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Le sujet âgé
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Il y a maintenant plus de 39 millions de personnes âgées aux États-
Unis, et il y en aura 88 millions en 2050. L’espérance de vie à la
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naissance est actuellement de 84 ans pour les femmes et de 82 ans
pour les hommes. L’« impératif démographique » est donc d’al-
longer non seulement la durée de vie, mais aussi la « période de
bonne santé » de la population âgée, afin que les seniors restent
valides aussi longtemps que possible, en jouissant de vies riches et
actives dans leurs maisons et leurs communautés.
491
CHAPITRE 20
ANAMNÈSE MÉDICALE
➜ Approche du patient
Quand vous parlez à des personnes âgées, faites preuve de respect,
de patience et de vigilance culturelle. Appelez les patients par leur
nom de famille.
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Aménager la pièce de consultation. Assurez-vous que le
bureau ne soit ni trop froid ni trop chaud. Placez-vous directement
en face du patient, assis à hauteur de ses yeux. Une pièce bien éclai-
rée permet au sujet âgé de voir votre mimique et vos gestes.
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tion les uns avec les autres, par exemple les chutes, les étourdisse-
ments, la dépression, l’incontinence urinaire et les détériorations
fonctionnelles. La recherche d’un « diagnostic unique » peut ne
convenir qu’à moins de 50 % des personnes âgées.
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■
■ Fragilité.
■ Directives anticipées et soins palliatifs.
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LE SUJET ÂGÉ
|
pléments nutritionnels, et de psychotropes. Rappelez-vous que les
s
in
c
traitements sont le plus fréquent des facteurs modifiables du risque
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e
d
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M
de chute.
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T
e
/L
s
p
Tabac et alcool. À chaque consultation, conseillez aux fumeurs /g
u
ro
Posez des questions sur la douleur chaque fois que vous voyez un
patient âgé. Demandez spécifiquement : « Avez-vous des douleurs
actuellement ? En avez-vous eu la semaine passée ? » Des échelles
unidimensionnelles, telles que l’échelle analogique visuelle (EVA),
des images et l’échelle verbale de 0 à 10, sont toutes validées et très
faciles à utiliser.
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CHAPITRE 20
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traumatisme, céphalées claudication, crampes des membres infé-
rieurs, névrite, radiculite
Source : Reuben DB, Herr KA, Pacala JT et al. Geriatrics at your fingertips : 2004. 6th ed. Malden,
MA : Blackwell Publishing, Inc., for the American Geriatrics Society, 2004 : p. 149.
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tal ; et la coordination de tous les services médicaux et sociaux ».
■ Quand dépister.
■ Dépistage du cancer.
■ Dépression, démence et détérioration cognitive.
■ Maltraitance des personnes âgées.
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vaccin contre le zona.
■ Encouragez la sécurité à la maison. Rectifiez un éclairage insuf-
fisant, des chaises trop hautes, des surfaces irrégulières ou glis-
santes et des dangers environnementaux.
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■ une vigilance normale mais des déficits de la mémoire à court
terme et de subtiles erreurs de langage ;
■ des difficultés perceptives visuospatiales et une perte de l’orien-
tation dans l’espace ;
■ des changements de la fonction exécutive ou de la capacité à
effectuer des tâches séquentielles ;
■ à des stades tardifs, un jugement altéré, une aphasie, une apraxie
et une perte des activités de la vie quotidienne.
TECHNIQUES D’EXAMEN
L’évaluation de la personne âgée s’écarte du format traditionnel de
l’interrogatoire et de l’examen physique. Il importe d’utiliser des
techniques renforcées d’interrogatoire, de mettre l’accent sur le
fonctionnement quotidien et les sujets clés de la santé des per-
sonnes âgées, et de se centrer sur l’évaluation fonctionnelle.
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la sixième constante vitale
Évaluation de la capacité fonctionnelle. Le statut fonction-
nel est la capacité à effectuer des tâches et à remplir les rôles sociaux
d’une plus ou moins grande complexité dans la vie quotidienne.
Plusieurs outils d’évaluation fondés sur les performances sont dis-
ponibles. L’outil de dépistage présenté ci-après est bref, possède
une forte concordance entre observateurs et peut être facilement
utilisé par le personnel d’un cabinet médical. Il couvre les trois
domaines importants de l’évaluation gériatrique : le fonctionne-
ment physique, cognitif et psychosocial. Il aborde la vision et l’au-
dition, et l’incontinence urinaire, un problème souvent caché, qui
retentit grandement sur les relations sociales et l’estime de soi des
personnes âgées. Un moyen mnémotechnique pour aider les étu-
diants à retenir les causes d’incontinence urinaire est DIAPERS
(« couches », en anglais) : Délire, Infection, urétrite/vaginite
Atrophique, produits Pharmaceutiques, diurèse Excessive (due par
exemple à une insuffisance cardiaque ou à une hyperglycémie),
mobilité Restreinte et encombrement Stercoral.
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LE SUJET ÂGÉ
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planche de Snellen, le patient étant
muni de ses verres correcteurs (si c’est
applicable).
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CHAPITRE 20
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Dépression « Oui » à la question.
Demandez : « Vous sentez-vous sou-
vent triste ou déprimé ? ».
Source : Moore AA, Siu AL. Screening for common problems in ambulatory elderly : clinical confir-
mation of a screening instrument. Am J Med 1996 ; 100 : 438-440.
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LE SUJET ÂGÉ
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comment la chute est survenue, en demandant des détails aux
témoins, et identifiez les facteurs de risque, les comorbidités, l’état
fonctionnel et les risques environnementaux. Couplez cette éva-
luation à des actions préventives, comme les exercices de marche et
d’équilibre et les exercices de musculation, la supplémentation en
vitamine D, la réduction des dangers domestiques, l’arrêt des
médicaments psychotropes, et une évaluation multifactorielle pour
des interventions ciblées. Les recommandations de l’AGS sur
l’évaluation et les interventions multifactorielles sont présentées
ci-après.
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CHAPITRE 20
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unique au cours des 12 mois écoulés ? a. antécédents de chutes
b. traitements
Non Oui c. marche, équilibre et mobilité
d. acuité visuelle
Évaluez la démarche et l’équilibre e. autres troubles neurologiques
f. force musculaire
Oui g. fréquence et rythme cardiaques
h. hypotension orthostatique
Y a-t-il des anomalies de la démarche i. pieds et chaussures
ou une instabilité identifiées ? j. risques environnementaux
Non
Non Oui
Y a-t-il une indication à
une intervention supplémentaire ?
Source : Panel on Prevention of Falls in Older Persons, American Geriatrics Society and British
Geriatrics Society. Summary of the Updated American Geriatrics Society/British Society Clinical
Pratice guideline for prevention of falls in older persons, 2010. J Am Geriatr Soc 2011 ; 59 : 148-
157. Également accessible sur http://www.americangeriatrics.org/files/documents/health_care_
pros/JAGS.Falls.Guidelines.pdf. Visité le 24 janvier 2011. Voir aussi l’US Preventive Services Task
Force. Interventions to Prevent Falls in Older Adults, Topic Page. Décembre 2010. Accessible sur
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsfalls.htm. Visité le 24 janvier 2011.
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LE SUJET ÂGÉ
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stolique). risque de maladie cardio-
vasculaire et rénale et d’AVC.
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CHAPITRE 20
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températures.
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LE SUJET ÂGÉ
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de comédons ou points noirs, sur
les joues et autour des yeux ; de
taches rubis (p. 125), et de kéra-
toses séborrhéiques (p. 127).
Recherchez des lésions vésicu- Zona, dû à la réactivation du
leuses douloureuses dans le virus varicelle-zona latent dans
territoire d’un dermatome. les ganglions rachidiens.
Chez les patients âgés alités, Les escarres peuvent être dues à
surtout s’ils sont cachectiques l’oblitération des artérioles et des
ou neurologiquement atteints, capillaires vascularisant la peau
inspectez complètement la ou à des forces de cisaillement
peau à la recherche de lésions (glissement entre les draps, mise
ou d’ulcérations. en position assise incorrecte).
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CHAPITRE 20
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Inspectez soigneusement les Les cataractes sont la première
deux cristallins à la recherche cause de cécité de par le monde.
d’opacités.
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recherche de lésions de la de caries. Mobilité accrue des
muqueuse buccale. Demandez dents ; risque d’inhalation de
au patient d’enlever ses pro- dents.
thèses dentaires, afin de voir
des lésions gingivales dues à Diminution de la salivation due
ces prothèses. à certains traitements, une
irradiation, un syndrome de
Sjögren ou une déshydratation.
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CHAPITRE 20
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choc précordial, puis écoutez l’HVG ; choc précordial étalé
les bruits du cœur. dans l’insuffisance cardiaque
(voir p. 207).
Chez les personnes âgées, B3 en
cas de dilatation du ventricule
gauche due à une insuffisance
cardiaque ou à une cardiomyo-
pathie ; B4 dans l’hypertension
artérielle.
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LE SUJET ÂGÉ
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les artères fémorales.
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CHAPITRE 20
Examen au spéculum
Inspectez les parois vaginales, Cristallisation en feuille de
qui peuvent être atrophiques, fougère du mucus cervical, tra-
et le col utérin. duisant une imprégnation œstro-
génique, en cas de traitement
hormonal substitutif, d’hyperpla-
sie de l’endomètre, et de tumeurs
sécrétant des œstrogènes.
Obtenez des cellules du col
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pour les frottis cervicaux. Faites
un prélèvement « à l’aveugle »
si le vagin est atrophié.
En retirant le spéculum, deman- Prolapsus utérin, cystocèle,
dez à la patiente de pousser. urétrocèle ou rectocèle.
Touchers
Faites un toucher vaginal. Voir le tableau 14-6 : « Positions
de l’utérus et fibromyomes
utérins », p. 315.
Mobilité du col restreinte par
l’inflammation, un cancer ou des
adhérences postopératoires.
Ovaires palpables en cas de
cancer de l’ovaire.
Faites un toucher rectovaginal, Utérus augmenté de volume,
si c’est indiqué. fixé ou irrégulier en cas
d’adhérences ou de cancer.
Masses rectales perceptibles dans
le cancer du côlon.
Organes génitaux masculins et Smegma, cancer du pénis,
prostate. Examinez le pénis ; hydrocèle vaginale.
décalottez le gland, si le pré-
puce est présent. Examinez le
scrotum, les testicules et les
épididymes.
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LE SUJET ÂGÉ
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la recherche de souffles aor-
tiques, rénaux ou fémoraux.
Palpez les pouls. Pouls diminués ou abolis en cas
d’occlusion artérielle. Confirmez
avec un indice cheville-bras (voir
p. 276-278).
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CHAPITRE 20
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logiques soient fréquentes chez dus au vieillissement : inégalité
les personnes âgées, leur préva- de taille pupillaire (anisocorie),
lence sans maladie identifiable diminution du balancement et
augmente avec l’âge et atteint des mouvements spontanés des
30 à 50 %. membres supérieurs,
augmentation de la raideur des
membres inférieurs et anomalies
de la démarche, présence des
réflexes de la moue et de la
préhension, et diminution de la
sensibilité vibratoire des orteils.
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LE SUJET ÂGÉ
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M. J. est une personne âgée apparemment bien-portante mais
amaigrie, avec une bonne masse musculaire. Il est alerte et
interactif et se rappelle bien de l’histoire de sa vie. Il est accom-
pagné par son fils.
Constantes vitales. Taille (sans les chaussures) : 1,60 m. Poids
(habillé) : 65 kg. IMC = 25. PA = 145/88 mmHg au bras droit,
couché ; 154/94 mmHg au bras gauche, couché. FC : 98/min,
régulière. FR : 18/min. Température buccale : 37 °C.
Dépistage gériatrique en 10 minutes : voir p. 501-502.
Vision : le patient signale des difficultés à lire. Acuité visuelle à
3/10 à la planche de Snellen.
Audition : n’entend pas la voix chuchotée des deux côtés.
N’entend pas l’audiomètre à 1 000 et 2 000 Hz des deux côtés.
Nécessité d’une évaluation plus poussée pour la prescription
de verres et, éventuellement, d’une aide auditive.
Mobilité des membres inférieurs : peut parcourir 6 mètres
rapidement, faire demi-tour, retourner à sa chaise et s’asseoir
en 14 secondes.
Continence urinaire : a perdu des urines et s’est souillé
20 jours différents.
(suite)
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CHAPITRE 20
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Mémoire : se rappelle trois items après une minute.
Dépression : ne se sent pas fréquemment triste ou déprimé.
Incapacité physique : peut marcher rapidement mais ne peut
pas faire de vélo. Fait des travaux à la maison, mais pas des
gros travaux. Peut faire ses courses tout seul. Fait des déplace-
ments à l’extérieur par ses propres moyens. Se lave seul
chaque jour, sans difficulté. S’habille, boutons et fermetures-
éclair compris, et se chausse sans aide.
Envisagez un programme d’exercices physiques, pour se mus-
cler.
Examen physique : notez les constantes vitales et le poids.
Décrivez soigneusement vos trouvailles pour chaque partie de
l’examen physique, en utilisant la terminologie qui figure dans
les parties « Consigner vos observations » des chapitres précé-
dents.
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LE SUJET ÂGÉ
AIDES À L’INTERPRÉTATION
TABLEAU 20-1
Test chronométré « Get up and go »
(ou « Lève-toi et marche »)
Exécuté par un patient portant ses chaussures habituelles, utilisant son aide à
la marche habituelle le cas échéant, et revenant s’asseoir dans une chaise avec
des accoudoirs.
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À l’ordre : « Levez-vous », le patient est prié de faire les choses suivantes :
1. Se lever du fauteuil ;
2. Parcourir 3 m (en ligne droite) ;
3. Faire un demi-tour ;
4. Revenir vers le fauteuil ;
5. Se rasseoir.
Chronométrez la deuxième phase (2).
Résultat :
■ Normal : tâche accomplie en moins de 10 secondes.
Les scores bas sont corrélés à une bonne indépendance fonctionnelle ; des
scores élevés à une indépendance fonctionnelle médiocre et à un risque plus
élevé de chutes.
Tiré de : Get-up and Go Test. In : Mathias S, Nayak USL, Isaacs B. “Balance in elderly
patient”. The “Get Up and Go Test”. Arch Phys Med Rehabil 1986 ; 67 : 387-389 ;
Podsiadlo D, Richardson S. The Timed “Up and Go” : a test of basic functional mobility
for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991 ; 39 : 142-148.
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CHAPITRE 20
Délire Démence
Caractéristiques cliniques
Début Aigu Insidieux
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Durée De quelques heures à plu- De quelques mois à
sieurs semaines plusieurs années
État mental
Niveau Perturbé. Sujet moins cons- Habituellement nor-
de conscience cient de son environnement et mal, jusqu’à un stade
moins capable de fixer, main- avancé de la maladie
tenir ou déplacer son attention
➜
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LE SUJET ÂGÉ
Délire Démence
Humeur Fluctuante, labile, de crain- Souvent abattue, dépri-
tive ou irritable à normale mée
ou déprimée
Processus Désorganisé, voire incohé- Appauvri. Le discours
de la pensée rent est peu informatif
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Contenu Hallucinations fréquentes, Des hallucinations peu-
de la pensée souvent transitoires vent survenir
Perceptions Illusions, hallucinations, le Des hallucinations peu-
plus souvent visuelles vent survenir
Jugement Altéré, à un degré variable S’altérant de plus en
plus au cours de l’évo-
lution
Orientation Habituellement perturbée, Bien conservée, mais
notamment pour le temps. se détériore à un stade
Un endroit familier peut avancé
sembler étranger
Attention Fluctue. Distraction facile, Habituellement pas tou-
incapacité à se concentrer chée jusqu’à un stade
sur des tâches sélectionnées avancé
Mémoire Mémoire immédiate et Mémoire récente et
mémoire récente altérées apprentissages nouveaux
particulièrement altérés
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CHAPITRE 20
Passation
Le test est administré de la façon suivante :
1. Dites au patient d’écouter attentivement 3 mots sans relation afin de s’en
rappeler et de les répéter ensuite.
2. Dites au patient de dessiner la face avant d’une montre (avec les heures),
soit sur une feuille de papier blanche, soit sur une feuille de papier où est
déjà représenté le cercle du cadran. Une fois que le patient a inscrit les
chiffres des heures dans le cadran, demandez-lui de dessiner la position des
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aiguilles pour une heure précise.
3. Demandez au patient de répéter les trois mots prononcés auparavant.
Cotation
Comptez 1 point par mot restant mémorisé après le dessin de la montre
(DM), qui avait pour but de distraire le patient.
Les patients qui ne se rappellent aucun des trois mots sont classés comme
déments (score = 0).
Les patients qui se rappellent les 3 mots sont classés comme non déments
(score = 3).
Les patients qui se rappellent 1 ou 2 mots sont classés d’après le DM (anor-
mal = dément ; normal = non dément).
Remarque : le DM est considéré comme normal si tous les chiffres sont dispo-
sés dans le bon ordre et au bon endroit, et que les aiguilles indiquent lisible-
ment l’heure demandée.
MINI-COG
DM anormal DM normal
520
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