FORMAT RM MAHASISWA PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN

IDENTITAS PASIEN Nama pasien :

Umur :
No. RM :
Diagnosis Medis :
Diagnosis Keperawatan :
Lama Hari Rawat :
Klasifikasi Pasien : Total Care Parsial Care Minimal Care
Keluhan Pasien :
RIWAYAT PENYAKIT Riwayat penyakit sekarang/terdahulu/keluarga :

Riwayat alergi : Tida Ya Obat : Makanan :

Riwayat penyakit menular :

Info penting yang berhubungan selama pasien dirawat :

PENGKAJIAN Tanda – tanda vital; GCS; Skala nyeri; Skala resiko jatuh
B1 (SISTEM PERNAFASAN)
Keluhan : Sesak Batuk Nyeri saat nafas
Irama Nafas : Teratur Tidak teratur
Suara Nafas : Vesikuler Rhonchi D/S wheezing D/S Rales D/S
Oksigen :………..L/menit Masker Nasal

B2 (SISTEM KARDIOVASKULAR)
Keluhan nyeri dada : Ya Tidak
Irama jantung : Teratur Tidak teratur
CRT : < 3 detik > 3 detik
Konjungtiva pucat : Ya Tidak

B3 (SISTEM PERSARAFAN)
Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolen Sopor
Koma
GCS: E=……. V=……. M=…….
Keluhan pusing : Ya Tidak
Pupil : Isokor Anisokor, Diameter:………..mm/………..mm
Nyeri : Tidak Ya, Skala nyeri…………., Lokasi…………….

B4 (SISTEM PERKEMIHAN)
Keluhan : Kencing menetes Inkontinensia Retensi urine
Gross hematuri Disuria Poliuri
 Anuria Oliguri
Kandung kemih : Membesar Tidak
Nyeri tekan : Ya Tidak
Alat bantu : Kateter Foley Kateter kondom
Intek cairan : Oral……….cc/hr, Warna…………… Bau…………….
Produksi urin : ………………..ml/hr. Warna…………… Bau…………….

B5 (SISTEM PENCERNAAN)
TB : ………….cm, BB…………….kg, LLA : ………..cm, Lingkar Abdomen………………..cm
Mukosa Mulut : Lembab Kering Merah Stomatitis
Tenggorokan : Sulit Menelan Nyeri menelan
Abdomen : Supel Tegang Nyeri Tekan, Lokasi…………….
Luka Operasi Jejas, Lokasi……………
Mual : Ya Tidak
Muntah : Ya Tidak
Bising Usus : ………………..x/Menit
Terpasang NGT : Ya Tidak
Diet : Padat Lunak Cair
Frekwensi : ………………..x/hr. jumlah : …………….. Jenis …………….
BAB : ………………..x/hr. Konsistensi : ……………..
Padat Lunak Cair Lendir/Darah
Konstipasi : Ya Tidak

B6 (SISTEM MUSKULUSKLETAL Dan INTEGUMEN)

Pergerakan Sendi : Bebas Terbatas
Fraktur : Ya Ya, Lokasi………..
Traksi/Spalk/gips : Ya Ya, Lokasi………..
Kompartemen sindrom : Tidak Ya, Lokasi……….
Kulit : Ikterik Sianosis Kemerahan
Hiperpegmentasi Dekubitus
Akral : Hangat Panas Dingin Kering Basah
Turgor : Baik Kurang Jelek
Lukas : Jenis : ……………………. Luas : ……………..

Tes Diagnostik :

Terapi :
Rencana Tindakan  MANDIRI :
Keperawatan
  EDUKASI :

 KOLABORASI :

Implementasi Keperawatan  MANDIRI :

 EDUKASI :
  KOLABORASI :

EVALUASI/RECOMENDATION  DATA SUBJEKTIF :

 DATA OBJEKTIF :

 ASSASMEN :

 PLANING :

NIC shift : NIC shift selanjutnya :

Karu :

Keterangan :
NIC : Nurs in Charge