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Apuntes de Oftalmología Dr.

Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 1

CAPÍTULO 2: REFRACCIÓN CLÍNICA


CARACTERÍSTICAS ÓPTICAS DEL OJO NORMAL ........................... 6
ABERRACIONES ÓPTICAS ................................................................................ 6
PODER DEL OJO.............................................................................................. 7
CÓRNEA ........................................................................................................ 7
PUPILA .......................................................................................................... 7
COMPENSACIÓN DE LAS ABERRACIONES ÓPTICAS POR EL OJO .......................... 9
RESOLUCIÓN ÓPTICA DEL OJO ...................................................................... 10
AMETROPÍAS EN GENERAL ................................................................. 11
EPIDEMIOLOGÍA........................................................................................... 11
EMETROPÍA ................................................................................................. 11
TIPOS DE AMETROPÍA ................................................................................... 11
EVOLUCIÓN DEL LARGO AXIAL Y REFRACCIÓN ............................................. 12
AGUDEZA VISUAL ................................................................................... 13
OPTOTIPOS DE SNELLEN .............................................................................. 13
TABLA DE SLOANE ...................................................................................... 14
AGUDEZA VISUAL EN NIÑOS ......................................................................... 14
AGUDEZA VISUAL DE CERCA ........................................................................ 16
SENSIBILIDAD AL CONTRASTE ...................................................................... 16
AGUJERO ESTENOPEICO ............................................................................... 16
ESQUIASCOPÍA O RETINOSCOPÍA ..................................................... 17
DEFINICIÓN ................................................................................................. 17
INSTRUMENTACIÓN ..................................................................................... 17
DESCRIPCIÓN GENERAL ............................................................................... 17
PRINCIPIOS FÍSICOS ...................................................................................... 17
COMPONENTES DEL REFLEJO ........................................................................ 18
DETERMINACIÓN DEL EJE DEL CILINDRO....................................................... 18
DETERMINACIÓN DEL PODER DEL CILINDRO.................................................. 19
ABERRACIONES DEL REFLEJO ....................................................................... 19
AUSENCIA DE REFLEJO ................................................................................. 19
DUDAS EN LA NEUTRALIZACIÓN ................................................................... 19
PRUEBAS SUBJETIVAS ........................................................................... 20
FOGGING O MIOPIZACIÓN ............................................................................. 20
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CILINDRO CRUZADO .................................................................................... 20


TEST ROJO VERDE ........................................................................................ 21
MIOPÍA ....................................................................................................... 23
DEFINICIÓN ................................................................................................. 23
TIPOS DE MIOPÍA.......................................................................................... 23
ETIOLOGÍA .................................................................................................. 23
TIPOS DE MIOPÍA.......................................................................................... 24
MANIFESTACIONES CLÍNICAS ....................................................................... 24
EPIDEMIOLOGÍA........................................................................................... 24
MAGNITUD DE LA MIOPÍA ............................................................................ 24
ETIOLOGÍA DE LA MIOPÍA DEGENERATIVA .................................................... 25
HISTOLOGÍA DE LA MIOPÍA DEGENERATIVA .................................................. 25
COMPLICACIONES DE LA MIOPÍA DEGENERATIVA .......................................... 25
TRATAMIENTO............................................................................................. 27
HIPERMETROPÍA .................................................................................... 28
DEFINICIÓN ................................................................................................. 28
TIPOS DE HIPERMETROPÍA ............................................................................ 28
CLASIFICACIÓN CLÍNICA .............................................................................. 28
EPIDEMIOLOGÍA E HISTORIA NATURAL.......................................................... 29
MANIFESTACIONES CLÍNICAS ....................................................................... 29
TRATAMIENTO............................................................................................. 30
ASTIGMATISMO ...................................................................................... 31
DEFINICIÓN ................................................................................................. 31
ETIOLOGÍA .................................................................................................. 31
CLASIFICACIÓN SEGÚN LÍNEAS FOCALES ...................................................... 31
CLASIFICACIÓN SEGÚN SUPERFICIE REFRACTIVA........................................... 32
CLASIFICACIÓN SEGÚN LA UBICACIÓN DEL EJE MÁS CURVO........................... 32
CLASIFICACIÓN SEGÚN LA SIMETRÍA ENTRE AMBOS OJOS .............................. 32
CLASIFICACIÓN SEGÚN LA ANATOMÍA DEL OJO ............................................. 32
MANIFESTACIONES CLÍNICAS ....................................................................... 33
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS OBJETIVOS ........................................................... 34
MÉTODOS SUBJETIVOS DE ESTUDIO .............................................................. 34
TRATAMIENTO............................................................................................. 34
ANISOMETROPÍA .................................................................................... 36
DEFINICIÓN ................................................................................................. 36
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CLASIFICACIÓN ........................................................................................... 36
CORRECCIÓN ............................................................................................... 36
ANISEICONIA............................................................................................ 37
DEFINICIÓN ................................................................................................. 37
CLASIFICACIÓN ........................................................................................... 37
TRATAMIENTO............................................................................................. 37
ACOMODACIÓN Y CONVERGENCIA .................................................. 38
ACOMODACIÓN ........................................................................................... 38
REFLEJO DE LA ACOMODACIÓN .................................................................... 38
CAMBIOS OCULARES DURANTE LA ACOMODACIÓN........................................ 38
CAMBIOS DEL CRISTALINO EN ACOMODACIÓN .............................................. 38
DEFINICIONES SOBRE ACOMODACIÓN ........................................................... 39
REFLEJO PROXIMAL ..................................................................................... 39
REFLEJO DE LA CONVERGENCIA ................................................................... 39
MEDICIÓN DE LA CONVERGENCIA................................................................. 40
DEFINICIONES SOBRE CONVERGENCIA .......................................................... 40
DISOCIACIÓN ENTRE ACOMODACIÓN Y CONVERGENCIA ................................ 40
VISIÓN CONFORTABLE ................................................................................. 41
PRESBICIA ................................................................................................. 42
DEFINICIÓN ................................................................................................. 42
FISIOPATOLOGÍA.......................................................................................... 42
MANIFESTACIONES CLÍNICAS ....................................................................... 42
TRATAMIENTO DE LA PRESBICIA................................................................... 43
PRESCRIPCIÓN DE LENTES EN ADULTOS Y NIÑOS ...................... 44
OBJETIVOS DE LA PRESCRIPCIÓN DE LENTES EN ADULTOS ............................. 44
OBJETIVOS DE LA PRECRIPCIÓN DE LENTES EN NIÑOS .................................... 44
MOTIVOS DE CONSULTA DE NIÑOS................................................................ 44
EXAMEN REFRACTIVO DEL NIÑO................................................................... 44
CORRECCIÓN DE AMETROPÍAS EN MENORES DE 1 AÑO ................................... 44
CORRECCIÓN DE AMETROPÍAS ENTRE LOS 1 Y 4 AÑOS ................................... 44
CORRECCIÓN DE AMETROPÍAS DESDE LOS 4 AÑOS ......................................... 45
CORRECCIÓN DE LA PRESBICIA ..................................................................... 45
ANTEOJOS ................................................................................................. 46
CLASIFICACIÓN DE LOS ANTEOJOS ................................................................ 46
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CARACTERÍSTICAS DESEABLES DE LOS LENTES ............................................. 46


MATERIALES ............................................................................................... 46
MODIFICACIONES ........................................................................................ 47
LENTES PARA PRESBICIA .............................................................................. 48
AYUDAS VISUALES ................................................................................. 51
DEFINICIÓN ................................................................................................. 51
TIPOS DE AYUDAS VISUALES ........................................................................ 51
PRINCIPALES CAUSAS DE MALA AGUDEZA VISUAL POR EDAD ........................ 51
FACTORES PRONÓSTICOS EN NIÑOS .............................................................. 52
SOBRECORRECCIONES.................................................................................. 52
LUPAS ......................................................................................................... 52
TELESCOPIOS............................................................................................... 52
CIRCUITO CERRADO DE TELEVISIÓN ............................................................. 53
LENTES DE CONTACTO ......................................................................... 54
DEFINICIÓN ................................................................................................. 54
CARACTERÍSTICAS DEL LENTE DE CONTACTO IDEAL ..................................... 54
MORFOLOGÍA DE LOS LENTES DE CONTACTO ................................................ 54
MATERIALES DE LENTES DE CONTACTO ........................................................ 55
LA CÓRNEA Y LOS LENTES DE CONTACTO ..................................................... 57
SELECCIÓN DEL PACIENTE............................................................................ 57
TÉCNICA DE ADAPTACIÓN DE LENTES DE CONTACTO ..................................... 58
LENTES ESPECIALES ..................................................................................... 59
COMPLICACIONES DE LOS LENTES DE CONTACTO .................... 62
EXAMEN DEL PACIENTE QUE USA LENTES DE CONTACTO ............................... 62
COMPLICACIONES CORNEALES ..................................................................... 62
COMPLICACIONES PALPEBRALES .................................................................. 66
DEPÓSITOS EN LENTES DE CONTACTO ........................................................... 66
LENTES DE CONTACTO TERAPÉUTICOS ......................................... 69
DEFINICIÓN ................................................................................................. 69
MATERIALES ............................................................................................... 69
FISIOPATOLOGÍA.......................................................................................... 69
CARACTERÍSTICAS DE LA ADAPTACIÓN ........................................................ 69
INDICACIONES ............................................................................................. 69
CONTRAINDICACIONES ................................................................................ 71
COMPLICACIONES ........................................................................................ 71
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VENTAJAS ................................................................................................... 71
DESVENTAJAS ............................................................................................. 72
CORRECCIÓN DE LA AFAQUIA EN EL ADULTO ............................. 73
DEFINICIÓN ................................................................................................. 73
ETIOLOGÍA .................................................................................................. 73
ANTEOJOS ................................................................................................... 73
LENTES DE CONTACTO ................................................................................. 74
IMPLANTE SECUNDARIO DE LIO ................................................................... 75
VISIÓN DEL PACIENTE SEUDOFÁQUICO ......................................... 76
ANISEICONIA ............................................................................................... 76
PROTECCIÓN ULTRAVIOLETA ....................................................................... 76
PÉRDIDA DE LAS PROPIEDADES ANTIRREFLECTANTES DEL CRISTALINO .......... 76
FALSO CONTRASTE CROMÁTICO ................................................................... 76
AMETROPÍAS Y DESALINEAMIENTO OCULOMOTOR.................. 77
DEFINICIONES ............................................................................................. 77
TIPOS DE CONVERGENCIA ............................................................................ 77
COMPLEJO PROXIMAL .................................................................................. 78
COMPONENTES DE LA DIVERGENCIA ............................................................. 78
RELACIÓN CA/A ......................................................................................... 78
CORRECCIÓN DE DIPLOPIA CON DESCENTRADO DE LENTES ............................ 80
PACIENTE INSATISFECHO ................................................................... 81
FUENTES DE INSATISFACCIÓN CON LOS ANTEOJOS......................................... 81
VERIFICACIÓN DE ANTEOJOS ........................................................................ 81
PERSONALIDAD PROBLEMÁTICA ................................................................... 81
PROFESIONES PROBLEMÁTICAS AL PRESCRIBIR ANTEOJOS ............................. 81
VICIOS DE REFRACCIÓN ............................................................................... 82
PATOLOGÍA OCULAR QUE AFECTA LA ADAPTACIÓN DE ANTEOJOS .................. 82
PATOLOGÍA EXTRAOCULAR QUE AFECTA LA ADAPTACIÓN DEL ANTEOJO ....... 82
AUTOEVALUACIÓN ................................................................................ 84

BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................... 86
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Características ópticas del ojo normal


Aberraciones ópticas
Las aberraciones son inherentes a cualquier sistema óptico. Se pueden dividir en
cromática y monocromáticas.
ABERRACIÓN CROMÁTICA
La luz está compuesta por diferentes longitudes de onda, que son percibidas por
el cerebro como colores. Para cada longitud de onda un medio en particular tiene
distinto índice de refracción. Por ejemplo, el índice de refracción es mayor en las
longitudes de onda corta (colores violeta, azul, verde) y menor en las longitudes de
onda largas (amarillo, rojo).
La aberración cromática consiste en que al pasar luz blanca por un lente
esférico, cada longitud de onda tiene su propio punto focal secundario, el primero
en aparecer es el violeta, luego verde, amarillo y rojo.
La aberración cromática permite en parte la acomodación y el test rojo verde,
como se explicará más adelante.
ABERRACIONES MONOCROMÁTICAS
Aberración esférica
La aberración esférica es parecida a la cromática, ya que también se produce en
un lente esférico, en este caso no hay un foco puntual porque los rayos que pasan
por la periferia del lente tienden a refractarse más que los que pasan por el centro,
por lo que el punto focal secundario de los rayos centrales se ubica por más lejos
del lente que el de los rayos periféricos.
Para compensar la aberración esférica se utilizan lentes de diseño asférico, en los
que el radio de curvatura aumenta hacia la periferia, lo que permite que el punto
focal secundario sea afectivamente puntual. Ejemplos de lentes asféricos son las
lupas de 20 D Volk y la córnea.
Aberración coma
La aberración coma consiste en que cuando un lente esférico recibe rayos de luz
oblicuos (no paraaxiales), el foco no forma un punto, sino que algo parecido a una
coma. La aberración coma no ocurre en ojos normales, pero puede ocurrir en casos
de lentes intraoculares malposicionados.
Astigmatimo radial o marginal
Cuando rayos de luz provenientes de un punto excéntrico atraviesan un lente
esférico se forma un foco como una coma distribuida en un conoide de Sturm.
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Curvatura de campo
Consiste en la distorsión de la imagen a un plano curvo cuando el objeto es
plano y visto a través de un lente esférico.
Distorsión
Ocurre al combinar un lente esférico con un diafragma. La imagen se encoge si
el diafragma está por detrás del lente y se distorsiona en barril si el diafragma está
por delante del lente.
En un sistema óptico se puede minimizar el efecto de la distorsión colocando el
difragma entre dos lentes. Por ejemplo el ojo está construido así, con la pupila
entre la córnea y el cristalino.
Poder del ojo
El poder óptico del ojo está distribuido entre la córnea y el cristalino. La córnea
aporta en promedio unas 40.0 D. El cristalino con la acomodación totalmente
relajada aporta 19 D en promedio, a lo que se suma la amplitud de acomodación
que puede llegar hasta 14 D en niños y disminuye con la edad hasta ser de
aproximadamente 4 y menos después de los 40 años.
Córnea
Su potencia promedio es de 40 D. Su cara anterior es convexa y concentra la
mayor parte del poder debido a la diferencia de índice de refracción existente entre
el film lagrimal y el aire. La cara posterior es cóncava y su influencia en el poder
corneal es pequeña.
El radio de curvatura central de la córnea es de 7.8 mm en promedio, el que
aumenta hasta llegar a 8.3 mm en la periferia. Este diseño es asférico, destinado a
compensar la aberración esférica.
La córnea suele ser tórica, con astigmatismos que fluctúan entre 0.25 y 0.5 D,
por lo tanto existe un astigmatismo fisiológico, asintomático. En los niños el
astigmatismo fisiológico es contra la regla, en adulto es según la regla (meridiano
vertical más curvo) y en ancianos nuevamente se hace contra la regla.
Pupila
Las funciones de la pupila son:
 Regula la luminosidad central.
 Elimina los rayos paraxiales.
 Elimina la distorsión.
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CRISTALINO
Su poder en reposo es de 19 D en promedio, pero puede aumentar a 33 D en
acomodación. La amplitud de acomodación disminuye con la edad.
El cristalino tiene una estructura no homogénea, formada por capas de fibras
transparentes que constituyen el nucleo fetal y embrionario y la corteza. Con la
edad el cristalino tiende a engrosarse por la aposición de nuevas fibras formadas a
partir del epitelio monocapa de la cápsula anterior. Las células de las fibras
cristalinianas no tienen núcleo, tampoco hay espacio extracelular bien definido y
constituyen un tejido altamente deshidratado.
La hidratación anormal del cristalino modifica su poder en distintas direcciones,
al abombar gana poder, al disminuir el índice de refracción pierde poder, además la
hidratación anormal le hace perder su transparencia.
Con la acomodación hay una modificación diferente de los radios de curvatura
del núcleo y la corteza y también es diferente según se trate de su cara anterior o
posterior. Cuando el cristalino está con la acomodación relajada la superficie
anterior tiene menos curvatura que la posterior, cuando acomoda la cara anterior se
abomba más que la cara posterior, igualándose sus radios de curvatura. Mientras
está acomodando el cristalino tiene mayor diámetro anteroposterior y la cámara
anterior se estrecha.
Radio de curvatura
(mm)
Porción de Acomodació Acomod
cristalino n relajada ando
Cápsula 10 5.33
anterior
Cara anterior 7.9 2.6
del núcleo
Cara -5.76 -2.6
posterior del
núcleo
Cápsula -6 -5.3
posterior
El índice de reafracción del cristalino no es homogéneo, en el núcleo es mayor
que en la periferia, debido a que la densidad del cristalino es mayor al centro. Por
ser un medio no homogéneo, dentro de él los rayos de luz tienden a viajar
describiendo curvas y no líneas rectas, esto aumenta la potencia total del cristalino
ya que le da un índice de refracción global de 1.42, que es mayor que el del núcleo
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(1.406) o de la periferia (1.386). La inhomogeneidad también le ayuda a


compensar la aberración esférica.
Por lo tanto, el poder convergente del cristalino se debe a:
 Indice de refracción mayor que el del agua por su deshidratación alta.
 Lente convexo.
 Diferencia de índices de refracción en su interior.
Compensación de las aberraciones ópticas por el ojo
ABERRACIÓN ESFÉRICA
 Córnea asférica.
 Cristalino asférico.
 Inhomogeneidad cristaliniana.
 Pupila.
ABERRACIÓN MARGINAL
 Pupila.
 Menor sensibilidad de la retina en la periferia.
CURVATURA DE CAMPO
 Curvatura de la retina.
DISTORSIÓN
 Iris entre córnea y cristalino.
ABERRACIÓN CROMÁTICA
En un ojo emétrope con la acomodación totalmente relajada la luz amarilla de
550 nm de longitud de onda se encuentra enfocada en la retina. La luz roja (750
nm) se enfoca 0.75 D por detrás de la retina y la luz violeta (350 nm) está a 2.75 D
por delante de la retina.
Los mecanismos para compensar parte de la aberración cromática son:
 El cristalino filtra las longitudes de onda menores a 400 nm. Por esta razón los
pacientes que han sido sometidos a facoéresis perciben los colores de manera
distintas, hay cianopsia y eritropsia.
 La sensibilidad del ojo para las longitudes de onda más grandes es mayor a
mayor luminosidad que con poca luminosidad. Con poca luminosidad operan los
bastones cuya sensibilidad máxima está en los 500 nm. Cuando aumenta la
luminosidad entran en acción los conos, cuya sensibilidad es mayor a 562 nm.
 La mácula lútea tiene pigmento de color amarillo que absorbe las longitudes de
onda más cortas.
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Test rojo verde


Es una prueba subjetiva utilizada en refracción. Se sabe que en un ojo emétrope
el rojo se enfoca 0.75 D por detrás de la retina y el verde 0.75 D por delante
cuando la acomodación está totalmente relajada.
Acomodación
El mecanismo de la acomodación es gatillado por imágenes borrosas y también
por la aberración cromática.
Resolución óptica del ojo
La resolución óptica se mide en minutos de arco, cada uno de los cuales se
divide en 60 segundos de arco. El límite del mejor sistema óptico que funciona con
luz es de 47 s de arco. Este límite está dado por la difracción, cuando la luz pasa a
través de una abertura se produce difracción si la longitud de onda de la luz es
igual o mayor a la abertura dl agujero. Cuando se produce difracción la luz cambia
de dirección y en vez de obtenerse un foco puntual se obtienen varios círculos
concéntricos. La resolución del ojo está limitada también por la distancia que
separa un cono de otro en la retina.
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Ametropías en general
Epidemiología
Hay pocos estudios poblacionales de vicios de refracción. Además la frecuencia
de las ametropías depende de la raza a la que pertenecen los individuos y de la
edad.
En general el 75 % de la población adulta joven está entre 0 y +2 D. Los miopes
de más de –4 D y los hipermétropes de más de +6 D constituyen entre el 1.0 y 1.5
% de la población cada uno.
Los niños con frecuencia son hipermétropes, debido a que sus ojos son más
pequeños.
La miopía tiende a aparecer desde los 6 a 7 años en adelante.
Emetropía
La emetropía depende del balance entre:
 Largo axial.
 Poder cristaliniano.
 Poder corneal.
Los rangos en que cada uno de estos parámetros es considerado normal son
amplios pues entre ellos se pueden compensar y mantener la emetropía. El poder
corneal puede ir de 39 a 47.6 D, el poder cristaliniano de 15.5 a 23.9 D y el largo
axial de 22.3 a 26.0 mm.
Tipos de ametropía
Las ametropías pueden ser clasificadas en de correlación y de componente.
AMETROPÍAS DE CORRELACIÓN
En general son menores a –4 D o +6 D. Los componentes se encuentran en
rango normal, pero al combinarse se desequilibran. La herencia es multifactorial y
son las ametropías más frecuentes.
AMETROPÍAS DE COMPONENTE
Son principalmente aquellas mayores a +6 o –4 D. Se producen principalmente
por variaciones del largo axial, el ojo puede ser corto en hipermetropía (menor o
igual a 22.2 mm) y largo en miopía (mayor o igual a 26.7 D). La herencia es
monofactorial y puede ser autosómico recesivo, autosómico dominante o ligada al
sexo.
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Evolución del largo axial y refracción


Los niños nacen con ojos chicos, en promedio un largo axial de 18 mm. Entre el
nacimiento y los 3 años la mayoría de los niños tienen una hipermetropía de hasta
+2 D que es fisiológica. El corto largo axial es compensado en parte por el mayor
poder de la córnea y el cristalino. La longitud axial del ojo llega a 23 mm a los 3
años. De los 3 a 15 años el ojo crece aproximadamente 0.1 mm/año, llegando a los
15 años a unos 24 mm de longitud axial en promedio.
La miopía tiende a aparecer desde los 6 a 7 años en adelante.
En la tercera a cuarta década de la vida y debido a la disminución de la amplitud
de acomodación la hipermetropía tiende a hacerse manifiesta.
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Agudeza visual
Existen muchas formas de medir la agudeza visual. Analizaremos algunas. En
detalle se describe la agudeza visual en niños preverbales en la parte XI de esta
colección (Oftalmología Pediátrica).
Optotipos de Snellen
La agudeza visual se mide en base a la capacidad de individuo de reconocer
elementos, llamados optotipos, cada vez más pequeños. El diseño de los optotipos
considera que cada carácter, que corresponde a una letra mayúscula, subtienda un
ángulo de 5 minutos de arco para la distancia a la que se debe ver.
Por lo tanto, la agudeza visual medida de esta manera depende del tamaño del
optotipo y de la distancia a la cual se reconoce. El tamaño de cada optotipo está
representado por la distancia a la que la debería ver una persona con una agudeza
visual normal. La medida de la agudeza visual se expresa como una fracción,
donde el numerador es la distancia a la cual se realiza la prueba y el denominador
es la distancia a la cual se debería ver el optotipo. Según el sistema de medición
usado hay sistemas que ocupan metros, pies o el resultado numérico de la fracción.
Por ejemplo, si una persona ve a 20 pies lo que debe ver a 20 pies tiene una
agudeza visual 20/20 o 1 o 6/6 (metros). Si una persona ve a 20 pies lo que debería
ver a 100 tiene una agudeza visual de 20/100 o 0.2 o 6/30 o 5/25. Si una persona ve
a 5 metros lo que debió ver a 10 metros su agudeza visual es de 5/10 o 20/40 o 0.5.
DESVENTAJAS DEL SISTEMA DE OPTOTIPOS SNELLEN
 La agudeza visual medida depende no sólo del tamaño y distancia de las letras,
sino que también de la luminosidad ambiental y dirección de donde viene la luz,
así como del grado de contraste, condiciones que no se encuentran adecuadamente
estandarizadas. La sensibilidad al contraste se puede medir en forma
independiente de la agudeza visual.
 Las letras tienen dificultad diferente, por ejemplo, una V puede ser más fácil de
distinguir que una O, que tiende a confundirse con la D y la C.
 El tamaño de las letras sigue una progresión irregular.
 Hay un número variable de letras por línea y los espacios entre ellas son
variables también.
VENTAJAS DEL SISTEMA DE OPTOTIPOS DE SNELLEN
Su principal ventaja es que es usado en forma universal en clínica.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 14

Tabla de Sloane
Es un tablero de optotipos modificado, que trata de estandarizar el contraste
mediante la retroiluminación de los caracteres. La progresión de tamaño es regular,
el número de optotipos por línea y los espacios entre optotipos son iguales. Se
utiliza en estudios clínicos.
Agudeza visual en niños
VERBALES
Reconocimiento de figuras
Se puede utilizar entre los 2.5 y 4 años. Da una idea general de si el niño ve
algo, pero sus resultados son variables y no comparables con las tablas de Snellen.
E en línea
Se usa en niños de 3 años en adelante. Se le pide a los niños que digan en que
dirección apuntan las “patitas” de la E que se le muestra. Se utilizan E de los
optotipos de Snellen, pero en distintas posiciones. Siempre se deben mostrar las E
en línea, debido al fenómeno del Crowding (agrupamiento). Este consiste en que
los niños con ambliopía ven peor las letras en línea o agrupadas, que las aisladas,
por lo que al usar E aisladas se puede subestimar una ambliopía.
Números
En niños que se saben los números, pero no las letras, se utiliza el mismo
sistema de la tabla de Snellen, pero los optotipos usados son números.
Letras (Optotipos de Snellen)
En niños que se saben las letras el sistema es el mismo que con adultos. Por las
características de su desarrollo psicológico los niños no revelan su verdadera
agudeza visual con estos test de reconocimiento, siendo las agudezas visuales
normales:
3 años: 20/40.
4 a 5 años: 20/30.
6 o más años: 20/20.
MÉTODOS NO VERBALES
Métodos clínicos
 Estudio de la fijación. Para realizar el examen conviene lograr un medio grato,
de juego, tener muchos jueguetes (un juguete, una mirada) y proceder de lo menos
a lo más invasivo. Es importante considerar las respuestas palpebrales a la luz (hoy
se considera que no son tan específicas como antes se pensaba), el examen de las
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 15

pupilas y el test de Brucker, pero sin duda la clave está en el estudio de la fijación.
En el estudio de la fijación se debe considerar su calidad y seguridad, la
localización y la duración. Normalmente a las 6 semanas de vida la fijación es
central, pero el seguimiento es pobre. A las 8 semanas el seguimiento es mejor. Se
ha visto que la fijación central implica una agudeza visual de 20/80 o mejor y que
la fijación excéntrica se asocia a una visión de 20/200 o peor. El problema de esto
es que hay un amplio rango de agudeza visual por categoría. Por eso se usa el test
de preferencia de fijación, aunque es sólo válido para estrábicos, nos permite
agrupar las respuestas en 4 categorías: incapacidad de alternar, fuerte preferencia,
preferencia moderada y leve preferencia. Con el test de preferencia de fijación se
puede diagnosticar ambliopía de 2 líneas o más en el 90 % de los casos, sin
embargo, los resultados pueden ser equívocos en los estrabismos de menos de 15
DP. Para aplicar los principios del test de preferencia de fijación a pacientes no
estrábicos y estrabismos de pequeño ángulo, se introdujo el test del prisma vertical
de 10 DP, tiene una seguridad del 90 %, aunque no es tan confiable en afáquicos.
De esta manera se pueden integrar las siguientes variables: pupilas normales,
rojo pupilar normal, ausencia de estrabismo, fijación normal, esquiascopía con
cicloplegia normal y oftalmoscopía normal, para inferir que hay ausencia de
ambliopía.
Test instrumentales
 Agudeza de detección: test de Bock y test de Stycar. Son métodos cualitativos,
con parámetros poco estandarizados, rendimientos no bien evaluados, ausencia de
normas de visión, los tiempos de ejecución son largos y los resultados son poco
consistentes.
 Agudeza de resolución:
 Test de mirada preferencial o test de Teller o cartilla de Teller. En uso desde
1985, el equipamiento es simple, permite una rápida obtención de resultados y hay
normas para la población normal, además, es un test fácil de aprender, hay buena
correlación entre ojos y entre un examen y otro, funciona también como estímulo
para involucrar más a los padres en el tratamiento y ha sido probado en distintas
patologías. Pero también tiene problemas, en cerca del 20 % de los casos no se
logra completar la prueba en una visita, hay diferencias entre examinadores, tiene
pobre sensibilidad en ambliopía estrábica y la correlación con la agudeza de
reconocimiento no siempre es buena.
 Potenciales visuales evocados cuantitativos. Son útiles como prueba cuantitativa
de visión en su variante de barrido, dura alrededor de 10 segundos, requiere
mínima atención por parte del paciente, es útil en ambliopía estrábica y tiene
buena correlación con agudeza de reconocimiento.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 16

 Nistagmus optoquinético cuantitativo.


Agudeza visual de cerca
Para cuantificar la agudeza visual de cerca se usan las cartillas de lectura.
Desgraciadamente no hay una estandarización tan buena como para la gudeza
visual para lejos.
La más difundida es la tabla Jaeger, en que Jaeger 1 (J1) equivale a agudeza
visual de 20/20, mientras mayor el tamaño de las letras aumenta : J2, J3, etc. En
analfabetos se usa la E o la U (cartilla de Jongers).
Sensibilidad al contraste
La agudeza visual con optotipos de Snellen no considera el contraste entre el
optotipo y el fondo, que varía de acuerdo a las condiciones ambientales, no
siempre controlables.
Para medir la sensibilidad al contraste se presentan al paciente trazados de líneas
paralelas de frecuencia espacial y contraste varibale. Para cada frecuencia espacial
se determina el mínimo contraste (umbral de contraste). El recíproco del umbral de
contraste es la sensibilidad al contraste y su variación con respecto a la frecuencia
espacial es la función de sensibilidad al contraste.
El resultado se expresa en un gráfico, en el eje Y se coloca el umbral de
contraste y en el eje X la frecuencia espacial.
La sensibilidad al contraste se encuentra alterada en:
 Patología corneal.
 Catarata.
 Patología retinal.
 Glaucoma (pérdida en rango medio).
 Neuritis retrobulbar
 Ambliopía (atenuación general).
Agujero estenopeico
El agujero estenopeico es utilizado para seleccionar los rayos centrales y así
obtener la agudeza visual potencial en pacientes con ametropía. Un estenopeico de
1.2 mm neutraliza hasta 3 D de ametropía. Un estenopeico de 2 mm neutraliza sólo
1 D. Puede usarse el estenopeico con lentes de prueba para ver si se ha alcanzado
la mejor agudeza visual corregida.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 17

Esquiascopía o Retinoscopía
Definición
La esquiascopía o retinoscopía es un método instrumental, objetivo, para la
determinación de la condición refractiva del aparato visual y su corrección.
Instrumentación
La retinoscopía puede ser realizada con espejo plano, espejo cóncavo o
retinoscopio de mancha o de estría. En adelante nos referiremos al retinoscopio de
estría, el más usado. El retinoscopio consiste de una fuente luminosa cuya
posición real, en el mango del aparato, es distinta a su posición aprente, por detrás
del examinador, lo que es obtenido por la óptica del instrumento. El esquiascopio
de estría proyecta una imagen lineal, esto permite que con movimientos de rotación
se puedan examinar los distintos meridianos.
Descripción general
Se evalúa el rojo pupilar del ojo y como se comporta al desplazar en el espacio
la fuente luminosa. Así se encuentran refeljos y sombras que siguen el mismo
sentido del movimiento de la fuente (hipermetropía), en sentido contrario (miopía),
o ausencia de sombras (emetropía). Mediante la anteposición de lentes se busca la
desaparición de las sombras o neutralización, cuando el punto remoto del ojo del
examinado coincide con el del ojo del examinador y deja de percibirse el
desplazamiento de sombras, apreciándose un rápido encendido y apagado del rojo
pupilar.
Principios físicos
El sistema óptico del retinoscopio hace que los rayos de luz provengan de una
fuente luminosa aparente desde el infinito. Los rayos de luz llegan a la retina y se
reflejan constituyendo el rojo pupilar.
En un ojo emétrope, el rojo pupilar queda conjugado al infinito con la
acomodación relajada. Para compensar la distancia de trabajo (66 cm) se usa un
lente +1.5 D que se antepone al ojo examinado. Así la retina del paciente y la del
examinador quedan conjugadas. No hay sombras.
En pacientes con miopía, el punto lejano del ojo examinado se encuentra en un
punto a una distancia finita por delante del ojo, por este motivo no toda la luz que
sale de la pupila del paciente entra al ojo del examinador y se generan sombras, las
que tienen un sentido inverso al sentido del movimiento del haz.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 18

En pacientes con hipermetropía, el punto lejano el ojo examinado se encuentra


por detrás de su retina, nuevamente se generan sombras, pero su sentido es el
mismo que el del movimiento del haz.
Componentes del reflejo
Los siguientes son los componentes del reflejo pupilar que se analizan en la
retinoscopía, ellos varían de acuerdo a si se está lejos o cerca de la neutralización.
VELOCIDAD
La velocidad del reflejo es mayor cerca del neutro y menor lejos del neutro.
ANCHO
El ancho del reflejo es mayor cerca del neutro y menor lejos del neutro.
BRILLO
El brillo del reflejo es mayor cerca del neutro y menor lejos del neutro.
Determinación del eje del cilindro
Para determinar el eje del cilindro en la retinoscopía de estría se usan los
siguientes signos.
QUIEBRE
Se observa si la estría no es parelela al reflejo en uno de los meridianos. Cuando
la estría está en el eje del astigmatismo, el quiebre desaparece y la estría y el reflejo
son paralelos.
ANCHO
Cuando la estría se alinea con el eje el ancho del reflejo disminuye.
INTENSIDAD
La intensidad del reflejo es mayor cuando la estría está en el eje correcto.
MOVIMIENTO OBLICUO DE LA ESTRÍA
Si la estría está fuera de eje, se mueve en dirección levemente diferente a su
reflejo. Es la apreciación dinámica del quiebre.
STRADDLING
Esta técnica confirma el eje del cilindro. Se coloca la estría a 45º del eje en
ambas direcciones, si el eje es correcto, el reflejo debe ser igual en ambas
direcciones.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 19

Determinación del poder del cilindro


La determinación del poder del cilindro se puede hacer:
 Con dos esferas, una para cada eje, poco práctico.
 Con una esfera y un cilindro. Es lo más práctico. Se puede neutralizar primero
una esfera y luego un cilindro. Algunos recomiendan trabajar con cilindros
negativos, pues la esquiascopía es más fácil.
 Con dos cilindros. Poco práctico.
Aberraciones del reflejo
ABERRACIÓN ESFÉRICA
Se puede observar aumento del brillo en el centro en correcciones plus o
aumento del brillo en la periferia en correcciones minus.
REFLEJOS EN TIJERAS
Una parte del reflejo es positivo y otra parte es negativo. Se observa en algunos
pacientes en las cercanías de la neutralidad. También se observa en el queratocono.
REFLEJO DISTORSIONADO
Se observa en astigmatismo irregular.
Ausencia de reflejo
Se observa en opacidades de medios y en altas ametropías. En altas ametropía
se procede agregando lentes de a 5 o 10 D hasta que se obtienen reflejos y así se
sigue neutralizando.
Dudas en la neutralización
Si hay dudas en la neutralización se acerca el ecaminador al examinado unos 10
a 15 cm, si los reflejos no cambian se está lejos de la neutralidad. Si los reflejos
cambian se está cerca de la neutralidad.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 20

Pruebas subjetivas
Fogging o miopización
El fogging consiste en anteponer lentes plus esféricos para transformar el ojo
examinado en miope. Se utiliza en la determinación del eje del astigmatismo.
El lente que se antepone es +1 D sph más de lo encontrado en la retinoscopía,
con lo que la visión cae a 20/50 o 20/60 aproximadamente, debido a que el conoide
queda por delante de la retina.
A 5 m se muestra el dial astigmático y se le pregunta al paciente que línea ve
más nítida (negra).
Se neutraliza el astigmatismo con cilindros minus, de eje perpendicular a la línea
más negra. Por cada –0.5 cil, se agrega +0.25 sph, para mantener el equivalente
esférico.
Al igualer la nitidez de las líneas del dial se neutraliza el astigmatismo.
Se cambia a optotipos y se agregan esfera minus hasta obtener la mejor agudeza
visual.
Cilindro cruzado
DESCRIPCIÓN
El cilindro cruzado es un lente esferocilíndrico cuyo equivalente esférico es 0, es
decir no modifica la posición del círculo de menor confusión.
El poder de los cilindros cruzados puede ser +/- 0.5 o +/- 0.25. El cilindro +/-
0.25 es un lente +0.25 sph = -0.5 cil. El cilindro cruzado +/- 0.5 es un lente +0.5
sph = - 1.0 cil.
Para marcar la posición de sus ejes positivo y negativo el cilindro cruzado viene
con marcas de poder. Las marcas de poder están a 45º del eje del mango del
cilindro.
USOS
 Determinación del eje del astigmatismo.
 Determinación del poder del astigmatismo.
 Determinación del astigmatismo residual.
DETERMINACIÓN DEL EJE DEL ASTIGMATISMO
En general se realiza después de concluida la refracción objetiva.
Se coloca el mango del cilindro cruzado (cilindro de Jackson) con el mago
paralelo al eje del cilindro. Se le dice al paciente que esa es la posición 1. Luego se
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 21

da vuelta en 180º el eje de rotación del mango del cilindro y se vuelve a colocar
paralelo al eje del cilindro, con esto las marcas de poder quedan invertidas. Se le
dice al paciente que esa es la posición 2. Se pregunta al paciente con cual posición
ve mejor. Las respuestas pueden ser: igual con ambas, con la 1 o con la 2. Si
responde igual con ambas es porque el eje del cilindro corrector es correcto y se
termina con esta parte de la prueba. Si responde con la uno o con la dos es porque
el eje no está correcto. Para saber en que sentido desplazar el eje debemos recordar
la posición de las marcas de poder en esa posición. Si el cilindro es negativo, se
desplaza el eje 5º hacia la marca de poder negativo del cilindro. Si el cilindro
corrector es positivo se desplaza el eje del cilindro corrector 5º hacia la marca de
poder positivo del cilindro cruzado. La prueba se repite hasta que se iguale lo que
se ve en posición 1 con lo que se ve en posición 2.
DETERMINACIÓN DEL PODER DEL CILINDRO CORRECTOR
Concluida la determinación del eje, se puede pasar a la determinación del poder
del cilindro corrector.
Se coloca el cilindro cruzado con las marcas de poder paralelas al eje del
cilindro corrector y se pregunta si se ve mejor o peor, con cada una de ellas
(positiva y negativa) o con el lente en uso. Si ve peor con ambas y estamos usando
el cilindro de 0.25 se da por concluida la prueba. Si ve mejor con alguna de ellas,
ya sea con la negativa o con la positiva, se agrega el poder del cilindro cruzado a la
montura de prueba, así se mantendrá el equivalente esférico de la corrección. Se
repite la prueba para ir afinando el poder.
DETERMINACIÓN DEL ASTIGMATISMO RESIDUAL
Se coloca el cilindro cruzado delante de la montura de prueba en distintas
posiciones y se pregunta al paciente si ve mejor o peor, para detectar astigmatismo
residual que pudo pasar desapercibido en la retinoscopía.
Test rojo verde
Los índices de refracción son distintos para las distintas longitudes de onda del
espectro electromagnético, como se analizó en el libro de Óptica. Esto hace que el
rojo se vea más nítido cuando hay miopía de –0.75 D y que el verde se vea más
nítido cuando hay hipermetropía de +0.75 D.
Este principio se usa para refinar el valor de la esfera en la prueba subjetiva y
detectar pacientes que acomodan.
Se presenta al paciente el test rojo verde que consiste en optotipos de Snellen
proyectados sobre un fondo cuya mitad izquierda es verde y la derecha roja. Se
pregunta al paciente que letras ve más nítidas, las que están sobre el fondo rojo o
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 22

las que están sobre el fondo verde. Si el paciente ve mejor las que están sobre el
fondo rojo, quiere decir que hay una miopía residual o una hipermetropía
sobrecorregida y se agrega poder minus a la montura de prueba. Si el paciente dice
que ve mejor las letras sobre el fondo verde quiere decir que hay una hipermetropía
residual o una miopía sobrecorregida y se agrega poder plus a la montura de
prueba. La prueba se repite hasta lograr que las letras sobre ambos fondos se ven
con igual nitidez, con lo que logra una aproximación a la emetropía de +/- 0.25 D
sph.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 23

Miopía
Definición
El ojo tiene un exceso, absoluto o relativo, de poder refractivo. Los rayos de luz
provenientes del infinito hacen foco por delante de la retina cuando la
acomodación está relajada.
Tipos de miopía
AXIAL
El poder refractivo del ojo es normal, pero está aumentada la longitud axial o
diámetro anteroposterior del ojo. En casos severos puede incluso simular una
proptosis.
DE CURVATURA
La curvatura de la córnea o del cristalino está aumentada, lo que se traduce en
mayor poder refractivo del ojo. El aumento de la curvatura de la córnea se observa
como secuela de roturas de la membrana de Descemet en trauma obstétrico y en el
queratocono. El aumento de curvatura del cristalino se observa en las cataratas
intumescentes y en la hiperglicemia.
DE ÍNDICE DE REFRACCIÓN
En sus fases iniciales, la esclerosis nuclear produce miopía o disminución de la
hipermetropía debido a aumento en el índice de refracción del cristalino.
POR POSICIÓN DEL CRISTALINO
Cuando el cristalino se va hacia delante, se produce aumento de su poder
relativo y miopización, esto ocurre en el postoperatorio de glaucoma, con el uso de
mióticos (pilocarpina) y en caos más raros cuando hay luxación del cristalino a
cámara anterior.
Etiología
La causa de la mayoría de los casos de miopía es desconocida. En la mayoría de
los casos se cree que está predeterminada geneticamente. Ninguno de los
tratamientos actuales previene su progresión.
La miopía se ha descrito como complicación de la retinopatía del prematuro y es
más frecuente en el contexto de enfermedades retinales en que la visión es muy
mala desde temprana edad. Se ha generado miopía experimental ocluyendo ojos de
chimpancés desde su nacimiento.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 24

Tipos de miopía
MIOPÍA DEL DESARROLLO
Usualmente la miopía no está presente al nacimiento, y es descubierta en la
escuela a los 9 o 10 años, tiende a aumentar mientras el niño crece, despuiés de los
20 años tiende a no cambiar mucho, aunque puede haber algo de progreso hasta los
30 años. La herencia es en general autosómica dominante o multifactorial y se le
considera una variante del desarrollo normal del ojo.
MIOPÍA PROGRESIVA
Se denomina miopía progresiva o maligna a aquella que tiende a aumentar
rapidamente, en general es alta (más de –6 D sph) y axial. En general la miopía
progresiva se asocia a cambios vítreos y coriorretinales, los que serán analizados
más adelante. La pregresión de la miopía puede seguir después de los 20 años. La
herencia es autosómica recesiva.
MIOPÍA CONGÉNITA
Existe otro tipo, más raro, de miopía, que aparece a temprana edad, poco
después de aprender a caminar y puede llagar incluso a –10 D sph. Estos niños se
acercan mucho las cosas a la cara para verlas. Tiende a no ser progresiva.
Manifestaciones clínicas
 Visión borrosa de lejos. Los pacientes ven nítido de cerca, la distancia a la cual
ven nítido varía de acuerdo a la magnitud de la miopía.
 La miopía rara vez produce cefalea de origen visual, pues la acomodación está
relajada.
 Los pacientes tienen la tendencia a mirar con los ojos casi cerrados para producir
un efecto de agujero estenopeico con la hendidura palpebral (“achican los ojos”).
Epidemiología
La prevalencia de la miopía va del 11 a 36 % de la población general, mostrando
marcadas variaciones con la edad y la raza. En general la frecuencia más alta se
encuentra alrededor de los 20 años.
La miopía degenerativa se observa en un tercio de los casos de miopía y afecta a
un 1.5 a 2 % de la población general.
Magnitud de la miopía
De acuerdo a su magnitud la miopía puede ser clasificada en:
 Baja: menos de –3 D sph.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 25

 Moderada: -3 a –6 D sph.
 Alta: más de –6 D sph.
Algunos agregan la miopía muy alta, como aquella mayor a –10 D sph.
Si bien estos son los criterios más aceptados, no hay consenso en los límites y
son arbitrarios.
Etiología de la miopía degenerativa
No se conoce la causa exacta de la miopía degenerativa, pero las dos principales
teorías que tratan de explicarla son:
BIOMECÁNICA
Dice que las lesiones coriorretinales son consecuencia de la elongación axial del
ojo.
HEREDODEGENERATIVA
Dice que los cambios coriorretinales son un proceso abiotrófico genéticamente
determinado, relacionado, pero independiente del largo axial.
Histología de la miopía degenerativa
 Esclera delgada con tendencia a la ectasia y estafiloma.
 Coroides adelgazada, que con facilidad sufre obstrucción vascular.
 Membrana de Bruch adelgazada y con tendencia a romperse, pudiendo formarse
membranas neovasculares.
 Epitelio pigmentario adelgazado, la migración del pigmento provoca áreas de
atrofia e hiperpigmentación.
 Retina sensorial adelgazada.
Complicaciones de la miopía degenerativa
GLAUCOMA
Puede ser del tipo pigmentario y glaucoma crónico de ángulo abierto primario.
También es más frecuente la hipertensión ocular en miopes. La tonometría ocular
está indicada en todo paciente miope que permita la toma de tensión.
CATARATA
La catarata se observa más frecuentemente en pacientes miopes. Es en general
presenil, pero también es más frecuente la catarata senil. El tipo predominante es la
subcapsular posterior. La esclerosis nuclear inicialmente provoca miopización de
los pacientes, con lo que disminuye la hipermetropía, aparece miopía o aumenta la
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 26

miopía preexistente, en algunos casos el paciente deja de depender de sus lentes


para cerca (second sight) temporalmente.
ALTERACIONES RETINALES Y DEL POLO POSTERIOR
 Ectasia y estafiloma posterior.
 Agujero macular miópico. Puede producir desprendimiento de retina (a
diferencia del agujero macular idiopático).
 Fondo tigroide. Producido por las alteraciones de la coroides y del epitelio
pigmentario retinal.
 Atrofia coriorretinal. Areas de color blanco amarillento, forma, tamaño y
número variable, que pueden llegar a ocupar todo el fondo de ojo, a veces
rodeadas de borde pigmentado.
 Maculopatía miópica. Hay atrofia del epitelio pigmentario retinal y conos con y
sin mancha de Fuchs. La ruptura de la membrana de Bruch y la obstrucción de
vasos coroideos hace que se presente neovascularización y hemorragias maculares.
 Lacquer cracks o estrías de laca, son la manifestación fundoscópica de las
roturas de la membrana de Bruch. Son líneas o estrellas finas de calibre irregular
de color blanco amarillento, horizontales con borde ligeramente pigmentado. Se
pueden asociar a hemorragia macular aun en ausencia de neovascularización.
 Neovasos subretinales. Producen pérdida brusca e indolora dela visión central,
frecuentemente asociada a metamorfopsia y escotoma central. Fundoscópicamente
es una lesión redondedada, pequeña y cercana o en la fóvea, rodeada por un
círculo gris o gris verdoso. Hay un desprendimiento de la retina sensorial
detectable en el examen con lente de contacto de polo posterior en la lámpara de
hendidura. Puede asociarse a hemorragias retinales.
 Mancha de Fuchs. Es una lesion puntiforme, pigmentada, remanente de una
hemorragia antigua reabsorbida.
 Degeneraciones periféricas. El 60 % de los desprendimientos de retina se
producen en miopes y el 5 % de los miopes sufren desprendimiento de retina. Lo
más característico es la degeneración lattice, que hoy se sabe es hereditaria y
congénita. Estas lesiones son analizadas en profundidad en el libro de Retina y
Vítreo.
ALTERACIONES DEL DISCO ÓPTICO
La inserción del nervio óptico puede ser oblicua, por el alargamiento del ojo.
Esto se manifiesta como cono miópico: papila ovalada, oblicua, con medialuna de
atrofia peripapilar, conocida como crescente temporal.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 27

Tratamiento
Se discute más adelante en prescripción de lentes en niños y adultos.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 28

Hipermetropía
Definición
Ojo deficiente en poder refractivo, por lo tanto su punto focal se forma por
detrás de la retina cuando la acomodación está totalmente relajada.
Tipos de hipermetropía
AXIAL
El ojo es normal desde el punto de vista de su poder dióptrico, pero su diámetro
anteroposterior es menor a lo normal, por lo que hay un déficit relativo de poder
convergente. Hay más posibilidades de desarrollo de glaucomas por ángulo
estrecho.
En este tipo de hipermetropía la lámina cribosa es más pequeña y las fibras del
nervio óptico están más densamente dispuestas en el disco, pudiendo aparecer
seudopapiledema y ausencia de excavación fisiológica.
El seudopapiledema se diferencia del papiledema en que se presenta en
hipermetropías mayores de +4 D sph, el agujero ciego es de tamaño normal en el
campo visual, hay ausencia de congestión pasiva de vasos, la angiografía retinal es
normal, no hay otros signos de hipertensión endocraneana.
DE CURVATURA
En la hipermetropía de curvatura el poder la córnea y/o del cristalino es menor
que lo normal.
DE ÍNDICE DE REFRACCIÓN
Hay una disminución del índice de refracción en alguna parte del ojo.
POR ALTERACIÓN DE LA POSICIÓN DEL CRISTALINO
Cuando el cristalino se desplaza hacia atrás por subluxación o luxación se
produce hipermetropía alta. El caso más extremo es la afaquia.
Clasificación clínica
Esta clasificación se basa en la capacidad correctora de la acomodación.
HIPERMETROPÍA LATENTE
La hipermetropía puede ser compensada totalmente por la acomodación y no se
detecta salvo que se realiza refracción con cicloplegia.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 29

HIPERMETROPÍA MANIFIESTA
Facultativa
Puede ser medida por refracción y corregida por lentes, pero también puede ser
compensada por la acomodación. Se manifiesta porque la acomodación se relaja
cuando se prueban lentes.
Absoluta
El error refractivo no puede ser compensado por completo por la acomodación.
EJEMPLO
Paciente de 25 años con visión 20/40 sin corrección. Con lentes +0.5 D sph
alcanza 20/20. Permanece en 20/20 con refracción manifiesta de +1.5.
Concicloplegia tiene una refracción de +4.0 D sph.
 Hipermetropía total: +4.0
 Hipermetropía manifiesta: es la máxima corrección positiva que se tolera con
buena agudeza visual a distancia sin cicloplegia. En este caso +1.5 D.
 Hipermetropía latente. Es la hipermetropía total menos la manifiesta: +2.5 D.
 Hipermetropía absoluta. Es la correción mínima que el paciente necesita para
ver a distancia. En este caso +0.5 D.
 Hipermetropía facultativa. Es la hipermetropía manifiesta menos la absoluta, es
compensada por la acomodación. En este caso +1.0 D.
Epidemiología e historia natural
La frecuencia de hipermetropía tiene una distribución bimodal, con gran
frecuencia en niños (debido a que sus ojos son pequeños), luego disminuye su
frecuencia y vuelve a parecer en adultos al disminuir la reserva de acomodación.
Manifestaciones clínicas
EN NIÑOS
 Ambliopía si la hipermetropía es mayor a +5 D sph.
 Astenopia si la hipermetropía es mayor a +3 D.
 Estrabismo en algunos casos de hipermetropía mayor a +2 D.
EN ADULTO JOVEN
 Astenopia.
 Presbicia precoz
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 30

ADULTO
Hipermetropía absoluta
 Disminución de la agudeza visual para lejos y para cerca, aunque la disminución
de la agudeza visual para cerca es más precoz.
Hipermetropía facultativa
 Cefalea frontal, que aumenta con la visión de cerca, aparece durante el
transcurso del día. Su presencia en la mañana debe hacer sospechar otra causa.
 Astenopias. La sensación de que los ojos se cruzan se puede corregir con lentes.
Hipermetropía latente
 Asintomática.
Tratamiento
Se discute más adelante, en prescripción de lentes en niños y adultos.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 31

Astigmatismo
(griego, a = sin, stigma = punto)
Definición
Condición en la cual los rayos de luz no son refractados por igual en todos los
meridianos (de la córnea y el cristalino). Se asume que el ojo astigmático tiene 2
meridianos principales usualmente perpendiculares. En el caso del astigmatismo
corneal, la córnea, por desigualdad en el radio de curvatura de sus meridianos
principales no es capaz de hacer foco puntual, formándose el conoide de Sturm y
líneas focales.
Etiología
CONGÉNITO Y/O DEL DESARROLLO
ADQUIRIDO
 Trauma
 Cirugía.
 Patología corneal: queratocono, degeneración marginal de Terrien, pterigion,
etc.
 Patología palpebral: chalazion. Por esta razón no se indican lentes cuando hay
chalazion, ya que al desaparecer, varía la refracción.
Clasificación según líneas focales
MIÓPICO COMPUESTO
Ambas líneas focales se localizan por delante de la retina.
MIÓPICO SIMPLE
Una línea focal se encuentra en la retina y otra por delante de ella.
MIXTO
Una línea focal se encuentra por delante y otra por detrás de la retina.
HIPERMETRÓPICO SIMPLE
Una línea focal se encuentra en la retina y la otra por detrás de la retina.
HIPERMETRÓPICO COMPUESTO
Ambas líneasa focales se encuentran por detrás de la retina.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 32

Clasificación según superficie refractiva


ASTIGMATISMO REGULAR
Los meridianos principales están perpendiculares uno con respecto al otro.
ASTIGMATISMO IRREGULAR
Los meridinos principales no están perpendiculares entre sí. Hay una
irregularidad en la curvatura corneal. Por ejemplo queratocono, secundario a
trauma y cicatrices corneales.
Clasificación según la ubicación del eje más curvo
ASTIGMATISMO CON LA REGLA
El meridiano vertical tiene la mayor curvatura. Se corrige con un cilindro
negativo a 180º o un cilindro positivo a 90º . Se acepta una variación de hasta 20º .
ASTIGMATISMO CONTRA LA REGLA
El meridiano horizontal es de mayor curvatura. Se corrige con cilindro negativo
a 90º o cilindro positivo a 180º . Se acepta una variación de hasta 20º .
ASTIGMATISMO OBLICUO
Los meridianos verticales están a más de 20º de los meridianos horizontal o
vertical.
Clasificación según la simetría entre ambos ojos
ASTIGMATISMO SIMÉTRICO
Los meridianos principales están simétricos con respecto a la línea media. Una
variación de hasta 15º es tolerable. Ejemplo:
OD: cilindro negativo a 60º , OI: cilindro negativo a 120º .
ASTIGMATISMO ASIMÉTRICO
Los meridianos principales no son simétricos con respecto a la línea media. Es
menos común. Ejemplo:
OD: cilindro negativo a 130º , OI: cilindro negativo a 20º .
Clasificación según la anatomía del ojo
CORNEAL
Es el tipo más frecuente.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 33

CRISTALINIANO
Menos frecuente, se observa, por ejemplo, en casos de subluxación del
cristalino.
OCULAR
Es la suma de los astigmatismos corneal y cristaliniano.
RETINAL
Se cree que alteraciones de la curvatura de la retina podrían general
astigmatismo.
Manifestaciones clínicas
Las manifestcaiones clínicas del astigmatismo son muy variables de un paciente
a otro.
ASTIGMATISMO SEVERO
Predomina la mala visión.
ASTIGMATISMO LEVE Y MODERADO
Hay mala visión de magnitud variable, parcial o totalmente compensada por el
esfuerzo de enfoque, generándose astenopias.
ASTENOPIAS
Visuales
 Mala agudeza visual.
Oculares
 Inyección ocular y palpebral.
 Sensación de tensión y/o dolor.
 Ardor, lagrimeo, pesadez ocular.
 Pestañeo frecuente y/o tics, especialmente en niños.
Referidas
 Cefalea
 Cansancio y/o somnolencia.
 Desinterés por la lectura.
 Mareos.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 34

Métodos diagnósticos objetivos


QUERATOSCOPÍA CON ANILLOS DE PLÁCIDO
Sirve para estudiar astigmatismo corneal. Se proyecta una serie de anillos de luz
sobre la superficie de la cornea. Su reflejo se analiza, las distorsiones nos indican
astigmatismos e irregualridades de la superficie corneal.
RETINOSCOPÍA
Sirve para diagnosticar el astigmatismo ocular.
AUTORREFRACTOMETRÍA
Sirve para diagnosticar el astigmatismo ocular.
QUERATOMETRÍA
Sirve para diagnosticar el astigmatismo corneal.
TOPOGRAFÍA OCULAR
Sirve para diagnosticar el astigmatismo corneal.
Métodos subjetivos de estudio
REQUISITOS
Desgraciadamente no todos los pacientes son susceptibles de ser sometidos a
métodos subjetivos. El paciente ideal debe tener buena visión, ser inteligente y
cooperador. Por otra parte el oftalmólogo debe tener tiempo, paciencia y dominio
de la refracción. Dadas las condiciones las pruebas subjetivas aseguran llegar a la
mejor corrección.
MÉTODOS
 Cilindro cruzado.
 Dial astigmático.
Tratamiento
NO REQUIEREN LENTES
 Astigmatismo pequeño, asintomático y con buena visión.
 Astigmatismo mínimo donde el paciente no es capaz de istinguir el eje del
cilindro corrector.
 El paciente no desea usar lente.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 35

ANTEOJOS
En adultos, hay pacientes con extraordinaria sensibilidad y atesoran un cilindro
de incluso 0.25 D. La prueba subjetiva de lentes y los deseos del pacientes son
importantes a la hora de indicar anteojos a un adulto.
En niños se prefiere corregir sólo astigmatismos mayores de 0.75 a 1.0 D,
excepto si se acompañan de otra ametropía, si hay desequilibrio muscular que lo
exija o hay amenaza de ambliopía.
Al indicar lentes de presbicia en pacientes con astigmatimso se deben probar los
lentes de cerca con y sin cilindro y decidir de acuerdo a la prueba subjetiva de
lentes su inclusión.
El acostumbramiento a los lentes es progresivo, los adultos pueden tener
alteraciones de la percepción de profundidad y distorsión inicialmente, que luego
desparece, los niños se acostumbran facilmente. Se aconseja:
 Uso de marco adecuado y que permita disminuir al máximo la distancia al
vértice.
 Uso progresivo del anteojo.
 Durante un tiempo se recomienda usar principalmente en actividades en que no
se tenga que mover mucho los ojos ni la cabeza, como ver televisión.
 Uso en el hogar y luego en exteriores.
Se debe tratar de corregir todo el astigmatismo para tener una buena visión sin
astenopias, en niños esto es lo más adecuado. Sin embrago, pacientes de edad
pueden tener dificultades para adaptarse al uso de la corrección cilíndrica, en casos
seleccionados se puede dar un lente con el cilindro “cortado”, esto es parte o la
totalidad el cilindro se transforma en su equivalente esférico y se agrega a la esfera,
así se evita el rechazo del lente, aunque sacrificando algo de agudeza visual.
LENTES DE CONTACTO
 Mínima distorsión.
 Habitualmente semirrígidos gas permeable.
 Se puede intentar blando tórico si hay intolerancia.
 Se puede usar desde la adolescencia con entrenamiento e higiene adecuada.
CIRUGÍA REFRACTIVA
Su indicación y técnicas para astigmatismo son analizadas en el libro de Cirugía
Refractiva por separado.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 36

Anisometropía
(griego, anisos = desigual, metron = medida, ops = ojo)
Definición
Diferencia en la refracción de un ojo con el otro. Tiene importancia clínica la
anisometropía que es mayor de 2.5 a 3.0 D, pues genera aniseiconia.
Clasificación
ANISOMETROPÍA ABSOLUTA
 Simple: miópica, hipermetrópica, astigmática.
 Compuesta: miópica (la más frecuente), hipermetrópica (la más ambliopizante),
astigmática.
 Mixta: esférica, astigmática.
ANISOMETROPÍA RELATIVA
Se trata de ojos con igual refracción, pero longitud axial diferente.
Corrección
INDICACIONES
 La corrección debe ser completa y temprana.
 No se debe producir aniseiconia.
ANTEOJOS
En los niños se intenta la corrección total.
En adultos se corrige en forma total el ojo con la mejor agudeza visual corregida
y parcial en el peor ojo (hasta 3 D).
LENTES DE CONTACTO
Son excelente indicación, pues se evita la aniseiconia.
CIRUGÍA REFRACTIVA
Buena indicación. Se opera primero el ojo con la mayor ametropía. Se debe
evitar o ser muy cauteloso al indicar cirugía si el ojo contralateral es ambliope.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 37

Aniseiconia
(griesgo, anisos = desigual, eikon = imagen)
Definición
Diferencia en el tamaño y/o forma entre las imágenes retinales de ambos ojos.
Cada 0.25 D de corrección con anteojos hay una diferencia del tamaño de las
imágenes de un 0.5 %, sólo cuando la diferencia es de 5 % (2.5 D) el paciente lo
nota. La diferencia del 5 % es perceptible y es nítida y molesta con la corrección
con anteojos.
Clasificación
FISIOLÓGICA
Los ojos no ven exactamente igual una misma imagen, esto es la base de la
estereopsis.
BÁSICA
Los ojos tienen la misma refracción, pero distinta longitud axial. Se corresponde
con la anisometropía relativa.
POR LUMINANCIA
Un objeto se ve más pequeño si a un ojo le llega menos luz (leucomas, uso de
filtros, etc).
PATOLÓGICA
Óptica
Puede ser inherente al sistema óptico del ojo o adquirida, es decir, provocada por
lentes.
Anatómica
Mayor densidad celular retinal, el objeto se ve más grande.
Tratamiento
El tratamiento de la aniseiconia es el de la anisometropía, habitualmente con
lentes de contacto. Si no es posible usar lentes de contacto, se prescriben anteojos
en base al mejor ojo. Si hay ambliopía severa de un ojo se subcorrige o se da un
lente de contrapeso (estético).
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 38

Acomodación y convergencia
Acomodación
Es la función del ojo que permite que los rayos de luz que representan una
imagen observada hagan foco nítido en la retina, gracias al aumento del poder
dióptrico del cristalino, por una modificación de su forma provocada por la
contracción del músculo ciliar.
Reflejo de la acomodación
Es un reflejo retiniano sicoóptico, gatillado por la borrosidad de la imagen
retiniana y por la aberración cromática. Su vía aferente es el nervio óptico, su vía
eferente es el parasimpático del nervio motor ocular común (núcleo de Edinger-
Westfal).
Cambios oculares durante la acomodación
 Contracción del músculo ciliar. El músculo ciliar tiene dos tipos principales de
fibras. Las fibras circulares o músculo de Muller están bajo control parasimpático
e inervadas por el nervio motor opcular común por fibras provenientes del núcleo
de Edinger-Westfal que provocan la acomodación. Las fibras radiales o músculo
de Brucke son simpáticas y responsables de la desacomodación. El músculo ciliar
de un emétrope que mira hacia el infinito conserva un tono básico de unas 0.5 a
1.0 D.
 Contracción del esfínter pupilar.
 Desplazamiento de los procesos ciliares hacia el eje anteroposterior del ojo.
 Relajación de la zónula.
 Estrechamiento de la cámara anterior.
 Cambios cristalinianos.
Cambios del cristalino en acomodación
 Avance de la cara anterior 0.3 a 1.0 mm hacia delante.
 Disminución del radio de curvatura de la cara anterior de 10 a 6 mm.
 Retroceso de 0.3 mm de la cara posterior.
 Disminuye el diámetro frontal.
 Aumenta el diámetro anteroposterior.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 39

Definiciones sobre acomodación


PUNTO REMOTO DE ACOMODACIÓN
Punto conjugado a la retina cuando la acomodación está relajada.
PUNTO PRÓXIMO DE ACOMODACIÓN
Es el punto conjugado a la retina cuando la acomodación está contraída al
máximo.
RANGO DE ACOMODACIÓN
Distancia entre punto remoto y punto próximo de acomodación.
AMPLITUD DE ACOMODACIÓN
Es el número total de dioptrías que puede acomodar un ojo, varía con la edad, a
los 10 años es 15 D, a los 35 años es 7 D, a los 40 años es 5 D, a los 45 años es 4 D
y a los 60 años es 1 D.
ACOMODACIÓN RELATIVA
Es la acomodación que se puede ejercer mientras la convergencia está fija. Tiene
dos fracciones:
Positiva
O reservorio de acomodación. Se determina agregando lentes minus hasta que se
ve brorroso.
Negativa
Se determina agregando lentes plus hasta que se ve borroso.
AMPLITUD DE ACOMODACIÓN RELATIVA
Suma de la fracción positiva y negativa de la acomodación relativa.
Reflejo proximal
El reflejo proximal está compuesto por:
 Acomodación (III nervio craneano, parasimpático, músculo de Muller).
 Convergencia (III nervio craneano, recto medial).
 Miosis (III nervio craneano, parasimpático, esfínter pupilar).
Reflejo de la convergencia
La estimulación de puntos a temporal de la fóvea dispara el reflejo de la
convergencia, cuya vía aferente es el nervio óptico y la vía eferente es el nervio
motor ocular común (III n.c.).
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 40

Medición de la convergencia
En un sujeto con distancia interpupilar de 60 mm que mira un objeto a 1 m la
convergencia es un ángulo métrico.
Definiciones sobre convergencia
CONVERGENCIA RELATIVA
Es la convergencia que se puede ejercer manteniendo constante la acomodación.
Tiene 2 componentes:
Positiva o reserva de convergencia
Es el prisma de base temporal mayor que se tolera sin diplopia.
Negativa
Se calcula por el prisma de base nasal mayor que se tolera sin diplopia.
RELACIÓN ACOMODACIÓN CONVERGENCIA
Normalmente es 1.
PUNTO PRÓXIMO DE CONVERGENCIA
Lo normal es menos de 10 cm en adultos y menos de 5 cm en niños.
Disociación entre acomodación y convergencia
AMETROPÍAS
En hipermetropía predomina la acomodación sobre la convergencia al mirar al
infinito.
En miopía predomina la convergencia sobre la acomodación al mirar de cerca un
objeto.
ANTEOJOS
Los lentes minus hacen que predomine la acomodación sobre la convergencia.
Los lentes plus hacen que predomine la convergencia sobre la acomodación.
PRISMAS
Los prismas de base externa hacen que predomine la convergencia sobre la
acomodación.
Los prismas de base interna hacen que predomine la acomodación sobre la
convergencia.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 41

Visión confortable
Se produce cuando la fracción positiva de acomoadción relativa es mayor que la
fracción negativa y la fracción positiva de convergencia relativa es mayor que la
fracción negativa.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 42

Presbicia
Definición
Alejamiento del punto próximo de acomodación más allá de la distancia a la que
el individuo lee o trabaja de cerca. La definición es relativa y depende de:
EDAD
A mayor edad hay menor amplitud de acomodación. La edad de inicio de la
presbicia va de los 35 a los 48 años.
REFRACCIÓN
La presbicia se manifiesta antes en los hipermetropes, su aparición se retarda en
miopes.
HÁBITOS DEL SUJETO
Algunas personas acostumbran a leer a mayor distancia que otros.
PROFESIÓN
Algunas profesiones requieren trabajar de cerca de menor distancia.
Fisiopatología
La causa de la presbicia está en cambios del cristalino y del cuerpo ciliar que se
producen con el envejecimiento normal en todas las personas.
 Cristalino menos elástico (duro y deshidratado).
 Aumento del tamaño del cristalino que dificulta la relajación de la zónula.
 Disminuye la potencia del músculo ciliar.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de la presbicia aparecen cuando la fraccoión
positiva de acomodación relativa es mayor que la fracción negativa. Si los
síntomas parecen antes de los 25 años se debe sospechar hipermetropía. Si los
síntomas aparecen tardíamente se debe sospechar que al menos uno de los ojos es
miope.
Hay visión incómoda y borrosa de cerca que mejora al alejar el objeto.
Aparece cefalea al leer, especialmente si hay poca luz.
Se requiere mayor iluminación para leer.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 43

Tratamiento de la presbicia
Véase el capítulo de prescripción de lentes en niños y adultos.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 44

Prescripción de lentes en adultos y niños


Objetivos de la prescripción de lentes en adultos
 Mejorar agudeza visual.
 Solucionar astenopia.
Objetivos de la precripción de lentes en niños
 Permitir el desarrollo normal de la agudeza visual y sicomotor.
 Prevención y tratamiento de la ambliopía.
 Prevención y tratamiento del estrabismo
Motivos de consulta de niños
 Mala visión.
 Signos indirectos de mala visión.
 Astenopia.
 Estrabismo.
 Antecedente familiar de ametropía o estrabismo.
Examen refractivo del niño
En menores de 4 años se hace retinoscopía bajo cicloplegia.
Entre los 4 y 8 años. Si el paciente permite toma de visión por métodos verbales
y la agudeza visual es menor a 0.5 se hace retinoscopía con cicloplegia. Si la visión
es 0.5 o mejor se hace retinoscopía sin cicloplegia, si se detecta ametropía se hece
cicloplegia y retinoscopia. En niños que lo permitan se hace prueba subjetiva de
lentes.
En niños mayores de 8 años suele ser innecesaria la cicloplegia. Sólo se usa si la
esquiascopía es difícil.
Corrección de ametropías en menores de 1 año
 Miopía mayor o igual a – 6 D sph.
 Astigmatismo mayor o igual a 4 D sph.
 Hipermetropía en endotropia.
 Anisometropía mayor a 1.5 D.
Corrección de ametropías entre los 1 y 4 años
 Miopía mayor a –1.5 D sph.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 45

 Astigmatimso mayor a 1.5 D sph.


 Anisometropía mayor a 1.5 D.
 Hipermetropía mayor a +5 D sph, o mayor a +3 d sph si hay astenopia, o
cualquier magnitud si hay endotropia.
Corrección de ametropías desde los 4 años
 Miopía mayor a –1.0 D sph, ocasionalmente grados menores, lo que depende del
paciente.
 Astigmatismo mayor a 1.0 D, en grados menores depende de las características
del paciente y de la prueba subjetiva de lentes.
 Anisometropía mayor a 1.0 D.
 Hipermetropía, igual que entre los 1 y 4 años.
Corrección de la presbicia
GENERALIDADES
 Refracción para lejos.
 Prescripción de lentes plus para la visión cercana, cuyo poder se agrega a la
adición de lejos.
 El cálculo de la adición para lejos se puede hacer:
 +0.5 D a los 40 años.
 Agregar +0.25 D cada 2 años hasta +3.0 D a los 60 años.
 Prueba subjetiva de lentes para cerca mono y binocular.
 Verificar rango de acomodación, cover test y convergencia.
SUGERENCIAS PARA CÁLCULO DE LA ADICIÓN
 + 3.0 D sólo es útil en pocos pacientes, en general se usa sólo hasta +2.5 D.
 Si hay dudas se prefiere dar la adición menor.
 Si el paciente usa lentes para cerca por primera vez a los 50 años se usa una
adición de +1.5 D.
 Si el paciente tine 50 años y los síntomas recién comienzan se usa adición de
+0.75 D.
 En pacientes con muy mala visión de lejos corregida se pueden usar
sobreadiciones, por ejemplo +3.5 D.
 Al hacer la receta se prefiere usar cilindro plus si la esfera esplus y cilindro
minus si la esfera es minus.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 46

Anteojos
Clasificación de los anteojos
 Según forma óptica.
 Según material: cristal o resina.
 Según su propósito. Protector u óptico.
 Según el número de focos: monofocal, bifocal, multifocal.
 Según el grado de absorción.
Características deseables de los lentes
 Homogéneos.
 Transparentes.
 Inalterables.
Materiales
CRISTALES
Los cristales clásicos son elk Flint, cuyo índice de refracción es 1.6, y el Crown,
cuyo índice de refracción es 1.52.
RESINAS
La principal resina es el CR-39, que tiene un índice de refracción de 1.499.
Ventajas
Los lentes de resina tienen las siguientes ventajas:
 Menor peso.
 Mayor resistencia al impacto.
 Facilidad de ser teñidos.
Desventajas
Su principal desventaja es la facilidad con que se raya.
Aplicaciones
Sus principales aplicaciones son:
 En niños, por su seguridad frente al impacto.
 Como lentes de seguridad.
 Por su bajo peso, en hipermetropía alta.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 47

Modificaciones
LENTES DE ABSORCIÓN
Lentes de color
Fotocromáticos
Los lentes fotocromáticos tienen microcristales de haluro de plata que absorben
la luz visible y oscurecen el lente. El oscurecimiento del lente fotocromático
depende: cantidad deluz (se oscurece con mayor luz), temperatura (se oscurece más
a menor temperatura), espesor del lente (se oscurece más a mayor espesor del
lente) e historia de exposición. Los lentes fotocromáticos producen bloqueo
ulñtravioleta del 97 % hasta 340 a 370 nm.
Polarizables
FILTRO ULTRAVIOLETA 100 %
Se usa en la corrección de:
 Afaquia.
 Seudofaquia. Hoy en día todos los lentes intraoculares traen incorporado filtro
ultravioleta.
 Operadores de computadores personales.
 Pilotos.
 Soldadores.
 Usuarios de drogas que producen fotosensibilidad.
USUARIOS DE COMPUTADORAS
Los usuarios de computadores muy a menudo se quejan de cansancio visual. En
ellos se debe corregir cualquier ametropía, aunque sea pequeña, se agrega filtro
ultravioleta y capa antirreflejo y se recomienda descansar la visión por 10 minutos
cada 50 minutos de trabajo.
CAPAS ANTIRREFLEJO
Sus ventajas son que da mejor transmisión de la luz visible, elimina los reflejos
de interferencia destructiva o imágenes parásitas, da mejor contraste, da más
nitidez y disminuye el encandilamiento.
Los lentes antirrefljos se recomiendan especialmente a los pacientes usuarios de
computadores personales.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 48

Lentes para presbicia


BIFOCALES
Descripción
Los lentes bifocales están compuestos por un segmento para la visión de lejos y
una zona de adición para cerca.
Véase el capítulo efectos prismáticos de los segmentos bifocales.
Tipos
De acuerdo a la forma y posición del centro óptico de la adición en relación al
lente de lejos, tenemos los siguientes tipos de bifocales.
 Executive. La mitad superior del lente sirve para lejos, la mitad inferior para
cerca. Los centros ópticos se encuentran superpuestos en la mitad.
 Ultex. En la parte inferior del lente para lejos se ubica la adición de cerca que
tiene convexidad superior. El centro óptico de la adición se encuentra cerca del
borde inferior del lente.
 Kryptok. La adición para cerca tiene forma circular y se encuentra en la porción
inferior del lente para lejos. El centro óptico del lente de lejos se encuentra muy
cercano al borde superior de la adición.
 Flat top. La adición tiene forma de segmento de círculo, cuyo borde superior es
plano y el borde inferior es convexo. El centro óptico de la adición se encuentra
más cercano del borde plano. A la misma distancia se ubica el centro óptico del
lente para lejos.
Problemas con los bifocales
 Salto de imagen. Es menor en el executive, aumenta en los flat top, krypton y es
máximo en ultex.
 Desplazamiento de imagen. En el miope es menor con el flat top, en el
hipermétrope es menor con el ultex.
Motivos de mala adaptación de bifocales
 Refracción de lejos o adición incorrecta.
 Tipo de bifocal incorrecto.
 Altura de la oble incorrecta.
 Tercer foco.
 Anisometropía alta.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 49

LENTES PROGRESIVO O MULTIFOCALES


Descripción
Los lentes progresivos o multifocales tienen una zona superior apta para la
visión cercana, un pasillo o corredor en que el poder aumenta progresivamente,
permitiendo ver nítido las distancias intermedias, una zona inferior correspondiente
al ensanchamiento del pasillo que es la zona de adición de cerca. En los lados del
lente se encuentran zonas de aberraciones ópticas no aptas para visión central.
Desventajas
 Induce zonas marginales no aptas para la visión foveal.
 Se necesita más tiempo de adaptación.
 Se necesita educación para su uso.
 Requiere muy buena adaptación por parte del óptico.
Teorema de Minkwitz
 A igual adición, mientras más corto el pasillo, más estrecho será.
 A igual longitud del pasillo, mientras más adición, más estrecho será.
Contraindicaciones
Absolutas
 Nistagmus
 Insuficiencia de convergencia.
 Cervicopatía.
 Movimientos anormales de la cabeza.
 Anisometropía mayor de 2 D.
Relativas
 Asimetría facial
 Forias y estrabismo.
 Ojos hundidos.
 Puente nasal grande.
 Campo visual de trabajo grande.
 Edad.
 Corrección previa.
 Miopías débiles (menos de –3.0 D)
Problemas frecuentes con progresivos
 60 % mal centraje o mala elección del marco.
 30 % mala refracción o cambio de tipo de lente.
 10 % problemas fisiológicos o sicológicos.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 50

 5 a 10 % dificultad severa de adaptación.


Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 51

Ayudas visuales
Definición
Las ayudas visuales son sistemas ópticos usados para mejorar la calida de vida
de personas con muy mala visión, especialmente aquellas que le permiten leer.
Tipos de ayudas visuales
Las ayudas visuales son de los tipos más diversos. En su indicación debe primar
un criterio de escalera, partiendo por los más básico y menos costosos y avanzando
gradualmente a los más complejos y costosos, de acuerdo a las necesidades y
recursos del paciente. El orden de indicación podría ser el siguiente:
 Anteojos con sobrecorrección para cerca.
 Lupas.
 Telescopios. Los sistemas de telescopios pueden ser del tipo Galileo o Kepler.
 Circuito cerrado de televisión.
Principales causas de mala agudeza visual por edad
MENORES DE 21 AÑOS
 Enfermedades oculares heritarias congénitas. (70 %)
 Retinopatía del prematuro (9 %).
21 A 40 AÑOS
 Retinopatía diabética.
 Distrofias maculares.
 Trauma.
41 A 60 AÑOS
 Retinopatía diabética.
 Catarata.
 Glaucoma.
MAYORES DE 60 AÑOS
 Maculopatías degenerativas.
 Catarata .
 Glaucoma.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 52

Factores pronósticos en niños


Los factores que determinan el éxito o fracaso de una ayuda visual en niños son:
 Memoria visual insuficiente o ausente.
 Coexistencia de otro impedimento.
 Dependencias físicas y sociales.
 Grado de integración social.
 Buena convergencia.
 Gran amplitud de acomodación.
Sobrecorrecciones
La manera más simple de obtener una imagen más grande en la retina es acercar
el objeto al ojo, para esto se requiere una adición plus extra además de la requerida
para la edad del paciente. Esto puede lograrse con una adición bifocal, un lente tipo
clip o una lupa que se acerca al ojo.
Para visiones entre 20/30 y 20/60 se usa una adición de +4.0 D.
Para visiones entre 20/80 y 20/160 se usa +5.0 a +12 D. La corta distancia
requiere el descentrado para generar prisma de base interna y el uso de hemilentes.
Para visiones entre 20/200 y 20/400 la convergencia es imposible a menos de 12
cm, incluso usando prismas, por lo que se sugiere monovisión, usar un ojo con
corrección para cerca y otro ojo con corrección para lejos.
Visiones menores a 20/400 pueden requerir adiciones de +20 e incluso +40 D.
Lupas
Las lupas de lectura son lupas rectangulares con un mango que permite
sujetarlas. Tienen +8 D, lo que produce una magnificación de 1.5 a 2x. La lupa tipo
mesa permite ller sin usar las manos, lo que es muy práctico en ancianos. Las lupas
iluminadas llevan en su interior un sistema de iluminación. La lupa Visolette
magnifica 2 a 3 x. También hay lupas compuestas como la LPH-26.
Telescopios
SISTEMA GALILEO
Combina un lente convergente y un lente divergente, separados por la diferencia
de la distancia focal, es un sistema compacto y liviano. Magnificación 1.8 x.
SISTEMA KEPLERIANO
Combina 2 o más lentes convergentes, cada uno seprado por su distancia focal
del otro. Son sistemas grandes y pesados, pero dan mejor visión. Requieren la
interposición de prismas. Magnificación 3.8 x.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 53

La desventaja de los telescopios es que se sacrifica la binocularidad. Se indica


telescopio al ojo con mejor agudeza visual.
Circuito cerrado de televisión
Una cámara de video enfoca el texto que se desea leer y este aparece en una
pantalla de televisión magnificado a voluntad del paciente. Muy conveniente, pero
costoso y poco móvil.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 54

Lentes de contacto
Definición
Los lentes de contacto son lentes que se colocan en contacto con la cara anterior
del ojo, con una finalidad refractiva o terapéutica.
Características del lente de contacto ideal
 Corregir error refractivo.
 No tener efectos adversos.
 No producir cambios patológicos.
 Permitir libre difusión de oxígeno y CO2.
 Permitir la eliminación fácil de los depósitos.
 Capacidad de uso diario, intermitente y contínuo.
 Fáciles de manipular.
 Mantención simple.
 Fabricación simple.
 Fácil de duplicar.
 Confortables.
 Indestructibles.
 Capacidad terapéutica.
 Cosméticamente aceptable.
Morfología de los lentes de contacto
ESTRUCTURA GENERAL
El lente de contacto tiene cara anterior, cara posterior y borde.
CARA POSTERIOR
La cara posterior del lente de contacto está constituida por una o más zonas,
cada una de ellas con una curvatura que es descrita por el radio de curvatura en
mm. La más importante es la curvatura central posterior o curva base, cuya
curvatura se debe corresponder con la curvatura de la zona óptica de la córnea. Las
otras zonas se conocen como curva secundaria, terciaria, etc. Estas curvas están
unidas por zonas de unión (las zonas de unión pueden ser alisadas con técnicas
especiales). De esta manera tenemos los lentes de contacto bicurvos, monocurvos,
etc. Algunos lentes de contacto tienen curvaturas posteriores asféricas y su
curvatura central se conoce como radio posterior apical
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 55

La curva base (en radio de curvatura en mm, R) puede ser convertida a poder
corneal en dioptrías (P) y viceversa aplicándo la siguiente formula:
P = 337.5/R
CARA ANTERIOR
La cara anterior también tiene una curvatura central anterior, y es la que
determina el poder del lente de contacto También existe una curva anterior
periférica. El poder del lente de contacto también está determinado, en parte, por el
menisco lagrimal, en lentes ajustados el menisco lagrimal tiene poder positivo, en
lentes sueltos el menisco tiene poder negativo.
BORDE
El diseño del borde del lente de contacto es variable. Se prefieren los bordes
biselados, más cómodos que los bordes gruesos.
DIÁMETRO
El lente de contacto tiene un diámetro total, conocido como diámetro cordal, que
corresponde a la distancia de un borde del lente al opuesto.
PROFUNDIDAD SAGITAL O ALTURA APICAL
Es la distancia entre el plano imaginario que representa la base del lente de
contacto (que corresponde a infinitas cuerdas de borde a borde) y el ápice del lente
de contacto. Si se aumenta el diámetro del lente de contacto y se disminuye la
curvatura, la altura apical aumenta. Si se disminuye la curvatura y se mantiene
constante el diámetro también aumenta la curvatura apical.
Materiales de lentes de contacto
RÍGIDOS
Ventajas
 Los lentes de contacto rígidos se pueden usar en cualquier ametropía esférica y
en astigmatismos de hasta 4 D (7 D según algunos) e incluso en astigmatismos
irregulares, como el queratocono.
 Execelente calidad de visión.
 Costo bajo.
 Mantención fácil y barata.
 Duración prolongada.
 Si un paciente tolera bien el lente de contacto rígido, no conviene cambiarlo por
otro material.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 56

Desventajas
 La tolerancia a los lentes de contacto rígidos no es buena en todas las personas.
Materiales
 Polimetilmetacrilato (PMMA).
RÍGIDOS PERMEABLES A GASES
Ventajas
 Con respecto a los lentes rígidos, tienen mayor permeabilidad al oxígeno y
anhídrido carbónico.
 Excelente calidad de visión.
 Mejor tolerancia.
 Usos refractivos similares a los lentes de contacto rígidos.
Desventajas
 Mayor costo.
 Mantención más compleja.
Materiales
 Butiroacetato de celulosa (CAB).
 Silicona-acrilato.
 Resina de silicona.
 Fluorosilicona acrilato (el más usado).
 Fluorocarbono puro.
 Silicona pura.
BLANDOS HIDROFÍLICOS
Ventajas
 Buena calidad de visión.
 Se pueden usar en cualquier ametropía esférica.
 Excelente tolerancia.
 Alto contenido de agua y permeabilidad al oxígeno.
Desventajas
 Alto costo.
 Menor vida útil, porque se llenan de precipitados y se modifica su curvatura.
 No se recomienda usar los lentes estándar en astigmatismos de más de 1 D. En
lentes que corrigen ametropías esféricas de más de 4 D se puede aceptar hasta 0.25
D cilíndrica por cada D esférica, aplicando el equivalente esférico. Los lentes
tóricos, véase más adelante, han solucionado este problema.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 57

Materiales
 Hidroxietilmetacrilato (HEMA).
 No HEMA (metilmetacrilato/Vinilpirrolidina)
 Silicona blanda.
COMBINACIÓN DE RÍGIDOS Y BLANDOS

La córnea y los lentes de contacto


TOPOGRAFÍA CORNEAL
La córnea tiene una curvatura anterior asférica. Los 3 mm centrales de curvatura
son aproximadamente esféricos y son los que determinan el poder dióptrico de la
córnea, que se mide con la queratometría o con topografía corneal.
Los lentes de contacto producen modificaciones reversibles de la curvatura
anterior de la córnea, conocidas como corrugamiento corneal, que alteran la
refracción e incluso pueden simular un queratocono. Por esta razón al realizar
refracción, queratometría o topografía corneal se recomienda suspender el uso de
lentes de contacto previamente.
TRANSMISIÓN DE OXÍGENO
La principal fuente de oxígeno de la córnea es el oxígeno atmosférico disuelto
en las lágrimas. Los lentes de contacto actúan como barrera al paso de oxígeno.
DK o permeabilidad
La permeabilidad es expresada como DK es un índice propio de cada material
que indica la entrega de oxígeno al ojo. D es la difusión de oxígeno. K es la
solubilidad al oxígeno.
DK/L o transmisibilidad
La transmisibilidad es la permeabilidad dividida por el espesor del lente de
contacto. Para obtener un 10 % de oxígeno se necesita una DK/L de 50x10 -9 cm2/s.
Una concentración de oxígeno de 21 % no se puede obtener.
Selección del paciente
En la selección del paciente que usará lentes de contacto, hay que tener en
cuenta lo siguiente:
 Error refractivo, en general sobre 0.5 D.
 Edad. Se puede usar a cualquier edad, pero en niños pequeños y ancianos el
manejo es más difícil.
 Ocupación. No es recomendable en profesiones donde las manos se mantienen
muy sucias.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 58

 Salud ocular.
 Motivación. Es quizá el aspecto más importante. Un paciente sin motivación no
usará los lentes de contacto aunque se los recomendemos.
 Salud general. Pacientes con enfermedad de Parkinson, por ejemplo, tendrán
dificultades para colocarse y sacarse los lentes.
Técnica de adaptación de lentes de contacto
FILOSOFÍA DE LA ADAPTACIÓN
Adaptar el lente más pequeño y más delgado posible, que sea cómodo y que
proporcione cobertura corneal completa, buena movilidad, buena agudeza visual y
buena respuesta fisiológica.
PASOS DE LA ADAPTACIÓN
 Determinar la refracción
 Determinación de la curva base.
 Determinar la fuerza dióptrica del lente de contacto.
 Determinar el diámetro del lente de contacto.
 Adaptación de lente de prueba.
 Evaluación del patrón de fluoresceína.
ADAPTACIÓN IDEAL
 Integridad corneal.
 Ausencia de edema.
 Ausencia de fotofobia.
 Ausencia de neovascularización.
 Posición normal de los ojos y párpados.
 Comodidad.
 Buena visión.
CHEQUEO DEL LENTE DE CONTACTO
 Radio de curvatura en el radioscopio.
 Diámetro con regla especial.
 Poder dióptrico con lensómetro.
 Examen del bisel con lupa o biomicroscopio.
EVALUACIÓN DE LA ADAPTACIÓN
 Agudeza visual igual o mejor que con la montura de prueba.
 Patrón de fluoresceína normal.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 59

 Buena movilidad (mayor a 1 mm).


 Buen centrado.
 Control del poder del lente de contacto.
 Control del lente de contacto en el biomicroscopio
 Biomicroscopía, con especial atención a complicaciones del uso del lente de
contacto.
PATRONES DE FLUORESCEÍNA
Normal
La fluoresceína se distribuye en forma homogénea, excepto en la periferia,
donde se produce una pequeña zona de contacto.
Ajustado
La fluoresceína se empoza al centro, la zona de contacto es más ancha y puede
llegar a 3 a 4 mm.
Suelto
La zona de contacto es sólo superior, el resto es fluoresceína empozada.
Astigmatismo
En astigmatismos de más de 2.5 D se produce una zona de contacto con forma
de banda que se corresponde con el eje del astigmatismo +.
Lentes especiales
LENTES DE CONTACTO DESECHABLES
Tipos
 Reemplazo diario (Acuvue 1 Day)
 Reemplazo semanal (Acuvue).
 Reemplazo mensual (Surevue)
Ventajas
 Más cómodo e higiénico.
 Disminuye el riesgo de infección si es bien usado.
 Disminuye las alergias a soluciones de limpieza.
 Permiten mantención de tratamientos locales
 Menos posibilidad de depósito.
 No requieren limpieza enzimática
Indicaciones médicas
 Conjuntivitis a repetición.
 Conjuntivitis alérgica.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 60

 Conjuntivitis papilar gigante.


 Queratitis
 Hipoxia corneal
 Intolerancia a otros lentes de contacto.
 Mala higiene.
LENTES BLANDOS DE USO PROLONGADO
Definición
Son lentes que pueden ser usados por más de 24 horas continuadas (En general,
los lentes de contacto rígidos gas permeable y lentes blandos comunes no deben ser
usados por más de 14 horas seguidas y está contraindicado dormir con los lentes
puestos).
Selección del paciente
Se pueden indicar lentes de contacto de uso prolongado en pacientes que tienen
problemas para manipular los lentes de contacto.
Desventajas
 Riesgo de infección.
 Requiere más control profesional.
 Provoca sobreconfianza.
 Menor vida útil del lente.
Ejemplo
El lente Acuvue ® se puede usar en forma continuada por 7 días y 6 noches, al
cabo de las cuales se desecha.
LENTES BLANDOS TÓRICOS
Definición
Los lentes de contacto blandos tóricos presentan superficie tórica anterior,
posterior o bitórica. Se usan en la corrección de astigmatismo, manteniendo las
ventajas de los lentes de contacto blandos.
Ejemplo
 Focus Toric ®
Mantención de la posición
La posición del lente de contacto tórico se mantiene a través de un prisma
inferior (prisma baslasta, genera asimetría de grosor) o con un borde truncado.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 61

LENTES DE CONTACTO BIFOCALES


En Chile disponemos del lente de contacto Acuvue bifocal ®, lente de uso
prolongado de reemplazo semanal en cuyo diseño hay 5 zonas concéntricas
alternando visión para lejos y para cerca.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 62

Complicaciones de los lentes de contacto


Examen del paciente que usa lentes de contacto
 Agudeza visual.
 Biomicroscopía.
 Examen del lente de contacto con pinza de plástico
 Test de ruptura del film lagrimal.
Complicaciones corneales
MICROQUISTES EPITELIALES
Manifestaciones clínicas
Son pequeños puntos que se encuentran en el epitelio corneal. Pueden ser
indistingibles de la distrofia microquística de Cogan.
Epidemiología
Ocurren en usarios de lentes de contacto blandos, especialmente lentes de
contacto de uso extendido.
Fisiopatología
Disminución del metabolismo corneal por semanas o meses, que provoca
respiración anaeróbica y acumulación de ácido láctico. La presencia de
microquistes indica que la oxigenación debe ser mejorada.
Tratamiento
Cambio de lentes de uso extendido a lentes de uso diario.
Cambio de lentes de contactos blandos de uso diario a lentes rígidos gas
permeable.
ABRASIONES CORNEALES
Etiología
 Injuria mecánica del lente de contacto mismo.
 Inserción o remoción traumática
 Cuerpos extraños en la interfase entre el lente de contacto y la córnea.
Tratamiento
 Suspensión temporal del lente de contacto.
 Antibióticos tópicos. Las abrasiones corneales se deben considerar infectadas y
tratadas como tales.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 63

EROSIÓN CORNEAL RECURRENTE


La hipoxia y la queratitis química pueden producir alteraciones en la adhrencia
del epitelio al estroma y favorecen la erosión corneal recurrente.
QUERATITIS PUNCTATA SUPERFICIAL
Etiología
 Mecánica.
 Tóxica. Soluciones, preservntes, agua oxigenada, enzimas.
 Asociada a enfermedad del segmento externo: síndrome de ojo seco, blefaritis.
Tratamiento
 Suspensión del lente de contacto hasta que la queratitis reepiteliza.
 Lubricantes oculares, idealmente sin preservantes.
 Tratamiento de las condiciones asociadas.
TINCIÓN A LAS 3 Y A LAS 9
Es un patrón específico de queratitis punctata superficial.
Epidemiología
Es una complicación frecuente en los usuarios de lentes de contacto rígidos.
Fisiopatología
 La presencia del lente de contacto altera la dinámica del flujo lagrimal y crea
áreas de mala humedificación especialmente en la periferia corneal en los
meridianos de las 3 y las 9.
 También puede deberse a mal diseño o alteraciones del borde del lente de
contacto.
Manifestaciones clínicas
Queratitis punctata superficial en los meridianos de las 3 y las 9.
Tratamiento
 Revisión del borde del lente de contacto en el biomicroscopio y reemplazo si se
encuentran irregularidades.
 Adaptación de un nuevo lente de contacto de mayor o menor diámetro.
QUERATOCONJUNTIVITIS LÍMBICA SUPERIOR
Manifestaciones clínicas
Fueron analizadas en el libro de Córnea.
Fisiopatología
 Hipersensibilidad o reacción tóxica a timerosal u otros preservantes.
 Mala adaptación del lente de contacto (muy grande, suelto o excéntrico).
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 64

Tratamiento
 Suspensión del uso del lente de contacto.
 Lubricantes oculares.
 Una vez resuelto el cuadro clínico se puede volver a adaptar el lente de contacto.
ÚLCERAS CORNEALES
Epidemiología
Pueden ocurrir con cualquier tipo de lentes de contacto, pero son más frecuentes
con los lentes de contacto blandos. El riesgo es 9 a 15 veces mayor con los lentes
de uso extendido que con los lentes de uso diario.
Patogenia
 Desinfección incorrecta del lente de contacto.
 No lavarse las manos antes de manipular el lente de contacto.
 Uso del lente de contacto de uso extendido por más tiempo que el recomendado.
 Uso de soluciones de limpieza o portalentes contaminados.
 Nadar mientras se usan lentes de contacto.
 Enfermedades externas: ojo seco, blefaritis.
Etiología
Los microrganismos más importantes en usuarios de lentes de contacto son
Pseudomonas aeruginosa y Acanthamoeba. Su cuadro clínico y tratamiento se
describe en el libro de Córnea.
INFILTRADOS ESTÉRILES
Manifestaciones clínicas
Opacidades blanquecinas del tejido subepitelial, por debajo de un epitelio intacto
o acompañados de queratitis punctata superficial. Son de menos de 1.5 mm de
diámetro, focales o múltiples. Periféricos. No se acompañan de dolor, tinción del
epitelio que los cubre o reacción en cámara anterior, lo que ayuda a diferenciarlos
de las úlceras corneales infecciosas.
Fisiopatología
Respuesta inflamatoria a un antígeno espcífico que causa infiltración corneal por
leucocitos. Los antígenos provienen de las soluciones y preservantes usados en la
mantención de los lentes de contacto.
Tratamiento
Suspensión del uso de lentes de contacto.
 Una vez que desaparecen los infiltrados se puede volver a adaptar lentes de
contactos, pero se usan soluciones sin preservantes.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 65

 Los corticoides tópicos pueden acelerar la curación, pero usualmente no son


ncesarios.
NEOVASCULARIZACIÓN CORNEAL
Manifestaciones clínicas
Se considera clínicamente significativo cuando es mayor de 0.5 mm.
Fisiopatología
 Hipoxia crónica.
Complicaciones
 Queratopatía lipídica secundaria.
 Hemorragia intracorneal.
Implicancias quirúrgicas
 En la queratoplastía penetrante se asocia a sangramiento y mayor riesgo de
rechazo.
 En el LASIK se asocia a sangramiento intraoperatorio y subcorrección.
Tratamiento
 Suspensión o cambio del lente de contacto.
EDEMA CORNEAL
Fisiopatología
 Hipoxia aguda.
Manifestaciones clínicas
 Usualmente el paciente ha usado lentes de contacto por más de 14 horas o ha
dormido con ellos.
 Hay edema corneal y pliegues de la membrana de Descemet.
Tratamiento
 Suspensión del uso de lente de contacto.
 Corticoides tópicos por un par de días.
HIPOESTESIA CORNEAL
El uso prolongado de lentes de contacto produce una disminución de la
sensibilidad de la córnea.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 66

CAMBIOS ENDOTELIALES
Fisiopatología
Se cree que los cambios endoteliales son secundarios a la hipoxia, que conduce a
la acumulación de lactato, elevada concentración de anhídrido carbónico y
reducción del pH.
A corto plazo
 Ampolla endotelial.
A largo plazo
 Polimegatismo
 Pleomorfismo
Complicaciones palpebrales
CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE
Es analizada en detalle en el libro de Conjuntiva y Esclera.
Depósitos en lentes de contacto
CLASIFICACIÓN
 Invisibles.
 En placas.
 Filamentosos.
 Decoloraciones.
 Cuerpos extraños.
DEPÓSITOS PROTEICOS
Epidemiología
 Son los más frecuentes.
 Se observan en el 14 a 80 % de los lentes que llevan 3 meses a 1 año de uso.
Manifestaciones clínicas
 Las proteínas provienen de la lágrima.
 Es una película traslúcida semiopaca, blanquecina.
 Cubre parcial o totalmente el lente.
 Las proteínas más frecuentes son la lisozima y la albúmina.
 Constituye sustrato para la colonización por microorgamismos.
Factores favorecedores
 Limpieza deficiente.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 67

 Hipolacrimia.
 Parpadeo infrecuente.
 Conjuntivitis alérgica.
 Conjuntivitis papilar gigante.
 Uso de soluciones con timerosal o clorhexidina.
DEPÓSITOS CÁLCICOS
Epidemiología
 Pueden parecer a los 2 días de uso.
Constitución
 El calcio proviene de la lágrima.
 Hay mayor frecuencia de sales de fosfato
Manifestaciones clínicas
 Los depósitos son blandos, granulares, con aspecto de tiza.
Factores favorecedores
 Hipolacrimia.
 Película proteica.
 Mayor concentración de calcio en las lágrimas.
 Poco paso de oxígeno.
Tratamiento
 Desechar lente de contacto
DEPÓSITOS GELATINOSOS
Son depósitod compuestos (proteína, lípido y mucus) con o sin calcio, cuyo
tamaño es de 15 m a 1 mm, simples o multilobulados.
DEPÓSITOS BACTERIANOS
Fisiopatología
Los lentes de contacto inicialmente tienen cargas negativas en su superficie, con
lo que repelen las bacterias (de carga negativa también). Pero con el tiempo las
bacterias se depositan en el lente de contacto, lo que es favorecido por:
 Acidificación del medio por las bacterias.
 Sobreuso de lentes de contactos desechables.
 Otros depósitos en el lente de contacto
Manifestaciones clínicas
Película semitransparente muy similar a los depósitos proteicos y lipídicos.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 68

Microbiología
Son más frecuentes los Gram negativos, atrapados en las irregularidades del
lente.
DEPÓSITOS DE HONGOS
Se deben manejar cambiando el lente de contacto.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 69

Lentes de contacto terapéuticos


Definición
Los lentes de cotacto terapéuticos son aquellos lentes de contacto cuyo objetivo
principal es el uso terapéutico en patología corneal.
Materiales
Los lentes fabricados de HEMA y los blandos hidrofilicos No HEMA son
usados como lentes de contacto terapéuticos.
Fisiopatología
Al dañarse la membrana basal se produce daño de las uniones fuertes del estrato
basal del epitelio corneal, cuya restitución tarda aproximadamente 3 meses. Lo
racional parece ser mantener la indicación de lentes de contacto terapéuticos en
aquellos casos de defectos primarios o secundarios de la membrana basal durante
ese período.
Características de la adaptación
 El lente de contacto terapéutico debe tener un diámetro total igual o mayor a
13.5 mm, lo suficiente para cubrir la córnea y el limbo.
 La movilidad del lente de contacto terapéutico debe ser escasa, idealmente 1 a 2
mm con cada parpadeo.
 Se debe examinar al paciente una hora después de la adaptación, a las 24 horas y
luego cada 2 a 3 días, pues el lente tiende a pegarse a la córnea al deshidratarse.
 La limpieza del lente de contacto terapéutico se hace de acuerdo al aspecto del
mismo.
 En caso de infección intercurrente se debe sacar el lente de contacto terapéutico,
tomar cultivos y tratar la infección. Se reinicia el uso del lente de contacto
terapéutico cuando se ha logrado erradicar por completo el agente infeccioso.
Indicaciones
La mayoría de las indicaciones de lentes de contacto terapéutico son relativas y
constituye una opción terapéutica adicional que debe usarse con criterio clínico.
DEFECTOS PRIMARIOS DE LA MEMBRANA BASAL
 Síndrome de erosión corneal recurrente primario.
 Distrofia de Reis-Bucklers.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 70

 Distrofia de Cogan.
El lente de contacto terapéutico actuaría disminuyendo el dolor al aislar
terminaciones nerviosas del aire y secundariamente promueve la reepitelización al
disminuir el trauma que ejerce el párpado en la córnea.
DEFECTOS SECUNDARIOS DE LA MEMBRANA BASAL
 Síndrome de erosión corneal recurrente secundario a trauma.
 Infecciones inactivas: bacterians, virales, fúngicas.
 Queratitis química: causticaciones corneales.
 Queratitis física: actínica, post fotocoagulación láser.
 Queratectomías: post PRK, post LASIK con flap libre, post injerto lamelar.
FILTRACIÓN DE HUMOR ACUOSO
 Heridas corneolimbares autosellantes.
 Perforacione corneales, junto a cianoacrilato.
 Trabeculectomías con hiperfiltración o Seidel (+).
 Incisiones corneolimbares quirúrgicas con Seidel (+).
 Microperforaciones y amenaza de perforación. Lente de contacto con o sin
cianoacrilato.
TRAUMA PALPEBROTARSAL
 Suturas tarsales o limbocorneales molestas.
 Distiquiasis, previo al tratamiento definitivo.
 Papilas hipertróficas con úlcera secundaria, previo y durante tratamiento
definitivo.
 Concreciones calcáreas abundantes, previo a tratamiento definitivo.
ESTIMULACIÓN DE NEOVASCULARIZACIÓN
 Absceso o úlcera marginal de evolución tórpida.
MISCELÁNEOS
 Distrofia de Fuchs.
 Distrofias estromales: granular, lattice.
 Postqueratoplastía.
 Queratoconjuntivitis sicca.
 Queratitis neurotrófica discreta.
 Queratitis neuroparalítica y lagoftalmo leve. Nota: el lente de contacto
terapéutico no es el tratamiento de elección.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 71

Contraindicaciones
ABSOLUTAS
 Infección activa del segmento externo.
RELATIVAS
 Entropion.
 Distiquiasis.
 Síndrome conjuntival cicatricial.
 Queratoconjuntivitis sicca.
 Glaucoma. El lente de contacto dificulta la toma de la presión intraocular.
 Ectropion.
 Ojos ciegos.
Complicaciones
INFECCIONES
 Conjuntivitis infecciosa.
 Queratitis infecciosa: bacteriana, micótica, Acantamoeba.
HIPOXIA CORNEAL
Aguda
 Queratoconjuntivitis.
 Edema corneal.
 Precipitados en la membrana de descemet.
 Hipopion.
Crónica
 Neovascularización corneal.
 Seudodendritas.
Depósitos
 Sépticos
 Mucoproteicos.
 Filamentosos.
Ventajas
Al comparar el lente de contacto terapéutico con el sello ocular y la
blefarorrafia, se encuentran las siguientes ventajas del lente de contacto:
 Permite visión.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 72

 Permite examen ocular completo y permanente.


 Confort.
 Bajo costo.
 Estéticamente aceptable.
 Menor ausentismo laboal.
 Reversible.
Desventajas
 Mayor riesgo de infección.
 Tendencia a la hipoxia, aguda o crónica.
 Costo.
 Remoción involuntaria y/o desapercibida.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 73

Corrección de la afaquia en el adulto


Definición
Se define afaquia como la ausencia de cristalino.
Etiología
AFAQUIA CONGÉNITA
La afaquia congénita es muy rara.
REABSORCIÓN DEL CRISTALINO
Otras causas raras de afaquia son aquellas en que se produce reabsorción del
cristalino post trauma, en síndrome de Hallerman Streiff, lúes y síndrome de
rubeola congénita.
LUXACIÓN DEL CRISTALINO A CÁMARA VÍTREA
Se observa en una serie de patologías que son analizadas en el libro de catarata,
pero aquí destacaremos el trauma y el síndrome de seudoexfoliación de Vogt.
QUIRÚRGICA
Existe consenso en que el mejor manejo de la afaquia es su prevención con el
uso de LIO en la cirugía de catarata, pero aun hay pacientes afáquicos, ya sea
operados en la época de la intracapsular u otros en los que por algún motivo no se
pudo colocar LIO.
Revisaremos los principales modos de corrección de la afaquia.
Anteojos
INCONVENIENTES DE LOS ANTEOJOS
 Magnificación de la imagen. El anteojo de afaquia +11 D aumenta en un 30 % el
tamaño de un objeto. El paciente pasa por un período de acostumbramiento a esta
nueva circunstancia, que puede durar toda la vida, con problemas en el cálculo de
distancias que pueden ser muy molestos, así como estrechamiento del campo
visual de 30º a cada lado.
 Escotoma en anillo.
 Peso del anteojo, que además de incomodar por el peso, causa variaciones en el
poder dióptrico del lente.
 Falso contraste cromático El cristalino sano es un filtro cromático, en pacientes
corregidos con anteojos se produce cianopsia y eritropsia.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 74

VENTAJAS DE LOS LENTES DE RESINA SOBRE LOS CRISTALES


 Mayor resistencia al impacto.
 Fragmentación en menos partes y menos filosos.
 Menor peso (40 a 50 % menos).
 Mejor transmisión luminosa (5 a 8 % mejor).
 Menor tendencia al empañamiento (reducida en un 60 a 75 %).
 Es más fácil hacerles curvaturas asféricas.
DESVENTAJAS DE LOS LENTES DE RESINA CON RESPECTO A LOS CRISTALES
 Se rayan fácilmente.
 Son más caros.
 Resisten menos al calor.
 Resisten menos la abrasión química.
 Puede variar levemente su índice de refracción.
 Son más difíciles de trabajar.
 Son inflamables.
Lentes de contacto
COMPARACIÓN DE LOS LENTES DE CONTACTO CON LOS ANTEOJOS.
 Menor magnificación. El afáquico corregido con lentes de contacto sólo debe
tolerar una magnificación de 5 a 7 %.
 No hay escotoma en anillo.
 No pesan.
 Hay alteración del contraste cromático al igual que con los anteojos.
INCONVENIENTES DE LOS LENTES DE CONTACTO EN AFÁQUICOS AÑOSOS
Rechazo síquico.
 Dificultad en la manipulación. Se debe a problemas como temblor y artrosis,
epro también a que la afaquia les hace ver mal de cerca y lejos, por lo que no
pueden ver bien el lente de contacto.
 Poca motivación para su uso cuando ve bien con el otro ojo.
 Provocan una alteración cuali y cuantitativa de la lágrima.
 Por ser lente positivo es más grueso al centro, lo que determina una menor
permeabilidad al oxígeno.
 El lente de contacto se torna poco estable cuando hay un astigmatismo contra la
regla importante.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 75

 Su costo total es mayor que el LIO, pues se pierden, se dañan y requieren cierto
mantenimiento, lo que determina que deban ser renovados varias veces, por eso
aunque su costo unitario es menor que el LIO, a largo plazo salen más caros.
Implante secundario de LIO
Existen varias alternativas para implantar un LIO en un afáquico.
 En pacientes sin remanente capsular que sostenga el LIO.
 LIO de cámara anterior.
 LIO de cámara posterior de fijación escleral.
 En pacientes con remanente capsular que sostenga el LIO
 LIO de cámara posterior.
OTRAS TÉCNICAS DE CORRECCIÓN DE LA AFAQUIA
 Queratomileusis hiperópica.
 Epiqueratofaquia.
 Lentes intracorneales.
 Termoqueratoplastía.
 Queratotomía hexagonal.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 76

Visión del paciente seudofáquico


Aniseiconia
En el paciente con un LIO monocular se puede producir una aniseiconia que va
del 0 al 3 %, en promedio 1 %, la cual es mínima comparada con la producida por
los anteojos o los lentes de contacto y clínicamente irrelevante pues un adulto
tolera hasta un 5 % de aniseiconia.
Protección ultravioleta
El cristalino es un filtro ultravioleta, al ser removida la catarata, se pierde esta
propiedad, por eso parece razonable que los LIO tengan filtro UV. Hoy
prácticamente todos los LIO que se implantan en Chile tienen filtro UV.
Pérdida de las propiedades antirreflectantes del cristalino
El cristalino normal no es perfectamente liso, sino que su superficie es tipo
“metal martillado”, lo que le confiere propiedades antirreflectantes. Los LIO en
cambio son perfectamente lisos y se puede reconocer a un paciente con LIO sólo
fijándose en el reflejo que este produce. Además de este conveniente estético, el
paciente puede tener problemas de deslumbramiento que son mayores de noche
que de día, pues la luz artificial es en haces, a diferencia de la luz solar que es
difusa. También son factores importantes en el deslumbramiento la mayor
diferencia de índice de refracción entre el humor acuso y el PMMA que entre el
humor acuoso y el cristalino, la posibilidad de que se produzcan descentramientos
del LIO (especialmente en LIO de óptica pequeña) y la presencia de perforaciones
en el LIO.
Falso contraste cromático
Al perderse la capacidad de filtro cromático que posee el cristalino sano pueden
aparecer eritropsia y cianopsia, algunos pacientes son más observadores que otros
en este aspecto, por lo que conviene advertírselos antes de la cirugía.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 77

Ametropías y desalineamiento oculomotor


Definiciones
ORTOTROPIA
Los ejes visuales están alineados en visión binocular. Esto se logra a través del
balance entre convergencia y divergencia.
CONVERGENCIA
Cuando una persona emétrope y ortofórica mira al infinito, los ejes visuales
están paralelos y las imágenes impresionan fovéolas y puntos correspondientes.
Cuando se mira más cerca que el infinito se requiere de convergencia para
mantener la visión binocular. La convergencia es un movimiento disyuntivo en el
que cada ojo rota hacia nasal.
ANGULO DE CONVERGENCIA
Cuando hay convergencia, se forma un ángulo entre los ejes visuales, al que se
llama ángulo de convergencia. Para Duane el ángulo de convergencia máximo
varía de 21 a 27º (38 a 50 DP) en cada ojo.
PUNTO PRÓXIMO DE CONVERGENCIA (PPC)
Es el punto más cercano a los ojos en que hay visión binocular (es decir, en que
la convergencia mantiene visión binocular). En clínica se expresa la convergencia
como el PPC, que se determina acercando una figura pequeña a los ojos del
paciente, y se mide como la distancia a que está el objeto de la línea base
interocular cuando los ojos dejan de converger. En los niños es normal menos de 5
cm, en adultos es normal menos de 10 cm. Más de 10 cm corresponde a
insuficiencia de convergencia.
Tipos de convergencia
La convergencia es una función mixta, tanto voluntaria como refleja. Es
inervada por el III nervio craneano y ejecutada por el recto medio. Su componente
voluntario tiene control frontal, juega un papel mínimo en la fusión. Su
componente reflejo es sicoóptico y obtiene la fusión a través de 4 tipos de
convergencia:
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 78

CONVERGENCIA TÓNICA
El tono de los rectos horizontales es responsable del paralelismo de los ejes
oculares a pesar de la posición levemente divergente de los ojos en reposo. Es
regulado por estímulos corticales, laberínticos y propioceptivos.
CONVERGENCIA ACOMODATIVA
La convergencia está ligada sinquinéticamente a la acomodación. Es
proporcional a la inervación ciliar. Se puede demostrar ocluyendo un ojo y
anteponiendo un lente minus al ojo destapado haciendo mirar un objeto pequeño.
El ojo ocluido se desplaza hacia nasal.
CONVERGENCIA FUSIONAL
Nace de la estimulación de puntos retinales no correspondientes. Se comprueba
al anteoponer un prisma de base externa frente a un ojo, el ojo rota a nasal. El
prisma más alto que es capaz de tolerar un ojo sin perder la binocularidad
representa la convergencia fusional.
CONVERGENCIA PROXIMAL
Es la convergencia inducida por la toma de conciencia de proximidad de un
objeto.
Complejo proximal
Se trata de la sinquinesia entre convergencia, acomodación y miosis. Se puede
reproducir estimulando las áreas 18 y 22 de Brodman.
Componentes de la divergencia
 Anatómico. Las órbitas son divergentes. En reposo (bajo anestesia o durmiendo)
los ojos tienden a la divergencia.
 Fusional. Al alejar un objeto de los ojos mientras se mantiene la fijación se debe
divergir para mantener la fusión.
Relación CA/A
La asociación entre convergencia y acomodación es de naturaleza flexible, pero
se producen juntas en cierta proporción, conocida como relación CA/A.
DEFINICIÓN
Respuesta convergente expresada en DP por dioptría de acomodación.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 79

DISOCIACIÓN CONVERGENCIA ACOMODACIÓN


A pesar de estar asociadas en cierta proporción, la acomodación y la
convergencia se pueden disociar, por ejemplo, se puede acomodar sin converger o
converger sin acomodar.
La convergencia predomina sobre la acomodación en la miopía, exoforia,
anteposición de lentes plus y acción de cicloplégicos.
La acomodación predomina sobre la convergencia en la hipermetropía,
endoforia, anteposición de lentes minus y uso de mióticos.
MEDICIÓN DE LA RELACIÓN CA/A
Método de las heteroforias
En el paciente usando su corrección óptica se mide la desviación horizontal
cuando fija al infinito (DPlejos) y a 33 cm (DPcerca) con el cover test alternante.
Se considera una acomodación de 3 D (acomodación a 33 cm). Se debe medir
también la distancia interpupilar (DIP), y se aplica la fórmula:
CA/A= DIP + (DPcerca - DPlejos)/D
Por ejemplo ET de 5 DP para lejos y de 17 DP para cerca, DIP de 5 cm:
CA/A= 5 + (17-5)/3 = 9
Método de la gradiente
En el paciente usando su corrección óptica y fijando un objeto a una distancia
fija se le hace un cover test alternante y se mide la desviación (DP sinadic), luego
se hace un cover test alternante anteponiendo un lente –2 D sph y se mide la
desviación (DP minus). Se aplica la fórmula:
CA/A= (DPminus-DPsinadic)/D
Por ejemplo ET de 10 DP sin lentes, y de 18 DP con lente -2 D sph.
CA/A= (18-10)/2 = 4
MODIFICACIONES DE LA RELACIÓN CA/A
En la vida diaria la relación CA/A se comporta de manera lineal, es decir,
proporcionada. Por ejemplo si es 5 quiere decir que por cada D de acomodación
hay 5 DP de convergencia. Las mediciones con el método de la gradiente indican
que la CA/A varía entre 3 y 5, fuera de este rango es anormal. Si se aplica el
método de las heteroforias la relación CA/A normal equivale a la DIP expresada en
centímetros.
La ortóptica no modifica la relación CA/A.
En la endoforia suele observarse una relación CA/A baja, que ayuda a mantener
los ojos en foria y evita la tropia. En la exoforia suele observarse una relación
CA/A alta que también ayuda a mantener el alineamiento de los ojos.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 80

La CA/A es baja en las endotropias menores de cerca que de lejos y en las


exotropias mayores de cerca que de lejos.
La CA/A es alta en las endotropias mayores de cerca que de lejos y en las
exotropias menores de cerca que de lejos.
Los medicamentos son los únicos factores capaces de modificar la relación
CA/A además de la cirugía. La cicloplegia leve disminuye la acción del músculo
ciliar, por lo que se requiere más estímulo acomodativo para enfocar, esto se asocia
a un mayor estímulo convergente, lo que aumenta la relación CA/A. Se usan
atropina 0.05 % u homatropina 2 % 1 a 2 veces al día. Los cicloplégicos débiles se
usan en el tratamiento de las exotropias intermitentes y de las exotropias residuales
a la cirugía de estrabismo.
Los mióticos producen hipersensibilidad del músculo ciliar, que necesita menos
estímulo acomodativo para enfocar, esto se traduce en menor convergencia y por lo
tanto los mióticos reducen la relación CA/A.
Corrección de diplopia con descentrado de lentes
El descentrado de lentes genera un efecto prismático que puede ser usado para
evitar la diplopia en alteraciones culomotoras.
LEY DE PRENTICE
Efecto prismático = h x D
h es el descentrado en cm. El límite práctico para el descentrado es 1 cm, ideal 0.5
cm.
D es el poder, en dioptrías, del lente.
CORRECCIÓN DE DIPLOPIA EN ENDODESVIACIONES
 Descentrado de lentes plus hacia fuera
 Descentrado de lentes minus hacia adentro.
CORRECCIÓN DE DIPLOPIA EN EXODESVIACIONES
 Descentrado de lentes plus hacia adentro.
 Descentrado de lentes minus hacia fuera.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 81

Paciente insatisfecho
Fuentes de insatisfacción con los anteojos
 Tipo de personalidad del paciente.
 Tipo de actividad del paciente.
 Vicio de refracción.
 Patología ocular acompañante.
 Patología extraocular acompañante.
 Confección de los anteojos.
Verificación de anteojos
Lo primero que se debe hacer frente a un paciente insatisfecho es verificar que
los lentes estén bien confeccionados. Los aspectos a chequear son:
 Fuerza dióptrica.
 Distancia interpupilar.
 Curva base. A veces se cambia sólo un cristal y el otro se conserva, en estos
casos puede haber cambio de la curva base, lo que causa molestias.
 Problemas de armazón. Los armazones pueden ser muy grandes o muy chicos,
los armazones grandes son más problemáticos pues se producen aberraciones en la
periferia, especialmente en las ametropías altas. Los puentes muy anchos hacen
que el anteojo tienda a caer, lo que genera cambios en la potencia efectiva,
importantes especialmente en bifocales y multifocales. La plaqueta articulada es
inestable y a veces los lentes quedan inclinados. En ocasiones el marco se apoya
en la mejilla cuando el armazón es grande o el paciente es mofletudo, esto hace
que el lente se empañe con facilidad y puede generar dermatitis de contacto en
caso de armazones metálicos.
 La oblea puede ser muy alta o muy baja en los bifocales o los centros pupilares
estar desalineados con los lentes multifocales.
Personalidad problemática
Los pacientes con rasgos neuróticos, obsesivos, exigentes, suelen dar problemas.
Profesiones problemáticas al prescribir anteojos
El preguntar la profesión del paciente es obligatorio al prescribir lentes.
 Pilotos de avión. Requieren de excelente agudeza visual, además de que hay
instrumentos altos que es complicado ver con lentes bifocales.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 82

 Farmacéuticos y bibliotecarios. El uso de estantes altos hace que al mirar hacia


arriba les falte corrección de cerca (la adición delos bifocales es inferior), incluso
durante una época hubo lentes especiales para bibliotecarios con segmento bifocal
superior e inferior, hoy no se usan).
 Arquitectos y arsenaleras. Requieren lentes para cerca multifocales
habitualmente.
 Músicos.
 Usuarios de computadores personales. Tienen problemas derivados de la menor
frecuencia de parpadeo que genera desecación de la superficie ocular y molestias
irritativas inespecíficas, además, el uso de distancias intermedias es problemático
en présbitas.
Vicios de refracción
Los vicios de refracción más problemáticos son:
 Alta miopía.
 Alta hipermetropía.
 Anisometropía.
 Astigmatismo alto.
 Astigmatismo asimétrico.
Patología ocular que afecta la adaptación de anteojos
 Heteroforia.
 Nistagmus.
 Opacidad de medios: leucomas, catarata, hemorragia y degenración vítrea.
 Metamorfopsias, generalmente provocada por diversas maculopatías. Puede ser
confirmada con el uso de la rejilla de Amsler.
 Alteraciones campimétricas: hemianopsias, escotomas. Las hemianopsias
izquierdas son las más molestas en la visión de cerca, pues los occidentales leemos
de izquierda a derecha, el paciente sigue bien la línea, pero le cuesta retomarla.
Los movimientos de búsqueda al tomar agudeza visual y el hecho de comenzar por
la segunda o tercera letra nos debe hacer sospechar una alteración campimétrica.
Patología extraocular que afecta la adaptación del anteojo
 Discopatía cervical. Da problemas especialmente si se indican lentes bifocales o
multifocales, en estos casos es mejor dar lentes separados.
 Movimientos anormales de la cabeza, por ejemplo, enfermedadde Parkinson. Se
recomendará al paciente que lea colocando el libro en la mesa y no en la mano.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 83

 Miastenia gravis. Provoca ptosis palpebral variable, que debe ser compensada
con hiperextensión de la cabeza.
 Diabetes mellitus. Las variacioes de la glicemia generan cambios en la
ametropía del paciente, el paciente debe ser refractado estando compensado
metabólicamente.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 84

Autoevaluación
1. Describa la aberración marginal y la cromática.
2. Mencione las técnicas de evaluación de la agudeza visual en los niños.
3. Clasifique el astigmatismo.
4. Nombre las complicaciones de las ametropías esféricas.
5. Nombre las contraindicaciones al uso de multifocales.
6. Defina y explique fracción relativa positiva y negativa de acomodación y
convergencia.
7. Mencione las causas de insatisfacción del paciente con los lentes.
8. Cúales son los signos de buena adaptación de un lente de contacto blando.
9. Explique como evitar errar en la prescripción de lentes a un paciente con
diferencias entre la refracción objetiva y la subjetiva.
10. Defina PMMA, HEMA, CPG, DK, DK/L.
11. Mencione las complicaciones refractivas de la diabetes mellitus.
12. Defina aniseiconia.
13. Describa la fisiopatología de los infiltrados corneales estériles en usuarios de
lentes de contacto.
14. Describa la fisiopatología de la conjuntivitis papilar gigante en usuarios de
lentes de contacto.
15. Señale 3 causas de escotomas en anillo.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 85
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 86

Bibliografía
PUENTES M, Refracción y Prescripción de lentes en el niño, Anales
Oftalmológicos, Tomo II, Vol III, No1, 1996, pp 6-10.
HOEHMANN R, Características y corrección de los astígmatas, Anales
Oftalmológicos, Tomo II, Vol III, No 1, 1996, pp 11-23.
SPENCER JB and METS MB, Refractive Abnormalities in Childhood,
Ophthalmology Clinics of North America, Vol 3, No 2, June 1990, pp 265-277.
ZACHARIAS J, Teoría de la Esquiascopía, Anales Oftalmológicos, Tomo II, Vol
II No 3, 1995, pp 86-91.
Apuntes de Oftalmología Dr. Luis Peña García Capítulo 2: Refracción clínica 87

COLECCIÓN APUNTES DE OFTALMOLOGÍA

1. Catarata
2. Glaucoma
3. Córnea
4. Estrabismo
5. Órbita
6. Neuro-Oftalmología
7. Retina y Vítreo
8. Úvea.
9. Trauma ocular
10. Cirugía refractiva
11. Oftalmología pediátrica
12. Conjuntiva y Esclera
13. Óptica
14. Párpados y Vía Lagrimal
15. Refracción clínica

Dr. Luis Peña García


Servicio de Oftalmología
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Santiago de Chile
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Correo electrónico: lpenag@entelchile.net

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