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GUIA DE PRACTICA CLINICA
TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO

I.- NOMBRE Y CÓDIGO
1.- Meningitis (A17.0 + G01*)

2.- Granuloma (G06)
3.- Enfermedad de Pott (A18.0 + G05.0*)
4.- HIV – Tuberculosis (B20.0)
HIV positivo sin Tuberculosis Activa
HIV positivo con Tuberculosis Activa
II. DEFINICION
a) Definición
Tuberculosis que afecta al Sistema Nervioso Central.
1.- Meningitis Tuberculosa: Es una infección de las meninges, las membranas que
recubren el cerebro y la médula espinal, causada por la bacteria Mycobacterium
tuberculosis que produce la tuberculosis.
2.- Granuloma Tuberculoso: crecimiento de aspecto tumoral, poco frecuente, de tejido

tuberculoso localizado en el sistema nervioso central, que se caracteriza por presentar
los síntomas de un proceso expansivo en el cerebro o cerebelo, médula espinal o
meninges cerebrales o espinales.
3.- Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vértebras, usualmente de origen

tuberculoso (Mycobacterium tuberculosis), caracterizada por ablandamiento y colapso
de las vertebras ocasionando cifosis y deformaciones gibosas (mal de Pott).
Ocasionalmente, los nervios espinales pueden estar afectados con la correspondiente
parálisis ( paraplejia de Pott). A menudo, la infección se extiende a los tejidos
paravertebrales ocasionando abscesos. El curso de la enfermedad es lento, de meses
e incluso años.
4.- HIV-Tuberculosis: TB es la causa principal de la muerte entre la gente infectada VIH.

Los pacientes con infección por VIH, u otros problemas del sistema inmune tienen más
posibilidades de desarrollar la enfermedad una vez que se han infectado. Para reducir
las posibilidades de desarrollar la enfermedad, administramos tratamiento preventivo.
Cuando hacemos eso reducimos las posibilidades de desarrollar tuberculosis a la
mitad.
b) Etiología:
Mycobacterium tuberculosis es un bacilo descubierto por Roberto Koch en 1882. La

denominación bacilo tuberculoso incluye dos especies, M. tuberculosis y M. bovis, capaces
de producir esta enfermedad.
Mycobacterium tuberculosis es una bacteria aerobia, no esporulada, que precisa de un

tiempo muy prolongado (15-20 horas) para su multiplicación y que puede sobrevivir con
facilidad en el medio intracelular. Es, por lo tanto, una bacteria que necesita mucho tiempo
(3-5 semanas) para crecer en los medios de cultivo. Como todas las micobacterias, se
caracteriza por tener una cubierta lipídica constituida por ácidos micólicos. Ello ocasiona
que, una vez teñidas con ciertos colorantes derivados de las anilinas (p. ej., fucsina
fenicada), retengan esta coloración a pesar de ser tratadas con un ácido y un alcohol, por
lo que se denominan ácido-alcohol-resistentes.
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c) Fisiopatología:
Cuando una persona inhala esas partículas suspendidas en el aire, que contienen bacilos
de Koch, lo suficientemente pequeñas como para llagar a los alvéolos, comienza la
infección. Es difícil establecer cuántos bacilos se necesitan para producir infección, pero se
estima que entre 5 y 200.
Una vez en los alvéolos, los bacilos son fagocitados por los macrófagos alveolares no
activados (Estadio I de la patogenia), donde se multiplican y producen la liberación de
citoquinas que, a su vez, atraerán a más macrófagos y monocitos que de nuevo fagocitarán
los bacilos. Se produce una acumulación de monocitos y bacilos intracelulares (Estadio II o
de simbiosis, también conocido como Fase de Crecimiento Logarítmico) entre los días 7 y
21. La posterior necrosis tisular y de los macrófagos (Necrosis caseosa, Estadio III) hace
que se cree un medio desfavorable para la multiplicación de los bacilos. Esto se produce
alrededor de la tercera semana, coincidiendo con la positivización del PPD. Parte de esos
macrófagos alveolares pueden alcanzar vía linfática, los ganglios regionales, y desde aquí,
vía hematógena, al resto del organismo. No se sabe muy bien porqué causas existen
zonas del organismo que favorecen la retención y multiplicación de los bacilos: riñones,
epífisis de los huesos largos, cuerpos vertebrales, áreas meníngeas cercanas al espacio
subaracnoideo y, sobre todo, las zonas apicales posteriores del pulmón. En estas zonas se
producen focos de multiplicación hasta que 2 a 10 semanas después de la primoinfección
el sistema inmune detiene esta multiplicación y previene una futura diseminación (se
produce la conversión de la prueba del PPD). Estas zonas podrán ser en el futuro focos de
posible reactivación.
La infección puede progresar a enfermedad rápidamente, años después, o nunca. En los

individuos inmunocompetentes infectados, el 5 por ciento desarrollará la enfermedad en los
dos años siguientes a la primoinfección. Otro 5 por ciento la desarrollará más tarde. Es
decir, el 10 por ciento de los infectados desarrollará enfermedad en algún momento de su
vida. El otro 90 por ciento permanecerá libre de enfermedad.
Algunas situaciones médicas aumentan el riesgo de que la infección progrese a

enfermedad, pero no todas en la misma medida. Así, por ejemplo, la diabetes aumenta 3
veces el riesgo, la silicosis 30 veces, la infección por VIH más de 100 veces, y en fase de
sida, hasta 170 veces.
En cuanto a la edad, los tres períodos de la vida asociados con más riesgo de progresión a
enfermedad son la infancia (sobre todo los dos primeros años de vida), la década
comprendida entre los 15 y los 25 años y la edad avanzada.
Los pulmones son los órganos más frecuentemente afectados por la tuberculosis. Así, el 85
por ciento de los casos son pulmonares. Sin embargo, como hemos dicho, la tuberculosis
es una enfermedad sistémica, y puede afectar a numerosos órganos de la economía.
d) Aspectos epidemiológicos importantes:
Unos 3 millones de personas mueren cada año por esta enfermedad, (más que de SIDA y
la Malaria juntos) de la que se cuentan ya 30 millones de enfermos en el mundo. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) está advirtiendo el peligro que se tiende sobre la
humanidad, pues ha anunciado que en la próxima década se contarán en 300 millones los
nuevos infectados, habrá unos 90 millones de enfermos y se lamentarán alrededor de 30
millones de defunciones por su causa; y que un poco más tarde se anunciarán 70 millones
de muertes, si no se toman medidas efectivas antes del año 2020, contra la enfermedad,
que alcanza rasgos de epidemia en unos 22 países del mundo (donde se ubica el 80 % de
los casos), entre ellos: Brasil, México, Perú, China, R. P. Congo, India, Indonesia, Irán,
Pakistán, Filipinas, Rusia y Sud-Africa.
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La enfermedad afecta a todas las edades, sobre todo jóvenes adultos o personas en edad
madura. A principios del presente siglo se propagó la Tuberculosis principalmente a las
capas poblacionales cuya vida se caracterizaba por la pobreza, las malas condiciones de
vivienda y alimentación deficiente. Entre las condiciones socio-económicas relacionadas
con su aparición se destacan las vinculadas a la vivienda y la alimentación, pues aunque la
enfermedad no respeta clases sociales, su frecuencia es indudablemente mayor entre los
que viven en condiciones de hacinamiento y mal alimentados.
La susceptibilidad se incrementa en personas malnutridas, alcohólicas, pacientes con

tratamiento inmunosupresor o con enfermedades inmunosupresoras. Los enfermos con
diagnóstico de Diabetes Mellitus, tienen riesgo de padecer la Tuberculosis, que muchas
veces aparece en ellos con un cuadro florido. Los pacientes con tratamiento de hormonas
corticosuprarrenales tienen riesgo de que se les agrave una infección tuberculosa.
Otro aspecto de interés cada vez más frecuentes son las migraciones masivas
poblacionales y su consecuente incremento del número de refugiados y desplazados.
Entre los factores de riesgo de enfermar de Tuberculosis, merece un comentario destacado

la infección por VIH, pues las personas con infección por VIH mueren de Tuberculosis más
que de cualquier otra causa.
La mayoría de las personas infectadas desconocen su estado serológico con respecto al

VIH y sin saberlo infectan a otros; sin embargo el pesquisaje general de la población se ve
obstaculizado por individuos renuentes a someterse a prueba detectora por temor a perder
la privacidad y verse marginados por sus semejantes. Las personas infectadas por VIH y
que además tienen prueba de tuberculina positiva tienen riesgo 50-100 veces mayor que
las que no tienen VIH, de contraer la Tuberculosis; y los que además de Tuberculosis
tienen infección por VIH, son trasmisores eficientes de la enfermedad tuberculosa.
La rápida y eficiente identificación de personas infectadas simultáneamente por

micobacterium tuberculoso y VIH, seguida del rápido inicio de la quimioprofilaxis
antituberculosa y de la estimulación del paciente para observar el tratamiento, son
intervenciones de salud pública de importancia decisiva para el control de la Tuberculosis.
Grupos de riesgo
Como hemos dicho, el Perú es una zona con una prevalencia considerable de
Tuberculosis, por ello todos somos grupo de riesgo. Desde el punto de vista
epidemiológico es importante conocer las personas que pertenecen a los grupos de riesgo
más frecuentemente expuestos a esta enfermedad:
- Contactos estrechos con enfermos de tuberculosis.
- Emigrantes de zonas de alta prevalencia.

- Residentes en instituciones cerradas, especialmente población reclusa.
- Personas que trabajan en el área de salud con pacientes infectontagiosos.
III.- FACTORES DE RIESGO
Entre los factores de riesgo se pueden mencionar antecedentes de tuberculosis pulmonar,

consumo de alcohol en forma excesiva, SIDA y otros trastornos que comprometen el sistema
inmune.
a) Estado nutricional.
b) Hacinamiento.
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c)Conducta ante el alcohol.
d) Condiciones de la vivienda.
e) Exposición al enfermo.
f) Asociación de la Tuberculosis con el VIH-Sida
IV.- CUADRO CLÍNICO.-
Síntomas
• Convulsiones
• Fiebre
• Adinamia
• Pérdida de apetito
• Dolor de cabeza severo
• Náuseas y vómitos
• Rigidez en la nuca
• Sensibilidad a la luz (fotofobia)
• Pérdida de la conciencia
FORMAS MÁS FRECUENTES DE TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO
+ Meningitis
+ Granuloma
+ Enfermedad de Pott
+ HIV – Tuberculosis
• HIV positivo sin Tuberculosis Activa
• HIV positivo con Tuberculosis Activa
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A.- MENINGITIS TUBERCULOSA (MTB)
La TBC tiene como modo de contagio de persona a persona a través de gotas expulsadas por
la tos cuyos núcleos contienen pocos bacilos estimándose que se necesita 1 – 10 organismos.
Estos mycobacterias llegan al alvéolo donde se multiplica en los espacios alveolares o
macrófagos.
En dos a cuatro semanas muchos bacilos se mueren y los que sobreviven se diseminan vía
hematógena a sitios extrapulmonares : Sistema Nervioso Central, siendo la respuesta inmune
celular compleja la que media el desarrollo de la enfermedad activa.
El tuberculoma (foco de Rich Arnold) se desarrolla precozmente en la diseminación

hematógena el cual al romperse en el espacio subaracnoideo produce meningitis, la cual va a
producir un exudado que puede ocupar la base cerebral y los nervios craneales, inflamar
arterias de pequeño y mediano calibre (vasculitis) o bloquear la circulación de líquido
cefalorraquideo (Hidrocefalia).
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
Criterios Clinicos:
Síntomas y signos: Como fiebre, cefalea persistente, rigidez de nuca, vómitos, alteraciones
de sensorio o déficit focal, cambios en estado mental o confusión, letargia o estupor,
además compromiso de nervios craneanos.
Criterios de Patología Clinica:

A. Microscopía y cultivos bacteriológicos:
(1) BAAR positivo en LCR después de coloración de Ziehl-Neelsen;
(2) Ausencia de gram positivos o gram negativos, u hongos en LCR;
(3) Ausencia de células malignas.
B. Cloruros < 710 (720 – 750 mg%)
C. Células > 10, predominio linfocítico: Proteínas > 45 mg.% (15 – 45mg.%) en LCR y
glucorraquia < 60% respecto de glicemia.
E. Tuberculosis extraneural, con demostración microbiológica (directo y cultivo),

radiológica o evidencia histopatológica.
CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS
Diagnóstico Inicial
GRUPO 1 MTB Definitiva : Criterio A + B

1,2 y 3
GRUPO 2 MTB Altamente Probable : Criterio A + Criterio B

2 y 3 + 3 criterios de
C, D o E
GRUPO 3 MTB Probable Criterio A + Criterio B

2 y 3 + 2 criterios de
C, D o E
GRUPO 4 MTB Posible Criterio A + criterio B

2 y 3 + 1 criterio de
C, D o E
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DIAGNÓSTICO FINAL
*MTB Confirmada, si la microscopía después de coloración Z – N o cultivo, o PCR son

positivos.
*MTB probable, si el paciente tenía las características clínicas y respondió al tratamiento

antituberculos, pero microscopía, cultivo y PCR fueron nagativos.
Ante la clínica evidente de Meningitis Tuberculosa y hasta la espera de resultados

de laboratorio, se iniciará tratamiento anti-tuberculoso.
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ESQUEMA DE TRATAMIENTO UNO
ESQUEMA DE TRATAMIENTO - UNO
Esta indicado para:

1. Pacientes nuevos con tuberculosis pulmonar con confirmación bacteriológica por baciloscopia
BK (+) o cultivo positivo (+).
2. Pacientes nuevos con tuberculosis extrapulmonar confirmada bacteriológicamente.
3. Casos con formas de tuberculosis extrapulmonar de gran severidad con mal pronóstico:
Meningoencefalitis tuberculosa, TBC miliar, TBC renal, Osteo articular con compromiso de columna
(Mal de Pott) o de grandes articulaciones.
TRATAMIENTO ESQUEMA - UNO
Duración: 6 meses (82 dosis)
FASES DURACION FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS TOTAL POR ENFERMO
Diario RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cápsulas

2 meses excepto ISONIACIDA x 100 mg. 3 tabletas
1ra domingos PIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletas
(50 dosis) R. x 300 mg = 164 cap.
y feriados ETAMBUTOL x 400 mg. 3 tabletas
H. x 100 mg = 706 tab (*)
Z. x 500 mg = 150 tab.
E. z 400 mg = 150 tab.
4 meses Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cápsulas
2da por semana ISONIACIDA x 100 mg. 8 tabletas
(32 dosis)
NOTA: En enfermos con menos de 50Kg. de peso, tanto adultos como niños, la dosis de medicamentos, se administra en relación al peso del paciente de
acuerdo a la posología adjunta.
La estreptomicina se usará en menores de 7 años con diagnostico de Meningoencefalitis TBC o tuberculosis generalizada, con medicamento alternativo al
Etambutol.
(*) Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis.
• La Primera Fase según evolución del paciente se ampliará por espacio de 30 días.
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• La Segunda siempre se ampliará hasta completar un año de tratamiento (10 meses en total).
• Al completar un año de tratamiento y luego de re-evaluación consideramos, fracaso al Esquema Uno, se pasará al Esquema Dos de tratamiento por
espacio de un año.
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA

EDAD RIFAMPICINA ISONIACIDA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL
14 años y menos 10 mg/Kg. 10 mg/Kg. 25 mg/Kg. 20 mg/Kg.
15 años y más 10 mg/Kg. 5 mg/Kg. 25 mg/Kg. 20 mg/Kg.
Dosis Max. 600 mg 300 mg 1.5 gr 1.2 gr.
NOTA: NO USAR ETAMBUTOL EN NIÑOS MENORES DE 7 AÑOS
• Si al completar el Esquema Dos y luego de re-evaluar se considera fracaso a este Esquema, se gestionará al CERI para esquema de Retratamiento
Estandarizado.
POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL

EDAD RIFAMPICINA ISONIACIDA
14 años y menos 10 mg/Kg. 15 mg/Kg.
15 años y más 10 mg/Kg. 15 mg/Kg.
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ESQUEMA DE TRATAMIENTO DOS
TRATAMIENTO ESQUEMA - DOS

Duración: 8meses (115 dosis)

excepto ISONIACIDA x 100 mg. 3 tabletas
2 meses
domingos PIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletas
(50 dosis)
ESTREPTOMICINA x 1 gr.
1ra
R. x 300 mg = 230 cap.
Diario RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cápsulas H. x 100 mg = 545 tab (*)
excepto ISONIACIDA x 100 mg. 3 tabletas Z. x 500 mg = 225 tab.
1 meses
domingos PIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletas E. x 400 mg = 465 tab.
(25 dosis)
y feriados ETAMBUTOL x 400 mg. 3 tabletas S x 1 gr. = 50 amp.
Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cápsulas

5 meses
(40 dosis)
ETAMBUTOL x 400 mg. 6 tabletas
NOTA: En enfermos con menos de 50Kg. de peso, en adultos como niños, la dosis de medicamentos, se administra en relación al peso del paciente ( ver
posología adjunta )
No usar Etambutol en menores de 7 años por el riesgo de producir neuritis óptica.
No utilizar estreptomicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. En caso de ser necesario, evaluar su riesgo beneficioso con
consentimiento informado de la paciente y su familia.
En los mayores de 60 años la dosis diaria de estreptomicina utilizada no deberá excederse de 0.75 gr.
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espacio de un año.
Estandarizado.
POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA PARA ADULTOS Y NIÑOS

MEDICAMENTO RIFAMPICINA ISONIACIDA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL ESTREPTOMICINA
Dosis 10 mg./Kg 5 mg./Kg 25 mg./Kg 20 mg./Kg 15 mg./Kg
Dosis máxima 600 mg./día 300 mg./día 1.5 gr./día 1.2 gr./día 1 gr./día
POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL PARA ADULTOS Y NIÑOS

MEDICAMENTO RIFAMPICINA ISONIACIDA ETAMBUTOL
Dosis 10 mg./Kg 15 mg./Kg 40 mg./Kg
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SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON MENINTIS TUBERCULOSA
1.- Considerar asociar tratamiento con Ceftriaxona, ante sospecha de Meningitis bacteriana
sobreagregada.
2.- Control citoquímico y microbiológico de LCR al mes iniciado el tratamiento

antituberculosis.
3.- Control mensual, hasta negativización de los BAAR de otras secreciones que fueron
positiva al inicio.
4.- Control con Tomografía Computarizada y/o Resonancia Magnética craneal, ante evidencia
clínica de déficit focal; descartando lesión granulomatosa, o lesión isquémica por vasculitis.
5.- Considerar Hidrocefalia Obstructiva.
6.- Control de Radiografía de tórax en pacientes con tuberculosis pulmonar al inicio.
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B. GRANULOMA TUBERCULOSO (GTB)
Si la progresión en el sistema nervioso central afecta al parénquima tendremos el granuloma

tuberculoso (tuberculoma) el cual esta compuesto de una zona central necrótica rodeado de
tejido colágeno.
TUBERCULOMA
• Granuloma tuberculoso (tuberculoma). Esta compuesto de una zona central de

necrosis rodeado por tejido colágeno, células epiteloides, células gigante
multinuclear, células inflamatorias mononucleares.
• Contienen pocos bacilos en el centro necrótico. Alrededor de la cápsula hay edema
parenquimal y proliferación de astrositos.
• Se ubican: cerebro, cerebelo, espacio subaracnoideo, espacio subdural o epidural.
• En los niños: Mayormente es infratentorial, mientras que en los adultos es
supratentorial.
• En el 10% pueden coexistir con meningitis y el 30% son múltiples.
• Su curso: Subagudo o crónico, duran semanas o meses.
• La enfermedad de parenquima son más comunes en pacientes con HIV.
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
A. Síntomas y Signos: Como cefalea persiste, déficit focal crisis

epiléptica, hipertensión endocraneana.
B. Imagen Tomográfica: Como área hipo, o hiperdensa rodeada de

halo de captación de contraste en anillo o anular.
C. Aislamiento del Mycobacterium tuberculosis de sitios

extraneurológicos.
D. Aislamiento Microscópico (directo o cultivo) de Mycobacterium

tuberculosis del sitio de lesión (biopsia o necropsia).
CATEGORÍAS DIAGNOSTICADAS
DIAGNÓSTICO INICIAL
GRUPO 1 : GTB Definitiva : Criterio A+B+C+D ó A, B, y D
GRUPO 1 : GTB Probable : Criterio A+B+C ó A+B
DIAGNÓSTICO FINAL
* GTB Confirmada: Si la microscopia después de coloración Z-N o

cultivo, o PCR o biopsia cerebral (por estereotaxia ) son positivos.
* GTB Probable : Si el paciente tenía las característica clínicas y

respondió al tratamiento antituberculoso, pero microscopia, cultivo y
PCR fueron negativos.
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Esta indicado para:

TRATAMIENTO ESQUEMA – UNO

(50 dosis) R. x 300 mg = 164 cap.
H. x 100 mg = 706 tab (*)
Z. x 500 mg = 150 tab.
E. z 400 mg = 150 tab.
(32 dosis)
Etambutol.
(*) Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis
13
.
espacio de un año.
Estandarizado.
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TRATAMIENTO ESQUEMA – DOS
FASES DURACIÓN FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS TOTAL POR ENFERMO

2 meses
(50 dosis)
1ra
R. x 300 mg = 230 cap.
1 meses
(25 dosis)

5 meses
(40 dosis)
NOTA: En enfermos con menos de 50Kg. de peso, en adultos como niños, la dosis de medicamentos, se administra en relación al peso
del paciente ( ver posología adjunta )
No utilizar estreptomicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. En caso de ser necesario, evaluar su riesgo beneficioo con consentimiento
informado de la paciente y su familia.
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• La Segunda siempre se ampliará hasta completar un año de tratamiento (10 meses en

total).
• Al completar un año de tratamiento y luego de re-evaluación consideramos, fracaso al

Esquema Uno, se pasará al Esquema Dos de tratamiento por espacio de un año.
• Si al completar el Esquema Dos y luego de re-evaluar se considera fracaso a este

Esquema, se gestionará al CERI para esquema de Retratamiento Estandarizado.

MEDICAMENTO RIFAMPICINA ISONIACIDA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL
Dosis 10 mg./Kg 5 mg./Kg 25 mg./Kg 20 mg./Kg
Dosis máxima 600 mg./día 300 mg./día 1.5 gr./día 1.2 gr./día

MEDICAMENTO RIFAMPICINA ISONIACIDA
Dosis 10 mg./Kg 15 mg./Kg
SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON GTB
1. Control Tomográfico al mes de iniciado el tratamiento anti – Tuberculoso.
2. Control mensual, hasta negativización de los BAAR de otras secreciones que

fueron positivas al inicio.
3. Control con Tomografía y/o Resonancia Magnética craneal, ante evidencia de

incremento en la sintomatología de proceso expansivo durante la evolución.
4. Control de radiografía de tórax en pacientes con tuberculosis pulmonar al inicio.
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C. ENFERMEDAD DE POTT (ESPONDILITIS TUBERCULOSA)
• Compromete la zona toracolumbar, especialmente L1, rara vez afecta los niveles
cervical y sacro.
• La infección se ubica en la parte anterior del cuerpo vertebral y usualmente en

varios segmentos; se puede diseminar al disco y eventualmente al ligamento
longitudinal anterior o posterior, produciendo colapso vertebral y originar la cifosis.
• En la región lumbar, la espondilitis puede sugerir absceso del psoas que a menudo
se calcifica, el cual tiene en curso subagudo o crónico con dolor de espalda, fiebre
y variable déficit neurológico.
• La Espondilitis puede originar un absceso epidural y ocasionar dolor radicular,

déficit motor y sensitivo así como alteración esfinteriano.
• Eventualmente puede dar una compresión completa de la médula espinal:

Paraplejía.
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO EPO
EPO: De acuerdo al estudio conducido por The Medical Research Council Working on
Tuberculosis of the Spine y aplicando algunas modificaciones se establecen los
siguientes criterios:
A. Síntomas : Como dolor espinal, febrícula, dificultad para la

deambulación; y signos neurológicos, como déficit motor en miembros inferiores;
reflejos osteotendinosos exacerbados, presencia del signo de Babinski, alteración
del tono muscular, nivel sensitivo, con presencia o no de alteración esfinteriana;
así como signos de deformidad espinal.
B. Microscopia y Cultivos bacteriológicos:

1. BAAR (+) en LCR después de coloración Zielhl – Neelsen
2. Set y cultivos de Brucella negativos HTLV1- Elisa negativo, y VDRL-
FTA/Abs no reactivo.
3. Ausencia de células malignas.
C. Imágenes radiográficas de columna y resonancia magnética (RM), que evidencian:

Alteración de los discos intervertebrales, imágenes osteolíticas en cuerpos
vertebrales, absceso del psoas, y compresión medular por granuloma y/o fibrosis.
D. Células >10, predominio linfocito, proteínas >0.6 mg/ml en

LCR y glucorraquia <60% respecto de glicemia; así como cloruros <110 mg%.
E. Tuberculosis extraneural, con demostración microbiológica

directo y/o cultivo o evidencia histopatológica.
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CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS EPO
DIAGNOSTICO INICIAL
GRUPO 1 : EPO Definitiva : Criterio A + B1 + criterio C
GRUPO 2 : EPO Altamente Probable : Criterio A +criterio B2 y 3+3

Criterios C, D y E
óA+B
GRUPO 3: EPO Probable : Criterio A + criterio B2 y 3+2

Criterio C, D o E
GRUPO 4: EPO Posible : Criterio A +criterio B2 y B3+

1 criterio C, D o E
DIAGNÓSTICO FINAL
+ EPO Confirmada : Si la microscopia después de coloración Z-N

o cultivo, o PCR son positivos.
+ EPO Probable : Si el paciente tenía las características clínicas

y respondió al tratamiento anti tuberculoso, pero microscopia, cultivo y
PCR fueron negativos.
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Esta indicado para:

TRATAMIENTO ESQUEMA - UNO

(50 dosis) R. x 300 mg = 164 cap.
H. x 100 mg = 706 tab (*)
Z. x 500 mg = 150 tab.
E. z 400 mg = 150 tab.
(32 dosis)
Etambutol.
(*) Se incluye 300 tabletas de Isoniacida para quimioprofilaxis.
20
espacio de un año.
Estandarizado.

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2 meses
(50 dosis)
1ra
Diario RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cápsulas R. x 300 mg = 230 cap.
excepto ISONIACIDA x 100 mg. 3 tabletas H. x 100 mg = 545 tab (*)
1 meses domingos PIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tabletas Z. x 500 mg = 225 tab.
(25 dosis) y feriados ETAMBUTOL x 400 mg. 3 tabletas E. x 400 mg = 465 tab.
S x 1 gr. = 50 amp.

5 meses por semana ISONIACIDA x 100 mg. 8 tabletas
2da
(40 dosis) ETAMBUTOL x 400 mg. 6 tabletas
22
espacio de un año.
Si al completar el Esquema Dos y luego de re-evaluar se considera fracaso a este Esquema, se gestionará al CERI para esquema de Retratamiento
Estandarizado


SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON EPO
1. Control citoquímico y microbiológico de líquido cefalorraquídeo al mes de iniciado el tratamiento antituberculoso.
2. Control mensual, hasta negativización de los BAAR de otras secreciones que fueron positivas al inicio.
3. Control con Rayos X y/o resonancia magnética de columna, ante evidencia clínica de compresión medular por granuloma y/o fibrosis;
descartando alteración de los discos intervertebrales, imágenes osteolíticas en cuerpos vertebrales, absceso del psoas, no apreciables en los
exámenes iniciales.
4. Control de radiografía de tórax, en pacientes con tuberculosis pulmonar.
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D. PACIENTES VIH POSITIVO SIN TUBERCULOSIS ACTIVA
QUIMIOPROFILAXIS
E. TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO- HIV
Meningitis Tuberculosa y HIV
• Clínicamente no hay diferencia.

• Presencia nódulos linfáticos en 50% de pacientes con HIV (+) y en el 3% de los
pacientes con HIV (-).
• Algunos han reportado más frecuencia de masas intracerebrales, especialmente en
aquellos que usan drogas endovenoso.
• El PPD es positivo:
Etapa temprana: En el 30% debido a deficiencia en su
inmunidad mediada por células.
Etapa tardía puede ser negativo debido a la Anergia.
• El diagnóstico a través del LCR, evidencia:
Hiperproteinorraquia
Hipoglucorraquia
Pleocitosis linfocítica
En el 20% a 25% de HIV (-) predomina los neutrófilos y generalmente en 24 – 48
horas vira a linfocitos, pero si persiste puede tratarse de una “Meningitis Neutrofilica
Persistente”, un síndrome de origen variado en el cual la Tuberculosis necesita ser
excluido.
Este síndrome también ocurre en HIV (+), particularmente cuando la Meningitis se
produce por mycobacteria multidroga resistente.
También se ha descrito en inmuno comprometidos sin la infección con HIV.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
1. Pacientes VIH ELISA positivo confirmado con Western Blot

2. Pacientes con PPD (+) mayor o igual a 5 mm descartada enfermedad tuberculosa
activa.
3. Pacientes con PPD (-) anérgicos debería evaluarse los datos epidemiológicos y clínicos
cuando no se dispongan de pruebas de hipersensibilidad cutánea.
4. Pacientes con PPD (-) que tienen contactos íntimos con pacientes bacilíferos.
5. Pacientes con PPD (-) previa que han sufrido un viraje a la positividad.
REQUISITOS PARA INICIAR QUIMIOPROFILAXIS
1. Descartar una tuberculosis activa.

2. Descartar que no se haya realizado antes una quimioprofrilaxis correcta.
3. Valorar el riesgo de hepatotoxicidad.
4. Valorar las posibles interacciones con otros medicamentos.
QUIMIOPROFILAXIS
Administrar INH 5 mg/ Kg / día.

Dosis máxima 300 mg/ día por un año.
SEGUIMIENTO DE PACIENTES
1. BAAR en esputo, secreción gástrica y orina trimestral por un año.

2. Cultivo de BAAR al tercer y sexto mes de iniciado la quimioprofilaxis.
3. Control de radiografía de tórax al finalizar quimioprofilaxis.
24
F. PACIENTES VIH POSITIVO CON TUBERCULOSIS ACTIVA
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
1. Pacientes VIH ELISA positivo confirmado con Western Blot.

2. Pacientes con baciloscopia, cultivo de BK, radiología o biopsia positiva.
3. Pacientes con diagnóstico de tuberculosis pulmonar no tratada anteriormente.
4. Pacientes con diagnóstico de tuberculosis antes tratada, pulmonar o extrapulmonar
confirmados o no con bacteriología (baciloscopia o cultivo positivo) o por
histopatología, (integran en este categoría las recaídas, abandonos, recuperados,
por primera o segunda vez).
25
TRATAMIENTO
Duración : 9 meses (82 dosis)
FASES DURACION FRECUENCIA MEDICAMENTOS
RIFAMPIZINA x 300 mg. 2 cap.

2 meses
1ra Diario excepto domingos y feriados ISONIACIDA x 100 mg. 3 tab.
(50 dosis)
PIRAZINAMIDA x 500 mg. 3 tab.
ETAMBUTOL x 400 mg. 3 tab.
7 meses RIFAMPIZINA x 300 mg. 2 cap.

2da Dos veces por semana
(32 dosis) ISONIACIDA x 100 mg. 3 tab.
NOTA: En enfermos con menos de 50 Kg. de peso, tanto en adultos como niños, la dosis de medicamentos, se administra en relación al peso del
paciente de acuerdo a la posología adjunta.
espacio de un año.
Estandarizado.
26

27


2 meses
(50 dosis)
1ra
R. x 300 mg = 230 cap.
1 meses
(25 dosis)

5 meses
(40 dosis)
28
espacio de un año.
• Si al completar el Esquema Dos y luego de re-evaluar se considera fracaso a este Esquema, se

gestionará al CERI para esquema de Retratamiento Estandarizado


29
SEGUIMIENTO DE PACIENTES
1. Control mensual hasta la negativización de otras secreciones que fueron positivas.
2. Control de tomografía computarizada y/o resonancia magnética craneal ante evidencia

clínica de déficit focal, descartando lesión granulomatosa o lesión isquémica por
vasculitis, considerar hidrocefalia obstructiva.
3. Control radiográfico de tórax en pacientes con tuberculosis pulmonar al inicio.
4. Control citoquímico y microbiológico de líquido cefalorraquídeo al mes de iniciado el

tratamiento.
GRUPOS DE RIESGO
El Perú es una zona con una prevalencia considerable de Tuberculos, por ello todos somos
grupo de riesgo. Desde el punto de vista epidemiológico es importante conocer las personas
que pertenecen a los grupos de riesgo más frecuentemente expuestos a esta enfermedad:
- Contactos estrechos con enfermos de tuberculosis.
- Emigrantes de zonas de alta prevalencia.

- Residentes en instituciones cerradas, especialmente población reclusa.
- Personas que trabajan en el área de salud con pacientes infectontagiosos.
III.- FACTORES DE RIESGO
Entre los factores de riesgo se pueden mencionar antecedentes de tuberculosis pulmonar,

consumo de alcohol en forma excesiva, SIDA y otros trastornos que comprometen el sistema
inmune.
Específicos:
a) Estado nutricional.
b) Hacinamiento.
c)Conducta ante el alcohol.
d) Condiciones de la vivienda.
e) Exposición al enfermo.
f) Asociación de la Tuberculosis con el VIH-Sida
IV.- CUADRO CLÍNICO
Síntomas
• Convulsiones
• Fiebre
• Adinamia
30
V. DIAGNOSTICO
1. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
Criterios Clinicos
• Fiebre
• Adinamia
• Convulsiones
Criterios de examenes auxiliares
Comprende fundamentalmente:
Examen del Liquido cefaloraquideo: mediante una punción lumbar y se toma una muestra
del líquido cefalorraquídeo (LCR). Los siguientes hallazgos ayudan a diagnosticar la
meningitis tuberculosa:
• Tinción del líquido cefalorraquídeo (LCR) positiva para Mycobacterium

• LCR con aumento de proteínas, disminución de glucosa y aumento de linfocitos
• Cultivo LCR que muestra el crecimiento de Mycobacterium tuberculosis
• LCR positivo para PCR de M. tuberculosis
Otros examenes auxiliares son:
• Presencia del bacilo M. Tuberculosis en el esputo del paciente.

• Prueba cutánea positiva para tuberculosis
• Radiografia de pulmones con imágenes de TBC pulmonar
• Biopsia cerebral o meníngea que muestra la presencia de Mycobacterium
tuberculosis
2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Meningitis bacteriana, viral o micotica
• Compromiso del sensorio por causa metabolica
• Desordenes cerebrovasculares
• Infeccion sistemica con compromiso cerebral
• Vasculitis y demas enfermedades del colágeno con localización cerebral.
• Traumatismo encéfalo craneano
31
VI. EXAMENES AUXILIARES
De Patología Clinica:
• Hemograma, hemoglobina, Glusoa, Urea, Creatinina, proteinas total y fraccionada.

• De Liquido Cefalo raquídeo:
Es de aspecto cristal de roca e incoloro. Al examen químico presenta pleocitosis a

predominio linfocitario; hiperproteinorraquia y hipoglucorraquia con va-lores hasta menos
de 2/3 de la glucemia. 1- TAC o Resonancia Magnética de cráneo o columna: nos muestra
infartos, colecciones, granulomas, intensificación meningea basal o espinal, hidrocefalia.
La tincion de Ziehl Neelsen revela la presencia de bacilos acido-alcohol resistente en un

20% de los casos.
Prueba cutánea con PPD (tuberculi-na): en el 90% de los casos es positiva o intermedia.
Aunque puede ser negativa en aquellos pacientes que tienen una TBC primaria
recientemen-te contraida o presentan una meningitis tuberculosa mientras están siendo
tratados con cor-ticoides.
De Imágenes:
• Radiografia de tórax: muestra la presencia de alteraciones causadas por TBC antigua o

reciente en el 50 a 70% de casos.
• Tomografía Axial Computarizada:
o Granulomas
o IColecciones
o Intensificación meningea basal
o hidrocefalia
De examenes especialializados complementarios:
• Resonancia Magnetica del cerebro: imágenes similares al TAC pero con mayor nitidez o a
veces no visibles en ella.
• Cultivo del liquido cefalorraquideo: en medio de Lowenstein-Jensen durante 6 semanas
confirma el diagnostico.
VII. MANEJO SEGÚN NIVELES DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
En la descripción de cada una de las formas de presentación de la mengitis tuberculosa se

detallo los diferentes esquemas de tratamiento.
Todo paciente con diagnostico de meningitis tuberculosa debe ser incorporada en el

establecimiento de salud y en las actividades de la Estrategia Nacional de Tuberculosis para
su tratamiento y seguimiento.
VIII. COMPLICACIONES
• Parálisis motora
• Convulsiones
• Deterioro mental
• Comportamiento anormal.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
32
El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva del
problema cuando no se esté en posibilidad de establecer un manejo y diagnóstico
adecuados o cuando se presente una complicación.
X. FLUXOGRAMA
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
• Brisson-Noel y col. Rapid diagnosis of tuberculosis by amplification of mycrobacterial

DNA in clinical sample. Lancet 335: 1096-1071.
• Organizacion Panamericana de la Salud. Oficina Regional para las Americas de la
Organización Mundial de la Salud. Daniel Epstein. Oficina de Información Publica (202)
861-3459, epstein@paho.org.
• Daniel, T.M 190. The rapid diagnosis of tuberculosis, a selective review J. Lab. Clin.
Med. 116:227-282
• Neurologic clinics. Central Nervous System Infections. Volumen 18 Nº 4 Noviembre de
1999
• Actualización de la Doctrina, normas y procedimientos para el control de la
Tuberculosis en el Perú Ministerio de Salud 1995.
• OPS/OMS: Report of a Review of the National Tuberculosis Control Programme. Perú
Ministry of health, Perú-World Health Organization/Panamerican Health Organization.
• INS-PCTBC del Minsa: Vigilancia de la resistencia a los medicamentos anti-
tuberculosos en el Perú: 1995-1996. Lima Perú, 1996
• Alvarez S, Shell C, Brek SL Pulmonary tuberculosis in elderly men. Am J Med 19987;
82: 602-6
• Kochi A. the global tuberculosis situation an the new control strategy of the World
Health Organization. Tubercle 1991;72: 1-4
• Raviglione MC, Snider DE Jr, Kochi A Global epidemiology of tuberculosis: morbidity
and mortality of a worldwide epidemic. JAMA 1995;273-220-6.
• Waecker NJ Jr, conners JD. Central Nervous System tuberculosis in children: a
reviewof 30cases. Pediatr Infect Dis J 1990;9:5399-44
• Nardell EA. Environmetal control of tuberculosis. Med Clin North Am. 1998;77:1315-34
• Acle Tomasini a Planeacion estrategica y control total de calidad Vi edición. Editorial
Grijalbo 1989
• Abad Gonzales como dirigir micro y pequeñas empresas UNMSM-ESAM.1999
• Alvarado Rosales. M., Manuel de Diagnostico y Tratamiento. Protocologo de Programa
de TBC del Sistema Nervioso IECN Lima-Perú 2000.
• Campoverde Ayres Jose, Vision de lider. Desarrollo Organizacional Editorial Arroyo II
Edición 1996.
• Tamayo José. Manuales Médicos, Guías para confeccionar. Lima Perú 1989
• Kenneth J. Albert. Manual de Administración Estratégica Mc Graw-Hill 1994
33

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GUIA DE PRACTICA CLINICA

TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO

1.- Meningitis (A17.0 + G01*)

Tuberculosis que afecta al Sistema Nervioso Central.

2.- Granuloma Tuberculoso: crecimiento de aspecto tumoral, poco frecuente, de tejido

3.- Enfermedad de Pott: caries u osteitis de las vértebras, usualmente de origen

4.- HIV-Tuberculosis: TB es la causa principal de la muerte entre la gente infectada VIH.

Mycobacterium tuberculosis es un bacilo descubierto por Roberto Koch en 1882. La

Mycobacterium tuberculosis es una bacteria aerobia, no esporulada, que precisa de un

La infección puede progresar a enfermedad rápidamente, años después, o nunca. En los

Algunas situaciones médicas aumentan el riesgo de que la infección progrese a

d) Aspectos epidemiológicos importantes:

La susceptibilidad se incrementa en personas malnutridas, alcohólicas, pacientes con

Entre los factores de riesgo de enfermar de Tuberculosis, merece un comentario destacado

La mayoría de las personas infectadas desconocen su estado serológico con respecto al

La rápida y eficiente identificación de personas infectadas simultáneamente por

- Contactos estrechos con enfermos de tuberculosis.

- Emigrantes de zonas de alta prevalencia.

III.- FACTORES DE RIESGO

Entre los factores de riesgo se pueden mencionar antecedentes de tuberculosis pulmonar,

f) Asociación de la Tuberculosis con el VIH-Sida

IV.- CUADRO CLÍNICO.-

FORMAS MÁS FRECUENTES DE TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO

El tuberculoma (foco de Rich Arnold) se desarrolla precozmente en la diseminación

Criterios de Patología Clinica:

E. Tuberculosis extraneural, con demostración microbiológica (directo y cultivo),

GRUPO 1 MTB Definitiva : Criterio A + B

GRUPO 2 MTB Altamente Probable : Criterio A + Criterio B

GRUPO 3 MTB Probable Criterio A + Criterio B

GRUPO 4 MTB Posible Criterio A + criterio B

*MTB Confirmada, si la microscopía después de coloración Z – N o cultivo, o PCR son

*MTB probable, si el paciente tenía las características clínicas y respondió al tratamiento

Ante la clínica evidente de Meningitis Tuberculosa y hasta la espera de resultados

ESQUEMA DE TRATAMIENTO - UNO

Esta indicado para:

Diario RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cápsulas

POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA

POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL

ESQUEMA DE TRATAMIENTO DOS

TRATAMIENTO ESQUEMA - DOS

Diario RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cápsulas

Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cápsulas

POSOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN DOSIS DIARIA PARA ADULTOS Y NIÑOS

POSOLOGIA EN DOSIS BISEMANAL PARA ADULTOS Y NIÑOS

2.- Control citoquímico y microbiológico de LCR al mes iniciado el tratamiento

5.- Considerar Hidrocefalia Obstructiva.

6.- Control de Radiografía de tórax en pacientes con tuberculosis pulmonar al inicio.

Si la progresión en el sistema nervioso central afecta al parénquima tendremos el granuloma

• Granuloma tuberculoso (tuberculoma). Esta compuesto de una zona central de

A. Síntomas y Signos: Como cefalea persiste, déficit focal crisis

B. Imagen Tomográfica: Como área hipo, o hiperdensa rodeada de

C. Aislamiento del Mycobacterium tuberculosis de sitios

D. Aislamiento Microscópico (directo o cultivo) de Mycobacterium

GRUPO 1 : GTB Definitiva : Criterio A+B+C+D ó A, B, y D

GRUPO 1 : GTB Probable : Criterio A+B+C ó A+B

* GTB Confirmada: Si la microscopia después de coloración Z-N o

* GTB Probable : Si el paciente tenía las característica clínicas y

Esta indicado para:

Diario RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cápsulas

EDAD RIFAMPICINA ISONIACIDA

Diario RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cápsulas

Dos veces RIFAMPICINA x 300 mg. 2 cápsulas

• La Segunda siempre se ampliará hasta completar un año de tratamiento (10 meses en