Doenças adquiridas cristalização Alterações anatômicas Doença litiásica urinária Patogênese Cerca de 90% dos cálculos do trato urinário superior contêm cálcio suficiente para 1 – Urina supersaturada (formação de serem visibilizados nas radiografias simples. compostos insolúveis) Os cálculos podem alojar-se na região das 2 – Nucleação homogênea – cristais puros papilas e cálices, onde podem permanecer e aumentar gradualmente de tamanho, 3 – Nucleação heterogênea – “cristais sobre para formar um molde dos cálices, cristais” constituindo um cálculo coraliforme. 4 - Formação do cálculo – crescimento e agregação dos cristais (estase urinária)
5 – Inibidores naturais da nucleação:
diluição urinária, citrato, magnésio
6 – Inibidores naturais do crescimento e
agregação de cristais: diluição urinária, proteínas
Achados Radiográficos
Consistem em opacidade de tamanho e
forma variados no trato urinário. O cálculo coraliforme apresenta diagnóstico fácil já que se constitui em um molde dos cálices renais. Os cálculos podem ser múltiplos e ter tamanhos variados. Infecção e estase A urografia excretora é utilizada para urinária são fatores importantes em sua determinar com maior exatidão se a gênese. Tendem a ser assintomáticos até opacidade (possível cálculo) está ou não no que causem obstrução, quando em geral sistema urinário e, ainda, para determinar acarretam sintomas típicos de cólica renal suas implicações. Quando um cálculo ou ureteral, com irradiação para testículo promove obstrução ureteral, geralmente ou grandes lábios e face interna da coxa. Os ocorre aumento de densidade do cálculos mais comuns são os formados por parênquima renal (nefrograma) causado fosfato de cálcio, oxalato de cálcio e pela redução do fluxo urinário através dos estruvita. Os cálculos de cistina, xantina e duetos coletores (estase). É comum a urato são mais raros e possuem baixa dilatação a montante da obstrução e o rim densidade, sendo radiotransparentes. ipsilateral está, geralmente, aumentado de volume. O local mais comum de impactação Favorecem a formação de cálculos: dos cálculos é a junção ureterovesical. Hiperexcreção de solutos Lembrar os locais de estreitamento Volume urinário reduzido fisiológico do ureter: junção da pelve renal com o ureter, cruzamento com as artérias Alteração do pH ilíacas e junção ureterovesical, nos quais há maior probabilidade de impactação. A urografia pode revelar, em pacientes com Polaciúria ou aumento da cálculo obstruinte, achados clássicos de frequência urinária hidronefrose. Cálculos de todos os tipos Urgência miccional podem ser vistos na ultrassonografia, desde Dor em baixo ventre que possuam mais de 5 a 1O mm Arrepios de frio ou calafrios dependendo da localização no trato Presença ou não de dor lombar urinário e do biótipo do paciente. Diagnóstico por imagem A urografia com TC helicoidal não contrastada (padrão ouro) pode ser ITU COMPLICADA – identificar utilizada no diagnóstico dos cálculos renais anormalidades que predisponham à ITU e ureterais. USG: cálculos; coleções, abscessos e rins policísticos Urografia Excretora (UE): não utilizar em fase aguda; p/ alterações anatômicas Uretrocistografia Miccional: < 2 anos com ITU recorrente; “gold- standard” p/ diagnóstico de Refluxo-Vesicoureteral (RVU) Cintilografia com DMSA: fase aguda de ITU em crianças TC do abdome em corte coronal. Litíase renal TC: descartar presença de abscesso perinefrético; investigação de rins Os cálculos radiotransparentes, quando policísticos que podem estar impactados no ureter, provocam dor em associados com ITU; cólica e causam graus variados de obstrução. Cistoscopia: somente em condições de urina estéril ou após ITU profilaxia antibiótica. Bactérias entram no trato urinário através *idosos e transplantados renais com ITU da uretra e começam a se multiplicar na recorrente e hematúria (afastar câncer de bexiga bexiga) • + em mulheres (adulto)
• Infecção da bexiga (cistite): geralmente causado por Escherichia coli
• Infecção da uretra (uretrite):
bactérias GI se espalham do ânus para a uretra
• Pielonefrite: rim e suas estruturas
adjacentes Corte axial de TC com contraste demonstrando áreas de hipocontrastação na cortical do rim direito (seta), Manifestações clínicas compatível com nefrogramas estriados, em paciente com pielonefrite aguda. Disúria Pielonefrite Massas Renais
A pielonefrite aguda apresenta achados Cistos
urográficos positivos em 25% dos casos O cisto renal simples costuma ser uma lesão não-complicado. Os achados incluem silenciosa, de pouca importância clínica, aumento renal, intensidade reduzida do porém é a massa renal unifocal mais nefrograma, densidade reduzida do comum. Constitui-se em massa ovóide ou contraste e retardo no tempo de arredondada, com líquido em seu interior, aparecimento calicial, distorção e contornos regulares e delimitada por atenuação dos cálices, além de ectasia cápsula. Se houver crescimento, este pielocalicinal. costuma ser lento e pode determinar A TC revela melhor os achados positivos, abaulamento do contorno renal com suave principalmente na fase contrastada. compressão do sistema pielocalicinal. Quando volumosos podem provocar dor A pielonefrite enfisematosa é uma forma lombar. Não é incomum o sangramento rara da infecção, que pode acometer os intracístico. diabéticos e os pacientes com obstrução do trato urinário. O achado de gás no rim e ao À urografia podem ser encontrados os seu redor, no paciente com quadro agudo, seguintes sinais: lesão periférica, sugere o diagnóstico. O rim afetado, projetando-se para fora do rim; a parede, se geralmente, não funciona bem. Os visível, é fina e lisa; a massa é bastante microrganismos que isoladamente formam radiotransparente, quando comparada ao gás são Escherichia coli e Proteus vulgaris. parênquima adjacente, e bem demarcada. Este tipo de pielonefrite é uma forma A US é o exame de escolha para diagnóstico necrotizante grave, indicando destruição dos cistos renais simples, revelando lesão substancial do parênquima renal. arredondada, de paredes lisas e limites bem A pielonefrite crônica é caracterizada pelos definidos, de conteúdo anecóico e presença seguintes sinais: lesão predominante nas de um reforço acústico posterior intenso. pirâmides, rins assimétricos, retração Tumores benignos cortical, contorno irregular devido a fibrose e cálices renais abaulados. A maioria é assintomática. Os tipos histológicos são: adenoma, fibroma, lipoma, leiornioma, hemangioma e hamartoma. Os tumores renais benignos, se pequenos são vistos na TC ou na ultrassonografia. Se atingirem tamanho suficiente, a radiografia simples de abdome poderá revelar o aumento da sombra renal no local do tumor. A urografia poderá, então, mostrar distorção do sistema pielocalicinal, fazendo o diagnóstico de massa renal. O mais importante sobre esses tumores é sua diferenciação com tumores malignos que, em geral, não pode ser feita com exatidão por qualquer técnica de imagem. A maioria dos tumores benignos, exceto o hemangioma, é avascular na angiografia. Atualmente a TC e a ultrassonografia devem ser as técnicas de facilmente visibilizado na TC contrastada e imagem utilizadas para avaliar as massas na arteriografia renal. Neste caso, a massa renais. tumoral periférica se impregna pelo contraste, enquanto o centro é hipodenso. Tumores malignos O nefroblastoma ou tumor de Wilms é a O carcinoma de células renais ou neoplasia abdominal mais comum do hipernefroma é o tumor maligno mais lactente e da infância. A radiografia comum, podendo originar-se em qualquer abdominal simples eventualmente porção do rim. Pode crescer bastante antes evidencia calcificações lineares, que de tornar-se sintomático. Os achados à costumam ser difusas e de tamanho radiografia simples consistem em aumento pequeno, no interior de uma massa em local ou generalizado do rim, de tamanho topografia renal. variável. A borda renal pode encontrar-se Os achados urográficos são os de um grande preservada ou ser irregular e apresentar tumor intrarenal que distorce os cálices e o ruptura. As lesões são, em geral, limitadas bacinete, frequentemente obstruindo pela cápsula renal até atingirem estágio parcialmente o ureter. A função renal pode bem avançado. Não é raro observar encontrar-se comprometida, mas calcificação, que pode ser irregularmente geralmente é suficiente para delinear dispersa ou curvilínea, no interior do tumor alguns cálices e, assim, diferenciar este ou em sua periferia. Pode ocorrer tumor da hidronefrose, a qual causa deslocamento renal ou inclinação do eixo aumento renal maciço. em grandes tumores. As alterações urográficas (alongamento, estreitamento A US demonstra a localização renal do ou obliteração dos cálices renais) são tumor. Este é visto como uma massa causadas pela distorção provocada pela ecogênica e heterogênea, no interior da massa tumoral. qual podem ser encontradas pequenas regiões hipoecóicas, representando cistos. Com frequência invadem a veia renal, A TC com contraste venoso é superior à US provocando trombose, e podem invadir para confirmar a presença de neoplasia do também a veia cava inferior. rim. Ajuda a delimitar a extensão do tumor, avaliar o comprometimento da veia cava inferior, assim como confirmar ou afastar o comprometimento do rim contralateral. Eventualmente, áreas hipodensas, correspondentes a necrose tumoral, são encontradas. O tumor apresenta realce com a administração de contraste, destacando se com clareza do parênquima normal.
A ressonância magnética fornece informa-
ções precisas sobre o comprometimento de troncos vasculares e pode complementar a A. Massa deslocando e deformando os cálices do TC. pólo inferior do rim esquerdo; B. massa comprimindo e distorcendo os cálices do rim Metástases pulmonares são observadas em direito. Carcinoma renal. 15% dos pacientes à época do diagnóstico. Podem ser observadas áreas de necrose na região central do tumor. Este aspecto é