Vinícius Imakawa de Lucca – UPP4 – Ciclo 3

Após a segunda discussão de ciclo de UPP, pensamos em elaborar questões envolvendo

conteúdos que talvez veríamos se estivéssemos acompanhando a aulas teóricas. Nos guiamos
por meio das atividades pré-agendadas para o Laboratório de Práticas Profissional (LPP), mas as
quais foram sintetizadas na primeira atividade de tal módulo. Tendo isso em mente, resolvemos
discutir sobre os anestésicos locais, voltando especificamente para aquele que utilizamos em
todos os ambulatórios até o momento: a lidocaína.

Estrutura química da lidocaína.

DEFINIÇÃO

A definição de anestésico local é a de um fármaco com a capacidade de bloquear de

reversivelmente a transmissão do impulso nervoso no local onde for aplicado, sem ocasionar
alterações no nível de consciência.

Os anestésicos locais são, em sua maioria, constituídos por um grupo lipofílico/hidrofóbico (um
anel aromático), ligado por uma cadeia intermediária (um éster ou uma amida) a um grupo
ionizável (uma amina terciária).

Os exemplos de amidas são a lidocaína, bupivacaína e prilocaína. Os exemplos de ésteres

incluem a cocaína e ametocaína - possuem ligações mais fáceis de serem quebradas, portanto
são mais instáveis e de mais difícil armazenamento, além de possuírem como componente de
degradação o PABA, um possível causador de reações alérgicas (mais raras nos exemplos de
amidas).
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FARMACODINÂMICA DOS ANESTÉSICOS LOCAIS

O principal mecanismo de ação dos anestésicos locais é por meio do bloqueio de canais de sódio
dependentes de voltagem, responsáveis pela despolarização e início do impulso nervoso após o
estímulo (por exemplo, o estímulo doloroso via nociceptiva). A forma ionizada do anestésico
local liga-se de modo específico aos canais de sódio, inativando-os e impedindo a propagação
da despolarização celular. Porém, a ligação específica ocorre no meio intracelular, por isso é
necessário que o anestésico local em sua forma molecular ultrapasse a membrana plasmática
para que bloqueie os canais de sódio.

As fibras nervosas possuem sensibilidades diferentes aos anestésicos: as fibras pequenas são
mais sensíveis que as grandes, enquanto as fibras mielinizadas são bloqueadas mais
rapidamente do que as não mielinizadas de mesmo diâmetro.

O bloqueio das fibras nervosas ocorre gradualmente, iniciado com a perda de sensibilidade à
dor, à temperatura, ao toque, à propriocepção e finalmente perda do tônus músculo
esquelético. Por essa razão os indivíduos podem ainda sentir o toque no momento em que a
dor já está ausente após aplicação do anestésico local.

Os anestésicos locais menores e mais lipofílicos apresentam uma taxa de interação mais rápida
com o canal de sódio. Como exemplo, a lidocaína é mais hidrossolúvel (menos potente, menor
tempo de ação) do que a bupivacaína e a ropivacaína.
A elevação do cálcio extracelular antagoniza parcialmente os efeitos dos anestésicos locais, pelo
fato de sua concentração gerar uma adaptação celular que induz, na região externa da
membrana, um aumento no potencial de repouso da membrana da célula em questão (estado
em repouso de baixa afinidade). O potássio, pela mesma lógica, gera um efeito contrário:
despolariza a membrana e, por meio de adaptação de receptor, reduz o potencial de repouso
da membrana, intensificando o efeito do anestésico local.
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FARMACOCINÉTICA DOS ANESTÉSICOS LOCAIS

Absorção e distribuição
Os anestésicos locais devem ser infiltrados em áreas próximas aos nervos que devem ser
bloqueados – incluindo pele, tecido subcutâneo e espaços subaracnóideo e epidural. Parte das
drogas será absorvida para a circulação sistêmica: a quantidade dependerá do fluxo sanguíneo
no tecido onde foi administrado o anestésico e dos efeitos que a droga ou seus aditivos podem
desencadear na circulação local. Alguns anestésicos locais em baixas concentrações possuem
propriedade vasodilatadora, o que aumenta sua absorção sistêmica. Por isso a indústria
farmacêutica investe em preparações que minimizem esse efeito através da adição de um
vasoconstritor (a adrenalina ou fenilefrina).
As amidas são metabolizadas pelas amidases hepáticas. Esse processo é mais lento, o que
determina uma meia-vida mais longa (efeito cumulativo em caso de doses repetidas). As amidas
apresentam maior tendência à passagem transplacentária. Nesse grupo, as amidas com menor
grau de ligação protéica, como a lidocaína, atravessam em maior quantidade a barreira
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placentária. O sofrimento fetal pode resultar em acidose metabólica. Nessa situação, o

anestésico local alcança a circulação fetal e uma maior fração da droga será ionizada. A forma
ionizada não é capaz de atravessar novamente a barreira placentária e retornar à circulação
materna, acumulando-se na circulação fetal. Esse fenômeno é conhecido como “ion trapping”
(aprisionamento iônico) e pode resultar em toxicidade por anestésico local para o feto. Esses
efeitos não são importantes quando utilizadas baixas doses de anestésicos locais, como no
bloqueio subaracnóideo, porém podem tornar-se relevantes no caso de doses maiores utilizadas
em bloqueios epidurais ou bloqueios periféricos ao fim da gestação.

USO CLÍNICO DOS ANESTÉSICOS LOCAIS

Anestésicos locais estão disponíveis como soluções injetáveis, sprays, cremes e géis. Eles são
preparados como um sal de hidrocloreto para permitir que sejam dissolvidos em água,
resultando em uma solução ácida. Devido à nova legislação, alguns anestésicos locais mais
recentes são descritos em termos de quantidade de base fraca isolada e não como quantidade
de sal de hidrocloreto presente na solução, como os anestésicos mais antigos.

A adrenalina atua como um vasoconstritor, minimizando o efeito vasodilatador de alguns

anestésicos locais (como a lidocaína), por isso reduz a taxa de absorção da droga para a
circulação sistêmica, aumentando o efeito local. Através da vasoconstrição local, a adrenalina
também reduz a perda sanguínea em casos de trauma.

O bicarbonato adicionado aos anestésicos locais aumenta o pH do meio e, consequentemente,

haverá maior proporção da droga na forma não-ionizada, o que aumenta a velocidade de ação
da anestesia (redução da latência). Porém, a adição de concentrações excessivas de bicarbonato
à solução pode levar à precipitação do anestésico local, porque a forma não-ionizada é menos
solúvel em água que o sal de hidrocloreto.

REAÇÕES ADVERSAS

Sistêmicos: As reações adversas após a administração de lidocaína são de natureza similar

àquelas observadas com outros agentes anestésicos locais do tipo amida. Estas reações adversas
são, em geral, dose-relacionadas, podendo resultar de altos níveis plasmáticos, causados por
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dosagem excessiva, rápida absorção ou injeção intravascular acidental, podendo ainda resultar
da hipersensibilidade, idiossincrasia ou da tolerância diminuída por parte do paciente
Os tipos de reações adversas mais frequentemente relatados são:
- Sistema Nervoso Central: As manifestações do SNC são excitatórias e/ou depressoras e podem
ser caracterizadas por crises de ausência, nervosismo, apreensão, euforia, confusão, vertigem,
sonolência, zumbido, visão nebulosa ou dupla, vômitos, sensação de calor, frio ou
entorpecimento, contrações, tremores, convulsões, inconsciência, depressão e parada
respiratória. As manifestações excitatórias podem ser muito breves, ou podem não ocorrer,
sendo que a primeira manifestação de toxicidade poderá ser a sonolência progredindo para
inconsciência e parada respiratória. A sonolência após a administração da lidocaína é
normalmente um sinal precoce de alto nível sanguíneo do fármaco, podendo ocorrer como
consequência de sua rápida absorção.
- Sistema cardiovascular: Manifestações cardiovasculares são normalmente depressivas,
caracterizadas por bradicardia, hipotensão e colapso cardiovascular, podendo resultar em
parada cardíaca.
- Alérgicas: As reações alérgicas são caracterizadas por lesões cutâneas, urticária, edema ou
reações anafilactoides. As reações alérgicas podem ser resultantes da sensibilidade ao agente
anestésico local ou ao metilparabeno usado como conservante em frascos de múltiplas doses.
As reações alérgicas resultantes da sensibilidade a lidocaína são extremamente raras e quando
ocorrem devem ser monitoradas por meios convencionais. A detecção da sensibilidade por
testes na pele é de valor duvidoso.
- Neurológicas: As incidências de reações adversas associadas ao uso de anestésicos locais
podem estar relacionadas à dose total administrada e dependem também da particularidade do
fármaco usado, a via de administração e o estado físico do paciente.

Para abrir questões pertinentes ao ciclo seguinte, surgiu como uma demanda espontânea do
grupo (assim como no ciclo 2) a abertura sobre lesões elementares, por fazer parte do nosso
cotidiano ambulatorial a necessidade de identificar, diferenciar e descrever tais tipos de lesões.

LESÕES ELEMENTARES
São modificações do tegumento cutâneo causadas por processos inflamatórios, degenerativos,
circulatórios, neoplásicos, transtornos do metabolismo ou por defeito de formação. Utiliza-se a
inspeção e a palpação para se avaliar tais lesões.
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- Manchas ou máculas: é a área circunscrita de coloração diferente da pele normal, sem

alterações na superfície e no mesmo plano do tegumento. São divididas em:
 Pigmentares: decorrentes de alterações de pigmentação de melanina, podendo ser
HIPPOCRÔMICAS e/ou ACRÔMICAS (diminuição do pigmento – vitiligo, albinismo,
hanseníase, pitiríase alba); HIPERECRÔMICAS (aumento do pigmento melânico –
pelagra, melasma ou cloasma, cicatrização, estase venosa crônica de MMII, nevos
pigmentados, efélias), PIGMENTAÇÃO EXTERNA (devido ao uso tópico de substâncias –
alcatrão, nitrato de prata, antralina...)
 Vasculares: distúrbios de microcirculação da pele, desaparecendo após digitopressão
ou vitopressão, podendo ser: TELANGIECTASIAS (dilatação de vasos terminais – vênulas,
arteríolas e capilares – como microvarizes e aranhas vasculares); ou MANCHA
ERITEMATOSA (decorrente da vasodilatação, de tamanhos variados, some com
vitopressão – sarampo, rubéola, varicela, sífilis, escarlatina, reações alérgicas...)
 Hemorrágicas: não desaparecem com compressão, pois é sangue extravasado para o
extravascular, sendo subdivididas em: PETÉQUIAS (puntiformes, 1 a 3mm); PÚRPURAS
(de 3mm a 1cm), VÍBICES (quando se agrupam e formam uma linha); EQUIMOSES
(quando em placas maiores do que 1cm de diâmetro). Quando há alterações da
consistência da pele, decorrente de derrame de sangue na pele ou tecidos adjacentes
(podendo gerar elevações), é denominada HEMATOMA.
- Formações sólidas:
 Pápulas: elevações sólidas até 1cm de diâmetro, superficiais e bem delimitadas, com
bordas facilmente palpáveis, sendo róseas, castanhas ou arroxeadas (picada de inseto,
verrugas, acne, leishmaniose, hanseníase)
 Tubérculos: elevações sólidas, circunscritas, com mais de 1cm de diâmetro,
localizadas na derme, podendo apresentar consistência firme ou mole. Geralmente
desenvolvem cicatriz e a pele circunjacente tem cor normal ou pode estar avermelhada,
acastanhada ou avermelhada (sífilis, tuberculose, hanseníase, sarcoidose ou tumores)
 Nódulos, nodosidade e goma: formações sólidas, localizadas na hipoderme, mais
perceptíveis pela palpação. Quando pequenas (cerca do tamanho de um grão de
ervilha), são os nódulos. Se mais volumosas, são as nodosidades; e nodosidades que
tendem ao amolecimento e ulceração (com eliminação de conteúdo semissólido) são as
gomas. Essas lesões podem estar isoladas ou agrupadas, serem dolorosas ou não e de
consistência variada. A pele local pode estar normal, eritematosa ou arroxeada
(furúnculo, eritema nodoso, hanseníase, sífilis, bouba, cisticercose. As gomas estão
presentes na sífilis, na tuberculose e nas micoses profundas).
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 Vegetações: lesões sólidas, salientes, lobulares, filiformes, ou em couve-flor, de

consistência mole e agrupadas. Quando a camada córnea da epiderme é mais espessa,
a lesão apresenta consistência endurecida e recebe o nome de verrucosidade, como as
verrugas vulgares ou cromomicose (além das verrugas, bouba, sífilis, leishmaniose,
blastomicose, tuberculose, neoplasias, granulomas venéreos...)

- Coleções líquidas:
 Vesícula: elevação circunscrita da pele que contém líquido em seu interior, com
diâmetro limitado a 1cm. Muito similar à pápula, uma lesão sólida, enquanto a vesícula
é constituída por uma coleção líquida (varicela, herpes-zóster, queimaduras, eczema)
 Bolha: é, assim como a vesícula, uma elevação da pele contendo coleção líquida em
seu interior, porém seu diâmetro é superior a 1cm (queimaduras, piodermites, alergias
medicamentosas). Podem ter conteúdo claro, turvo amarelado (bolha purulenta) ou
vermelho-escuro (bolha hemorrágica).
 Pústula: vesícula de conteúdo purulento (varicela, herpes-zóster, queimaduras,
piodermites, acne pustulosa).
 Abscessos: coleções purulentas, mais ou menos proeminentes e circunscritas. Têm
proporções diversas, são flutuantes, de localização dermo-hipodérmica ou subcutânea.
Se há sinais flogísticos, são abscesso quentes, se não, abscessos frios (furunculose,
blastomicose, abscesso tuberculoso).
- Alterações de espessura:
 Queratose: modificação da espessura da pele, que se torna mais consistente, dura e
inelástica, em consequência do espessamento da camada córnea (calo na mão e nos pés
= queratose palmar e plantar, ictiose, queratose seborreica).
 Espessamento/infiltração: aumento da espessura e da consistência da pele, que se
mantém depressível, com limites imprecisos e menor evidência dos sulcos da pele
(hanseníase virchowiana).
 Liquenificação: espessamento da pele com acentuação das estrias (“quadriculado em
rede”) e com a pele circundante de cor castanho-escura (eczemas liquenificados).
 Esclerose: aumento da consistência da pele, que adere aos planos profundos,
tornando-se mais firme e difícil de ser pregueada (esclerodermia).
 Edema: acúmulo de líquido no espaço intersticial, fazendo com que a pele se torne
mais lisa e brilhante.
 Atrofias: adelgaçamento da pele, que torna-se fina, lisa, translúcida e pregueada.
Podem ser fisiológicas (atrofia senil) ou provocada por agentes mecânicos (estrias
atróficas – grávidas, obesos, ascite... em regiões da pele mecanicamente forçadas).
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NOVA SÍNTESE
Eu não estive presente nem na discussão sobre anestésicos locais, nem durante a discussão
sobre lesões elementares (precisei realizar exames médicos em São Paulo). Todavia, durante as
minhas buscas pude compreender tanto a farmacocinética quanto a farmacodinâmica da
lidocaína. Durante os textos de busca, percebi que usamos uma dosagem relativamente baixa
comparada ao limite de dosagem limite (usamos de 10 a 15 mL de dosagem por paciente, sendo
o limite até 60 mL).
Outra dúvida pessoal minha com relação aos anestésicos era o porquê de inibir a nocicepção se
o mecanismo de ação está relacionado a canais de sódio dependentes de voltagem, presentes
em todas as células despolarizantes. A dúvida foi elucidada conforme o texto acima (em
destaque).
Com relação às lesões elementares, pude ler alguns conceitos que definem melhor as lesões que
descrevemos no ambulatório. Muitas vezes misturam-se temas descritivos com diagnóstico,
havendo muitas confusões, principalmente nos encaminhamentos que recebemos. Me deparei
com as descrições lesões que vemos rotineiramente, como nevos, verrugas, cistos, pintas.
Durante a busca, fui observando e comparando as imagens em mais de uma fonte. Mão as
coloquei no Portfólio, pois geraria muitas páginas extras para impressão, que perderiam muito
do seu valor por estarem em preto e branco.

BIBLIOGRAFIA:
- KATZUNG, Bertram G - Farmacologia básica e clínica – 12ª ed. Porto Alegre: AMGH, 2014.
- PORTO, Celso C - Semiologia Médica – 7ª ed. Editora Guanabara Koogan, 2013.
- MITCHELL, R.N. Robbins – Bases patológicas das doenças – 7ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.