FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT : TANGGAL DI RAWAT :

Ruang Rawat : Ruang tempat klien dirawat

Tanggal dirawat : tanggal pada saat klien dirawat

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : ………………………………(L/P) Tanggal Pengkajian : ………………..
Umur : ……………………………… RM No. : ……………………
Informan : …………………………………………………………………………………

II. ALASAN MASUK

Tanyakan pada klien/ keluarga :

apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke rumah sakit saat ini ? (gejala/ tanda-tanda yang
diobservasi)
apa yang sudah dilakukan oleh keluarga untuk mengatasi masalah ini ?
bagaimana hasilnya ?

Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang didapatkan dengan mengacu pada
masalah keperawatan di bawah ini :

 Perubahan pertumbuhan dan perkembangan

 Berduka antisipasi
 Berduka disfungsional
 Respon pasca trauma
 Sindroma trauma perkosaan
 Resiko tinggi kekerasan
 Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan
 Koping keluarga tidak efektif : kompromi

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak

Tanyakan pada klien/ keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu, bila Ya
beri tanda “V” pada kotak Ya, bila tidak beri tanda “V” pada kotak tidak.

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil

Apabila pada point 1 jawaban Ya, maka tanyakan hasil pengobatan sebelumnya. Apabila klien
dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala-gejala gangguan jiwa maka diberi tanda “V” pada
kotak berhasil, apabila klien dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda
“V” pada kotak tidak berhasil

3.
Aniaya Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/usia
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
 Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 :

Tanyakan kepada klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan
fisik, seksual, penolakan dari lingkungan kekerasan dalam keluarga dan tindak kriminal beri tanda V
sesuai dengan penjelasan klien/ keluarga. Apakah klien sebagai pelaku dan atau korban dan atau saksi
mata beri tanda V pada kotak pertama, isi usia saat kejadian pada kotak kedua.
Jika klien pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi (2 atau lebih) tulis pada penjelasan.
Beri penjelasan secara singkat dan jelaskan tentang kejadian yang dialami klien terkait No. 1,2,3.

Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang didapatkan, dengan mengacu pada
masalah keperawatan di bawah ini :
 Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
 berduka antisipasi
 berduka disfungsional
 respon pasca trauma
 sindroma trauma perkosaan
 resiko tinggi kekerasan
 resti penatalaksanaan regiment terapeutik inefektif

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/ perawatan

Tanyakan pada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainyya yang mengalami gangguan
jiwa, jika ada beri tanda “V” pada kotak “Ya” dan jika tidak beri tanda “V” pada kotak tidak.
Apabila ada anggota keluarga yang lain yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana
hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut, tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat
pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga.

Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang didapatkan, dengan mengacu
pada masalah keperawatan di bawah ini :
koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan
koping keluarga tidak efektif : kompromi
resiko tinggi kekerasan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Tanyakan pada klien / keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (kegagalan/
kehilangan/ perpisahan/ kematian trauma selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada
masa lalu.

Masalah Keperawatan :

Masalah Keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang didapatkan, dengan mengacu
pada masalah keperawatan di bawah ini :

 perubahan pertumbuhan dan perkembangan

 berduka antisipasi
 berduka disfungsional
 respon pasca trauma
  sindroma trauma perkosaan

IV. FISIK

1. Tanda vital : TD : N: S: P:

Ukur dan observasi tanda-tanda vital, tekanan darah, nadi, suhu dan pernafasan klien

2. U k u r : TB : BB : Turun Naik

Ukur tinggi badan dan berat badan klien. Tanyakan berat badan sebelum sakit

3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Tanyakan kepada klien/ keluarga apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada beri
tanda “V” dikotak “Ya” dan bila “Tidak” beri tanda “V” pada kotak tidak

Masalah Keperawatan :
………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang didapatkan, dengan mengacu
pada masalah pada masalah keperawatan di bawah ini :

 resiko tinggi perubahan suhu tubuh

 defisit volume cairan
 perubahan volume cairan
 resiko tinggi terhadap infeksi
 perubahan nutrisi : < kebutuhan tubuh
 perubahan nutrisi : > kebutuhan tubuh
 perubahan nutrisi : potensial > kebutuhan tubuh
 perubahan perlindungan :
- kerusakan integritas jaringan
- perubahan membran mukosa oral
- kerusakan integritas kulit
 perubahan eliminasi faeces
 perubahan pola eliminasi urine

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

a. Buatlah genogram minimal 3 generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dengan
keluarga. Contoh :

= laki-laki

= perempuan
 = orang yang tinggal serumah dengan klien

= klien

b. Jelaskan masalah yang efektif dengan komunikasi, pengambilan keputusan, pola asuh,
pertumbuhan individu dan keluarga.

 komunikasi : tempat klien berkomunikasi dan mengadukan masalahnya

 pengambilan keputusan : siapa yang mempunyai kekuasaan mengambil keputusan
dalam keluarga
 pola asuh : cara keluarga mendidik klien
 pertumbuhan individu dan keluarga : bagaimana individu dan keluarga melaksanakan
tugasnya dalam fase tumbuh kembang

Jelaskan :
………………………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :
………………………………………………………………………………………………..

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang didapatkan, dengan mengacu
pada masalah keperawatan di bawah ini :
koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan
koping keluarga tidak efektif : kompromi
koping individu : potensial untuk pertumbuhan

2. Konsep diri :

a. Citra tubuh : ……………………………………………………………………

: ……………………………………………………………………

Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai

b. Identitas : ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………

Tanyakan tentang status marital (janda, duda, menikah, belum menikah) dan posisi (pelajar,
mahasiswa, karyawan, organisasi) sebelum dirawat. Kepuasan klien terhadap status dan
posisinya, kepuasan klien sebagai laki-laki atau perempuan.

c. Peran : ……………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………..

Tanyakan tentang tugas/ peran yang diemban dalam keluarga (kepala keluarga, ibu rumah
tangga, anak, cucu, menantu, anak tiri) kelompok masyarakat (peranan dalam organisasi),
kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/ peran.

d. Ideal diri : ……………………………………………………………………………

: ……………………………………………………………………………

Tanyakan tentang harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/ peran dan harapan klien
terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja dan masyarakat).

e. Harga diri : ……………………………………………………………………………

: ……………………………………………………………………………
 Tanyakan hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi No. 2 a,b,c,d dan penilaian/
penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya.

Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………………

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang didapatkan, dengan mengacu
pada masalah keperawatan di bawah ini :
 Pengabaian unilateral
 gangguan citra tubuh
 gangguan identitas pribadi
 harga diri rendah kronik
 harga diri rendah situasional

3. Hubungan sosial (di rumah dan di rumah sakit) :

a. Orang terdekat :

Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat
bicara, minta bantuan atau sokongan.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat :

Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Tanyakan pada klien sejauh mana dia terlibat dalam kleompok di masyarakat.

Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang didapatkan, dengan
mengacu pada masalah keperawatan di bawah ini :
 Kerusakan komunikasi
 kerusakan komunikasi verbal
 kerusakan interaksi sosial
 isolasi sosial

4. S p i r i t u a l :

a. Nilai dan keyakinan :

Tanyakan tentang pandangan dan keyakinan tentang gangguan jiwa sesuai dengan norma
budaya dan agama yang dianut, dan pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.

b. Kegiatan ibadah :

Tanyakan kegiatan ibadah di rumah secara individu, kelompok dan pendapat klien/ keluarga
tentang kegiatan ibadah

Masalah keperawatan :

Masalah Keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang didapatkan, dengan
mengacu pada masalah keperawatan di bawah ini :
  Distress spiritual

VI. STATUS MENTAL

Beri tanda “V” pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :

1. Penampilan

Tidak Rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak

Tidak sesuai seperti biasanya

Data ini didapat melalui hasil observasi perawat/ keluarga :

Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi, misalnya :
kancing baju tidak tepat, retsleting tidak dikunci , baju terbalik dan baju tidak diganti-ganti.
Penggunaan pakaian tidak sesuai, misalnya : pakaian dalam dipakai di luar baju.
Cara berpakaian tidak seperti biasanya, jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat,
identitas, situasi/ kondisi).
Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum seperti : penampilan
usia, sikap tubuh cara jalan yang janggal.
masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

Jelaskan : …………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………..

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pekerjaan yang didapatkan, dengan mengacu
pada masalah keperawatan di bawah ini :

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan

a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras, gagap, membisu, apatis
dan atau lambat
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tak ada kaitannya
beri tanda “V” pada kotak Inkoheren.
c. Jelaskan hal-hal tidak tercantum

Jelaskan : ……………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………………………

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang didapatkan, dengan mengacu
pada masalah keperawatan di bawah ini :
 kerusakan komunikasi
 kerusakan komunikasi verbal

3. Aktivitas motorik

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga :

a. lesu, tegang, gelisah, sudah jelas
b. agitasi : gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan
c. Tik : gerakan-gerakan kecil pada otot yang tidak terkontrol
d. Grimasen : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak daapt dikontrol klien
 e. Tremor : jari-jari tangan dan lidah tampak gemetar ketika kllien merentangkan jari-jari dan
menjulurkan lidah
f. Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang seperti berulang kali mencuci tangan,
mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan lain sebagainya.
g. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang didapatkan, dengan mengacu
pada masalah keperawatan di bawah ini :
 resiko tinggi cidera
 intoleransi aktivitas
 defisit aktivitas diversional / hiburan
 kerusakan fisik mobilitas

4. Alam perasaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira

berlebihan

Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga :

a. sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas
b. ketakutan : objek yang ditakuti sudah jelas
c. khawatir : objek yang ditakuti belum jelas
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum.

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang didapatkan, dengan mengacu
pada masalah keperawatan di bawah ini :
 resiko tinggi cidera
 anxietas
 ketakutan
 keputusasaan
 ketidakberdayaan
 resiko tinggi membahayakan diri
 resiko tinggi penganiayaan diri
 resiko tinggi mutilasi diri

5. A f e k
Datar Tumpul Labil Agitasi Tidak sesuai

Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga :

datar : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan atau
menyedihkan.
tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
labil : emosi yang cepat berubah-ubah
tidak sesuai : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada
jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang didapatkan dengan mengacu
pada masalah keperawatan di bawah ini :
  resiko tinggi cedera
 kerusakan komunikasi
 kerusakan komunikasi verbal
 kerusakan interaksi sosial

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata kurang Defensif Mudah Curiga

Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat/ keluarga :
bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
Kontak mata kurang, tidak mau menatap lawan bicara
defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya
curiga : menunjukkan sikap / perasaan tidak percaya pada orang lain
jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang didapatkan dengan mengacu
pada masalah keperawatan di bawah ini :

 kerusakan komunikasi
 kerusakan interaksi sosial
 isolasi sosial
 resiko tinggi membahayakan diri
 resiko tinggi penganiayaan diri
 resiko tinggi mutilasi diri
 resiko tinggi kekerasan

7. Persepsi

Halusinasi

Pendengaran Penglihatan Mudah Perabaan

Pengecapan Penghidu

a. Jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan penciuman

b. jelaskan isi halusinasi, frekwensi gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang didapatkan dengan mengacu
pada masalah keperawatan di bawah ini :
kerusakan / gangguan komunikasi verbal
resti mencederai diri, orang lain, lingkungan
perubahan persepsi sensori (pendengaran, penglihatan, perabaan, pengecapan, penghidu)

8. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Data didapatkan melalui wawancara :

 a. Obsesi : Pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya
b. Phobia : ketakutan yang patologis/ tidak logis terhadap obyek /situasi tertentu
c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak
ada
d. Depersonalisasi : Perasaan klien yang asing terhadap dirinya sendiri orang lain atau lingkungan
e. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang banyak di lingkungan yang bermakna
dan terkait pada dirinya.
f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil / di
luar kemampuannya.

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang didapatkan, dengan mengacu
pada masalah keperawatan di bawah ini :
 Kerusakan komunikasi verbal
 perubahan isi pikir : waham, obsesi, phobia dll

9. Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Agama : keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan berulang tetapi
tidak sesuai dengan kenyataan
Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara berulang dan
tidak sesuai dengan kenyataan
Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya yang
disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha
merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai
dengan keyakinan
Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia / meninggal, dinyatakan secara
berulang dan tidak sesuai dengan keyakinan
Sisip pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan di dalam pikiran yang
disampaikan secara berulang da tidak sesuai dengan keyakinan
Siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak
menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai
dengan keyakinan.
Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang didapatkan, dengan mengacu
pada masalah keperawatan di bawah ini :
 perubahan proses pikir

10. Proses pikir

Sirkumstansial Tangensial Mudah Kehilangan asosiasi

Flight of ideas Blocking Mudah Pengulangan

pembicaraan
 Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara :
a. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan
b. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan pembicaraan
c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tidak ada hubungan antara satu kalimat lainnya dan klien
tidak menyadarinya.
d. Flight of ideas : pembicaraan yang meloncat-loncat dari satu topik ke ti\opik lainnya, masih ada
hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan.
e. Blocking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan
kembali
f. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang didapatkan, dengan mengacu
pada masalah keperawatan di bawah ini :
 kerusakan komunikasi verbal
 perubahan proses pikir : sirscumstansia, tangensial dll.

11. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi Waktu Tempat Pikiran Orang

Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi, stupor diperoleh
melalui observasi, orientasi (waktu, tempat) diperoleh melalui wawancara.
Bingung tampak bingung dan kacau
Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/ tidak sadar
Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan-gerakan yang diulang anggota tubuh klien
dapt diletakkan dalam sikap yang canggung dan dipertahankan klien, tapi klien mengerti
semua yang terjadi di lingkungannya.
Orientasi waktu, tempat, orang sudah jelas
Jelaskan data obyektif dan subyektif yang terkait hal-hal di atas.
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang didapatkan, dengan mengacu
pada masalah keperawatan di bawah ini :
 kerusakan komunikasi verbal
 disorientasi : tempat, waktu, orang
 resko tinggi cedera

12. Memori

Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat

Jangka panjang jangka pendek
 Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Data diperoleh melalui wawancara :

a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari
satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam satu
minggu terakhir
c. gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi
d. Konfabulasi : pembicaraan yang tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan cerita
yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingat
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang didapatkan, dengan mengacu
pada masalah keperawatan di bawah ini :
 kerusakan komunikasi verbal
 kerusakan interaksi sosial

13. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu Pikiran Tidak mampu

Berkonsentrasi berhitung sederhana

Data diperoleh melalui wawancara :

a. Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu obyek ke obyek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan diulang tidak dapat
menjelaskan kembali pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan pengurangan pada benda-
benda nyata
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang didapatkan, dengan mengacu
pada masalah keperawatan di bawah ini :
 kerusakan komunikasi verbal
 isolasi sosial
 kerusakan interaksi sosial

14. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Data diperoleh melalui wawancara :

Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan
bantuan orang lain contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum
makan, makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien dapat mengambil keputusan.
Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil keputusan walaupun
dibantu orang lain contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum
makan, makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien dapat mengambil keputusan.
Jelaskan sesuai dengan data terkait.

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
 Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang didapatkan, dengan mengacu
pada masalah keperawatan di bawah ini :
 ketidakmampuan mengambil keputusan

15. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Data diperoleh melalui wawancara :

a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejal penyakit (perubahan fisik, emosi)
pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal di luar dirinya : menyalahkan orang lain/ lingkungan yang menyebabkan
kondisi yang dialami klien saat ini
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang didapatkan, dengan mengacu
pada masalah keperawatan di bawah ini :
 ketidakefektifan pelaksanaan regiment terapeutik
 ketidakpatuhan
 perubahan proses pikir

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

a. observasi dan tanyakan tentang :

frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka/ tidak suka/ pantang) dan cara makan
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan memberikan alat makan

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang didapatkan, dengan mengacu
pada masalah keperawatan di bawah ini :
 perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
 perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
 perubahan nutrisi : potensial lebih dari kebutuhan tubuh

2. BAB / BAK

Bantuan minimal Bantuan total

Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK :

Pergi, menggunakan dan membersihkan wc
membersihkan diri dan merapikan pakaian

3. M a n d i

Bantuan minimal Bantuan total

Observasi dan tanyakan tentang :

 a. frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan
rambut)
b. observasi kebersihan tubuh dan bau badan

4. Berpakaian/ berhias

Bantuan minimal Bantuan total

Observasi dan tanyakan tentang :

a. kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki
b. penampilan dandanan klien
c. frekuensi ganti baju klien
d. nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan pakaian.

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang didapatkan, dengan mengacu
pada masalah keperawatan di bawah ini :
 perubahan pemeliharaan kesehatan
 perubahan pola eliminasi faeces
 perubahan pola eliminasi urine
 kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah
 sindroma defisit perawatan diri

5. Istirahat dan tidur

Bantuan minimal Bantuan total

Observasi dan tanyakan tentang :

a. Lama dan waktu tidur siang / tidur malam
b. persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki, berdoa
c. kegiatan sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi/ cuci muka dan menyikat gigi

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang didapatkan, dengan mengacu
pada masalah keperawatan di bawah ini :
 Gangguan pola tidur

6. Penggunaan obat
Ya Tidak

Perawatan lanjutan

Sistem pendukung

Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :

a. penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara
b. reaksi obat

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang didapatkan, dengan mengacu
pada masalah keperawatan di bawah ini :
 Ketidakefektifan penatalaksanaan regimen terapeutik
  ketidakpatuhan
 konflik pengambilan keputusan

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak

Perawatan lanjutan

Sistem pendukung

Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :

apa, bagaimana, kapan dan kemana, perawatan dan pengobatan lanjut
siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan lembaga pelayanan
kesehatan) dan cara penggunannya

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang didapatkan, dengan mengacu
pada masalah keperawatan di bawah ini :
 perubahan pemeliharaan kesehatan
 perilaku mencari bantuan kesehatan

8. Kegiatan di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapihan rumah

Mencuci pakaian

Pengaturan keuangan

Tanyakan kemampuan klien dalam :

a. merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
b. merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu dan mengepel)
c. mencuci pakaian sendiri
d. mengatur kebutuhan biaya sehari-hari

9. Kegiatan di luar rumah

Ya Tidak
Belanja

Transportasi

Lain-lain

Tanyakan kemampuan pasien :

belanja untuk kebutuhan sehari-hari
 dalam melakukan perjalanan dengan jalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi
kegiatan lain yang dilakukan klien di luar rumah (bayar listrik/telepon/air, ke kantor pos dan bank)

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang didapatkan, dengan mengacu
pada masalah keperawatan di bawah ini :
 Defisit aktivitas deversional/ hiburan

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya Lainnya

Masalah Keperawatan :

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

__________________________________________________________________

Masalah dengan pendidikan, uraikan

__________________________________________________________________

Masalah dengan pekerjaan, uraikan

Masalah dengan perumahan, uraikan

Masalah Keperawatan :

X. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik :

Terapi medik :

XI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Tuliskan daftar masalah keperawatan yang ditemukan pada pengkajian di atas

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Analisa masalah keperawatan untuk menentukan masalah dan etiologi

2. rumuskan diagnosa keperawatan