Вы находитесь на странице: 1из 1

DETASEMEN KESEHATN WILAYAH 02.04.

03
RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04 CHECKLIST TRIASE
RS TK IV 02.07.04
LEMBAR TRIAGE
Nama Pasien : No. RM :

Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : L / P

Triage Tanggal : Jam : WIB Oleh Dokter Triage/Perawat :


Anamnese Keluhan Utama :

RESUSITASI / TANDA
PEMERIKSAAN URGENT LESS URGENT MENINGGAL
EMERGENCY VITAL
(Examination) (P2) (P3) (P0)
(P1) (Vital Sign)

JALAN NAFAS Sumbatan Bebas (Patent) TD: (BP)……..mmHg Bebas (patent)


(Airway) (obstruction)
Henti nafas
PERNAFASAN (breathing Arrest) Frek. Nafas (RR) 24-32 x/mnt Frek nafas (RR)…....x/mnt
(Breathing)
Frek. nafas (RR) <10x/mnt Wheezing
Normal
Frek. nafas (RR) > 32x/mnt Lain-lain:................................

Neonatus Neonatus
Apneau/megap-megap Frek. Nafas>60x/mnt
Frek. Nafas <60x/mnt atau
Sinosis sentral,menghilang
< 40 x/mnt dengan O2
Normal
Sinosis sentral,menetap
dengan O2

SIRKULASI Henti jantung Nadi teraba lemah Frek nadi (HR) ……..x/mnt
(Circulation) (Cardiac Arrest) 120-150 x/mnt
Frek nadi (HR) >120x/mnt
Nadi tidak teraba
< 60 x/mnt
(Pulsene)
TD Sist > 150 mmHg
Sianosis TD Sist < 90 mmHg
TD Diast > 100 mmHg

Normal
Neonatus Neonatus
Frek. Nadi <60x/mnt Frek nadi (HR) <100x/mnt

Pucat (pale) Pucat (Pale)


Akral Dingin (Clammy)
Akral dingin
CRT < 2 detik
(Clammy)

Neonatus Neonatus
CRT>3 detik CRT>3 detik
KESADARAN GCS < 9 GCS ≥13 GCS 15
(Disability) SUHU:…….. (Tempt)
Neonatus Neonatus Neonatus
< 36,5 °c > 37,5 °c 36 °c

Skala Nyeri :................... Area Nyeri :

Perawat (Nurse) TRIAGE : Dokter (Psysician) TRIAGE :


HAND OVER TIM JAGA : ★★ Tanda Tangan Dokter :
RESUSITASI/BEDAH/INTERNA/KARDIO/OBGYN/ (Signature)
ANAK/THT/NEURO/MATA/POLI /IGD
★★ Lingkari Kesimpulan