasogástrica.
• Enoxaparina suspendida.
• Furosemide 5 mgr IV cada 8hrs.
MANEJO CONJUNTO CON CARDIOLOGIA.

PROBLEMAS CLÍNICOS POR RESOLVER:

ATENCIÓN A FACTORES DE RIESGO:

diabetes mellitus tipo 2

PRONÓSTICO DEL EGRESO: PRÓXIMAS CITAS:

(Para la vida y la función)
Reservado a evolución
Nombre, Firma y Cédula Prof.

DR. PEDRO ADAN HERNANDEZ CANCINO 1561357/33392366/ 0930 R2A JORGE ESTEBAN PEREZ RAMIREZ 9115

Médico Tratante Médico Residente Médico Interno de Pregrado