DEFINICIONES

● El derrame paraneumónico se define como un derrame pleural exudativo

asociado con infección pulmonar (neumonía). Al principio del curso de la
enfermedad, el derrame suele ser de flujo libre y estéril (también conocido como
derrame "simple").
● El derrame paraneumónico loculado se refiere a la presencia de tabicaciones
dentro del derrame, que interfieren con el flujo libre de líquido. Las loculaciones
se pueden detectar mediante imágenes (ultrasonografía o tomografía
computarizada [CT]). Las loculaciones son causadas por la acumulación de
restos proteináceos en el líquido a medida que la enfermedad progresa.
● Empiema se define como la presencia de organismos bacterianos en la tinción
de Gram y / o fluido extremadamente purulento en la cavidad pleural.
● El derrame paraneumónico complicado a menudo se usa para referirse a un
derrame o un empiema loculado con cambios en el líquido pleural debido a la
invasión bacteriana en el espacio pleural. Debido a que las bacterias se eliminan
rápidamente después de la terapia con antibióticos, los cultivos de líquido a partir
de derrames paraneumónicos complicados a menudo son negativos.
● La neumonía complicada se refiere a la neumonía con cualquier complicación,
incluido el derrame paraneumónico loculado; empiema; o más raramente,
neumotórax; neumonía necrosante; o absceso pulmonar.

Este tema se centrará en los derrames paraneumónicos relacionados con las

infecciones bacterianas, ya que son la causa de la mayoría de los derrames
paraneumónicos clínicamente significativos en los niños. No abordará los
derrames paraneumónicos por otras causas (consulte "Otros patógenos" a
continuación). El término "derrame paraneumónico / empiema" se usará cuando
se haga referencia al espectro de la enfermedad parapneumónica clínica
asociada con la neumonía bacteriana.
 ETIOLOGÍA
El derrame paraneumónico / empiema en los niños se produce principalmente
en asociación con una neumonía bacteriana subyacente. Los organismos
causantes predominantes han cambiado con el tiempo, con el advenimiento de
la terapia con antibióticos, el desarrollo de resistencia a los antibióticos y el
desarrollo y uso generalizado de polisacáridos y vacunas conjugadas para
Haemophilus influenzae tipo b y Streptococcus pneumoniae.
Infecciones bacterianas: los patógenos bacterianos comunes asociados con el
derrame paraneumónico / empiema son S. pneumoniae (neumococo) y S.
aureus, incluido S. aureus resistente a la meticilina (SARM). La información
sobre las bacterias predominantes debe interpretarse con precaución, ya que el
rango de tasas de identificación de un organismo infeccioso varía ampliamente
con las diferencias en las definiciones, los criterios de inclusión y exclusión, las
tasas de muestreo del líquido pleural, el cultivo y otras técnicas de identificación
microbiológica y pretratamiento con antibióticos.
● S. pneumoniae (neumococo) es el patógeno más común que causa
efusiones paraneumónicas y empiema. Los serotipos comunes son 1, 3, 7F o
19A. Estos serotipos no están incluidos en la vacuna antineumocócica conjugada
de 7 valencias (PCV7), pero se encuentran en la vacuna conjugada 13 valente
(PCV13), que se introdujo en los Estados Unidos en 2010.
Anteriormente, S. pneumoniae resistente a la penicilina y las cefalosporinas
causaba una proporción sustancial de casos de neumonía necrosante y
empiema en algunas comunidades.
● El SARM asociado a la comunidad es una causa cada vez más frecuente de
derrame paraneumónico / empiema.
● Algunas otras bacterias menos comunes ahora se identifican como una causa
de derrame paraneumónico / empiema, que incluye Streptococcus viridans,
Streptococcus del grupo A (p. Ej., Streptococcus pyogenes) y especies de
Actinomyces.
Otros patógenos: los derrames paraneumónicos también se han notificado en
hasta el 10 % de las neumonías virales y el 20 % de Mycoplasma. Sin embargo,
estos derrames son generalmente pequeños y rara vez requieren intervención
en ausencia de otras enfermedades subyacentes, como la enfermedad de
células falciformes. Los derrames paraneumónicos también son complicaciones
bastante comunes de la tuberculosis pulmonar y algunas infecciones fúngicas
(p. Ej., Coccidiomicosis, también conocida como fiebre del valle).
 FISIOPATOLOGÍA
El derrame paraneumónico ocurre en tres etapas; la tasa de progresión es
variable y puede ocurrir en cuestión de horas o días:
1. Derrame no complicado: en la primera etapa, el exudado es un derrame
simple que se caracteriza por concentración normal de glucosa, pH normal y bajo
conteo celular. El líquido pleural generalmente se extiende hacia las radiografías
de tórax en decúbito lateral. Esta etapa tiende a durar alrededor de 24 a 72 horas

2. Fibrinopurulentas: la segunda etapa se conoce como etapa fibrinopurulenta,

que se desencadena por la invasión bacteriana del espacio pleural, que causa
empiema. En esta etapa, se acumulan grandes cantidades de células
polimorfonucleares en el líquido pleural; la deposición de fibrina en las superficies
pleurales conduce a un engrosamiento del exudado y a la formación de
loculaciones, dificultando el drenaje.
Durante esta etapa, el pH del líquido pleural y la concentración de glucosa
disminuyen debido a la utilización anaeróbica de glucosa por los neutrófilos y las
bacterias. La lisis de neutrófilos aumenta la concentración de lactato
deshidrogenasa (LDH) a valores a menudo superiores a 1000 unidades
internacionales / L. Los derrames pleurales en la etapa fibrinopurulenta a veces
se denominan derrames pleurales complicados. Los derrames pleurales
loculados no suelen formar capas en las radiografías de decúbito. Esta etapa
puede durar hasta 7 a 10 días.
3. Organizacional: la tercera etapa se conoce como etapa organizacional. En
esta etapa, los fibroblastos crecen tanto en las superficies pleurales parietales
como viscerales, formando una membrana inelástica "piel pleural" que restringe
la reexpansión pulmonar, deteriora la función pulmonar y crea un espacio pleural
persistente con potencial continuo de infección. En esta etapa, la toracocentesis
puede producir un "golpe seco". Esta etapa generalmente ocurre de dos a cuatro
semanas después del desarrollo inicial del empiema.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
La presentación clínica del niño con derrame paraneumónico / empiema
depende en cierta medida del momento en que el niño acude para recibir
atención médica. Algunos niños presentan síntomas directamente relacionados
con el derrame paraneumónico / empiema, mientras que otros se ven antes en
el curso, son tratados por neumonía, pero no responden. Por lo tanto, cualquier
niño que permanezca febril o enfermo 48 horas después del inicio de la terapia
con antibióticos para la neumonía debe ser reevaluado para posibles
complicaciones con la repetición del examen y la radiografía de tórax.
Síntomas y signos: los signos y síntomas de presentación más frecuentes en
niños con derrame paraneumónico / empiema son fiebre persistente, malestar
general, disminución del apetito, tos, dolor torácico y disnea. Los niños con
derrame paraneumónico / empiema pueden yacer sobre el lado afectado para
entablillar el hemitórax afectado y proporcionar un alivio temporal del dolor.
En el examen físico, los niños con derrame paraneumónico / empiema pueden
presentar una variedad de signos y síntomas pulmonares, desde taquipnea leve
hasta dificultad respiratoria manifiesta. Las respiraciones son a menudo
superficiales debido al dolor pleurítico y apoyo en el lado afectado resultante. La
fiebre y la tos están presentes en aproximadamente el 90 por ciento de los
pacientes. Ocasionalmente, se presentan en choque séptico con hipotensión.
El examen del pecho puede revelar un pequeño grado de escoliosis "nueva",
relacionada con la ferulización del niño hacia el lado afectado. Además, puede
haber embotamiento a la percusión, disminución del intercambio de aire y
posiblemente una fricción pleural, en el lado de la acumulación de líquido.
Se han notificado casos de desplazamiento mediático e hidrotórax a tensión en
pacientes con grandes volúmenes de líquido pleural (> 1000 ml) que causan
compresión del pulmón. La hipoalbuminemia es frecuente, especialmente en
niños con grandes derrame; esto es probablemente causado por el
desplazamiento de la albúmina del suero al espacio pleural. También se deben
considerar otras causas de hipoalbuminemia, incluida la pérdida de proteína
urinaria o fecal, y la desnutrición / estado catabólico.
 BIBLIOGRAFÍA
 Ibrahim A Janahi, MDKhoulood Fakhoury, MD. Epidemiology; clinical
presentation; and evaluation of parapneumonic effusion and empyema in
children. Literature review current through: Jun 2018. | This topic last
updated: Feb 13, 2018. Disponible en:
https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-presentation-
and-evaluation-of-parapneumonic-effusion-and-empyema-in-
children?search=empiema&source=search_result&selectedTitle=3~150&
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