Procesos de

Enseñanza-
Aprendizaje,
Investigación
Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada desarrollados en

“Año de la consolidación del mar de Grau “

Universidad César Vallejo

Facultad de Humanidades
Escuela de psicología

Estudio de caso

Curso:
NEUROPSICOLOGIA

ALUMNOS:
Arévalo Rodas, Yhonatan
Avila Hayakawa, Bruno
Huacanjulca Rodríguez, Yajaira
Madrid Aguilar, Luisgui
Montenegro Rodríguez, Catherine
Muedas Flores, Geraldyne
Muñoz Díaz, Sheyla

DOCENTE:

Orozco Saavedra, Pilar

Trujillo – 2016
 Procesos de
Enseñanza-
Aprendizaje,
Investigación
Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada desarrollados en

CASO CLÍNICO

“Giancarlo y su mundo”

PSICÓLOGA: Pilar Orozco Saavedra

ESTUDIANTES:

- Yhonatan Arévalo Rodas

- Bruno Ávila Hayakawa
- Yajaira Huacanjulca Rodríguez
- Luisgui Madrid Aguilar
- Catherine Montenegro Rodríguez
- Geraldyne Muedas Flores
- Sheyla Muñoz Díaz

CENTRO: MODULO BASICO DE REHABILITACION PROFESIONAL. ESSALUD.

RESÚMEN

El presente caso hace referencia a un paciente de 30 años de edad que presenta dificultades
en el lenguaje, lee con dificultad, no presenta modulación en su tono de voz, escribe sin
dejar espacio, así mismo no mantiene contacto visual con las demás personas, tiende a
repetir lo que escucha decir a la otra persona (ecolalia), y le es dificultoso poder controlar
sus actos voluntarios (impulsividad).

La evaluación se llevó a cabo a través de entrevistas y observaciones, así mismo en el

proceso de este, se desarrollaron pruebas específicas con la intención de corroborar el
diagnóstico del evaluado y obtener una mejor visión del problema.

Como primer paso, hemos querido realizar un marco teórico en el que se expone y define
las características esenciales acerca del autismo situando así el caso desde una perspectiva
 Procesos de
Enseñanza-
Aprendizaje,
Investigación
Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada desarrollados en

teórica. Posteriormente, nos hemos centrado en el estudio del caso concreto, tratando la
evaluación y valorando las necesidades del paciente, para así diseñar una propuesta de Plan
de Rehabilitación Neuropsicológica adecuada a sus características personales y sin olvidar
la evaluación durante todo el proceso.

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

- Nombres y Apellidos : Giancarlo Javier Miranda Navarro

- Edad : 30 años

- Ocupación : Comerciante

- Grado de Instrucción : Educación Básica Especial

- Domicilio : Unión 972 – Alto San Aranjuez

- Lugar y Fecha de Nacimiento: Trujillo, 26 de enero de 1986

- Estado Civil : Soltero

- Referente : La madre

- Número de Hermanos :2

- Lugar que Ocupa entre los Hermanos : ½

ANÁLISIS DEL MOTIVO DE CONSULTA

 El usuario ingresa al Modulo básico de rehabilitación profesional EsSalud Para

realizar el proceso de rehabilitación profesional que consiste en la evaluación para
el trabajo, diagnóstico, capacitación, adaptación e inserción socio laboral.

HISTORIA DEL PROBLEMA:

Giancarlo comenzó a mostrar los primeros síntomas de TEA a los dos años de edad. Este
trastorno, asociado a su retraso mental, fue aparentemente producido debido a la mala
intervención que tuvo durante su nacimiento.
 Procesos de
Enseñanza-
Aprendizaje,
Investigación
Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada desarrollados en

La madre del paciente refiere que estuvo una gestación tranquila, sin dificultades, ni
complicaciones. Esta etapa logró llevarse con total normalidad hasta los nueve meses.

El parto, que fue de manera natural, tuvo sus complicaciones. La madre fue sedada, y el
niño nació con el cordón umbilical enredado en el cuello. El niño, que tuvo que ser sacado
con ayuda de fórceps, fue puesto en una incubadora durante un día completo. Luego fue
dado de alta, y comenzó percatarse que el bebé lloraba ante cualquier ruido que escuchaba.

Durante su infancia fue aprendiendo cosas nuevas, pero le costaba mucho trabajo
pronunciar palabras y aprender a caminar. Luego comenzó a pronunciar algunas recién a
los cuatro años de edad. Asistió un jardín normal, y tenía un buen contacto con nosotros
niños.
Al iniciar su etapa escolar, ingresó en un colegio para niños con habilidades especiales, ya
que tenía dificultades para la lectura y escritura. En la secundaria, presentaba dificultades
para interactuar con otras personas, no manteniendo el contacto visual.

En la etapa adulta Giancarlo presenta características como, movimientos estereotipados,

ecolalia, que se manifiesta cuando le dan indicciones, poca expresividad al momento de
hablar además de no poder establecer contacto visual con la persona a la que se dirige,
tampoco puede controlar sus impulsos, ni adecuarlos al contexto en el que se encuentra.

Actualmente, Giancarlo se desempeña vendiendo golosinas. Éste es un trabajo que lo

mantiene ocupado y le permite interactuar con otras personas.

ANÁLISIS Y DESCRIPCIÓN DE LAS CONDUCTAS

La evaluación se realizó en horas de la tarde, en el centro de Rehabilitación de ESSALUD,

donde se pudo percibir un ambiente con buena iluminación, lo que contribuyó al buen
desarrollo de las intervenciones.

Al iniciar la evaluación, el paciente mostró disposición y colaboración siendo amable

respondiendo las preguntas que se le planteaban, sin embargo, tendía a repetir palabras que
se le decía. Durante la entrevista cooperó con lo que se le indicaba, aunque es ciertos
 Procesos de
Enseñanza-
Aprendizaje,
Investigación
Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada desarrollados en

momentos del examen mental que se le realizo, no pudo controlar sus actos voluntarios, ya
que mostró perseveración al mantener una misma conducta. Al finalizar se despidió
cordialmente.

Conductas Problema:

Socialización (social): el síntoma más típico del autismo es la falta de reciprocidad en la

relación social. Esta categoría es la más dificultosa porque no se relacionan con los demás,
no se dan cuenta de las diferentes situaciones sociales ni de los sentimientos de los otros,
prefieren estar solos. Se relacionan mejor con los objetos que con las personas. Las claves
de la empatía están ausentes .El autista observa el mundo físico, a veces con una
profundidad e intensidad no habitual. La realidad audible y visible es el mundo que él
entiende y que quizás le resulta coherente.

Comunicación (biológico): las habilidades de comunicación de las personas con síndrome

autista son unas de las de mayor dificultad. El lenguaje expresivo y receptivo son de gran
importancia, pero en una persona autista esto parece no serlo ya que ellos no se comunican
con otros, están como sumergidos en su propio mundo, tienen una incapacidad para
establecer una comunicación, sus respuestas están afectadas por sus sentidos.

Movimientos estereotipados: Durante la infancia temprana, es la propensión que existe

con la fijación de una serie de acciones repetitivas y auto estimulantes (mecerse,
manipulación obsesiva de ciertos aparatos, o movimientos estereotipados de las manos o
los dedos). Aparentemente ninguno de estos movimientos parece tener un uso de tipo
constructivo, y simplemente sirve para proporcionar una estimulación de tipo sensorial. A
menudo, el niño parece hipnotizado con este tipo de movimientos y si los adultos no
intervienen inmediatamente, ellos estarían perfectamente contentos de pasarse el día entero
repitiendo este tipo de comportamiento.

Ecolalia: La ecolalia es un trastorno del habla que consiste en la repetición involuntaria e

inconsciente de palabras, frases, e incluso conversaciones, diálogos o canciones, que el paciente
ecolalico haya escuchado, ya sea en personas cercanas, la radio o la televisión.

El origen de esta perturbación del habla se encuentra en otra patología mayor, siendo la
ecolalia un síntoma de otras enfermedades como los trastornos del espectro autista, el
síndrome de tourtte, afasias, esquizofrenia, demencia, entre otros.
 Procesos de
Enseñanza-
Aprendizaje,
Investigación
Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada desarrollados en

CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA

Según los resultados obtenidos, llegamos a la conclusión que el evaluado presenta rasgos
de TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA, manifiesta dificultades en cuanto a sus
habilidades para relacionarse con los demás, presenta un pensar distinto. Su discapacidad
no es evidente, sólo se manifiesta al nivel de comportamientos sociales inadecuados
proporcionándole a él y sus familiares problemas. Muestran poca expresividad facial y
tienen dificultades para leer el lenguaje corporal de los demás.

Se puede denotar que el paciente presenta según el DSM la siguiente sintomatología

criterios pobre contacto acular lo cual se pudo percibir al momento de intentar mantener la
comunicación con él, además carece de expresiones faciales y gestos que son regulados en
la interacción social.

En cuanto a conducta se pudo apreciar que poseía patrones rígidos y estereotipados y cierta
preocupación insistente por su trabajo.

RECOMENDACIONES A TRABAJAR:

 Entrenamiento en habilidades sociales, en forma grupal para interactuar más

exitosamente con otros individuos.
 Implementar el plan de Rehabilitación de Neurospicologica.

PRONÓSTICO:

El pronóstico de Gianfranco es favorable en tanto se continua con los

programas de rehabil….sociolabral .

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

 DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.

 Caballo, V & Carrobles, A. (2011). Manual de Psicopatología y Trastornos

Psicológicos. 1° Edición. Madrid:

 Folstein. (1975). Minimental State Examination (MMSE).

 Procesos de
Enseñanza-
Aprendizaje,
Investigación
Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada desarrollados en

 Barrionuevo y Rodríguez. (2002). Diagnóstico clínico del autismo. Revista de

Neurología.Barceona. Paidós.
 Procesos de
Enseñanza-
Aprendizaje,
Investigación
Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada desarrollados en

ANEXOS
 Procesos de
Enseñanza-
Aprendizaje,
Investigación
Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada desarrollados en

ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES

 Apellidos y Nombres : Gian Carlos Víctor Javier, Miranda Navarro.

 Fecha de Nacimiento : 29-01-1986
 Edad : 30 años.
 Sexo : Masculino.
 Lugar de nacimiento : Trujillo.
 Grado de Instrucción : superior
 Ocupación : Vendedor de caramelos.
 N° de hermanos : Dos
 Lugar que ocupa : 2/2
 Dirección : Unión 972-Saran Juez.
 Evaluadores :

II. DESCRIPCION DEL ABIENTE, FISICA Y COMPORTAMENTAL

DESCRIPCION DEL AMBIENTE:

La evaluación se realizó en horas de la tarde, en el centro de Rehabilitación de
ESSALUD, donde se pudo percibir que es un ambiente que cuenta con buena
iluminación, permitiendo así la óptima realización de las actividades, además
poseía una buena ventilación lo que ayudo a la oxigenación del lugar.

DESCRIPCION FISICA:
El paciente presenta contextura y estatura mediana. Posee tez trigueña, tiene ojos
color negro y utiliza lentes. Cejas pobladas y labios gruesos.
Su vestimenta estaba acorde a la estación del año y en ella denotaba un poco de
limpieza.

DESCRIPSCION COMPORTMENTAL:
Al iniciar la evaluación, el paciente mostró disposición y colaboración siendo
amable respondiendo las preguntas que se le planteaban, sin embargo, tendía a
 Procesos de
Enseñanza-
Aprendizaje,
Investigación
Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada desarrollados en

repetir palabras que se le decía. Durante la entrevista cooperó con lo que se le

indicaba, aunque es ciertos momentos del examen mental que se le realizo, no pudo
controlar sus actos voluntarios, ya que mostró perseveración al mantener una
misma conducta. Al finalizar se despidió cordialmente.

III. MOTIVO DE CONSULTA

La madre del paciente asiste a consulta con su hijo para una rehabilitación
neuropsicológica profesional, debido a que su hijo presenta discapacidad
intelectual.

IV. PROBLEMA ACTUAL

Durante el embarazo la madre de Gian Carlos manifiesta que nació a los 09 meses.
Durante el parto tuvieron que dormir la madre, porque su hijo se había envuelto El
parto, que fue de manera natural, tuvo sus complicaciones. La madre fue sedada, y
el niño nació con el cordón umbilical enredado en el cuello. El niño, que tuvo que
ser sacado con ayuda de fórceps, fue puesto en una incubadora durante un día
completo. Luego fue dado de alta, y comenzó percatarse que el bebé lloraba ante
cualquier ruido que escuchaba.
Nació pesando 3 k ½, al nacer lo pusieron en una incubadora ya que presentaba
asfixia.

Giancarlo comenzó a mostrar los primeros síntomas de TEA a los dos años de edad.
Este trastorno, asociado a su retraso mental, fue aparentemente producido debido a
la mala intervención que tuvo durante su nacimiento.

La madre del paciente refiere que estuvo una gestación tranquila, sin dificultades, ni
complicaciones. Esta etapa logró llevarse con total normalidad hasta los nueve
meses.

Durante su infancia fue aprendiendo cosas nuevas, pero le costaba mucho trabajo
pronunciar palabras y aprender a caminar. Luego comenzó a pronunciar algunas
recién a los cuatro años de edad. Asistió un jardín normal, y tenía un buen contacto
con nosotros niños.
 Procesos de
Enseñanza-
Aprendizaje,
Investigación
Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada desarrollados en

Al iniciar su etapa escolar, ingresó en un colegio para niños con habilidades

especiales, ya que tenía dificultades para la lectura y escritura. En la secundaria,
presentaba dificultades para interactuar con otras personas, no manteniendo el
contacto visual.

Actualmente, Giancarlo se desempeña vendiendo golosinas. Éste es un trabajo que

lo mantiene ocupado y le permite interactuar con otras personas.

V. HIPOTESIS EXPLICATIVAS
El paciente posiblemente presenta signos y síntomas de un Trastorno del Espectro
Autista lo que le dificulta poder relacionare de manera normal con su entorno
social.
Marco teórico:
El autismo es un trastorno del desarrollo, permanente y profundo. Afecta a la
comunicación, imaginación, planificación y reciprocidad emocional. Los síntomas,
en general, son la incapacidad de interacción social, el aislamiento y las
estereotipias (movimientos incontrolados de alguna extremidad, generalmente las
manos).
Domínguez y Hawilou (2008), nos dice que los trastornos del espectro autista
(TEA) son un grupo heterogéneo de desórdenes que interfieren con el adecuado
desarrollo social, verbal, no verbal y de la comunicación. La etiología es
desconocida, pero probablemente es el resultado de la interacción de factores
genéticos, neurológicos, ambientales e inmunológicos, que dan lugar a un tipo de
comportamiento definido como TEA.
Las características asociadas al autismo se dividen en tres categorías:
 Socialización (social): el síntoma más típico del autismo es la falta de
reciprocidad en la relación social. Esta categoría es la más dificultosa porque
no se relacionan con los demás, no se dan cuenta de las diferentes situaciones
sociales ni de los sentimientos de los otros, prefieren estar solos. Se relacionan
mejor con los objetos que con las personas. Las claves de la empatía están
ausentes .El autista observa el mundo físico, a veces con una profundidad e
intensidad no habitual. La realidad audible y visible es el mundo que él
 Procesos de
Enseñanza-
Aprendizaje,
Investigación
Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada desarrollados en

entiende y que quizás le resulta coherente. Según Rodríguez Barrionuevo y

Rodríguez Vives (2002), las personas con autismo presentan alteraciones en la
comunicación relacionadas con las habilidades verbales y no verbales. Suelen
tener retraso en la adquisición o ausencia del lenguaje. Presentan problemas
para iniciar conversaciones, empleando un lenguaje estereotipado, con palabras
repetitivas. La prosodia suele ser anormal, aunque con una entonación,
velocidad, volumen y ritmo inapropiados.
 Comunicación (biológico): las habilidades de comunicación de las personas
con síndrome autista son unas de las de mayor dificultad. El lenguaje expresivo
y receptivo son de gran importancia, pero en una persona autista esto parece no
serlo ya que ellos no se comunican con otros, están como sumergidos en su
propio mundo, tienen una incapacidad para establecer una comunicación, sus
respuestas están afectadas por sus sentidos.

VI. DATOS RELEVANTES DE LA HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR

 Durante el parto tuvieron que dormir la madre, porque su hijo se había

envuelto con el cordón umbilical, por lo que fue sedada por más de 12 horas al
complicarse el embarazo.
 Nació pesando 3 k ½, al nacer lo pusieron en una incubadora ya que presentaba
asfixia.
 En los siguientes meses de nacido, no hablaba bien, lo alimentaban con biberón
hasta más de un año.
 Presenta dificultades en el lenguaje.
 Lee con dificultad.
 No presenta modulación en su tono de voz.
 Escribe sin dejar espacio.
 No mantiene contacto visual con las demás personas.
 Tiende a repetir lo que escucha decir a la otra persona (ecolalia).
 Le es dificultoso poder controlar sus actos voluntarios (actos impulsivos).

VII. CONCLUSIONES
 Procesos de
Enseñanza-
Aprendizaje,
Investigación
Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada desarrollados en

 El paciente presenta signos y síntomas de un Trastorno del Espectro Autista lo

que le dificulta poder relacionare de manera normal con su entorno social.
 Las personas con autismo tienen una visión diferente de la realidad que les
rodea puesto que existe una alteración biológica que afecta a su capacidad de
comprender el significado que hay detrás de lo que “ven”. Tienen graves
problemas de imaginación, así como dificultades para ir más allá de lo literal,
puesto que carecen de flexibilidad mental. En otras palabras, existe una
afectación definida como “triada”: alteraciones en la comunicación verbal y no
verbal, en la interacción social y en la capacidad simbólica y conducta
imaginativa.

VIII. RECOMENDACIONES

 Entrenamiento sobre habilidades sociales, una forma de terapia grupal que

enseña a los pacientes con TEA las habilidades que necesitan para interactuar
más exitosamente con otros individuos. corre

 Terapia conductual cognitiva, un tipo de terapia del “habla” que puede ayudar
a manejar mejor sus emociones y disminuir sus intereses obsesivos y rutinas
repetitivas.

 Terapia ocupacional o física para los problemas de integración sensorial o mala

coordinación motora.

 Terapia especializada del habla/ lenguaje, para ayudar con la pragmática del
lenguaje y el intercambio de la conversación normal.