BERITA ACARA

Pada hari ini …………. Pukul ……… Bertempat di ………… RS……………., telah
dilakukan kredensial oleh Sub Komite Kredensial RS ........................ yang dihadiri oleh
anggota Sub Komite Kredensial dan Ketua SMF terkait, atas calon anggota SMF
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Riwayat Pendidikan : Dokter Umum :
Dokter Spesialis :
Alamat :
Dengan kesimpulan sebagai berikut :
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Pekanbaru,
Ketua, Sekretaris,

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Penilai
1. Ketua Komite Medik : ..............................................
2. Wakil Ketua Komite Medik : ..............................................
3. Ketua Sub Komite Etik : ..............................................
4. Dr ...................................... : ..............................................
5. Dr ...................................... : ..............................................
6. Ketua SMF terkait : ..............................................