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Guia rapida normativa de bronquiectasias de la SEPAR 2018

Presentation · May 2018

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2 authors, including:

MA Martinez-Garcia
Hospital Universitari i Politècnic la Fe
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 Definiciones Diagnóstico. Algoritmo diagnóstico básico de las bronquiectasias Diagnóstico. Parámetros que definen Diagnóstico. Microorganismos potencialmente
las bronquiectasias en una TCAR de tórax patógenos aislados frecuentemente en las muestras
Concepto Definición
SOSPECHA CLÍNICO-RADIOLÓGICA HISTORIA CLÍNICA ETIOLÓGICA SIN SOSPECHA ETIOLÓGICA respiratorias de pacientes adultos con bronquiectasias
Infecciones respiratorias de repetición
Tos productiva o hemoptisis
- Historia familiar
- Edad de aparición de los síntomas Descartar: Signos directos (criterios de Naidich):
- Antecedentes de infección (saram- Inmunodeficiencias humorales
Bronquiectasias Enfermedad bronquial inflamatoria crónica con dilatación irreversible de la luz bronquial Sospecha radiológica Reflujo gastroesofágico 1 Visión de dilataciones bronquiales a menos de 1 cm de la pleural parietal (Figura A). Microorganismo % de aislamientos
que puede producirse por diversas causas. Clínicamente suelen presentarse con tos y pión, tosferina, micobacterias, neu-
expectoración crónicas y agudizaciones recurrentes de perfil infeccioso. Pueden cursar con
Presencia de enfermedades generadoras
monía necrotizante, etc.) con Aspergilosis broncopulmonar alérgica 2 Diámetro de la luz bronquial mayor que el diámetro del vaso acompañante (signo del
Infección por micobacterias anillo o índice broncoarterial mayor de 1) (Figura B).

DEFINICIONES
infección bronquial crónica y declive progresivo de la función pulmonar, con deterioro de la aparición de clínica respiratoria Haemophilus influenzae no tipable 30-45
Fibrosis quística 3 Visión del bronquio dilatado en toda su trayectoria longitudinal hasta la periferia (signo

DIAGNÓSTICO
calidad de vida del paciente e incremento de su morbimortalidad. posterior
TCAR de tórax Déficit de alfa-1 antitripsina PRUEBAS
- Susceptibilidad a infecciones: otitis, del raíl de tranvía) (Figura C). Pseudomonas aeruginosa 10-30
Causas locales COMPLEMENTARIAS
Cultivo positivo para un determinado microorganismo no aislado en cultivos Cultivo esputo (bacterias, micobacterias, hongos) sinusitis, neumonías
Primoinfección - Enfermedades asociadas: intestina- Discinesias ciliares
periódicos previos. Pruebas funcionales respiratorias
Analítica les, sistémicas, asma, EPOC A B C Streptococcus pneumoniae 5-15

Cultivos positivos y negativos para un determinado microorganismo en muestras - Inhalación tóxicos

Infección intermitente - Reflujo gastroesofágico Moraxella catarrhalis 5-10
consecutivas separadas con al menos un mes de diferencia tras la infección inicial.
- Inmunodeficiencias secundarias:
Tres o más cultivos consecutivos positivos para un mismo microorganismo en un Malformaciones congénitas VIH, quimioterapia, trasplante, Enterobacterias <4
Infección bronquial crónica Traqueobroncomegalia
periodo de al menos 6 meses en muestras separadas entre sí por al menos 1 mes. neoplasia hematológica

Ausencia de cultivos positivos de un determinado microorganismo en al menos 3

Situs inversus
Obstrucción bronquial
- Infertilidad SOSPECHA ETIOLÓGICA Signos indirectos: Staphylococcus aureus <2
Erradicación - Clínica de hiperreactividad bronquial
esputos separados como mínimo 1 mes y durante un periodo de 6 meses. Engrosamiento de la pared bronquial, impactos mucoides, patrones en mosaico,
Otros bacilos gramnegativos no fermentadores <2

DIAGNÓSTICO
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; TCAR: tomografía computarizada de alta resolución. atelectasias, nódulos centrolobulillares o niveles hidroaéreos.
TCAR: tomografía computarizada de alta resolución.
Escala de Murray Valoración de la gravedad: E-FACED
Etiología Etiologías a descartar de forma obligada
(purulencia del esputo) Manejo multidisciplinar y multidimensional del paciente con bronquiectasias
Etiología % Etiología Tratamiento Variables Punto de corte Puntuación
recomendado Infección Agudizaciones Manejo
Posinfecciosas 30 M No 0 bronquial secreciones Escalones asistenciales
Exacerbaciones (ingresos en el año previo)
Déficit en la producción de Tratamiento sustitutivo Al menos 1 2 • Atención primaria: presunción clínica, diagnóstico diferencial, derivación al
3,9-7,8 (EPOC)
Asociadas a enfermedad respiratoria crónica 1,4-5,4 (asma) anticuerpos Al menos el 50 % 0 Atención primaria especialista, priorización en la derivación, control del paciente no grave y
Inhibidores de la bomba de FEV1 (% predicho) Etiología Nutrición estable, control de las agudizaciones leves-moderadas y de los efectos adversos
Menos del 50 % 2
Reflujo gastroesofágico protones MP del tratamiento.

ETIOLOGÍA
Inmunodeficiencias 5-9,4
Menos de 70 años 0 Atención Consultas
Edad (Age) domiciliaria monográficas • Enfermería: control de la adherencia y tolerancia al tratamiento, educación,

MANEJO
Aspergilosis broncopulmonar Tratamiento antiinflamatorio Al menos 70 años 2
Asociadas a enfermedades sistémicas 1,4-3,8 fisioterapia respiratoria, higiene de los sistemas de nebulización y espirometrías.
alérgica ¿antifúngico? Multidimensional
Infección (Colonización bronquial No 0 Educación Profilaxis • Consultas monográficas/Unidades especializadas: pacientes con necesidad
MP y multidisciplinar
Aspergilosis broncopulmonar alérgica 0,9-2,6 Obstrucción bronquial Broncoscopia terapéutica crónica por Pseudomonas aeruginosa) Sí 1 de diagnóstico o tratamiento especializado, pacientes con infección bronquial
Otras Unidades crónica por Pseudomonas aeruginosa sintomáticos, múltiples agudizaciones
Infección por micobacterias Antibióticos 1-2 lóbulos 0 especialidades especializadas o E-FACED >6 puntos, o mal control clínico-funcional. Algunas etiologías como
Discinesia ciliar 2,5-2,9 Extensión radiológica (nº lóbulos)

P7296
Más de 2 lóbulos 1 las inmunodeficiencias o discinesias ciliares.
Causas locales, postrasplante, neumonitis inflamatoria, Fibrosis quística Varios Inflamación Enfermería Ejercicio
<1 P I-II 0 • Unidad de hospitalización domiciliaria o equipos de atención domiciliaria:
defectos congénitos, otras Disnea (escala MRC modificada) manejo del tratamiento intravenoso, paciente terminal o en fase avanzada con
III-IV 1
Déficit alfa-1 antitripsina Tratamiento sustitutivo
Etiología desconocida 24,2-44,8 capacidad de desplazamiento limitada.
Broncoespasmo Cirugía y
M: mucoso; MP: mucopurulento; P: purulento. BQ leves: 0-3 puntos; BQ moderadas: 4-6 puntos; BQ graves: 7-9 puntos. trasplante pulmonar
Comorbilidades
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. BQ: bronquiectasias; FEV1: flujo espiratorio forzado en el primer segundo.
 Primoinfección: tratamiento antibiótico
Primoinfección
Situación clínica
Pseudomonas aeruginosa
Ciprofloxacino 750 mg/12 h v.o. durante 3 semanas:
• En el caso de BQ graves (E-FACED 6-9 puntos)
e inmunodeprimidos se añadirá un antibiótico
inhalado (colistimetato, tobramicina o aztreonam)
desde el inicio durante 3 meses
• En caso de alergia o intolerancia a ciprofloxacino
se recomienda utilizar solo el antibiótico por vía
inhalada durante 3 meses, salvo en el caso de BQ
graves e inmunodeprimidos, que se utilizarán,
TRATAMIENTO
desde el inicio, además del antibiótico inhalado,
1 o 2 antibióticos i.v. con actividad antipseudomo-
nas, durante 2-3 semanas según antibiograma.
• En el caso de que la primoinfección se detecte en
periodo de agudización se recomienda iniciar terapia
con antibióticos i.v. con actividad antipseudomonas.
Antibióticos inhalados que deben emplearse en las
primoinfecciones: aztreonam lisina solución para
inhalación, colistimetato de sodio solución para
inhalación o tobramicina solución para inhalación.
SARM
Ácido fusídico 500 mg/12 h v.o., cotrimoxazol
160/800 mg/12 h v.o., rifampicina 600 mg/24 h v.o.,
clindamicina 300 mg/6 h v.o., linezolid 600 mg/12 h v.o.,
tedizolid 200 mg/24 h v.o. o vancomicina (formulación
i.v. administrada por vía inhalada).
Otros MPP
Antibióticos v.o. según antibiograma.  Pseudomonas aeruginosa.
BQ: bronquiectasias; i.v.: vía intravenosa; MPP: microorganismos potencialmente patógenos;
SARM: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina; v.o: vía oral.
El orden de los antimicrobianos empleados por vía inhalada no supone un orden de prioridad en la
recomendación, sino que se han escrito por orden alfabético.
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Comentarios
Ningún protocolo de erradicación ha
demostrado superioridad sobre otro.
Si fracasan 3 estrategias de tratamiento,
debe aplicarse el protocolo de la infección
crónica.
Realizar cultivo de esputo mensual durante
los 3 primeros meses después de finalizar el
tratamiento con ciprofloxacino y después
cada 2 meses durante un año.
Si en cualquier momento durante el primer
año vuelve a presentar Pseudomonas
aeruginosa en el cultivo de esputo,
considerar fracaso de la erradicación. En
este caso: a) añadir un antibiótico inhalado
al ciprofloxacino o b) repetir la misma pauta
de ciprofloxacino + antibiótico inhalado, o c)
cambiar por otra combinación (ciprofloxacino
+ un antibiótico inhalado no utilizado en el
primer ciclo).
Si fracasan al menos 2 estrategias que
incluyan antibióticos inhalados y v.o., se
recomienda el empleo de antibióticos
inhalados más i.v. simultáneamente.
Se recomienda emplear simultáneamente
diferentes combinaciones de estos
antibióticos por v.o.
Puede añadirse vancomicina inhalada
a cualquiera de estas pautas. Duración:
2 semanas (tedizolid 6 días).
Si no se logra la erradicación, deben
pautarse antibióticos i.v. frente a SARM
(tigeciclina, teicoplanina, vancomicina) ±
rifampicina, añadidos o no a vancomicina
inhalada.
Duración: 2 semanas.
Si no se logra la erradicación, dar otro ciclo
con el mismo antibiótico o cambiar por otro.
Infección crónica: indicaciones Infección crónica: tratamiento antibiótico Agudización: tratamiento antibiótico Agudización: definición
• Gentamicina, formulación i.v. administrada por vía inhalada: 80 mg, 2 veces/día,
tratamiento continuo.
• Levofloxacino, solución para inhalación: 240 mg, 2 veces/día, 28 días de tratamiento
Se recomienda el tratamiento antibiótico prolongado en las siguientes situaciones: Deterioro clínico agudo y mantenido caracterizado por un aumento de la tos habitual y de seguidos de 28 de descanso.
Infección crónica Agudización
cambios en  las características del esputo consistentes en aumento de la purulencia o • Tobramicina, polvo seco para inhalación*: 112 mg, 2 veces/día, 28 días de tratamiento
incremento del volumen o viscosidad, que puede acompañarse de aumento de la disnea, seguidos de 28 de descanso.
• En todos los pacientes que presenten una infección bronquial crónica por Pseudomonas
fiebre, astenia, mal estado general, anorexia, dolor torácico pleurítico, hemoptisis, • Tobramicina, solución para inhalación*: 300 mg, 2 veces/día, 28 días de tratamiento
aeruginosa. cambios en la exploración respiratoria, cambios en el tratamiento habitual del paciente
Comentarios Tratamiento Tratamiento seguidos de 28 de descanso.
GUÍA RÁPIDA para el MANEJO
Situación clínica
• En aquellos con una infección bronquial crónica por otros microorganismos potencial- Duración o caída significativa de la función pulmonar. • Vancomicina, formulación i.v. administrada por vía inhalada: tratamiento continuo,
de elección alternativo
mente patógenos que además presenten al menos 2 agudizaciones o una hospitaliza- Los protocolos de tratamiento de la 250 mg, 2 veces/día.
ción por agudización durante el año previo, un deterioro marcado de la función infección crónica son variados y ninguno ha Agudización leve Agudización: clasificación *Antibióticos específicos para inhalación comercializados actualmente en España. de las
Bronquiectasias
pulmonar o un deterioro de la calidad de vida evidenciado por un incremento del demostrado superioridad sobre otro.
volumen o la purulencia del esputo, la disnea o la tos. Duración: mantener la pauta inhalada Haemophilus Amoxicilina-clavulánico Amoxicilina 1-2 g/8 h v.o. 10-21 días, salvo
Macrólidos
Agudizaciones leves o moderadas: las que pueden controlarse con un tratamiento
mientras el beneficio (mantenimiento de influenzae 875 mg/8 h v.o. o ciprofloxacino 750 mg/12 h v.o. azitromicina, que antibiótico por vía oral.
un esputo lo más mucoso posible y la o azitromicina 500 mg/24 h v.o. se recomienda Agudizaciones graves: las que cursan con, al menos, una de las siguientes característi-
disminución de las agudizaciones)/riesgo o cefditoren 200-400 mg/12 h v.o. 3-5 días cas: insuficiencia respiratoria aguda o crónica agudizada, deterioro significativo de la Los macrólidos se recomiendan en pacientes con al menos 2 agudizaciones al año.
sea favorable (habitualmente años). La dosis más empleada es de 500 mg de azitromicina, 3 veces por semana en días no
Infección crónica: consideraciones
saturación de oxígeno, fiebre elevada u otros criterios de sepsis, hemoptisis franca o
deterioro significativo de la función pulmonar. También aquellas que precisan de consecutivos. Antes de su inicio se deben evaluar alteraciones en el electrocardiograma
La elección del antibiótico se realizará Staphylococcus Cloxacilina Amoxicilina-clavulánico 875 mg/8 h 10-21 días (prolongación del segmento QT), una analítica (función hepática) y descartar que exista
según el tipo de MPP que cause la 500-1000 mg/6 h v.o. v.o. o cotrimoxazol 160/800 mg/12 h tratamiento antibiótico intravenoso u hospitalización.
aureus una infección por micobacterias no tuberculosas.
infección, pero no según las sensibilidades
• Por la elevada efectividad y seguridad (altas concentraciones de antibiótico en el lugar
Dr. Miguel Ángel Martínez García
Agudización: algoritmo de tratamiento
antibióticas de los mismos.
de la infección con mínimos efectos secundarios sistémicos y menor tasa de resisten- SARM
Mucolíticos
Linezolid 600 mg/12 h v.o. Cotrimoxazol 160/800 mg/12 h 10-21 días
cias) se recomienda la utilización de antibióticos inhalados frente a las administra- o clindamicina 300-450 mg/6-8 h v.o. Servicio de Neumología
Pseudomonas aeruginosa En afectación pulmonar moderada-grave
ciones sistémicas.
Aztreonam lisina (solución para o respuesta insuficiente en los ciclos on-off:
o tedizolid 200 mg/24 h v.o.
Facilitar la eliminación Agudizaciones Manejo del broncoespasmo No se recomienda el uso rutinario de mucolíticos en bronquiectasias, excepto en aquellos Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia
• Debido a las elevadas concentraciones de antibiótico que se alcanzan en el árbol inhalación), ciprofloxacino (polvo seco de secreciones (tinción/cultivo de esputo - Broncodilatadores
• Emplear los antibióticos inhalados de Pseudomonas Ciprofloxacino: Levofloxacino 750 mg/24 h v.o. 14-21 días pacientes que además presenten enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En estos, se
o solución para inhalación), (fisioterapia respiratoria, con antibiograma) - Corticoides sistémicos
TRATAMIENTO
traqueobronquial por vía inhalada, la elección del tipo de antibiótico se realizará según podrían valorar mucolíticos, como acetilcisteína (400-1800 mg/día), carbocisteína
TRATAMIENTO
manera continua, alternándolos/rotándolos
el tipo de microorganismo potencialmente patógeno que cause la infección, pero no colistimetato (polvo seco o solución sin periodos de descanso entre ellos
aeruginosa 750 mg/12 h v.o. o 500 mg/12 h v.o broncodilatadores) (pauta semejante a EPOC)
(1.500-2700 mg/día) o ambroxol (75 mg/día) a más largo plazo (> 10 meses), ya que Dr. Luis Máiz Carro
para inhalación), gentamicina
según las sensibilidades antibióticas de los mismos.
(formulación i.v. administrada por vía
o con intervalos off más cortos de 28 días
Agudización grave, sin respuesta a v.o. o por microorganismos resistentes
Tratamiento antibiótico pueden reducir las agudizaciones. Servicio de Neumología
• No deben utilizarse formulaciones intravenosas de antibióticos por vía inhalada si el inhalada), levofloxacino (solución para • Si a pesar del tratamiento inhalado Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid
Sustancias hipertónicas
Infección bronquial previa por MPP
mismo antibiótico está disponible en formulación para inhalación. inhalación) o tobramicina (polvo seco o persiste mal control clínico, asociar un
solución para inhalación). antibiótico v.o. o i.v. con actividad Haemophilus Amoxicilina-clavulánico Ceftriaxona 2 g/24 h i.v. 14-21 días No Sí
• Colistimetato de sodio  se administra de forma continua (sin necesidad de ciclos on-off) 1-2 g/8 h i.v.
antipseudomonas según sensibilidad, influenzae Tratamiento Tratamiento dirigido Las sustancias hipertónicas se recomiendan en pacientes con expectoración superior a
debido a la escasa generación de resistencias que produce frente a Pseudomonas a demanda o en ciclos. (según antibiograma)
10 ml al día o con ≥2 agudizaciones al año.
aeruginosa. Riesgo elevado de infección bronquial La solución salina hipertónica (SSH) al 6 o 7 % se emplea 2 veces al día. En los pacientes
- Hospitalizaciones frecuentes
Staphylococcus Cloxacilina 1-2 g/4-6 h i.v. Amoxicilina-clavulánico 1-2 g/8 h i.v. 14-21 días por Pseudomonas aeruginosa
• La rotación o alternancia de antibióticos podría ser útil para minimizar el desarrollo de SARM Si la respuesta es insuficiente o no se tolera,
o vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h i.v. - Estancia reciente en U.C:I. que no toleren la SSH debe probarse la formulación con ácido hialurónico o, en su defecto,
Vancomicina (formulación i.v. añadir cotrimoxazol 160/800 mg/12 h v.o. aureus - Ciclos reetidos de atb previa una concentración de solución salina más isotónica (diluyéndola con suero salino al 0,9 %). 
resistencias. - Enfermedad grave de base
administrada por vía inhalada). a la vancomicina o sustituir esta por
- Aislamientos anteriores de
Cambio en tratamiento según
• Los nebulizadores de malla e inhaladores de polvo seco son más eficaces que los jet. El resultados microbiológicos de esputo
Seguimiento
cotrimoxazol. P. aeruginosa Antibióticos antiPsa si falta de respuesta clínica
tiempo que se tarda en administrar el antibiótico es menor en los de polvo seco y de SARM Linezolid 600 mg/12 h i.v. Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h i.v. 14-21 días
malla que en los jet, lo que favorece el cumplimento del tratamiento.  o ceftarolina 600 mg/12 h i.v.
Stenotrophomonas maltophilia Si la respuesta es insuficiente o no se tolera, antiPsa: antipseudomonas; Atb: antibiótico; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; • Controles: cada 1-6 meses.
Colistimetato (solución para añadir cotrimoxazol 160/800 mg/12 h v.o. MPP: microorganismos potencialmente patógenos; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
• Debido a que pueden producir broncoespasmo, disnea o tos, la primera dosis debe • Síntomas y signos: disnea (escala mMRC), presencia de complicaciones.
inhalación). al colistimetato o sustituir este por Pseudomonas Ceftazidima 2 g/8 h i.v. Imipenem 1 g/8 h i.v. o piperacilina/tazo- 14-21 días Para la elección de antibióticos y posología, consultar la tabla sobre agudización.
administrarse de forma supervisada tras broncodilatación. + bactam 4 g/8 h i.v. o aztreonam 2 g/8 h • Esputo: volumen, color y viscosidad.
cotrimoxazol.  aeruginosa
Antibióticos por vía inhalada: posología
i.v. o cefepima 2 g/8 h i.v. o meropenem • Agudizaciones: número y gravedad.
tobramicina • Saturación de oxihemoglobina.
2 g/8 h i.v. o ciprofloxacino 400 mg/12 h i.v.
Si se emplean antibióticos inhalados y/o solución salina hipertónica, el orden de Otros MPP Si la respuesta es insuficiente: a) probar 5-10 mg/kg/24 h i.v.  • Cultivo de esputo: bacterias, micobacterias y hongos.
tratamiento debe ser el siguiente: Gentamicina (formulación i.v. empleada otras formulaciones i.v. de antibióticos + • Aztreonam lisina, solución para inhalación*: 75 mg, 3 veces/día, 28 días de tratamiento • Espirometría: anual o en cada visita en caso de pacientes con progresión rápida o graves.
por vía inhalada) o cualquiera de los administradas por vía inhalada o b) añadir Amikacina 15-20 mg/kg/24 h i.v. seguidos de 28 de descanso. • Prueba de 6 min marcha: según resultados espirométricos.
antibióticos específicos para inhalación (o sustituir) el antibiótico inhalado por uno o gentamicina 5-7 mg/kg/24 h i.v. • Ciprofloxacino, polvo seco para inhalación: 32,5 mg, 2 veces/día, 14 días de tratamiento • Radiografía de tórax: en el caso de complicaciones.
empleados en la infección crónica por v.o. de acuerdo a las sensibilidades o ceftolozano/tazobactam 1-2 g/8 h i.v.  seguidos de 14 de descanso. • Tomografía computarizada de alta resolución de dosis baja: cada 2 años en caso de deterioro
antibióticas del MPP causante de la infección. • Ciprofloxacino, solución para inhalación: 150 mg (liposomal), 60 mg (no liposomal), clínico-funcional rápido o hemoptisis frecuente. Para el resto de los pacientes cada 4-5 años.
1 vez/día, 28 días de tratamiento seguidos de 28 de descanso. • Calidad de vida: valoración anual (cuestionario QoL-B).
i.v.: vía intravenosa; MPP: microorganismos potencialmente patógenos; i.v.: vía intravenosa; MPP: microorganismos potencialmente patógenos; SARM: Staphylococcus aureus resistente • Colistimetato de sodio*: 2 millones de U, 2 veces/día, tratamiento continuo o 1 millón de U, • Gravedad: valoración anual (E-FACED).
SARM: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina; v.o.: vía oral. a la meticilina; v.o.: vía oral. 2 veces/día, tratamiento continuo —con el sistema I-neb AAD®—. La dosis de colistimetato • Analítica: anual y después de las agudizaciones; parámetros nutricionales y de inflamación. ISBN: 978-84-944293-9-2 • Depósito legal: XXXXXXXXXXXX
El orden de los antimicrobianos empleados por vía inhalada no supone un orden de El orden de los antimicrobianos empleados por vía inhalada no supone un orden de prioridad en la de sodio depende de la eficacia del nebulizador utilizado. Si bien faltan estudios de • Valoración nutricional: anual y si hubiera cambios significativos del índice de masa corporal.
Basada en las normativas SEPAR 2017 sobre la valoración, diagnóstico
prioridad en la recomendación, sino que se han escrito por orden alfabético. recomendación, sino que se han escrito por orden alfabético. depósito pulmonar que lo confirmen, se recomienda que con un nebulizador con liberación • Otros: revisión de la medicación, de las técnicas fisioterápicas y de la técnica de
Ciprofloxacino y levofloxacino no están comercializados en España en el momento de la Ciprofloxacino y levofloxacino no están comercializados en España en el momento de la elaboración de estas guías. adaptada de aerosol, como el I-neb, se utilicen dosis más bajas (1 millón de U, 2 veces/día). inhalación, adherencia al tratamiento. y tratamiento de las bronquiectasias en el adulto
elaboración de estas guías.