TARGET

STANDAR EP MATERI ( YANG HARUS ADA ) SCORE KEKURANGAN RTL FEBRUARI MARET
I II III IV I II III IV
PKPO 1. Pengorganisasian pelayanan kefarmasian
dan penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai Pedoman pengorganisasian
dengan peraturan perundang-undangan dan pelayanan kefarmasian dan
diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien 1 10
penggunaan obat di rumah
sakit (R)

1) Bukti izin (STRA dan SIPA)

semua apoteker (D)
2) Bukti form ceklis (D)
3) Bukti laporan pelaksanaan
2 supervisi (D) 10

Belum
3 Bukti pelaksanaan tentang 0 Dilaksanakan
terdokumentasi
kajian pelayanan kefarmasian sesuai dengan
minimal setahun sekali (D) standar

Bukti tersedianya sumber

informasi obat (formularium,
ISO/MIMS) yang terkini ada di
4 10
semua unit pelayanan yang
terlibat dalam penggunaan
obat (D, O)
 Bukti pelaksanaan pelaporan
5 medication error sesuai 10
peraturan perundang-
undangan (D)

Bukti tentang tindak lanjut

6 terhadap kesalahan 0
penggunaan obat (D)
PKPO 2. Ada proses seleksi obat dengan benar
yang menghasilkan formularium dan digunakan
untuk permintaan obat serta instruksi
pengobatan. Obat dalam formularium senantiasa Regulasi tentang komite/tim
tersedia dalam stok di rumah sakit atau sumber di 1 farmasi dan terapi dilengkapi 10
dalam atau di luar rumah sakit dengan uraian tugas (R)

Bukti monitoring dan evaluasi

penggunaan obat baru oleh
2 KFT meliputi laporan efek obat 5 Belum terlaksana Melengkapi
yang tidak diharapkan, bukti sepenuhnya dokumentasi
laporan efek samping, bukti
laporan medication error (D)

Dilaksanakan
Bukti pelaksanaan monitoring Belum
3 0 sesuai dengan
tentang kepatuhan terhadap terdokumentasi standar
formularium termasuk aspek
persediaan dan aspek
penggunaan (D)
Bukti pelaksanaan tentang Dilaksanakan
Belum
4 kajian formularium tahunan 0 sesuai dengan
terdokumentasi
(D) standar
PKPO 2.1 Rumah sakit menetapkan proses
pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
bahan medis habis pakai yang aman, bermutu,
bermanfaat, dan berkhasiat sesuai dengan Reguasi tentang pengadaan
peraturan perundang-undangan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan bahan medis
habis pakai (BMHP) harus dari
jalur resmi, berdasarkan
1 10
kontrak termasuk hak akses
meninjau ke tempat
penyimpanan dan transportasi
sewaktu-waktu, ada garansi
keaslian obat (R)

Belum terlaksana Melengkapi

2 Bukti pelaksanaan manajemen 5 sepenuhnya dokumentasi
rantai pengadaan termsuk RS
memiliki akses untuk meninjau
proses penyimpanan dan
transportasi (D)

3 Bukti tentang pengadaan obat 0

berdasarkan kontrak (D)
PKPO 2.1 Rumah sakit menetapkan proses
pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan
bahan medis habis pakai yang aman, bermutu,
bermanfaat dan berkhasiat sesuai dengan Regulasi tentang pengadaan
peruturan perundang- undangan sediaan farmasi, alkes & bahan
medis habis pakai (BMHP)
harus dari jalur resmi,
berdasarkan kontrak termasuk
1 0
hak akses meninjau tempat
penyimpanan dan transpotasi
sewaktu-waktu dan ada
garansi keaslian obat
(Kebijakan)

Bukti pelaksanaan manajemen

rantai pengadaan termasuk RS
2 memiliki akses utk meninjau 0
proses penyimpanan dan
transpotasi

Bukti tentang pengadaan obat

3 0
berdasarkan kontrak
PKPO 2.1.1 Rumah sakit menetapkan regulasi
untuk mendapatkan obat bila sewaktu- waktu Regulasi tentang cara
obat tidak tersedia pengadaan bila stok kosong/
1 10
tdk tersedianya saat
dibutuhkan (R)

Bukti pelaksanaan
pemberitahuan kepada staf
2 10
medis dan saran substitusinya,
serta tindak lanjutnya (D,W)
 Bukti bahwa staf memahami Belum terlaksana Melengkapi
3 dan mematuhi regulasi 5
sepenuhnya dokumentasi
tersebut (D,W)
PKPO 3 . Rumah sakit menetapkan tata laksana
pengaturan penyimpan sediaan farmasi, alat
kesehatan dan bahan medis habis pakai yang baik,
benar, serta aman Regulasi ttg penyimpanan Belum terlaksana
1 sediaan farmasi,alkes & BMHP 5 sepenuhnya
yg baik,benar & aman (R)

Lihat label obat sesuai Belum terlaksana Melengkapi

2 ketentuan (isi/ nama obat, tgl 5 dokumentasi dan
sepenuhnya
ED & peringatan khusus (O,W) cek penyimpanan

Bukti pelaksanaan monitoring

3 suhu dan kelembaban ruangan 10
& lemari pendingin (O,W)

Bukti form ceklis, supervisi

apoteker ttg obat emergency, Belum terlaksana Melengkapi
4 5 dokumentasi dan
B3, Narkotik psikotropik, gas sepenuhnya cek penyimpanan
medis (D, W)

Bukti pelaksanaan obat

dilindungi dari kehilangan serta
5 pencurian di tempat 10
penyimpanan dan pelayanan
(D, W)
PKPO 3.1 Rumah sakit mengatur tata kelola bahan
baerbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika Regulasi tentang pengaturan
yang baik, benar dan aman sesuai dengan tata kelola bahan berbahaya,
peraturan perundanh- undangan 1 narkotika & psikotropika sesuai 10
peraturan perundang-
undangan (R)

Bukti tempat penyimpanan B3

2 10
(O,W)

Bukti tempat penyimpanan

3 10
Narkotik psikotropika (O, W)

Bukti laporan obat narkotika

dan psikotropika secara akurat
4 10
sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan (D,W)

PKPO 3.2 Rumah sakit mengatur tata kelola

penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik, Regulasi tentang proses
benar dan aman sesuai dengan peraturan larangan penyimpanan
1 0 Revisi
perundang- undangan elektrolit konsentrat
(Kebijakan)

Bukti tempat penyimpanan

2 10
elektolit konsentrat
Bukti label obat elektrolit
3 5
konsentrat
PKPO 3.3 Rumah sakit menetapkan pengaturan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan obat Regulasi tentang penyimpanan
1 10
tertentu obat khusus (R)
PKPO 3.3 Rumah sakit menetapkan pengaturan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan obat
tertentu

Lihat tempat penyimpanan

produk nutrisi meliputi nutrisi
2 5
parenteral maupun enteral
(O,W)

Lihat tempat penyimpanan

3 obat dan bahan radio aktif (O, -
W)
Bukti tempat penyimpanan
4 10
obat yang dibawa pasien
Tempat penyimpanan obat
5 program/ bantuan pemerintah 10
(O,w)

Lihat tempat penyimpanan

6 obat yang digunakan utk -
penelitian ( O,W)
PKPO 3.4 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
memastikan obat emergensi yang tersimpan di Regulasi tentang pengelolaan
dalam maupun di luar unit farmasi tersedia, 1 obat emergensi diunit-unit 10
tersimpan aman dan dimonitor layanan (R)

Bukti daftar obat emergensi

2 disetiap tempat penyimpanan 10
termasuk tgl ED (D, O, W)

Bukti form ceklis, pelaksanaan

3 supervisi ttg penyimpanan 10
obat emergency (D, O, W)

PKPO 3.5 Rumah sakit memiliki sistem penarikan

kembali (recall), pemusnahan sediaan farmasi, alat Regulasi tentang penarikan
kesehatan dan bahab habis pakai tidak layak kembali dan pemusnahan
1 10 Revisi
digunakan karena rusak, mutu substandar atau sediaan farmasi (Panduan,
kadaluarsa. Rumah sakit menetapkan dan SPO)
melaksanakan identifikasi dalam penarikan
kembali (recall) oleh Pemerintah, pabrik atau
pamasok. Rumah sakit juga menjamin bahwa
sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis
habis yang tidak layak pakai karena rusak, mutu
substandard atau kadaluarsa tidak digunakan
serta dimusnahkan
PKPO 3.5 Rumah sakit memiliki sistem penarikan
kembali (recall), pemusnahan sediaan farmasi, alat
kesehatan dan bahab habis pakai tidak layak
digunakan karena rusak, mutu substandar atau
kadaluarsa. Rumah sakit menetapkan dan
melaksanakan identifikasi dalam penarikan
kembali (recall) oleh Pemerintah, pabrik atau
pamasok. Rumah sakit juga menjamin bahwa Bukti pelaksanaan penarikan
sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis obat rusak,ED, ditarik oleh
2 10
habis yang tidak layak pakai karena rusak, mutu pemerintah, tmsk sisa
substandard atau kadaluarsa tidak digunakan narkotika psikotropika yg rusak
serta dimusnahkan

Bukti pelaksanaan dan berita

3 acara pemusnahan obat, obat 10
narkotika sesuai regulasi

PKPO 4 Ada peresepan/ permintaan obat dan

instruksi pengobatan Regulasi tentang permintaan
1 obat/peresepan/instruksi 5
pengobatan (R)
Revisi kebijakan

Bukti permintaan
obat/resep/instruksi
2 5
pengobatan dilakukan oleh staf
medis sesuai daftar (D,O,W)
Revisi form

Bukti pelaksanaan rekonsiliasi

3 5
obat oleh apoteker (D,W)

Bukti catatan riwayat

4 5
penggunaan obat dalam RM

PKPO 4.1 Regulasi ditetapkan untuk menentukan

pengertian dan syarat kelengkapan resep atau
pemesanan Regulasi ttg resep : 1) Syarat
kelengkapan resep, 2) langkah-
langkah utk menghindari
1 kesalahan pengelolaan resep, 5
3) Pengelolaan resep yg tdk
benar, tdk lengkap & tdk
terbaca (R)
 Bukti pelaksanaan evaluasi
2 5
(D,W)

Bukti pelaksanaan konfirmasi

3 10
ke staf medis (D,W)

Bukti pelaksanaan pengelolaan

4 5
resep khusus (D, W)
Revisi form
PKPO 4.2 Rumah sakit menetapkan individu yang
kompeten yang diberi kewenangan untuk menulis Bukti daftar staf medis yang
resep/ permintaan obat atau instruksi pengobatan kompeten dan berwenang
1 0
menulis resep umum & khusus
(D)

Regulasi tentang pembatasan

jumlah resep atau jml
2 pemesanan obat olef staf 0
medis yg mempunyai
kewenangan (R)

Bukti daftar staf medis yang

3 mempunyai kewenangan 0
tersedia di unit farmasi

PKPO 4.3 Obat yang diresepkan dan diberikan

tercatat di rekam medis pasien Bukti pelaksanaan pencatatan
1 dalam satu daftar di RM obat 10
yg diberikan kpd pasien (D)
PKPO 4.3 Obat yang diresepkan dan diberikan
tercatat di rekam medis pasien

1) Bukti catatan daftar obat

lengkap dalam RM pasien yg
selalu menyertai pasien sesuai
2 10
ARK 3.3 EP 6. 2) Bukti
penyerahan salinan daftar obat
kpd psn saat plg sesuai ARK 4.2

PKPO 5 Obat disiapkan dan diserahkan didalam

lingkungan aman dan bersih
Regulasi tentang penyiapan
dan penyerahan obat tmsk : 1)
Pencampuran obat Kemoterapi
1 5
(bila ada), 2) Pencampuran
obat intravena/epidural/nutrisi
parenteral (R)

Bukti pelaksanaan pelatihan &

2 bukti sertifikat pencampuran 5
obat (D, W)
Ruang pencampuran obat
3 0
kemoterapi (O, W)

Apoteker/ttk
belum bisa
Proses pencampuran obat melakukan
4 intravena,epidural & nutrisi 5 implementasi
parentral (O, W) karena
keterbatasan
tenaga

PKPO 5.1 Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur semua resep/ permintaan obat dan Regulasi tentang keseragaman
instruksi pengobatan obat ditelaah ketepatannya 1 sistem penyiapan dan 10
penyerahan obat di RS (R)
PKPO 5.1 Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur semua resep/ permintaan obat dan
instruksi pengobatan obat ditelaah ketepatannya

Bukti pelaksanaan pengkajian

2 resep meliputi oleh apoteker 10
(D, W)

Bukti dilaksanakannya
3 pelabelan obat yang sudah 10
disiapkan (D,O,W)

Bukti dilaksanakannya
4 pengkajian obat meliputi oleh 10
apoteker (D, W)

Bukti pemberian obat dalam

5 bentuk yang siap diberikan (D, 10
W)

Bukti indikator penyerahan

6 10
obat tepat waktu (D, O, W)

PKPO 6 Rumah sakit menetapkan staf klinis yang

kompeten dan berwenang untuk memberikan Regulasi tentang penetapan
obat staf klinis yang kompeten dan
1 0
berwenang utk memberikan
obat dg cara tertentu (R)

Bukti pelaksanaan pemberian

obat oleh staf klinis yg
2 0
berwenang sesuai SPK & RKK
(D, W)

Bukti pelaksanaan pemberian

3 obat sesuai pembatasan sesuai 0
SPK & RKK (D, W)
PKPO 6.1 Proses pemberian obat termasuk proses Regulasi tentang verifikasi
verifikasi apakah obat yang akan diberikan telah 1 sebelum pemberian obat kpd 0
sesuai resep/ permintaan obat pasien (R)

Bukti pelaksanaan verifikasi

2 0
sebelum obat diberikan (D,W,S)

Bukti pelaksanaan double

3 check untuk obat high alert (D, 5
O, W, S)
PKPO 6.2 Ada regulasi tentang obat yang dibawa
oleh pasien ke rumah sakit untuk digunakan Regulasi tentang pengobatan
sendiri sendiri (self administration)
1 10
dan obat yg dibawa dari luar
RS (R)

Bukti pelaksanaan pengobatan

2 sendiri (self administration) (D, 0
W)

Bukti pelaksanaan monitoring

3 obat yang dibawa dari luar RS 0
(D,W)
PKPO 7 Efek obat dan efek samping obat terhadap
pasien dipantau Regulasi tentang pemantauan
1 terapi obat dan efek samping 0
obat serta pelaporannya (R)

Bukti pelaksanaan
pemantauan terapi obat dan
2 0
penulisan ringkasan di CPPT (D,
W)

Bukti monitoring efek samping

3 obat dan lap ke komite/tim 0
farmasi dan terapi (D, W)
PKPO 7.1 Rumah sakit menetapkan dan
menerapkan proses pelaporan serta tindakan
terhadap kesalahan penggunaan obat (medication
error) serta upaya menurunkan angkanya
56.875
Regulasi tentang medication
1 0
safety (R)
Bukti pelaksanaan
pengumpulan dan monitoring
2 10
seluruh angka kesalahan
penggunaan obat
Bukti laporan instalasi farmasi
3 10
ke tim keselamatan pasien RS
1) Bukti pelaksanaan
penerimaan laporan kesalahan
penggunaan obat oleh TKRS, 2)
Bukti pelaksanaan mencari
akar, masalah/ investigasi
4 sederhana, 3) Bukti pencarian 0
solusi dan tindak lanjutnya, 4)
Bukti penyusunan laporan ke
komite nasional keselamatan
pasien (KNKP) dan KARS (kasus
sentinel saja)
Bukti pelaksanaan upaya
mencegah dan menurunkan
5 0
kesalahan penggunaan obat
(medication error)
80 455
 APRIL KETERANGAN
I II III IV

Pedoman
pengorganisasian
Instalasi Farmasi

Scan STRA dan SIPA

semua apoteker (aktif
2019), form ceklis,
form laporan supervisi
apoteker

Formularium tersedia
di setiap komputer,
ISO dan MIMS
tersedia di semua unit
pelayanan meliputi
instalasi farmasi, depo
farmasi, depo IGD
Kebijakan dan SK KFT
no 56 tahun 2018
Kebijakan

tidak ada kontrak

Kebijakan, SPO

Kebijakan, SPO

konfirmasi dokter
lewat WA
Panduan, Kebijakan
atau SPO meliputi :
High risk, LASA,
Elektrolit konsentrat,
B3, Gas Medis, Obat
Narkotik & Psiko

Supervisi Apt

cek form dan alat

kartu stock, Lap stok

opname, Sistem
inventori (CCTV)
Kebijakan

SIPNAP (online) lapor

tiap bulan

Kebijakan
Panduan, SPO
e-pres

Belum terlaksana di
IGD da pasien Pulang

SPO
dibuat Kebijakan

CPO
Panuan iV admixture,
Kebijakan

tidak ada obat-obat

kemo

pendelegasian kepada
perawat

Panduan Pelayanan,
Kebijakan
unit dose dispensing
(UDD)

mutu penyerahan
obat pada RJ & RI,
Bukti catatan dlm RM
pemberian tepat
waktu pada RI

rs tidak memiliki obat-

obt kemoterapi,
radioaktif atau obat-
obat untuk penelitian
SPO

SPO

Panduan
Panduan