You are on page 1of 16

AUXILIAR DE FISIOTERAPIA

GUIA 2 ARTICULACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR

Temario
 DOLOR
o Tipos
 Cuantificacion del dolor
 INFLAMACION
o Tipos
 ARTICULACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR
o ESCAPULA
o CLAVICULA
o HUMERO
 ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL
 ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR. Manguito Rotador
 ARTICULACIÓN ESTERNOCOSTOCLAVICULAR
 ARTICULACIÓN ESCAPULOTORACICA
 ARTICULACIÓN ESCAPULOHUMERAL
 ARTICULACION DEL CODO
 ARTICULACION RADIO CUBITAL O ULNAR DISTAL
 ARTICULACION RADIO CARPIANA
 ARTICULACION DE LA MANO O RADIO CARPIANA

EL DOLOR es una sensación subjetiva, con mas de una dimensión y


diferentes interpretaciones de sus cualidades y características.
Es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a
lesiones reales o potenciales de los tejidos, o descrita en términos de
los danos producidos por tales lesiones.
El dolor agudo se ha definido como aquel que sigue a un daño,
lesión o enfermedad, que es percibido por el sistema nervioso y que
suele desaparecer con la curación. El dolor agudo es de corta duración
y representa una señal biológica de la posibilidad o extensión de una
AUXILIAR DE FISIOTERAPIA
lesión, y se acompaña de ansiedad y signos autonómicos tales
como sudoración, palidez, taquicardia, etc.
El dolor crónico en cambio persiste durante un largo periodo de
tiempo y pierde su función biológica-defensiva. Ej. Las neuralgias,
cefaleas, artritis, etc.
Se asocia con modificaciones de la personalidad y depresión. No
responde al tratamiento de una causa especifica, y ya no es un síntoma
pues se convierte en una enfermedad.

Atendiendo a tres orígenes generales puede ser:


 Cutaneo: piel y tejido subcutáneo.
 Somatico profundo: huesos, nervios, musculos y tejido
de sostén de estas estructuras.
 Visceral: órganos internos

Topograficamente se establecen otros tipos de dolor:


 Dolor localizado: confinado al lugar de origen.
 Dolor radiado: se extiende a partir del lugar de
origen.
 Dolor referido: se percibe en un lugar del cuerpo
distante al lugar de origen.
 Dolor proyectado: transmitido a lo largo de la
distribución de un nervio.

Cuantificacion del dolor:


El problema mas importante para un paciente es el dolor, que le
produce angustia, alarma, y que pide sea controlado a toda costa. Esto
nos conduce a la necesidad de cuantificar el dolor para tratarlo y
controlarlo adecuadamente.
AUXILIAR DE FISIOTERAPIA
Hay factores externos importantes a tener en cuenta:
los biológicos, los psicofisiológicos,la confianza del paciente en su
medico o terapeuta, y el estado de tensión en que se encuentra.
Estrategias útiles para tratar el dolor:
 Fomentar los procesos cognitivos tales como: desviar la
atención, motivación, aplicación de técnicas de relajación,
pensamientos positivos y autocontrol.
 Minimizar la lesión tisular aplicando primeros auxilios
adecuados e inmovilización.
 Reconocer que el dolor es muy real para el paciente,
aunque pueda ser psicosomático.
 Estimular las fibras aferentes de gran diámetro con Tens,
calor superficial, masaje, balsamos analgésicos.
 Reducir la velocidad de transmisión del dolor por las
fibras con frio o ultrasonido.
 Estimular las fibras aferentes de pequeño diámetro con
acupresion, masaje profundo, Tens sobre puntos “gatillo” o de
acupuntura.

INFLAMACION: El daño de los tejidos vascularizados provoca


una serie de respuestas que son conocidas como inflamación y
cicatrización. La inflamación se produce en primer lugar y consiste en
una sucesin de respuestas- vascular, hemostática, celular e inmune-
que, en conjunto, tienen como fin reparar el tejido, con la proliferación
de nuevos vasos y la formación de tejido conectivo.
Hay cinco signos asociados con la inflamación: dolor, calor,
tumor, rubor e impotencia funcional.
La lesión se asocia al principio con necrosis tisular producida por
el traumatismo inicial, debido a que la circulación se ha interrumpido, y
la muerte celular puede continuar por falta de oxigeno.
AUXILIAR DE FISIOTERAPIA
El tratamiento inmediato debe incluir: aplicación de
hielo, compresión, elevación y reposo e inmovilización si fuera
necesario, para reducir la posibilidad de que continue la necrosis
celular
La cicatrización constituye la reparación inicial y regeneración o
restauración del tejido destruido.
El periodo de reparación abarca desde la fase inflamatoria hasta
aproximadamente tres semanas.

TIPOS DE INFLAMACION:
 Inflamación aguda: es un proceso que dura
aproximadamente dos semanas.
 Inflamación subaguda: es un proceso que dura
aproximadamente un mes.
 Inflamación crónica: es un proceso que puede durar meses o
años.

Estos procesos se diferencian entre si por varias razones entre


las cuales se destacan: procesos autoinmunes, traumatismos por
repetición y desarrollo inarmónico de las células que intervienen en los
procesos regenerativos y de cicatrización.

REMODELACION: En lesiones agudas, las tres primeras semanas


se caracterizan por un incremento en la síntesis del tejido cicatricial y
en la resistencia de sus fibras.
La resistencia continua aumentando hasta un ano después de la
lesión. Para que se produzca una reparación adecuada de musculos y
tendones, debe estudiarse cuidadosamente el momento mas indicado
para movilizar la zona.
AUXILIAR DE FISIOTERAPIA
Factores que modifican la inflamación y la reparación:

Factores como la edad avanzada, malnutrición, anemia, diabetes,


enfermedad vascular periférica, dificultan que este proceso se de
adecuadamente.
Determinados fármacos pueden inhibir la inflamación.
Corticosteroides como la prednisona y el cortisol, son potentes
antinflamatorios aunque no son siempre de primera elección debido a
sus efectos secundarios. Ej. La osteoporosis, irritación
gastroduodenal, etc.. Antiinflamatorios no esteroideos como el acido
acetilsalicílico y el ibuprofeno, también inhiben la inflamación de forma
eficaz.
Otro elemento a tener en cuenta durante el proceso de reparación
es la inmovilización, ya que esta ayuda a la correcta reparación de los
tejidos, aunque no debe ser prolongada, pues pueden producirse
adherencias y limitación de la movilidad.
Por esta razón, una movilización continua de forma pasiva, es lo
que suele hacerse una vez que la zona traumatica este estabilizada..
Tambien pueden utilizarse para tratar la inflamación y la
reparación, agentes físicos como la estimulación eléctrica,
termoterapia,ultrasonido, etc.

Efectos de los agentes térmicos en la inflamación y la


reparación:

En general, para el tratamiento de condiciones inflamatorias


agudas, se usan aplicaciones frias, (crioterapia), mientras que para
inflamaciones subagudas, o crónicas se utiliza el calor. Esto se basa en
que el frio disminuye el edema agudo y la hemorragia, lo que produce
un efecto analgésico.
Mientras que el calor aumenta el flujo sanguíneo y ayuda a la
reabsorción de exudado inflamatorio tardío. Por lo tanto, en
AUXILIAR DE FISIOTERAPIA
inflamaciones agudas del sistema musculo-esqueletico, la
aplicacion de calor puede aumentar la hemorragia y el edema.
Hay que recordar, que la inflamación y la reparación,son procesos
naturales y que la intervencion sobre estos procesos solo es apropiada
para facilitar o acelerar dicho proceso

ARTICULACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR:

El hombro es un complejo articular cuya pieza osea central es el


omoplato o escapula, quien gracias a los movimientos de ascendencia y
descendencia de su angulo externo, o movimiento de bascula, le
permite al miembro superior gran amplitud de desplazamiento. Consta
de tres huesos: la escapula, el humero y la clavícula.
LA ESCAPULA: es un hueso plano con ángulo inferior y superior.
Bordes espinal y proximal. Fosa subescapular, cabida glenoidea,
apófisis coracoides, acromion y dos fosas: infra espinosa y
supraespinosa. Tiene dos caras: costal o anterior que es cóncava y se
le llama también “fosa subescapular”donde se inserta el musculo
subescapular.A lo largo de su borde medial se observa una superficie
rugosa en la cual se fija el musculo serrtao anterior. La cara dorsal o
posterior es convexa y esta dividida en dos partes desiguales la “fosa
supraespinosa”y la “fosa infraespinosa”.La infraespinosa de divide a su
vez en dos partes por una cresta que discurre a lo largo de su borde
lateral que sirve para la inserción del musculo infraespinoso.La parte
lateral esta subdividida por una cresta oblicua, una superior donde se
inserta el musculo redondo menor y otra inferior donde se inserta el
musculo redondo mayor.
Sus bordes son tres: el superior o cervical que es corto,
alargado y afilado y esta interrumpido en su unión por la apófisis
coracoide por la escotadura coracoidea por la que discurre el nervio
supraescapular. A menudo esta escotadura esta cerrada parcial o
AUXILIAR DE FISIOTERAPIA
totalmente por un ligamento que s eosifica llamado ligamento
coracoideo. Medialmente a la escotadura se inserta el musculo
omohioideo.El medial o espinal es el mas largo y sigue paralelo a unos
5 cm de las apófisis espinosas de las vertebras torácicas.
Superiormente a la espina se inserta el musculo romboides menor, e
inferiormente el romboides mayor. El lateral o axilar es una cresta
delgada y rugosa que en su parte superior presenta el “tubérculo
infraglenoideo”donde se fija el tendón de la cabeza larga del tríceps
braquial.
Sus angulos son tres: el superior se situa en los bordes superior
y medial y forma un angulo de casi 90 grados y sirve de inserción al
musculo elevador de la escapula. El inferior resulta de la unión de los
bordes medial y lateral. Es grueso redondeado y rugoso. Presenta
movimientoa amplios cuando se abduce el brazo y es un punto de
referencia importante al estudiar los movimientos de la escapula. El
externo resulta de la unión de los bordes lateral y superior y esta
engrosado para formar la cabeza de la escapula.
LA CLAVICULA: es un hueso largo, par, colocado
transversalmente entre el manubrio del esternón y el omoplato y en el
se distinguen dos caras, dos bordes y dos extremos.
La cara superior: se insertan, por dentro el fascículo clavicular
del musculo esternocleidomastoideo, y por fuera, el deltoides y el
trapecio.La cara inferior se insertan el musculo subclavio y pectoral
mayor. En esta cara también se encuentra el agujero nutricio y las
tuberosidades coroideas y costal para la inserción de los ligamentos
coracoclavicular y costoclavicular respectivamente.
El extremo externo termina junto al esternón en una carilla
articular que se articula con la escotadura clavicular del esternón.El
extremo externo o acromial termina por una carilla que s earticula con
el acromion.
AUXILIAR DE FISIOTERAPIA
EL HUMERO: hueso largo, par, no simétrico que ofrece
un cuerpo y dos extremos o epífisis.El cuerpo es casi rectilíneo.algo
retorcido sobre su eje,con un canal llamado canal de torsión oi canal
radial,es irregularmente cilíndrico en su parte superior, y en su mitad
inferior tiene la forma de un prisma triangular. Tiene tres caras: la
cara externa que presenta en su parte superior una doble cresta
rugosa en forma de V destinada a prestar inserción al musculo
deltoides.La cara interna: presenta en su perta media el conducto
nutricio del hueso, y por encima se observa un canal profundo llamado
canal bicipital.La cara posterior: en la perte situada por encima del
canal de torsión, se inserta la porción media del musculo tríceps o
vasto externo, y en la parte de abajo se inserta la porción menor del
mismo musculo o vasto interno.Entre estos dos vastos discurren la
arteria humeral profunda y el nervio radial.
Consta también de dos extremos: el superior es una superficie
articular redondeada llamada cabeza con su cuello anatómico.Por fuera
de la mitad superior de este cuello anatómico se distinguen dos
eminencias: la mas pequeña situada en la parte anterior que se
denomina troquin y la mas voluminosa que se denomina troquiter; entre
ellos existe un canal vertical llamdo corredera bicipital.El inferior: en
este extremo se aplana de adelante hacia atrás y al mismo tiempo se
ensancha transversalmente destinado a articularse con el
antebrazo.Presenta una superficie articular y a cada lado de esta
superficie presenta dos eminencias voluminosas llamadas epitróclea y
epicondilo que se articulan directamente con el cubito y con el radio.
Las articulaciones del hombro se dividen en:
 Articulación glenohumeral.
 Articulación acromioclavicular.
 Articulación esternocostoclavicular.
 Articulación escapulotoracica.
 Articulación escapulohumeral.
AUXILIAR DE FISIOTERAPIA
ARTICULACION GLENOHUMERAL: La cavidad
glenoidea de la escapula, que se ubica en su angulo anterosuperior,
bajo y en medio del fibrocartílago hialino que protege de la friccion,
llamado rodete glenoideo, que complementa el tamaño de la esfera que
es mas grande que la cavidad.
Aparte hay ligamentos que refuerzan la capsula articular. Esta
también posee una membrana interna sinovial que es de donde proviene
el liquido que lubrica. La producción de este liquido se incentiva con el
movimiento.
Musculos que se insertan en esta articulación:
Redondo mayor: esta en el borde axilar de la escapula ubicado
hacia adelante, y se inserta en el troquin. Es rotador interno y
aductor.
Redondo menor: esta en el borde axilar mas arriba del redondo
mayor y se inserta en el troquiter. Es rotador externo y aductor.
Infraespinoso: ocupa toda la fosa infraespinosa y se origina ahí.
Por detrás abarca hasta el troquiter. Es rotador externo.
Supraespinoso: esta por encima de la fosa supraespinosa y
también llega hasta el troquiter. Realiza los primeros 30 grados de
abeduccion ( el resto lo hace el deltoides ).
Deltoides: toca la clavicula y llega a tres cuartos del humero.
Realiza abeduccion total. Es un solo musculo con fibras anteriores y
posteriores.
Subescapular: se ubica en la cara anterior de la escapula. Se
inserta en el troquin y esta adosado a la parrilla costal. Es rotador
interno, y cuando se rompe se forman adherencias y no sube el brazo.
Esto se llama capsulitis adhesiva.

MANGUITO ROTADOR: lo forman el subescapular, el


supraespinoso,el infraespinoso y el redondo menor. Cuando se afecta,
se ven limitadas las rotaciones y las abeducciones.
AUXILIAR DE FISIOTERAPIA
ARTICULACION ESTERNO COSTO CLAVICULAR:
Es un doble encaje reciproco que une el extremo interno de la
clavicula al tronco, (esternón), siendo uno de los ejes de movimiento de
la cintura escapular.
La clavicula se encuentra unida a la apófisis coracoides de la
escapula por dos ligamentos: el coracoclavicular y el trapezoide.
Sus movimientos son de elevación y descenso del hombro,
anteversion , retroversión y rotación sobre el eje de la clavicula.

ARTICULACION ESCAPULO HUMERAL:


Es una enartrosis que une el brazo al hombro. Sus superficies
articulares son:
. Cabeza humeral: superficie articular por medio de la cual el
humero se articula con la cavidad glenoidea de la escapula.
. Troquiter: prominencia no articular ubicada externamente al
troquin.
. Troquin: prominencia mas pequeña que el troquiter de la cual
esta separado por un canal llamado corredera bicipital.
. Corredera bicipital: es un canal ocupado por el tendón de la
porción larga del bíceps.

ARTICULACION RADIO CUBITAL O ULNAR DISTAL:


Sus superficies articulares son :
. Por el radio: la cavidad sigmoidea del radio.
. Por el cubito: carilla sueproexterna del fibrocartílago interóseo
o ligamento triangular.
Sus medios de unión son la capsula articular de la muñeca, el
ligamento triangular y los ligamentos radio cubitales anterior y
posterior. La sinovial es común con la muñeca.
AUXILIAR DE FISIOTERAPIA
ARTICULACION RADIO CARPIANA:
De los dos huesos del antebrazo, el radio es el único que lo
constituye.
Sus superficies articulares:
. Por el antebrazo: superficie articular del radio de forma
triangular y tiene una faceta externa para el escafoides y una interna
para el semilunar.
. Por la mano: los tres primeros huesos de la primera fila del
carpo: escafoides, semilunar y piramidal, que unidos fuertemente
froman una especie de cóndilo que se amolda a la glena radial.
Sus medios de unión son: la capsula fibrosa divide en:y los
fascículos de refuerzo.
En cuanto a ala musculatura de la cintura escapular, esta se
divide en:
. Musculos extrínsecos: se insertan en los huesos de la
extremidad superior y en la cintura escapular pero se originan en el
tronco, en particular los musculos del hombro tienen su origen en la
cintura torácica y se insertan en el humero. Ellos son:
. El deltoides: es triangular y aplanado, cubre la parte lateral de
la articulación del hombro y sus haces convergen por debajo y se
insertan en el humero.
. Supraespinoso: que se une a la capsula fibrosa de la articulación.
. Subespinoso: que se inserta a la capsula articular.
. Redondo menor: es alargado y aplanado y discurre junto al
margen axilar.
. Redondo mayor: es también alargado y aplanado pero mas
profundo.
. Subescapular: es aplanado y triangular.
. Musculos intrínsecos: se dividen en:
.musculos anteriores del brazo: bíceps braquial, coracobraquial y
braquial anterior.
AUXILIAR DE FISIOTERAPIA
.musculos posteriores del brazo: tríceps braquial.
.musculos anteriores del antebrazo: son ocho y están dispuestos
en cuatro capas sucesivas: pronador redondo, flexor radial del
carpo, palmar largo, flexor cubital del carpo, flexor superficial de
los dedos, flexor profundo de los dedos, flexor largo del pulgar y
el pronador cuadrado.
. musculos laterales del antebrazo: braquioradial, extensor largo
radial del carpo y extensor corto del carpo.
. musculos posteriores del del antebrazo: están en dos capas, la
superficial:extensor común de los
dedos, extensor del menique, extensor cubital del carpo y
anconeo. En la profunda: supinador, aductor largo del
pulgar,extensor corto del pulgar y extensor del índice.
. musculos de la mano: están todos en el lado palmar y se dividen
en tres grupos: lateral, medial e intermedio.

ARTICULACION DEL CODO:


También llamada articulación humero antebraquial. Tiene dos
articulaciones diferentes:
. Articulacion troclear: para movimientos de flexion y extensión.
Por arriba de la tróclea se ven dos fosas:
. La fosa olecraneana donde se aloja el olecranon cuando el
antebrazo se extiende sobre el brazo.
. La fosa coronoidea donde se ubica la apófisis coronoides cuando
el antebrazo flexiona sobre el brazo.
Eminencias no articulares: son dos: la epitróclea y el epicondilo.
Ambas son superficies de inserción de los musculos del antebrazo.
. Articulacion trocoide: para movimientos de pronosupinación que
permite al radio girar alrededor del cubito. Tiene dos superficies
articulares, la tróclea humeral que se articula con la cavidad sigmoidea
mayor del cubito y el cóndilo o cabeza del humero que se articula con
AUXILIAR DE FISIOTERAPIA
una superficie cóncava formada por la cúpula radial. Las
superficies articulares son :
. Por el radio: una carilla.
. Por el cubito: la cavidad sigmoidea menor.
Los medios de unión son la capsula articular de la articulación del
codo, el ligamento anular del radio y el ligamento cuadrado.

Esta articulación es diartrosis, y son tres articulaciones que lo


conforman que están englobadas en la misma capsula articular.
Como componentes óseos tenemos al cubito o ulna y al radio que
articulan con el humero.
El cubito o ulna:
Es un hueso largo que presenta dos extremidades o epífisis y un
cuerpo o diáfisis.
En su extremidad superior presenta una amplia superficie
articular orientada hacia adelante llamada cavidad sigmoidea mayor
que articula con la tróclea humeral.
Del vértice antero-inferior de esta cavidad emerge la apófisis
coronoides que termina en un vértice agudo el cual en flexión del codo
se aloja en la fosa coronoidea del humero.
Lateralmente se encuentra la cavidad sigmoidea menos donde
articula la cabeza del radio.
Hacia atrás se destaca el olecranon que es una estructura
voluminosa y cuadrangular que en su parte superior forma el pico del
olecranon. Su extremidad inferior termina en un pequeño
engrosamiento que es la circunferencia articular y en su parte más
baja esta la apófisis estiloides.
El radio:
Es un hueso largo que está situado en la parte lateral del
antebrazo. Tiene dos epífisis y una diáfisis.
AUXILIAR DE FISIOTERAPIA
Al contrario del cubito, la epífisis inferior es más
desarrollada que la superior. Tiene forma prismática triangular.
Presta inserción a diez músculos supinadores, flexores ,
abductores. pronadores, extensores, etc.
Se articula en su extremo proximal con el humero y el cubito o
ulna; y por su extremo distal con el cubito, el escafoides y el
semilunar.
Las tres articulaciones del hombro son:
1.- Humero-radial:
Es condilea o elipsoidal. Su función es flexion-
extension,rotación,pronación y supinación.
Articula el cóndilo del humero con la carilla cóncava del radio.
2.- Humero-cubital:
Es troclear o bisagra.
Su función es de flexion-extension.
Articula la tróclea humeral y fosa coronoide con la cavidad
sigmoidea menor y el olecranon del cubito.
3.- Radio-cubital proximal:
Es trocoide o pivote. Su función es de pronación y supinacion del
antebrazo porque el cubito o ulna y el radio se cruzan.
Articulan la cabeza del radio con la cavidad sigmoidea menos del
cubito.
Todas las superficies articulares están recubiertas por cartílago
hialino.
Los ligamentos son comunes a las tres articulaciones ya que
contribuyen a la unión y estabilidad del codo. Ellos son:
. Ligamento anterior
. Ligamento posterior
. Ligamento lateral interno
. Ligamento lateral externo
. Ligamento anular
AUXILIAR DE FISIOTERAPIA
Los cuatro músculos que permiten la flexión del codo son
el bíceps braquial, el braquial, el braquioradial, y el pronador redondo.
En la región posterior se encuentra el canal epitróclea-olecraniano
por donde pasa el nervio cubital.

ARTICULACION DE LA MANO O RADIO CARPIANA:

La mano está constituida por 27 huesos que se agrupan en tres


áreas:
. Huesos del carpo (muñeca). Articulación carpo metacarpiana.
. Huesos del metacarpo (palma). Articulación metacarpo-falángica.
. Huesos de los dedos o falanges. Articulaciones inter-falángicas.
El carpo está formado por 8 huesos pequeños en dos hileras
transversales. Una hilera superior, proximal o antebraquial que
articula con el radio, y una hilera distal que articula con los
metacarpos.
La hilera superior comprende 4 huesos: el escafoides, el
semilunar, el piramidal y el pisiforme. Los dos primeros articulan con el
radio.
La hilera distal comprende también 4 huesos: el trapecio, el
trapezoide, el grande y el ganchoso. Ellos articulan con los 5
metacarpianos.
Todos son irregularmente cuboideos.
Los dedos que se denominan dígitos. Constan de dos (pulgares) o
tres huesos articulados llamados falanges, que a su vez se denominan
proximal, medial y distal.

Los músculos:
La mano consta de dos tipos de musculatura: la extrínseca que se
encuentra en el antebrazo y la intrínseca que está en la propia mano.
La musculatura intrínseca consta de tres áreas:
AUXILIAR DE FISIOTERAPIA
Eminencia tenar: es una masa muscular que constituye la
base del pulgar y están destinados a sus movimientos. Ellos son:
. Flexor corto del pulgar.
. Oponente del pulgar. .
. Abductor corto del pulgar.
. Separador corto del pulgar.
Estos músculos son inervados por el nervio mediano.
Eminencia hipotenar: es la zona de la mano ubicada en la zona
contraria a la tenar y está destinada a contener los músculos que se
ocupan de los movimientos del dedo menique.
Ellos son:
. Musculo palmar corto.
. Musculo aductor del menique.
. Musculo flexor corto del menique.
. Musculo oponente del menique.
Celda palmar media: es la zona central de la mano y sus músculos
son:
. Músculos lumbricales que son 4.
. Músculos interóseos palmares.
. Músculos interóseos dorsales.
La mano está recubierta por la aponeurosis palmar.

Los ligamentos:
Los ligamentos extrínsecos que son los mas potentes y resistentes
a traumatismos, unen al carpo con el radio y el cubito.
Los ligamentos intrínsecos o interóseos son menos potentes y
relacionan a los huesos del carpo entre si.
Las falanges tienen ligamentos palmares o placas de la capsula
articular y un ligamento colateral.
Los ligamentos que unen a los metacarpianos entre si son los
ligamentos metacarpianos transversos profundos.