La investigación de accidentes

y sus variadas técnicas de análisis

Usted encuentra lo que busca…

Us ed encuen a o que busca y co ge o que encuen a

 Agenda

1. Introducción a la Investigación y análisis

de accidentes
2. Modelos de causalidad
3. La investigación
4. El análisis y los métodos
5. Acciones Correctivas
6. Factores de éxito

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

 Introducción

• La definición
• Varios “momentos” en el proceso
• El análisis causal
• Roles, responsabilidades y situaciones complejas

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

 Modelos de Causalidad Lineal simple

CAUSAS INMEDIATAS
FALLAS CONTROL

CAUSAS BASICAS

INCIDENTE

PERDIDAS
Programas
Estándares Factores Actos Contacto con Personas
Personales Subestándares Energía o
No Implementados Sustancia Propiedad
l
Factores Trabajo
lInadecuados Condiciones Proceso
lIncumplidos
Incorrectos Inesperados
Subestándares Ambiente

Modelo Dominó (Heinrich 1931)

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra Bird 1985
 Modelos de Causalidad Lineal complejo

Barreras
PELIGRO

“Swiss Cheese”
Los accidentes ocurren porque las
personas cometen “errores” que llevan
a que las barreras dejen de ser
funcionales.

Por ejemplo gente haciendo las cosas

de manera “equivocada” o haciendo Accidente
lo que no deben hacer.
Reason (1997)
Fuente: Shell International B V 2006
Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra
 La Investigación Definiciones

“Un accidente es un proceso de eventos paralelos simultáneos que

conducen a un daño”. Saari 1996

“Un acontecimiento no deseado que produce daño a las personas, daño a la

propiedad o pérdidas en el proceso productivo”. Control Total de pérdidas

“Suceso repentino que sobreviene por causa o con ocasión del trabajo y que
produce al trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o
psiquiátrica, una invalidez o la muerte”. Decreto Ley 1562 de 2012

“Incidente. Evento (s) relacionado (s) con el trabajo, en el (los) que ocurrió o
pudo haber ocurrido lesión o enfermedad independiente de su severidad o
víctima mortal” OHSAS 18001

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 Ejercicio 1

Un acople de manguera cae desde 6 mt. de altura e impacta

a un supervisor que se encontraba en el área.

El acople no estaba asegurado con la cadena; la

soldadura cede y se rompe

impacta

se encontraba en asegurado soldadura

el área

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 Investigación
Entender que sucedió y recopilar toda la evidencia posible

Recoja evidencia Observación e información

Entrevistas
Documentos

Observación Entrevistas Documentos

Revise y Compare

Mayor Análisis?

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

 Investigación
Recoger la información

·Posición (position): lugar de ocurrencia, la

ubicación del trabajador, las herramientas o los
materiales.
·P ersonas (people): trabajador lesionado, los
testigos, el jefe inmediato, el jefe de
mantenimiento, entre otros.
·Pa rtes (parts): herramientas, equipos o
máquinas, el diseño del puesto de trabajo y demás
materiales.
·D ocumentos (papers): los procedimientos
documentados, normas de seguridad, registros y
otras evidencias.

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 Investigación

Determinar la
secuencia de “Snap Chart”®
los eventos

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

 Investigación Cronología del evento

6:30 am Orden de trabajo para instalar vallas publicitarias (deben instalarse las dos en la mañana -
lluvias en la tarde)
6:45 am En reunión se analiza la dificultad pues solo están disponibles 3 instaladores y se
requieren 4. En la Reunión El Sr José se ofrece a ayudar, ya lo había realizado antes
7:00 am Alistan el equipo
7:15 am Salen dos vehículos a instalar
8:10 am Segundo vehículo llega al área
8:15 am Bajan el material publicitario del vehículo y escalera. EPP permanecen en el vehículo
8:30 am Proceden a ascender por la escalera hasta plataforma
8:35 am Suben a la parte superior a sujetar material
8:40 am El tubo vertical se dobla sobre su eje
8:42 am El Sr. Jose que estaba instalando al lado izquierdo cae de una altura de 10mts
8:42 am Su compañero logra sujetarse de la valla y se sostiene

Trabajador cae
Trabajador se al piso
Orden para instalar Tubo horizontal se
Proceden a instalar encontraba golpeándose en
material dobla aprox .a 50
subiendo por la instalando material múltiples
publicitario en valla cms del sitio de
escalerilla publicitario cae de partes y fallece
apoyo
altura 10 mts en el acto.

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

 Investigación Cronología del evento

Trabajador cae
Trabajador se al piso
Orden para instalar Tubo horizontal se
Proceden a instalar encontraba golpeándose en
material dobla aprox. A 50
subiendo por la instalando material múltiples
publicitario en valla cms del sitio de
escalerilla publicitario cae de partes y fallece
apoyo
altura 10 mts en el acto.

Trabajador se
Dos trabajos el Tubo se dobla encontraba en
Tubo vertical
mismo día, completamente extremo derecho
18 mts
trabajo en alturas sobre el tubo vert. sobre la pasarela

No estaba
Fatiga de material? asegurado, el arnés
El trabajador se Efecto de palanca
ofrece a realizar de seguridad en el
por el peso del wr y vehículo.
el trabajo por su viento en el
experiencia momento Por estar en
proceso de
jubilación no había
El trabajador Unión y soldadura recibido formación
estaba en intactas para trabajo en
proceso de alturas
jubilación, ya no El procedimiento de
realizaba este verificación de la
tipo de trabajos Los demás trabajadores
valla es visual – recibieron formación en alturas
cada 3 meses

Firma experta realizó

Instalada 6 años verificación a equipo para w en
Us ed encuen a o que busca y co ge o que encuen a atrás
alturas – existen registros de
certificación
 Análisis
Con ésta información, ya podemos entender mejor que pasó,
(detalles!), nos permite identificar el factor causal

Factor causal:
Falla, o error, que de no ocurrir hubiera
prevenido la ocurrencia del incidente o
mitigado significativamente sus
consecuencias

Inmediatas / Directas
Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra Tap Root 2008
 Árbol de fallas – Árbol de eventos

“Aspectos hipotéticos para establecer la secuencia y

ayudar a identificar barreras”

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

 Análisis

La mas básica de las causas que

puede ser identificada y que la
administración esta en condiciones de
corregir o reducir la probabilidad de
recurrencia.

Prueba ácida de la causa raíz:

No se trata de establecer culpables
Se indagó de manera suficiente!!!
Permite que se generen planes de acción
Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra
 Análisis
La pregunta:
Implementando el plan de acción el accidente no se repite por la
misma causa?

• Identifica errores y / o fallas en los equipos

• Las barreras no funcionaron o no existen

• Cuales son las causas genéricas (que se repiten)

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

 Modelos de Causalidad Lineal simple

CAUSAS INMEDIATAS
FALLAS CONTROL

CAUSAS BASICAS

INCIDENTE

PERDIDAS
Programas
Estándares Factores Actos Contacto con Personas
Personales Subestándares Energía o
No Implementados Sustancia Propiedad
l
Factores Trabajo
lInadecuados Condiciones Proceso
lIncumplidos
Incorrectos Inesperados
Subestándares Ambiente

Modelo Dominó (Heinrich 1931)

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra Bird 1985
 Modelos de Causalidad Lineal simple

Lesión personal Daño a la propiedad Pérdida para el proceso

•Lesión o enfermedad grave •Catastrófico •Catastrófico
PERDIDAS

•Lesión o enfermedad seria •Mayor •Mayor

•Lesión o enfermedad leve •Serio •Serio
•Menor •Menor

Contactos
•Golpeado contra •Cogido en
•Golpeado por •Cogido entre
•Caída a un nivel inferior •Contacto con
•Caída a un mismo nivel •Sobretensión, sobreesfuezo, sobrecarga
INCIDENTE

•Atrapado

Us ed encuen
Usteda encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra
 Modelos de Causalidad
ACTOS SUBESTANDARES
• Operar equipos sin autorización
• Desobedecer las advertencias
• Olvidarse de colocar los seguros
• Conducir a velocidad inadecuada
• Poner fuera de servicio los
mecanismos de seguridad
CAUSAS INMEDIATAS
• Emplear equipos defectuosos
• No usar adecuadamente los EPP’s
• Cargar de manera incorrecta
• Levantar de manera incorrecta
• Adoptar posición inadecuada
• Realizar mantenimiento a equipo
en operación
• Hacer bromas
• Trabajar bajo la influencia de
alcohol y/u otras drogas
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Lineal simple
CONDICIONES SUBESTANDARES
•Protecciones inadecuadas
•EPP’s inadecuados o insuficientes
•Herramientas/Equipos/Materiales defect.
•Espacio limitado para desenvolverse
•Sistema de advertencias insuficiente
•Riesgo de incendio y explosión
•Orden y limpieza deficientes
•Exposición a ruido
•Exposición a radiaciones
•Exposición a altas o bajas temperaturas
•Iluminación deficiente o excesiva
•Ventilación insuficiente
 Modelos de Causalidad
Factores personales
•Capacidad Inadecuada
•Física o Fisiológica
•Mental o Sicológica
•Falta de Conocimiento
CAUSAS BASICAS
•Falta de Habilidad
•Tensión
•Física o Fisiológica
•Mental o Sicológica
•Motivación Inadecuada
Falla en el cumplimiento de los estándares adecuados, en cuanto a:
•Política
•Identificación de peligros
FALLAS CONTROL
•Requerimientos legales
•Objetivos y metas
•Administración del programa
•Comunicación
•Estructura y Responsabilidades
•Capacitación
•Documentación
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Lineal simple
Factores del trabajo
•Liderazgo o Supervisión Inadecuada
•Ingeniería Inadecuada
•Adquisiciones Inadecuadas
•Mantenimiento Inadecuado
•Herramientas/Equipos/Materiales Inadec.
•Estándares de Trabajo Inadecuados
•Abuso o Mal Uso
•Uso y Desgaste
•Control de Documentos
•Control Operacional
•Preparación para Emergencias
•Accidentes, Incidentes, No conformidades
•Monitoreo y Medición del Desempeño
•Registros y Control de Registros
•Auditoria del Sistema
•Revisión de la Gerencia
Modelo Dominó (Heinrich 1931) Bird 1985
 Modelos de Causalidad Lineal simple

Us ed encuen
Usted encuentra
a lo que busca y corrige lo que encuentra
 Modelos de Causalidad Lineal complejo

Barreras
PELIGRO

“Swiss Cheese”
los accidentes ocurren porque las
personas cometen “errores” que llevan
a que las barreras dejen de ser
funcionales.

Por ejemplo gente haciendo las cosas

de manera “equivocada” o haciendo Accidente
lo que no deben hacer.
Reason (1997)
Fuente: Shell International B V 2006
Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra
 Modelos de Causalidad Lineal complejo

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

 Acciones Correctivas

“No podemos resolver problemas

utilizando el mismo tipo de
conocimiento que usamos para
crearlos”

Us ed encuen a o que busca y co ge o que encuen a

Albert Einstein
 Factores de Éxito
• Evitar la culpa como causa raíz.
• No llegar con un resultado pre establecido.
• Ampliar el alcance.
• Primero conocer el deber ser, antes de conocer lo que
pasó.
• Apegarse a un modelo causal.
• No ser esclavos del formato.
• Invertir suficiente tiempo en la investigación y en el
análisis.
• Iniciar con lo general y luego lo particular (muchas
veces nos concentramos solo en lo particular).
• Invertir tiempo en la planeación y diseño de las
recomendaciones.
• Aplicar el principio de la ética y la confidencialidad

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

 • Lundberg, J. Rollenhagen, E. Hollnagel, E.2009. What you look is What You Find
– The consequences of underlying accident models in eight accident
investigation manuals. Safety Science 47 (2009) 1297-1311.
• Vivek V. Khanzode, J. Maiti, P.K. Ray. (2012) Occupational injury and accident
research: A comprehensive review. Safety Science 50 (2012) 1355- 1367.
• Pranger , J. (Krypton Consulting BV). (2009) Selection of Incident Investigation
Models . Loss Prevention Bulletin, issue 209, October 2009.
• Sunsdrom, G, Hollnagel, E 2006. Learning how to create resilience in business
systems. In Hollnagel, E, Woods, D.D Levenson N (Eds). Resilence Engineering:
Concepts and Precepts. Ashgate, Aldershot, pp 253-271.
• Groeneweg , J. Controlling The Controllable. The Management of Safety. DSWO
Press Third Edition.

Usted encuentra lo que busca y corrige lo que encuentra

 Gracias
Patricia Canney Villa
ARL SURA

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