You are on page 1of 30

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S
DENGAN HIPERTENSI

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DI RUANG MAWAR

RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO

Disusun Oleh :
Sulastini S.Kep

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN


FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2009
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S
DENGAN HIPERTENSI

A. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : Rabu, 29 Juli 2009
Jam : 10.00 WIB
a. Identitas
Nama : Ny. S
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kober, Purwokerto
No. Reg : 073240
Diagnosa medis : Hipertensi
b. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama
Pasien mengeluh pusing, kepala senut-senut, nyeri terasa berat di belakang
leher (tengkuk)
RPS
Pasien datang ke RSMS tanggal 27 Juli 2009, pasien datang dengan
keluhan kepala pusing, muter-muter, mual, perut bagian kiri sakit yang
dialami sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga mengatakan badan terasa
lemas dan selalu mengeluarkan keringat dingin, tidak kuat untuk berdiri
karena pusing.
RPD
Pasien dan keluarga mengatakan bahwa sudah dari awal tahun 2003
menderita hipertensi, sebelum masuk rumah sakit pasien jatuh karena
pusing, setelah jatuh pasien sadar namun pusingnya jadi bertambah
(muter-muter).
RPK
Pasien dan keluarga mengatakan bahwa di keluarga memang ada penyakit
keturunan darah tinggi, ibu pasien juga meninggal karena darah tinggi.
c. Pola Kesehatan fungsional
Pemeliharaan Kesehatan
Pasien dan keluarga mengatakan bahwa cara memelihara kesehatan
keluarga selama dirumah yaitu dengan makan secara teratur dan istirahat.
Apabila anggota keluarga ada yang sakit biasanya keluarga langsung pergi
ke tempat pelayanan kesehatan seperti puskesmas dan rumah sakit.
Nutrisi Metabolik
Sebelum masuk RS: Pasien dan keluarga mengatakan sebelum sakit pasien
makan tidak teratur kadang hanya 1 x sehari dengan nasi, sayur, dan lauk
pauk dan sering makan goren-gorengan. Minum air putih sehari ± 4 gelas/
hari (800 cc), selain air putih pasien juga seing minum kopi 1 gelas perhari
(200 cc).
Setelah masuk RS: Setelah di rawat di RS pasien mendapatkan diit dari RS
dan pasien selalu menghabiskan diit tersebut.
Pasien minum air putih 5 gelas perhari (1000 cc) di tambah teh manis dan
sari buah.
Eliminasi
 BAK
- Sebelum sakit = - Konsistensi warna kuning jernih
- Jumlah cukup
- BAK 6-7 x/hari
- Lancar tidak ada rasa sakit
- Selama di RS = - Konsistensi warna kuning pekat
- Jumlah sedikit
- BAK 4-5 x/hari
- Lancar tidak terasa sakit
 BAB
- Sebelum sakit = - Normal, 1-2x sehari
- Konsisitensi feses lembek
- Warna kuning
- Selama di RS = - 1x sehari
- Konsistensi fefses lembek
- Warna kuning
Aktivitas
Selama dirawat aktivitas pasien hanya diatas tempat tidur.
No. Kemampuan perawatan diri Skore
1. Makan/minum 2
2. Toileting 2
3. Berpakaian 2
4. Mobilitas di tempat tidur 2
5. Ambulasi/ROM 2
Ket.
0 : mandiri
1 : alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
Pola Persepsi Kognitif
Pasien dan keluarga kurang mengerti tentang penyakit yang diderita,
hamya mengetahui mempunyai darah tinggi
Pola Istirahat
Keluarga mengatakan sebelum sakit pasien biasa tidur 8-9 jam per hari.
Selama sakit pasien tidur ± 10 jam sehari.
Konsep Diri
- Gambaran diri : Pasien adalah seorang istri dan ibu
rumah tangga
- Identitas diri : Pasien sebagai saeorang
perempuan
- Peran : Pasien berperan sebagai istri serta ibu dari
5 orang anaknya.
- Ideal diri : Pasien mengatakan ingin cepat
sembuh dan ingin cepat pulang.
- Harga diri : Pasien sebagai istri harus berada di
rumah untuk mengurus rumah tangga
Pola Peran dan Hubungan
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit hubungan pasien dan keluarga
baik, tidak ada hambatan dalam komunikasi, pasien tinggal serumah
dengan keluarganya. Selama dirawat pasien ditunggui oleh suami dan
anaknya.
Pola Reproduksi dan Seksual
Ny. S adalah seorang perempuan dan mempunyai 5 orang anak.
Pola Pertahanan dan Koping
Pasien dan keluarga tabah dan menganggap kejadian ini sebagai cobaan
hidup
Keyakinan dan Nilai
Pasien beragama islam.
d. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran
Compos Mentis
Eye :4
Motorik :5
Verbal :6
Total GCS 15
Vital sign
TD : 170/110 mmHg
N : 108x/mnt
RR : 22 x/mnt
S : 35,4o C
Kepala
 Bentuk mesochepal, rambut lurus, tidak berketombe
 Mata : Pupil isokor, Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-),
sekret (-), rangsang cahaya (+)
 Telinga : Tidak ada OMA, serumen dalam batas normal,
pendengaran baik.
 Hidung : Simetris, Tidak ada polip, penciuman baik.
 Mulut : bibir kering pecah-pecah, karies (-)
Leher : Peningkatan JVP (-), tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Thorak :
 Tidak ada retraksi dada
 Jantung : Bunyi jantung irreguler, S1<S2, tidak ada gallop dan
mur-mur
 Paru : Auskultasi vesikuler, tidak ada suara tambahan
Abdomen : Tidak ada massa, teraba supel, tidak ada distensi kandung
kemih, peristaltik ± 9x/menit.
Palpasi: Area ginjal sakit dan keras
Punggung:
Tidak ada lesi
Inguinal/Genital :
Jenis kelamin perempuan, tidak ada kelainan
- Ekstrimitas :
Ekstrimitas atas : tangan kanan terpasang IVFD RL 20 tpm, ROM aktif
Ekstrimitas bawah : ROM aktif, oedem (-)
Kekuatan otot :
5 5
5 5

- Kulit : teraba dingin, turgor elastis, capillary refill < 1


detik
e. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Pemeriksaan tanggal 27 Juli 2009
Pemeriksaan/Hasil Nilai Normal
- Px. Elektrolit
Natrium: 131 mmol/l 137-145 mmol/l
Kalium: 4,3 mmol/l 3,5-5,1 mmol/l
Klorida: 100 mmol/l 98-107 mmol/l
- Px. Kimia klinik
SGOT/ALT : 47 14-36 UI/l
SGPT/ALT : 26 9-52
CK : 68 30-135
CKMB : 9 < 24
LDH :830 313-618
Kolesterol total : 193 <200
Trigliserida : 109 <150
Ureum darah : 102,5 19,3 – 42,8 mg/dl
Kretinin : 1,63 0,8 – 1,5 mg/dl
Asam urat : 14,6 3,5 – 8,5 mg/dl
Glukosa sewaktu: 111 < 200 mg /dl
- Px. Darah Lengkap
HB : 15,6 g/dl
Lekosit : 6810 ul (N 12-16 g/dl)
Hemotokrit : 44,8 % (N 5000-10000/ul)
Eritrosit :5,76 juta/ul ( N 40-48%)
Trombosit :347.000 (N 4,5-5,5 juta/ul)
MCV : 77,8 fl (N 150000-400000/ul)
MCH :27,1 (N 80-97 fl)
MCHC : 34,8 (N 26-32 pgr)
Segmen : 56 % (N 31-36%)
Limfosit : 30% (N 40-70%)
Monosit : 9% (N 19-48%)
(N 3-9%)

f. Therapi
IVFD RL 20 tpm
Captopril 3x1 PO
Amlopidin 1 x 10 mg PO
Ranitidine 1x1 PO
Alupurinol 3 x 10 gr PO
Furosemid 1 x 1
B. ANALISA DATA
No Data fokus Masalah Etiologi
1 Data Subyektif : Nyeri akut Agen injuri
 Pasien mengatakan biologi
nyeri senut-senut ( peningkatan
dan terasa berat di tekanan vaskuler
belakang leher serebral)
(tengkuk)

Data Obyektif :
 Pasien terlihat
selalu memijat
lehernya
2. Data Subyektif : Intoleransi Kelemahan
 Pasien mengatakan
aktivitas
badan terasa lemas
dan selalu
mengeluarkan
keringat dingin,
tidak kuat untuk
berdiri karena
pusing.
Data Obyektif :
 RR: 22 x/ menit
 N :108 x/menit
 TD :170/110 mmhg
 S : 35,4 C
 Badan teraba
dingin
 Pasien terbaring
lemah ditempat
tidur
3. Data subjektif: Resiko tinggi Perubahan
 Pasien
terhadap sekuncup
mengatakan sering
mengeluarkan penurunan curah jantung :
keringat dingin jantung afterload
Data Objektif :
 RR: 22 x/ menit
 N :108 x/menit
 TD :170/110
mmhg
 S : 35,4 C
 Badan teraba
dingin
C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d Agen injuri biologi ( peningkatan tekanan vaskuler
serebral)
2. Intoleransi aktivitas b.d Kelemahan
3. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b. d Perubahan
sekuncup jantung : afterload
D. NCP
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
Nyeri ( sakit kepala ) Setelah dilakukan  Kaji secara
berhubungan dengan tindakan keperawatan komperhensif tentang
peningkatan tekanan selama 3 x 24 jam nyeri meliputi lokasi,
vaskuler serebral Tekanan vaskuler serebral karakteristi dan onset,
tidak meningkat durasi, frekuensi,
Kriteria Hasil yang kualitas, berat nyeri
diharapkan :  Pertahankan tirah
 Pasien baring, lingkungan
mengungkapkan tidak yang tenang, sedikit
adanya sakit kepala penerangan
dan tampak nyaman  Minimalkan
gangguan lingkungan
dan rangsangan
 Batasi aktivitas
 Hindari merokok
atau menggunkan
penggunaan nikotin
 Beri obat
analgesia dan sedasi
sesuai pesanan
 Beri tindakan
yang menyenangkan
sesuai indikasi seperti
kompres es, posisi
nyaman, tehnik
relaksasi, bimbingan
imajinasi, hindari
konstipasi
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan  Kaji toleransi
berhubungan dengan tindakan keperawatan pasien terhadap
kelemahan. selama 3 x 24 jam aktivitas dengan
Aktivitas pasien menggunkan
terpenuhi. parameter :frekwensi
Kriteria Hasil : nadi 20 per menit
 Klien dapat diatas frekwensi
berpartisipasi dalam istirahat, catat
aktivitas yang di peningkatanTD,
inginkan / dipsnea, atau
diperlukan,melapork nyeridada, kelelahan
an peningkatan berat dan
dalam toleransi kelemahan,
aktivitas yang dapat berkeringat,pusig
diukur. atau pingsan.
(Parameter
menunjukan respon
fisiologis
pasienterhadap
stress, aktivitas dan
indicator derajat
pengaruh kelebihan
kerja/ jantung).
 Kaji kesiapan
untuk meningkatkan
aktivitas contoh :
penurunan
kelemahan /
kelelahan, TD stabil,
frekwensi nadi,
peningkatan
perhatian
padaaktivitas dan
perawatan diri.
(Stabilitas fisiologis
pada istirahatpenting
untuk memajukan
tingkat aktivitas
individual).
 Dorong
memajukan aktivitas
/ toleransi perawatan
diri.
(Konsumsioksigen
miokardia selama
berbagai aktivitas
dapat meningkatkan
jumlah oksigen yang
ada. Kemajuan
aktivitas bertahap
mencegah
peningkatantiba-tiba
pada kerja jantung).
 Berikan bantuan
sesuai kebutuhan
dan anjurkan
penggunaan kursi
mandi, menyikat
gigi / rambut dengan
duduk dan
sebagainya. (teknik
penghematan energi
menurunkan
penggunaan energi
dan sehingga
membantu
keseimbangan suplai
dan kebutuhan
oksigen).
 Dorong pasien
untuk partisifasi
dalam memilih
periode aktivitas.
(Seperti jadwal
meningkatkan
toleransi terhadap
kemajuan aktivitas
danmencegah
kelemahan).
Resiko tinggi terhadap Setelah dilakukan  Pantau TD, ukur
penurunan curah jantung tindakan keperawatan pada kedua tangan,
berhubungan dengan selama 3 x 24 jam di gunakan manset dan
peningkatan afterload, harapkan Afterload tidak tehnik yang tepat
vasokonstriksi, iskemia meningkat, tidak terjadi  Catat keberadaan,
miokard, hipertropi vasokonstriksi, tidak kualitas denyutan
ventricular terjadi iskemia miokard sentral dan perifer
Kriteria Hasil yang  Auskultasi tonus
diharapkan : jantung dan bunyi
 Berpartisipasi napas
dalam aktivitas yang  Amati warna
menurunkan TD kulit, kelembaban,
 Mempertahankan suhu dan masa
TD dalam rentang pengisian kapiler
yang dapat diterima  Catat edema
 Memperlihatkan umum
irama dan frekuensi  Berikan
jantung stabil lingkungan tenang,
nyaman, kurangi
aktivitas.
 Pertahankan
pembatasan aktivitas
seperti istirahat
ditemapt tidur/kursi
 Bantu melakukan
aktivitas perawatan
diri sesuai kebutuhan
 Lakukan tindakan
yang nyaman spt
pijatan punggung dan
leher
 Anjurkan tehnik
relaksasi, panduan
imajinasi, aktivitas
pengalihan
 Pantau respon
terhadap obat untuk
mengontrol tekanan
darah
 Berikan
pembatasan cairan
dan diit natrium
sesuai indikasi
 Kolaborasi untuk
pemberian obat-
obatan sesuai indikasi
E. IMPLEMENTASI

Tanggal/Jam No Implementasi Evaluasi Paraf


DP
Rabu, 29 Juli 2009 1  Mengkaji secara komperhensif tentang nyeri S : Pasien mengatakan nyeri senut-senut
12.00 meliputi lokasi, karakteristi dan onset, durasi, di daerah leher, nyeri berkurang
frekuensi, kualitas, berat nyeri setelah di beri obat
 Mempertahankan tirah baring dan O : Pasien memijit-mijit lehernya
menciptakan lingkungan yang tenang A : Masalah belum teratasi
 Membatasi aktivitas P : Lanjutkan intervensi

 Memberikan tindakan yang menyenangkan


sesuai indikasi : kompres dingin, posisi nyaman.
13.30 WIB 2  Mengkaji toleransi pasien terhadap aktivitas S : Pasien mengatakan masih lemes,
dengan menggunkan parameter :frekwensi nadi masih merasa dingin dan pusing.
20 per menit diatas frekwensi istirahat, catat Pasien mengatakan dadanya tidak
peningkatan TD, dipsnea, atau nyeri dada, sakit
kelelahan berat dan kelemahan, O : TD 170/110
berkeringat,pusing atau pingsan. N : 102 x/ menit
 Memberikan bantuan sesuai kebutuhan R : 23 x/ menit
menganjurkan pasien membatasi aktifitas S : 35,7 C
Kulit masih teraba dingin
Sebagian besar aktifitas diabntu
oleh keluarga
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kamis, 30 Juli 1  Mengkaji secara komperhensif tentang nyeri S : Pasien mengatakan masih nyeri
2009 meliputi lokasi, karakteristi dan onset, durasi, senut-senut di daerah leher tapi
10.00 WIB frekuensi, kualitas, berat nyeri sudah berkurang
 Mempertahankan tirah baring dan O : Pasien masih terkadang memijit-
menciptakan lingkungan yang tenang mijit lehernya
 Membatasi aktivitas A : Masalah teratasi sebagian

 Memberikan tindakan yang menyenangkan P : Lanjutkan intervensi

sesuai indikasi : kompres dingin, posisi


nyaman
11.00 WIB 2  Mengkaji toleransi pasien terhadap aktivitas S : Pasien mengatakan masih lemes,
dengan menggunkan parameter :frekwensi nadi masih merasa dingin dan pusing.
20 per menit diatas frekwensi istirahat, catat Pasien mengatakan dadanya tidak
peningkatan TD, dipsnea, atau nyeri dada, sakit
kelelahan berat dan kelemahan, O : TD 170/100 mmHg
berkeringat,pusing atau pingsan. N : 98 x/ menit
 Memberikan bantuan sesuai kebutuhan R : 22 x/ menit
menganjurkan pasien membatasi aktifitas S : 35,5 C
Kulit masih teraba dingin
Sebagian besar aktifitas diabntu
oleh keluarga
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
12.30 WIB 3  Memantau TD, ukur pada kedua tangan, S : Pasien mengatakan meskipun
gunakan manset dan tehnik yang tepat lingkungan tidak terlalu nyaman tapi
 Mencatat keberadaan, kualitas denyutan masih bisa istirahat cukup
sentral dan perifer O : TD : 170/100
 Mengamati warna kulit, kelembaban, suhu N : 98 x/ menit

 Memberikan lingkungan tenang, nyaman, R : 22 x/ menit

kurangi aktivitas. S : 35,5 C

 Mempertahankan pembatasan aktivitas Warna kulit sawo matamg, teraba


dingin
 Membantu melakukan aktivitas perawatan
A : Masalah teratasi sebagian
diri sesuai kebutuhan
P : Lanjutkan intervensi
 Melakukan tindakan yang nyaman spt
pijatan punggung dan leher
 Memantau respon terhadap obat untuk
mengontrol tekanan darah
Jumat, 31 Juli 1  Mengkaji secara komperhensif tentang nyeri S : Pasien mengatakan masih nyeri
2009 meliputi lokasi, karakteristi dan onset, durasi, senut-senut di daerah leher tapi
09.00 WIB frekuensi, kualitas, berat nyeri sudah berkurang
 Mempertahankan tirah baring dan O : Pasien masih terkadang memijit-
menciptakan lingkungan yang tenang mijit lehernya
 Membatasi aktivitas A : Masalah teratasi sebagian

 Memberikan tindakan yang menyenangkan P : Lanjutkan intervensi


sesuai indikasi : kompres dingin, posisi nyaman.
10.00 WIB 2  Mengkaji toleransi pasien terhadap aktivitas S : Pasien mengatakan masih lemes,
dengan menggunkan parameter :frekwensi nadi kadang-kadang terasa dingin, pusing.
20 per menit diatas frekwensi istirahat, catat O : TD 160/100 mmHg
peningkatan TD, dipsnea, atau nyeri dada, N : 96 x/ menit
kelelahan berat dan kelemahan, R : 22 x/ menit
berkeringat,pusing atau pingsan. S : 35,2 C
 Memberikan bantuan sesuai kebutuhan Kulit masih teraba dingin
menganjurkan pasien membatasi aktifitas Sebagian besar aktifitas diabntu
oleh keluarga
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
12.00 WIB 3  Memantau TD, ukur pada kedua tangan, S : Pasien mengatakan dengan memijat
gunakan manset dan tehnik yang tepat lehernya pusingnya berkurang
 Mencatat keberadaan, kualitas denyutan Pasien mengatakan aktifitas sehari-
sentral dan perifer hari masih di bantu keluarga
 Mengamati warna kulit, kelembaban, suhu O : TD : 160/100

 Memberikan lingkungan tenang, nyaman, N : 96 x/ menit

kurangi aktivitas. R : 22 x/ menit

 Mempertahankan pembatasan aktivitas S : 35,2 C


Warna kulit sawo matamg, teraba
 Membantu melakukan aktivitas perawatan
dingin
diri sesuai kebutuhan
A : Masalah teratasi sebagian
 Melakukan tindakan yang nyaman spt
P : Lanjutkan intervensi
pijatan punggung dan leher
 Memantau respon terhadap obat untuk
mengontrol tekanan darah
F. EVALUASI

Hari/tgl/jam No Dx Status perkembangan masalah klien (Evaluasi) Paraf


Rabu, 29 Juli 1 S : Pasien mengatakan nyeri senut-senut di daerah leher, nyeri berkurang setelah di
2009
beri obat
14.00 WIB
O : Pasien memijit-mijit lehernya
A : Masalah belum teratasi

Indikator Saat ini Awal Tujuan


Mengenali faktor penyebab 3 2 5
Mengenali lamanya (onset) sakit (skala, intensitas, 3 3 5
frekuensi dan tanda nyeri)
Menggunakan metode non-analgetik untuk 3 2 5
mengurangi nyeri
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan 3 2 5
menggunakan manajemen nyeri
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 4 2 5
Tanda vital dalam rentang normal 4 5 5

P : Lanjutkan intervensi
2 S : Pasien mengatakan masih lemes, masih merasa dingin dan pusing.
Pasien mengatakan dadanya tidak sakit
O : TD 170/110 mmHg, N : 102 x/ menit, R : 23 x/ menit, S : 35,7 C
Kulit masih teraba dingin
Sebagian besar aktifitas diabntuoleh keluarga
A : Masalah belum teratasi

Indikator Saat ini Awal Tujuan


Klien dapat berpartisipasi dalam aktivitas yang di 3 2 5
inginkan / diperlukan

P : Lanjutkan intervensi
Kamis, 30 1 S : Pasien mengatakan masih nyeri senut-senut di daerah leher tapi sudah berkurang
Juli 2009
O : Pasien masih terkadang memijit- mijit lehernya
14.00 WIB
A : Masalah teratasi sebagian

Indikator Saat ini Awal Tujuan


Mengenali faktor penyebab 4 2 5
Mengenali lamanya (onset) sakit (skala, intensitas, 4 3 5
frekuensi dan tanda nyeri)
Menggunakan metode non-analgetik untuk 3 2 5
mengurangi nyeri
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan 3 2 5
menggunakan manajemen nyeri
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 4 2 5
Tanda vital dalam rentang normal 4 5 5

P : Lanjutkan intervensi
2 S : Pasien mengatakan masih lemes, masih merasa dingin dan pusing.
Pasien mengatakan dadanya tidak sakit
O : TD 170/100 mmHg, N : 98 x/ menit, R : 22 x/ menit, S : 35,5 C
Kulit masih teraba dingin
Sebagian besar aktifitas diabntuoleh keluarga
A : Masalah teratasi sebagian

Indikator Saat ini Awal Tujuan


Klien dapat berpartisipasi dalam aktivitas yang di 3 2 5
inginkan / diperlukan

P : Lanjutkan intervensi
3 S : Pasien mengatakan meskipun lingkungan tidak terlalu nyaman tapi masih bisa
istirahat cukup
O : TD : 170/100, N : 98 x/ menit, R : 22 x/ menit, S : 35,5 C
Warna kulit sawo matamg, teraba dingin
A : Masalah teratasi sebagian

Indikator Saat ini Awal Tujuan


Berpartisipasi dalam aktivitas 3 2 5
yang menurunkan TD
Mempertahankan TD dalam 3 2 5
rentang yang dapat diterima
Memperlihatkan irama dan 3 2 5
frekuensi jantung stabil

P : Lanjutkan intervensi
1 S : Pasien mengatakan masih nyeri senut-senut di daerah leher tapi sudah berkurang
O : Pasien masih terkadang memijit- mijit lehernya
A : Masalah teratasi sebagian

Indikator Saat ini Awal Tujuan


Mengenali faktor penyebab 3 2 5
Mengenali lamanya (onset) sakit (skala, intensitas, 3 3 5
frekuensi dan tanda nyeri)
Menggunakan metode non-analgetik untuk 3 2 5
mengurangi nyeri
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan 3 2 5
menggunakan manajemen nyeri
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 4 2 5
Tanda vital dalam rentang normal 4 5 5
P : Lanjutkan intervensi
2 S : Pasien mengatakan masih lemes, kadang-kadang terasa dingin, pusing sedikit
O : TD 160/100 mmHg, N : 96 x/ menit, R : 22 x/ menit, S : 35,2 C
Kulit masih teraba dingin
Sebagian besar aktifitas diabntu
oleh keluarga
A : Masalah teratasi sebagian

Indikator Saat ini Awal Tujuan


Klien dapat berpartisipasi dalam aktivitas yang di 3 2 5
inginkan / diperlukan
P : Lanjutkan intervensi
3 S : Pasien mengatakan dengan memijat lehernya pusingnya berkurang
Pasien mengatakan aktifitas sehari-hari masih di bantu keluarga
O : TD : 160/100, N : 96 x/ menit, R : 22 x/ menit, S : 35,2 C
Warna kulit sawo matamg, teraba dingin
A : Masalah teratasi sebagian

Indikator Saat ini Awal Tujuan


Berpartisipasi dalam aktivitas 3 2 5
yang menurunkan TD
Mempertahankan TD dalam 3 2 5
rentang yang dapat diterima
Memperlihatkan irama dan 3 2 5
frekuensi jantung stabil

P : Lanjutkan intervensi