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GRUPO 1 – EPIDEMIOLOGIA E DIAGNÓSTICO

Declaração 1

No Brasil, os fatores de risco para a aquisição de infecção por HP são condições de vida
inadequadas, estado sanitário e nível socioeconômico. Não há evidências bem estabelecidas
sobre a dinâmica da prevalência de infecção por HP no Brasil. Nível de evidência: 3B grau de
recomendação: B

Os seres humanos são o único reservatório e fonte primária de transmissão de HP (6-9). A


infância é considerada o período de maior risco para a aquisição deste patógeno devido à
maior contato interpessoal neste estágio de vida (10-15). Os fatores de risco mais importantes
para a transmissão da HP são um grande número de pessoas vivendo em casa,
compartilhamento de cama entre crianças e adultos, ambientes insalubres e condições
precárias no domicílio e peridomicílio. Outros fatores contribuintes incluem a ausência de
instalações sanitárias básicas (abastecimento de água potável, descarte adequado de resíduos
domésticos e esgoto ou tanques sépticos), práticas inadequadas de higiene pessoal e familiar,
falta de preservação adequada dos alimentos, sistemas e pais de baixo nível educacional ou de
outros adultos residentes na casa (16-24). O modo de transmissão interpessoal da HP é
desconhecido, mas pode ocorrer pelas vias fecal-oral, oral-oral e gastro-oral (6, 9). A via fecal-
oral predomina em países com baixa condição socioeconômica, domicílios com famílias
grandes e grupos populacionais com má higiene e condições sanitárias; nesses casos, a
transmissão ocorre diretamente de pessoa para pessoa (19,20). Nos países desenvolvidos, a
transmissão ocorre principalmente através da via oral-oral, e a via gastro-oral pode
predominar entre indivíduos institucionalizados e crianças em creches. Estudos
epidemiológicos no Brasil demonstraram que as prevalências de infecção por HP são elevadas
em áreas urbanas e rurais e que a infecção começa na infância. A prevalência de infecção é
elevada nos primeiros 2 anos de vida entre indivíduos residentes em áreas urbanas ou rurais,
bem como áreas com condições de vida precárias, baixa renda e recursos limitados de saúde.
Nestas regiões, a infeção por HP afecta até 50% das crianças com idades compreendidas
entre os 2 e os 5 anos. Em crianças com idade ≤ 10 anos, a taxa de prevalência pode chegar a
70% – 90%, e esse percentual é semelhante em adultos. Em contrapartida, estudos
envolvendo indivíduos com ensino superior, crianças cujos pais foram mais educados, famílias
com melhor condição socioeconômica e indivíduos vivendo em cidades com melhor
saneamento e condições habitacionais demonstraram que o as taxas de prevalência de
infecção por HP foram inferiores àquelas em populações com piores condições de vida.
Declaração 2

O teste de respiração de 13C-ureia é o método padrão-ouro para o diagnóstico não invasivo da


infecção por HP. O teste de antígeno fecal usando anticorpos monoclonais é uma boa
alternativa. No entanto, a disponibilidade desses dois métodos no Brasil é limitada.

Nível de evidência: 1A grau de recomendação: A

O teste de respiração 13C-ureia (13C-UBT) é o teste padrão-ouro para o diagnóstico não


invasivo de infecção HP, com excelente acurácia, baixo custo e fácil execução . Além disso, este
teste foi validado no Brasil para adultos e crianças com idade de > 6 anos. Considera-se a
primeira escolha para o controle da erradicação da HP e a implementação da estratégia de
teste e tratamento, apesar de sua excelente acurácia, o uso do 13C-UBT não foi incorporado à
prática diária no Brasil até o momento devido às autoridades nacionais restrições para adquirir
o substrato. O recente desenvolvimento do isótopo de 13C-ureia no Brasil pode facilitar a
disseminação deste teste. A necessidade de determinar o período de jejum antes de se
submeter a 13C-UBT é controversa devido à possibilidade de resultados falsos negativos.
Embora a dose de ureia rotulada descrita no estudo pioneiro de Graham et al. tenha sido de 5
mg/kg de peso corporal, a dose atual de 75 mg para adultos é a mais recomendada e adotada
em ensaios clínicos e kits comerciais. O ácido ascórbico (por exemplo, suco de laranja) ou ácido
cítrico é usado como um veículo para 13C-ureia para acelerar a hidrólise da ureia e atrasar o
esvaziamento gástrico, favorecendo a distribuição do substrato no estômago. Apesar das
pequenas variações nas metodologias utilizadas por diferentes grupos de pesquisa, a
sensibilidade e a especificidade de 13C-UBT são > 95%. Considerando que os valores
absolutos de 13C-UBT dependem da atividade da urease no estômago, sua importância como
medida semiquantitativa ou quantitativa da colonização gástrica tem sido especulada. Um
grande estudo no Brasil confirmou resultados de estudos populacionais prévios,
demonstrando que os valores de 13C-UBT nas mulheres foram levemente, mas
significativamente maiores que os dos homens, sugerindo maior densidade de infecção em
mulheres . Mais estudos são necessários para confirmar esses achados.

O teste de antígeno fecal (SAT) pelo ensaio imunoenzimático (ELISA) é outra boa opção
quando o 13C-UBT não está disponível, desde que o antígeno monoclonal seja usado como
reagente. Embora menos aceito em alguns países, o SAT foi validado para o diagnóstico inicial
de infecção e terapia de erradicação (ET) em adultos, e sua sensibilidade e especificidade são
> 92%. Estudos brasileiros também demonstraram a efetividade do SAT nas populações adulta
e pediátrica.
Declaração 3

Para o estudo da HP usando o teste de urease rápida (Rut), recomenda-se uma coleta de uma
biópsia de antro e uma de Corpo. Para exames histológicos, é recomendada a coleta de duas
biópsias do antro e duas do corpo porque permite a análise morfológica da mucosa. O RUT
sozinho não é recomendado para o controle da terapia da erradicação.

Nível de evidência: 1A grau de recomendação: A

Para pacientes com uma indicação para a endoscopia gastrintestinal superior, o RUT é um
barato, rápido, fácil executar, e teste invasor altamente exato para o diagnóstico inicial da
infecção pelo H. pylori. Na maioria dos casos, a especificidade e sensibilidade são
aproximadamente 95% e 87% – 95%, respectivamente. O número de biópsias de estômago
analisadas pode aumentar a sensibilidade do teste, e estudos prévios demonstraram que a
coleta de biópsias do antro e do corpo aumenta a acurácia do teste, reduz os resultados falsos
negativos devido à baixa densidade e local segmentar da HP na mucosa gástrica, e aumenta o
tempo de reação do teste. A histologia é considerada o método padrão-ouro para a detecção
de infecção por HP e permite a avaliação de alterações morfológicas na mucosa gástrica. Sua
acurácia é afetada por vários fatores, incluindo localização e número de biópsias, técnica de
coloração, uso de inibidores da bomba de prótons (IBB) e antibióticos, e nível de experiência
do patologista. As biópsias de antro e de Corpo são recomendadas geralmente na prática
clínica, embora a estratégia a mais sensível consista obter duas biópsias do antro e duas
biópsias do corpo da curvatura pequena e maior do estômago. As biópsias do corpo são
importantes para diagnosticar HP em casos de gastrite atrófica. No que diz respeito à técnica
de coloração usada na histologia, imunohistoquímica é o método o mais sensível e o mais
específico para detectar o h.pylori, mas é tempo-consumindo e caro. Assim, a coloração da
hematoxilina-eosina (HE) é a técnica mais comumente utilizada na prática clínica. Entre as
técnicas de coloração adicionais usadas para facilitar a identificação bacteriana, Giemsa é o
método preferido porque é simples, sensível, e barato. Recentemente, com o avanço
tecnológico da imagem endoscópica, tem havido crescente interesse na identificação em
tempo real da infecção por HP durante o procedimento endoscópico sem biópsias, resultando
em redução de custos e diagnóstico precoce de Infecção. A escola japonesa divide o estado da
mucosa gástrica em três categorias com base em achados endoscópicos: mucosa gástrica
normal sem infecção por HP (ausência de gastrite), infecção ativa HP (gastrite ativa) e infecção
prévia por HP (inativo gastrite). A classificação endoscópica de Kyoto para gastrite endoscópica
lista 19 achados endoscópicos para caracterizar a inflamação da mucosa gástrica e a presença
de infecção por HP com alta precisão, dependendo dos métodos utilizados.

Declaração 4

A triagem da HP após a terapêutica de erradicação deve ser realizada pelo menos 4 semanas
após o término do tratamento. O teste de 13C-UBT e SAT com anticorpo monoclonal são os
métodos de escolha. A histologia é um método invasivo alternativo.

Nível de evidência: 1A grau de recomendação: A

A triagem da HP após a erradicação terapêutica requer atenção especial devido à possível


perda de sensibilidade em alguns casos. Por exemplo, o uso do RUT (teste da urease) não é
recomendado após a erradicação ,porque a sensibilidade é significativamente diminuída.
Nishikawa et al. compararam a sensibilidade de dois RUTs (Helicocheck™ e PyloriTek™) antes e
depois do ET e descobriram que a sensibilidade de ambos os testes foi de 91% e 92% antes do
ET e 60,5% e 60,5% após a terapia, respectivamente. A sensibilidade dos testes aumentou
quando as biópsias do corpo e do antro foram combinadas comparadas com o uso das biópsias
de cada região separada. Em contraste, a sensibilidade e a especificidade do diagnóstico
histológico são mantidas antes e após a erradicação terapêutica, como confirmado por
Yoshimura et al. (77), em que a sensibilidade da histologia após a erradicação terapêutica em
crianças foi de 100%. Portanto, a histologia é usada como um controle para determinar a
sensibilidade de outros testes. Durante o teste de ET, deve-se ter cuidado especial sobre a
manutenção do uso de IBPS após a administração de antimicrobianos, pois podem afetar a
sensibilidade dos testes. Demonstraram que os IBPS afetaram a sensibilidade de 13C-UBT, que
apresentou uma taxa falsa negativa de 33% quando realizada 3 dias após a suspensão do
tratamento. Além disso, a sensibilidade do teste começou a aumentar após 4 dias da
descontinuação de PPIs e foi o mais elevado 14 dias após a suspensão do tratamento.
Resultados semelhantes foram observados por Gatta et al., onde a sensibilidade de 13C-UBT e
SAT foram diminuídas durante o uso de PPI. No entanto, os antiácidos não afetaram a
sensibilidade dos testes. Yoshimura et al. (77) relataram, em relação às recomendações acima,
uma alta sensibilidade de 13C-UBT para confirmação de ET. Da mesma forma, Kuloglu et al.
(80) verificaram que a sensibilidade do 14C-UBT um mês após o ET, com suspensão de PPIs,
bismuto e antibióticos durante esse período, foi de 100%. Shirim et al. realizaram 13C-UBT
confirmar o controle de erradicação 7 e 14 dias após o ET e observou que a sensibilidade foi de
76% e 83,9%, respectivamente. A tentativa de antecipar a confirmação da erradicação para 7
dias após a conclusão do ET rendeu uma taxa falsa negativa de 7,3%. Portanto, a erradicação
deve ser confirmada de 4 a 6 semanas após o término do ET . Revisões sistemáticas e meta-
análises indicaram que 13C-UBT tinha boa acurácia em todas as faixas etárias. O SAT também é
um teste robusto para diagnosticar a infecção HP e controle de erradicação. A sensibilidade do
SAT é mantida armazenando amostras de fezes em temperatura ambiente por um máximo
de 24 horas ou a 4 ° c por até 72 horas. Este procedimento de armazenagem e uso
suspendido de antibióticos e bismuto por 30 dias e PPIs por 14 dias antes do teste rendeu
boa sensibilidade. A sensibilidade com anticorpos monoclonais – um único anticorpo para o
agente infeccioso- foi significativamente maior do que com anticorpos. A sensibilidade do
13C-UBT foi maior do que a do SAT. Perri et al. (83) compararam a sensibilidade de 13C-UBT e
SAT utilizando anticorpos monoclonais e obtiveram resultados semelhantes. Gisbert e Pajares
(84) realizaram uma revisão sistemática para determinar a sensibilidade do SAT e concluíram
que este teste tinha boa acurácia para confirmar a erradicação da HP após 4 semanas de
tratamento, e os resultados foram ligeiramente melhores quando realizados após 8 semanas
de tratamento. A escolha do teste de erradicação da HP deve basear-se em baixa invasividade
e alta precisão. O 13C-UBT não invasivo e o SAT são boas alternativas para o controle de
erradicação com uma ligeira vantagem para o 13C-UBT.

Declaração 5

Testes moleculares podem ser usados para avaliar a resistência aos antimicrobianos HP após a
segunda ou terceira falha no tratamento. No entanto, a falta de disponibilidade de culturas
bacterianas e antibiogramas limita o uso desses testes.

Nível de evidência: 4 grau de recomendação: C

Uma das causas mais importantes de fracasso de erradicação é a crescente resistência à


claritromicina e à Levofloxacina. A resistência aos nitroimidazóis – metronidazol, ex - é
considerada a mais tipo comum de resistência. A taxa de resistência à amoxicilina e à
tetraciclina é considerada baixa e estável. A resistência à claritromicina é causada por
mutações no gene RRL que codificam dois nucleotídeos de rRNA 23S: 2142 e 2143. A2142G e
A2143G são as mutações mais comuns, enquanto a mutação A2142C é menos comum. Outras
mutações foram descritas, mas sua importância clínica é desconhecida. A resistência de
quinolonas envolve genes que codificam o DNA girase (Gyra e gyrb) em posições de Gyra. As
mutações mais comuns estão nas posições 87 e 91. Uma taxa de resistência à claritromicina <
15% foi adotada pelo Consenso Europeu para as terapias sem avaliação prévia da resistência.
Vários métodos para avaliar a resistência com base no fenótipo (cultura e Antibiograma) e
genótipo (biologia molecular) estão disponíveis. Os métodos fenotípicos, incluindo a cultura
bacteriana e o antibiograma, permitem a determinação da concentração inibitória mínima
(CIM) dos antibióticos e são considerado o padrão-ouro. Além de discrepâncias em termos de
metodologia e uso de diferentes CIM para alguns compostos, o pequeno número de
laboratórios que realizam esses testes limita o uso de tais métodos na prática clínica. Testes
genotípicos baseados em biologia molecular são rápidos, reprodutíveis, fáceis de padronizar e
não dependem da presença de bactérias vivas. Estes testes podem avaliar a resistência à
claritromicina, Levofloxacina e tetraciclina e estão comercialmente disponíveis para
Levofloxacina e claritromicina; no entanto, ainda não estão disponíveis para amoxicilina e
metronidazol devido à falta de conhecimento dos mecanismos de resistência a esses
antimicrobianos. Duas metanálises e dois estudos avaliando o RCLE em áreas geográficas com
alta resistência a antibióticos relataram que terapias baseadas em testes de suscetibilidade
antimicrobiana foram superiores à terapia empírica.

Declaração 6

Os testes sorológicos validados localmente são os métodos de escolha para estudos de triagem
de base populacional. Sorologia pode ser usado como o teste inicial para diagnosticar a
infecção de HP, especial na presença de sangramento gastrintestinal, de gastrite atrófica, de
Linfoma da mucosa gástrica associada do tecido linfóide , e de câncer gástrico.

Nível de evidência: 2A grau de recomendação: B

Os testes sorológicos baseiam-se na detecção de anticorpos anti-HP IgG e são não invasivos,
amplamente disponíveis, baratos, fáceis de executar e amplamente aceitos pelos pacientes. Os
testes sorológicos mais utilizados são imunoensaios enzimáticos (ELISAs), ensaios
imunocromatográficos (testes rápidos) e ensaios de imunoblot. ELISA é o ensaio mais
comumente usado devido à sua maior acurácia em comparação com testes rápidos.
Immunoblotting, apesar de sua especificidade mais elevada do que o ELISA sem a perda de
sensibilidade, é mais caro, exige a perícia maior para a interpretação, e não é extensamente-
disponível em laboratórios clínicos. A acurácia dos testes sorológicos depende do antígeno
utilizado no kit comercial e da taxa de prevalência da cepa específica da HP utilizada como
fonte de antígeno. A heterogeneidade de cepas de HP é bem conhecida, e a prevalência de
cepas específicas varia significativamente em diferentes regiões. Portanto, o sucesso desses
testes depende do uso de antígenos de cepas de HP encontradas na população em questão.
Um estudo anterior comparou a acurácia de 29 kits comercialmente disponíveis e indicou que
a variabilidade foi alta (66,7% a 91,3%). Por sua vez, a acurácia dos testes rápidos foi menor
(66,7% a 91,3%) de ELISA (73,9% a 97,8%). Quatro kits ELISA apresentaram excelentes
resultados e sensibilidade, especificidade, e valores preditivos negativos (VPP e VPN) > 90%.Da
mesma forma, a sensibilidade, especificidade, VPP e VPN de testes sorológicos utilizando
antígenos de alto peso molecular, antígenos recombinantes e antígenos de imunogenicidade
mais elevados foram de > 90%(98-100). Idealmente, os testes localmente validados com uma
precisão > 90% são recomendados (40). Estudos realizados no Brasil avaliando sorologias os
testes de ELISA e immunoblot encontraram sensibilidade de 93.9% – 97.4% e especificidade de
88,9% – 100%. A sorologia é indicada principalmente para triagem de infecção por HP em
estudos epidemiológicos. Sua principal limitação é a incapacidade de distinguir entre
infecções ativas e passadas, porque os níveis séricos de anticorpos anti-HP IgG podem
permanecer altos por longos períodos, mesmo após a erradicação da HP. Assim, a sorologia
não pode ser utilizada para o controle da erradicação após o tratamento. Os testes
sorológicos, particularmente os testes altamente precisos e validados localmente, podem ser
utilizados como testes não invasivos iniciais para a triagem da infeção por HP e devem ser
especialmente considerados em ensaios clínicos situações que envolvem uma baixa carga
bacteriana gastric, tal como o sangramento gastrintestinal, a gastrite atrófica, o Lymphoma
mucosa-associado gastric do tecido lymphoid (malte), e o cancro gastric (GC), porque a
sensibilidade não é alterada, e os negativos falsos não são produzidos nessas situações.

Declaração 7

A utilização de IBP deve ser interrompida até 2 semanas antes da realização dos testes de
diagnóstico para a infeção por HP, com excepção da sorologia. O uso de antibióticos e sais de
bismuto deve ser interrompido até 4 semanas antes de usar os testes de diagnóstico.

Nível de evidência: 2B grau de recomendação: B

Os IBP podem produzir resultados falsos negativos no RUT, 13C-UBT, SAT e diagnóstico
histológico, pois estes fármacos apresentam atividade antihp moderada, levando a uma
redução da carga bacteriana e inibição da atividade da urease. Alguns estudos discordantes
descobriram que a precisão de 13C-UBT não foi significativamente afetada por um uso de
Pantoprazol a curto prazo PPI e que os IPP não afetaram significativamente o SAT usando
anticorpos monoclonais. O estudo molecular com técnicas mais sofisticadas pode detectar a
presença de HP em pacientes tratados com IBPs. Considerando-se esta evidência, o intervalo
adequado entre a suspensão do uso do PPI e o desempenho dos testes diagnósticos é 14
dias, exceto quando os testes sorológicos são solicitados, que não são afetados por IBP. Os
antibióticos e o uso de sais de bismuto devem ser descontinuados 4 semanas antes de realizar
testes diagnósticos. Os bloqueadores H2 têm efeitos mínimos sobre os resultados dos testes
respiratórios, e os antiácidos não afetam a sensibilidade dos testes respiratórios ou a detecção
de antígenos de fezes.

Declaração 8

A indicação da endoscopia para pacientes de sangramento gastrintestinal superior transforma


a histologia o teste recomendado nos pacientes com uma indicação para a seleção do H.pylori.
Os testes de respiração são uma alternativa. Uma nova triagem diagnóstica de HP deve ser
conduzida em pacientes com resultados negativos no primeiro teste.

Nível de evidência: 4 grau de recomendação: C

O diagnóstico de infecção por HP em pacientes com hemorragia digestiva alta (UGIB) tem
características específicas que devem ser consideradas. A ocorrência de sangramento na
cavidade gástrica diminui a acurácia dos testes endoscópicos (RUT, diagnóstico histológico,
cultura e PCR), e o efeito bactericida do plasma humano na HP pode explicar a diminuição da
sensibilidade desses testes. Diferentes estudos demonstraram uma diminuição significativa da
sensibilidade da RUT e da cultura em pacientes com UGIB, e alguns estudos têm apresentado
resultados discordantes. Um estudo prospectivo de caso-controle demonstrou que a
sensibilidade de RUT foi diminuída em pacientes com história de UGIB com ou sem
sangramento da cavidade gástrica Lee et al. (130) sugeriram que o aumento do número de
biópsias poderia aumentar a sensibilidade do RUT, embora a sensibilidade permaneceu baixo.
O uso de testes moleculares (PCR) usando as biópsias gástricas da mucosa apresentaram
resultados conflitantes e aumentaram custos. Estes resultados sugerem que o uso de os testes
invasivos para o diagnóstico de HP em pacientes com UGIB não são a escolha ideal e os
testes não invasivos são recomendados nestes casos. A sensibilidade e a especificidade do
SAT são diminuídas em doentes com UGIB. Em contrapartida, 13C-UBT consistentemente
apresenta boa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de HP em pacientes com
UGIB. Uma revisão sistemática e uma meta-análise compararam testes invasivos e não
invasivos e concluíram que os testes invasivos (RUT, histologia e cultura) apresentaram menor
sensibilidade em pacientes com UGIB (139). Entre os testes não-invasivos, os SATs apresentam
menor sensibilidade, enquanto 13C-UBTs têm maior acurácia nesses pacientes.
Conseqüentemente, o melhor teste para a seleção de HP nos pacientes com UGIB é 13C-UBT.
No entanto, este teste não está amplamente disponível no Brasil até o momento. Também é
evidente que o exame endoscópico deve ser realizado para diagnosticar e/ou tratar a causa
de UGIB. Portanto, neste contexto, o exame histológico é recomendado e/ou RUT (urease) e
13C-UBT nos casos em que os resultados dos dois primeiros testes são negativos. Se o teste
de 13-UBT não estiver disponível, a triagem HP deve ser repetida pelo menos 1 mês após o
sangramento ser resolvido para confirmar os resultados. Güell et al. realizou um estudo
retrospectivo para avaliar os resultados do reteste da HP em pacientes com úlcera gástrica ou
duodenal que apresentaram UGIB, mas foram negativos no RUT e histologia realizada em
atendimento urgente, e observaram que o segundo teste foi positivo em 79% dos os
participantes.

GRUPO 2 – DISPEPSIA, MICROBIOTA, E OUTROS TRANSTORNOS

Declaração 9

A estratégia de teste e tratamento é recomendada para pacientes com idade de < 40 anos com
dispepsia ainda não diagnosticada com HP e sem sinais alarmantes. O teste de escolha para o
diagnóstico e controle de tratamento é o 13C-UBT.

Nível de evidência: 1B grau de recomendação: A

A estratégia de teste e tratamento utilizando um teste não invasivo deve ser considerada para
pacientes adultos com idade de < 40 anos com dispepsia, mas sem sinais alarmantes, incluindo
perda de peso não intencional, disfagia, vômitos persistentes, massa palpável no abdômen,
icterícia , hemorragia gastrointestinal e ausência de antecedentes de cancro gástrico. Como
previamente recomendado no último consenso brasileiro, 13C-UBT e SAT (antígeno fecal) são
recomendados como testes não-invasivos para o controle do diagnóstico e da erradicação,
com uma preferência para o anterior. Vários estudos prospectivos apoiam o uso dessa
estratégia, particularmente em regiões com alta taxa de infecção como o Brasil.

Declaração 10

A dispepsia é muito comum e é classificada como investigada e não investigada. Após a


investigação, a dispepsia é agora classificada como orgânico, associado à HP ou funcional.

Nível de evidência: 1C grau de recomendação: A

A dispepsia é definida como dor persistente ou recorrente e/ou desconforto no abdômen


central e superior (epigastrium). A prevalência dessa condição é alta em todo o mundo,
comum a taxa estimada de 10% a 30%, e a maioria dos pacientes não apresenta alterações
orgânicas que justifiquem os sintomas. Um estudo realizado em Pelotas, Rio Grande do Sul,
Brasil, relatou que a prevalência de queixas compatíveis com dispepsia foi de 44,4% na
população estudada. A dispepsia é classificada como investigada ou não investigada. Após a
triagem, a dispepsia é classificada como orgânica, associada à HP,ou funcional. Endoscopia
digestiva alta com a triagem HP deve ser realizada em pacientes com idade de > 40 anos com
dispepsia não investigada; doentes que não respondem ao tratamento empírico com
bloqueadores H2, IBP ou pró-cinética, entre outros; e pacientes de qualquer idade com sinais
de alarme. Três classificações são possíveis após a examinação endoscópica e a seleção do
H.pylori: 1) pacientes com dispepsia que apresentam alterações endoscópicas que justificam
os sintomas são considerados como tendo dispepsia orgânica (por exemplo, úlcera péptica e
GC); 2) pacientes com dispepsia com endoscopia normal e sem infecção por HP são
considerados como tendo dispepsia funcional; 3) pacientes com dispepsia com endoscopia
normal e infecção por HP. Nesta última situação, os doentes devem ser tratados para a
erradicação bacteriana. O diagnóstico quando os sintomas melhoram firmemente após o
tratamento (6 a 12 meses) é dispepsia HP-associada. Os pacientes com queixas continuadas
da dispepsia, apesar da erradicação confirmada, são considerados para ter a dispepsia
funcional. De acordo com o consenso de Roma IV, a dispepsia funcional é uma síndrome
clínica que impacta as atividades da vida diária e é caracterizada pela presença de
recorrentes e dispepsia crônica na ausência de lesões estruturais ou metabólicas subjacentes
detectadas na rotina clínica (que inclui a endoscopia) capaz de justificar o retrato clínico. A
dispepsia funcional é confirmada cumprindo os seguintes critérios diagnósticos (145): 1)
queixas periódicas da dispepsia nos 3 meses passados que começaram pelo menos 6 meses
antes; 2) a presença de um ou mais dos seguintes sintomas: a) indigestão pós-prandial, b)
saciedade precoce, c) dor epigástrica, e d) queima epigástrica; 3) ausência de lesões
estruturais na endoscopia digestiva que justifiquem os sintomas. Para melhor orientação
terapêutica, os pacientes com dispepsia funcional devem ser classificados em duas síndromes
de acordo com o sintoma principal: a) Síndrome do desconforto pós-prandial (sintomas
relacionados à refeição), especialmente indigestão pós-prandial e/ou saciedade precoce pelo
menos 3 vezes por semana nos últimos 3 meses; e/ou b) Síndrome da dor epigástrica
(sintomas Não necessariamente relacionadas às refeições), predominando dor intermitente
moderada a intensa e/ou queima epigástrica pelo menos uma vez por semana nos últimos 3
meses. De notar, as duas síndromes podem estar presentes no mesmo paciente. Algumas
regiões do Brasil apresentam alta taxa de infecções intestinais parasitárias, particularmente as
causadas por Ascaris lumbricoides, strongiloides stercoralis e Giardia lamblia. Os exames
parasitológicos das fezes devem ser solicitados serialmente (em pelo menos três amostras) e
a execução de métodos de concentração larval (método de Baermann modificado por Moraes
e suas variações) e o exame direto de fezes são essencial, especialmente para a detecção de
giardíase e strongyloidiasis. A Organização Mundial da saúde (OMS) recomenda o uso de
drogas antiparasitárias em intervalos regulares para populações com alto risco de desenvolver
doenças parasitárias intestinais. Este consenso mantém a recomendação do consenso
brasileiro anterior relacionado à execução de exame parasitológico de fezes ou uso empírico
de antiparasitários medicamentos, juntamente com os critérios estabelecidos pelo consenso
de Roma IV para diagnosticar a dispepsia funcional.

Declaração 11

Os doentes com dispepsia e HP devem ser submetidos a tratamento de erradicação.

Nível de evidência: 3A grau de recomendação: B

O padrão erradicação é indicado após a confirmação da presença de HP, seja por endoscopia
ou por testes não invasivos. O diagnóstico em casos com melhora sustentada dos sintomas (6 a
12 meses) é dispepsia associada à HP. Esta nova diretriz do consenso de Kyoto (4) confirmada
pelo consenso de Roma IV (145) e Maastricht V (40) foi consolidada por vários estudos e
Metanálises demonstrando que a erradicação da HP é melhor do que o placebo no alívio dos
sintomas da dispepsia e resulta num ganho terapêutico de 4% – 14%. A principal justificativa
para erradicar a HP em pacientes com dispepsia é alívio dos sintomas em um subconjunto de
pacientes, menor risco de desenvolvimento tardio de sequelas clínicas (por exemplo, úlcera
péptica e GC) e interrupção da transmissão da HP.

Declaração 12

A HP e os fármacos utilizados na ET afetam a fisiologia da microbiota gástrica e intestinal e


podem modificar a microbiota com consequências severas para a saúde geral.

Nível de evidência: 5 grau de recomendação: D

A HP faz parte da microbiota do estômago e pode modificar a fisiologia gástrica e vice-versa. A


HP infecta inicialmente o antro e aumenta a produção de gastrina nesta região. Gastrina
estimula a secreção de pepsina por células enterocromafins (ECL) e promove a hiperplasia e
hipertrofia em células oxinticas. O aumento da secreção de pepsina previne o excesso de
crescimento bacteriano no estômago e no intestino e estimula diretamente a liberação de
secretina, que por sua vez aumenta a liberação de enzimas pancreáticas. Um pH baixo também
aciona a liberação do colecistocinina (CCK), que regula o fluxo biliar e a contração da vesícula
biliar. Os sais biliares e as enzimas pancreáticas ajudam a manter o equilíbrio da microbiota
intestinal. A motilidade intestinal pode ser indiretamente regulada pelos efeitos da HP em
Ghrelin – hormônio da fom, GLP-1, GLP-2, PYY, e melatonina. Quimiorreceptores gástricos e
intestinais também são afetados por alterações de pH, afetando diretamente o eixo intestino-
cérebro e, finalmente, todo o organismo. A erradicação da HP pode afetar todos estes
fatores, causando alterações no estômago, intestino, pâncreas, sistema biliar e outros
sistemas. As estratégias de erradicação existentes usam drogas que diminuem a secreção
gástrica (geralmente PPIs) e os antimicrobianos, que são administrados em conjunto na
maioria dos casos. O impacto de muitos antibióticos na microbiota é evidente. Primeiro,
essas drogas têm atividade de largo espectro e, portanto, afetam microrganismos que não a
HP, incluindo bactérias comensais. Esse problema pode ser agravado com tratamentos
antimicrobianos repetidos, e a microbiota modificada pode requerer meses a anos para se
recuperar. Alguns arqueas são incapazes de recolonizar o sistema digestivo. Durante os
estágios iniciais, a disbiose pode ser devida a alterações leves ou graves nos hábitos intestinais
(diarreia pós-antibiótica) e condições como a enterocolite pseudomembranosa, que são fatais
em alguns casos. A microbiota intestinal é conhecida por modular diferentes sistemas
corporais, e o desequilíbrio da microbiota potencialmente definitiva pode ser transmitido para
as gerações futuras e pode ter um impacto significativo em nossos descendentes. Algumas
estratégias podem ser usadas para minimizar este problema, incluindo a revisão de indicações
de tratamento HP, usando antibióticos HP-específicos, otimizando o tratamento inicial, tanto
quanto possível, evitando retratamentos, e suplementando com probióticos. Portanto, os
probióticos podem desempenhar um papel importante, aumentando as taxas de erradicação e
minimizando os efeitos adversos intestinais (diarreia pós-antibiótica, enterocolite
pseudomembranosa e inflamação da mucosa gástrica). Além disso, os probióticos podem ter
efeitos positivos através da atividade bactericida (competição para nutrientes e receptores,
produção de bacteriocinas e modulação da função da urease de cepas de HP),
imunomodulador através de receptores de reconhecimento de padrões, e atividade anti-
inflamatória, modulando a produção e eliminação de radicais livres no estômago. Como
relatado previamente, o h.pylori e o ET podem fortemente afetar a fisiologia gastrica, e as
mudanças na região gastrica afetam sistemas diferentes do corpo de várias maneiras.

Declaração 13

O uso de probióticos associado ao ET é uma tentativa de otimizar a erradicação da HP e


minimizar eventos adversos, reequilibrando a microbiota. Mais estudos são necessários para
melhor definir a tensão, quantidade, tempo e período de suplementação.

Nível de evidência: 4 grau de recomendação: C

Em teoria, prebióticos, probióticos e simbioticos podem restabelecer a microbiota intestinal,


competindo por nutrientes com bactérias patogênicas, inibindo a atividade das toxinas e
realizando funções imunomodulatórias. Estudos experimentais em animais demonstraram
que as proteínas de superfície em cepas de probiótico limitam a colonização do estômago pela
HP. cepas de Lactobacillus salivarius e L. casei podem inibir a atividade da urease HP
(produzindo ácido láctico) e sintetizar citocinas, que estão envolvidos em processos
inflamatórios. Conseqüentemente, estas espécies de Lactobacilli podem reduzir a carga de HP,
e a inflamação Mucosal (inibindo a produção de IL-8), e a hiperacidez gastrica. Alguns
probióticos contendo Lactobacillus, Bifidobacterium, e Saccharomyces boulardii exercem
atividade anti-HP in vitro e reduzir os antibióticos associados efeitos colaterais
(particularmente diarreia e náuseas) administrados durante o ET com IBP e antibióticos.
Embora alguns autores encontraram resultados promissores usando pré e probióticos como
terapia adjuvante em regimes de anti-HP, a maioria dos ensaios clínicos descobriram que esta
associação não melhorou as taxas de erradicação, colonização bacteriana, inflamação
gástricapontuações e efeitos colaterais (165-167). Um estudo prospectivo, randomizado,
duplo-cego, estudo controlado com placebo no Brasil avaliou o papel de um regime de anti-HP
combinado com probióticos (Lactobacillus acidophilus, L. rhamnosus, Bifidobacterium
bifidum,e Streptococcus faecium) na erradicação da HP e diminuição do número de eventos
adversos. A taxa de erradicação e os efeitos adversos no grupo tratado com o regime de
antibióticos e os probióticos não foram significativamente diferentes dos do grupo placebo.
Recentemente, três importantes reuniões de consenso sobre o uso de probióticos para o
tratamento da HP considerou que, apesar de alguns resultados encorajadores, os probióticos
pareciam aumentar as taxas de erradicação bacteriana, reduzindo os efeitos adversos
associados ao tratamento antimicrobiano e não por um possível efeito direto sobre as cepas
bacterianas. Estudos adicionais randomizados, duplos-cegos e controlados são necessários
para definir a tensão, a concentração, o tempo ideal e o período de uso de probiótico. Além
disso, o uso rotineiro de probióticos em ET não é recomendado.

Declaração 14

Há evidências de uma associação entre a infecção por HP, anemia ferropriva de etiologia
desconhecida, trombocitopenic imune púrpura (ITP) e deficiência de vitamina B12. Em outras
condições extra gastroduodenais, pode haver associações negativas e positivas sem
causalidade comprovada.

Nível de evidência: 3A grau de recomendação: B

O papel do HP na anemia de deficiência de ferro, no ITP, e na deficiência da vitamina B12 é


bem estabelecido, e a doença da linha de base é melhorada com erradicação bacteriana em
adultos e em crianças. Três Metanálises recentes avaliaram a anemia por defciência de ferro
de etiologia obscura e verificaram que os níveis de hemoglobina e ferritina foram
aumentados após a erradicação da HP em adultos e crianças, e esses achados motivaram
diretriz internacional para recomendar ET para tratar a anemia ferropriva de etiologia
desconhecida. Em relação à PTI, alguns estudos não randomizados e estudos randomizados
com pequenos tamanhos amostrais sugerem que a contagem de plaquetas é aumentada em
adultos após a erradicação da HP; Entretanto, a evidência na população pediatra era mais
fraca. Uma revisão sistemática envolvendo 25 estudos sugere que a erradicação bacteriana
tende a provocar um aumento na contagem de plaquetas. A resposta é geralmente mais forte
em pacientes com um grau leve de trombocitopenia e pacientes de regiões com altas taxas
de infecção. Os mecanismos subjacentes à infecção por HP e ITP não foram totalmente
elucidados. Um dos mecanismos mais estudados é a mimetismo molecular envolvendo
proteínas HP – CagA e VacA- e glicoproteínas plaquetárias, particularmente GPI e GPII.
Alguns estudos têm observado que a infecção HP diminui a absorção de vitaminas,
especialmente a vitamina B12, levando ao acúmulo de homocisteína sérica – causa danos
nos vasos (HAS, AVEH) e está relacionado ao alzheimer. Pangastrite induzida pela infecção
HP com forte envolvimento da mucosa oxyntica pode promover a acloriddria ou hipoclorídria
e diminuir os níveis de pepsinogênio, comprometendo a absorção de cobalamina. Um estudo
demonstrou que a erradicação da HP pode aumentar os níveis de cobalamina e diminuir níveis
de homocisteína em pacientes idosos com deficiência de vitamina B12 no Brasil. Outros
estudos avaliaram uma possível associação entre infecção por HP e eventos cardiovasculares.
Imagens de ultrassom da espessura íntima-média da parede carotídea, que é considerada um
marcador indireto de aterosclerose clínica ou subclínica, mostrou um aumento na espessura
nos pacientes com infecção do cavalo-força, particular aqueles contaminados com as tensões
positivas de. Uma meta-análise recente de estudos prospectivos publicados de 1992 a 2014
analisando a associação entre a infecção por HP e o risco de doença coronariana, constatou-se
que a infecção por HP aumentou em 11% o risco de doença coronariana (RR: 1,11; 95% IC: 1,01
– 1,22) (190). Outros estudos encontraram associações promissoras — mas sem evidências
suficientes de causalidade — para outras doenças, incluindo a doença de Parkinson e a doença
de Alzheimer (191192). Em contrapartida, outros estudos relataram associações negativas
entre infecção por HP e doenças como asma e outras condições atópicas, incluindo eosinólicas
esofagite.

Declaração 15
Não há nenhuma evidência para uma associação entre a infecção de HP e a doença do refluxo
gastroesofágico (Gerd). Erradicação bacteriana geralmente não conduz ao início de sintomas
de GERD. A evidência epidemiológica indica uma correlação negativa entre a infecção do
H.pylori, o esôfago de Barrett, e o adenocarcinoma do esôfago longe do ponto de origem.

Nível de evidência: 3A grau de recomendação: B

A relação da infecção por HP, doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e esôfago de Barrett
(BE) tem sido controversa. No entanto, para a distinção adequada das associações no contexto
da DRGE, ele precisa ser subclassificado em doença de refluxo não erosivo, refluxo erosivo e
adenocarcinoma de esôfago distal. Portanto, a razão de chances coletivas de uma meta-análise
para a associação entre a infecção por HP e a DRGE na Europa foi de 0,97 (0,75 – 1,27), não
estatisticamente significante. Esta análise incluiu apenas estudos em que a DRGE foi definida
por esofagite erosiva ou resultados anormais de pH-metria esofágica. Estudo caso-controle
envolvendo 65.363 pacientes na Europa revelaram que a infecção por HP isoladamente não
estava associada a um menor risco de desenvolver sintomas relacionados à DRGE. Além disso,
houve associação negativa dos sintomas de DRGE em pacientes com níveis reduzidos de
pepsinogênio e gastrite atrófica (OR: 0,2; 95% IC: 0,8 – 1,5). Resultados semelhantes foram
encontrados em um estudo nos Estados Unidos, no qual os sintomas de DRGE não foram
associados à infecção por HP, independentemente da virulência das cepas (status CagA). Um
estudo caso-controle envolvendo mais de 5.000 os doentes na Coreia encontraram uma
correlação negativa entre a seroprevalência da HP e o risco e a gravidade da esofagite erosiva
[ou: 0,44 [0,39 – 0,49]). Os estudos que procuraram avaliar a associação entre HP, BE e ADE
encontraram alta variabilidade nos métodos, viés de seleção e caracterização da população
estudada. Uma meta-análise relatou que o parente o risco de estar em doentes com infeção
por HP foi de 0,46 (0,35 – 0,60); ou seja, houve uma forte associação negativa entre HP e BE
(201). Outro estudo prospectivo de caso-controle confirmou a associação negativa entre HP e
BE, particularmente para cepas CagA-positivas (OR: 0,36 [0,14 – 0,90]) (197). Um grande
número de estudos prospectivos e meta-análises avaliaram a relação entre a erradicação da
HP e a DRGE. A maioria desses estudos constatou que o ET não foi associado com a taxa de
refluxo ou esofagite de refluxo. Além disso, a ET não agravou os sintomas em pacientes com
DRGE pré-existente.

Declaração 16

Em pacientes infectados com HP, o uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou ácido
acetil-salicílico (AAS), mesmo em doses baixas, aumenta o risco de úlcera e suas complicações.
Anticoagulantes (cumarina, Clopidogrel e novos anticoagulantes orais) pode aumentar o risco
de úlcera/hemorragia em doentes infectados com HP. Em pacientes com alto risco de
desenvolver úlceras, antes da iniciação de tratamento a longo prazo com AINEs ou AAS,
mesmo em doses baixas, a HP deve ser filtrada e erradicada. No entanto, a erradicação por si
só não impede a recorrência de úlcera/sangramento.

Nível de evidência: 1B grau de recomendação: A

Os AINEs são uma das drogas mais comumente usadas em todo o mundo. Estas drogas são
eficazes, mas eles têm muitos efeitos adversos. Os eventos adversos mais comuns afetam o
trato digestivo e incluem dispepsia, azia, desconforto abdominal, e úlcera duodenal e suas
complicações, especialmente sangramento com risco de vida. Em contrapartida, a infecção
por HP é a fator etiológico mais importante da úlcera gastroduodenal. Huang et al. (210)
analisaram 16 estudos envolvendo 1.625 usuários de AINE e observaram que a úlcera não
complicada era mais comum em doentes HP positivos (341/817, 41,7%) do que em doentes
com HP negativos (209/808, 25,9%) (OR = 2,12). Em cinco estudos controlados, a úlcera foi
significativamente mais comum em usuários de AINE (138/385, 35,8%) do que nos controles
(23/276, 8,3%), mas não se correlacionou significativamente com a infecção por HP. Uma
comparação entre indivíduos com HP negativos que não utilizam AINEs e Os indivíduos HP-
positivos que usam AINEs indicaram que o risco de úlcera foi 61,1 vezes maior nos últimos. O
uso de AINEs isoladamente (OR = 19,4) e a infecção por HP (OR = 18,1) aumentaram a risco de
úlcera. Em usuários NSAID, a infecção HP aumentou o risco de úlcera por 3,53 vezes. O risco de
complicações hemorrágicas foi aumentou 1,79 vezes em doentes infectados com HP e 4,85
vezes nos utilizadores de AINE. O risco foi aumentado 6,13 vezes em pacientes HP positivos
tratados com AINEs. Esta meta-análise indicou que a infecção de HP e os AINEs eram fatores
de risco independentes para a úlcera e suas complicações. No entanto, esta associação
aumentou significativamente o risco de úlcera não complicada e sangramento da úlcera. Lanas
et al. (211) observaram que, em pacientes com doses baixas de AAS, a HP foi um fator de risco
independente para sangramento de úlcera (OR = 4,7). Uemura et al. (212) avaliaram 1.454
indivíduos japoneses com doença cardiovascular de alto risco que receberam AAS (75 – 325
mg/dia) e verificaram que a taxa de a úlcera gastroduodenal era 6,5%. Além disso, a infecção
por HP foi um importante fator de risco para úlcera gastroduodenal (OR = 1,83; P < 0.0082).
além Da HP, uma idade de > 65 anos (P = 0.0246) e tabagismo atual (P < 0, 321) aumentou o
risco de úlcera gastroduodenal. Kono et al. (213) analisaram 245 pacientes que estavam
cronicamente usando Aines e observaram que uma idade de > 75 anos e a infecção por HP
foram importantes fatores de risco para graves lesão da mucosa gástrica. Iijima et al. (214)
utilizaram os níveis de pepsinogênio i e razão de i/II de pepsinogênio para estimar a
hipercloridrídria e observaram que a hipercloridrídria foi um importante fator de risco para
lesão da mucosa gástrica grave (OR = (= =) e a úlcera gástrica (OR = 10,2) e recomendou que
Estes doentes devem ser tratados com antecedência para evitar danos na mucosa. O efeito da
HP sobre o risco de úlcera e/ou sangramento em pacientes que utilizam doses baixas de AAS
tem sido controverso. Sostres et al. (215) não encontraram efeito aditivo ou potenciador da HP
e ASA sobre o risco de úlcera ou sangramento de úlcera, embora ambas as condições fossem
fatores de risco independentes. Antiplaquetários que não a aspirina e anticoagulantes (216),
incluindo medicamentos recentemente desenvolvidos (217218), aumentam o risco de
sangramento da úlcera. O consenso de Maastricht V/Florence concluiu que o uso de AAS ou
AINEs aumentou o risco de sangramento de úlcera em pacientes infectados por HP. Outros
fatores de risco para úlcera gastroduodenal em usuários de AINEs/AAS incluíram idade ≥ 65
anos, tabagismo, história prévia de úlcera/UGIB, tabagismo atual, associação de AINEs e uso
concomitante de antiplaquetários ou anticoagulantes. Gabriel et al. (219) analisaram 16
estudos (9 estudos controlados e 7 estudos de coorte) e concluíram que o risco de o evento
gastrintestinal severo em usuários NSAID era 3 dobra mais altamente do que aquele em não-
usuários (ou = 2.74). Além disso, os seguintes fatores de risco foram identificados: idade de >
60 anos; uso concomitante de corticosteroides; e período de exposição aos AINEs < 1 mês (OR
= 8.00), 1 – 3 meses (OR = 3.31), e > 3 meses (OR = 1,92), sem diferenças significativas entre os
sexos. Laine et al. (220) avaliaram 8.076 pacientes com artrite reumatóide idade de > 45 anos
que foram randomizados para o tratamento com rofecoxib ou naproxeno, e eles descobriram
que os pacientes em maior o risco de eventos severos (sangramento da úlcera, perfuração,
obstrução, úlcera sintomática) no grupo de Naproxen era ≥ 75 anos envelhecidos e/ou teve
uma história de complicações gastrintestinais. O uso de AINEs de baixa dose ou aspirina em
pacientes infectados por HP tornou-se cada vez mais comum. As interações entre essas
associações podem ter um impacto significativo na trato digestivo. Os sintomas causados por
AINEs/AAS geralmente aparecem durante os primeiros dias de tratamento, embora alguns
estudos sugerem que o risco de complicações é maior nos primeiros 2 meses. As evidências
atuais indicam que o risco de complicações é o mesmo durante o tratamento em pacientes
tratados com AINEs por períodos curtos ou longos. Chan et al. (222) realizaram um estudo
prospectivo para avaliar o efeito da infecção por HP sobre o risco de sangramento de úlcera
em três grupos diferentes, dos quais dois grupos tiveram história de sangramento de úlcera. O
primeiro grupo incluiu pacientes com sangramento da úlcera (n = 249) que retomaram o uso
da aspirina após a erradicação da HP. O segundo grupo consistiu de pacientes que não
estavam infectados com HP que apresentavam sangramento de úlcera devido à baixa dose de
ASA (n = 118). O terceiro grupo incluiu pacientes que iniciaram o uso de AAS sem história
prévia de úlcera (n = 537). Nenhum dos pacientes dos grupos analisados recebeu drogas
antisecretoras, e o estudo foi encerrado em casos de ocorrência de sangramento da úlcera.
Nos doentes com HP erradicada, a taxa de do retorno do sangramento da úlcera com o uso de
ASA era baixo, visto que o risco de retorno do sangramento da úlcera era elevado nos
pacientes tratados com a aspirina sem infecção passada ou atual doHP. Os autores concluíram
que foi útil avaliar a presença de HP para identificar pacientes com alto risco de úlcera
sangramento entre os usuários AAS. As diretrizes do consenso italiano aconselharam a
erradicação da HP para diminuir o risco de doença ulcerativa complicada ou não complicada,
enfatizando que a erradicação foi mais efetiva na prevenção quando realizada antes do início
do tratamento com AINEs. Scarpignatto et al. (221) indicaram que, embora o papel da HP e o
benefício da erradicação da HP no risco potencial complicações gastrointestinais são
controversas, a erradicação é benéfica em doentes com factores de risco (idade ≥ 65 anos,
antecedentes de úlcera e/ou hemorragia ulcerosa, utilização concomitante de
anticoagulantes ou agentes antiplaquetários), desde que a erradicação é realizada no início
do tratamento com AINEs de baixa dose ou AAS. A erradicação da HP em doentes que iniciam
o tratamento com AAS ou AINEs com baixas doses reduziu risco de úlcera em uma extensão
semelhante à do tratamento com IPP. No entanto, a erradicação do HP isoladamente não foi
suficiente para prevenir a recidiva da úlcera e/ou hemorragia da úlcera. O uso de IBPs é
necessário para diminuir o risco de úlceras e sangramento de úlcera em pacientes de alto
risco, mesmo naqueles que usam coxibs, que são conhecidos por serem menos gastrotóxicos
do que o padrão Aines.

Em conclusão, em pacientes com alto risco de sangramento de úlcera e úlcera, incluindo


aqueles que pretendem iniciar o tratamento com inibidores da COX-1 e/ou COX-2, a infecção
por HP deve ser rastreada e eliminada. No entanto, a erradicação por si só não previne a
recorrência da úlcera e suas complicações e, portanto, o uso de IBPs é obrigatório.

GRUPO 4: TRATAMENTO

Declaração 24

Apesar das crescentes taxas de resistência à claritromicina e às fluoroquinolonas no Brasil, seu


uso ainda é recomendado para o tratamento da HP. Apesar da alta resistência in vitro da HP a
nitroimidazóis, essas drogas podem ser prescritas em situações específicas, doses e períodos.

Nível de evidência: 2C grau de recomendação: B


A taxa de erradicação bacteriana usando o regime triplo padrão diminuiu progressivamente.
Os fatores responsáveis para a diminuição da eficácia terapêutica incluem hábitos de vida,
doença basal, má aderência ao tratamento, tabagismo, polimorfismo genético CYP2C19, alta
acidez gástrica, uso de antimicrobianos, e especialmente a resistência da HP a
antimicrobianos, incluindo claritromicina, fluoroquinolona e metronidazol. A resistência aos
antibióticos pode ser investigada em laboratório utilizando métodos fenotípicos ou
genotípicos. Cultura bacteriana e mensuração do inibitório mínimo a concentração (MIC) dos
antibióticos (método fenotípico) é usada infrequëntemente na prática clínica por causa da
dificuldade associada com a coleta e o transporte de amostras, o crescimento bacteriano
fastidious, e a necessidade para meios apropriados do crescimento para cultivar. Mais
recentemente, as técnicas moleculares (método genotípico), particularmente a PCR, têm sido
progressivamente utilizadas para detectar bactérias e identificar mutações pontuais, que é a
principal mecanismo de resistência antimicrobiana. Estes métodos são mais rápidos e
permitem a análise de estirpes mistas, que nem sempre é possível com a cultura; Além disso,
esses métodos podem ser realizados diretamente em biópsias gástricas endoscópicas,
impedindo cultura bacteriana anterior. Kits comerciais utilizados para determinar a resistência
genotípica à claritromicina e fluoroquinolonas estão amplamente disponíveis, e estudos
comparando métodos genotípicos e fenotípicos têm demonstrado uma boa correlação. No
entanto, poucos estudos até o momento avaliaram a resistência da HP a antimicrobianos no
Brasil. De 2010 a 2016, seis estudos nacionais foram conduzidos, dos quais apenas um
multicêntrico estudo avaliou a resistência da HP à claritromicina. Os resultados indicaram que
a taxa de resistência primária foi de 16,5% em Recife (2010) (336), 8% em São Paulo, estado de
São Paulo (337), 2,5% em Marília, estado de São Paulo (2013) (338), 13% em Porto Alegre, Rio
Grande do Sul (2014) (339), 12,5% em Belo Horizonte, minas gerais (2016) (240) e 16,9% em
estado de estudo multicêntrico (2016) (341). Para fluoroquinolonas, as taxas observadas
foram 23% em São Paulo (337), 5% em Porto Alegre (339), 11,1% em Belo Horizonte (340) e
13,4% no nacional nível (341). Em relação à resistência ao metronidazol, uma análise de sete
estudos nacionais confirmou os resultados anteriores, indicando taxas consistentemente
elevadas (aproximadamente 54%). a análise da dupla resistência à claritromicina e à
metronidazol a nível nacional sugeriu que as taxas variaram de 7,5% a 10%. Um estudo
anterior relatou que as taxas de resistência à amoxicilina, tetraciclina e furazolidona eram
geralmente inferiores a 5%.

Declaração 25
A duração das terapias de erradicação da HP deve ser de 14 dias, especialmente para a terapia
tripla padrão, para atingir altas taxas de erradicação.

Nível de evidência: 2A grau de recomendação: B

As taxas de erradicação da HP com regimes de primeira linha têm diminuído nos últimos anos,
especialmente com o uso de terapia tripla por 7 dias (343). As meta-análises demonstraram
consistentemente maiores taxas de erradicação em terapias triplas de 14 dias contendo
claritromicina do que terapias de 7 dias. Estes estudos igualmente mostraram uma taxa de
erradicação mais elevada usando um regime terapêutico de 10 dias do que um regime de 7
dias por aproximadamente 4%; o regime de 14 dias teve um aumento da taxa de
aproximadamente 5%-6% em comparação com o regime de 7 dias. Outros estudos
confirmaram estes resultados, e uma revisão recente de Cochrane mostrou que
independentemente do tipo e da dose dos antibióticos, aumentar a duração da terapia tripla
com PPIs de 7 a 14 dias aumentou significativamente a taxa de erradicação do HP (45 estudos,
72,9% vs. 81,9%). Considerando-se essa evidência, a extensão da duração das terapias triplas
contendo claritromicina por 14 dias foi incorporada nas principais diretrizes de terapia
antihp . No entanto, deve-se notar que a resistência à claritromicina continua a ser a principal
causa de falha das terapias triplas, e a duração do tratamento não afeta as altas taxas de
resistência à claritromicina na população geral. A terapia quádrupla que contem o bismuto é
usada tratando e retratando a infecção de HP. A duração das terapias que contêm o bismuto
permanece controversa, mas um estudo relatou que as taxas de erradicação usando um
regime de 7 dias eram baixas. A maioria dos estudos sugere uma duração de 10 a 14 dias , e
um regime de 14 dias é recomendado em áreas com altas taxas de resistência ao metronidazol
(incluindo o Brasil), onde as terapias de 14 dias podem superar a resistência (85). É de
interesse que estudos randomizados usando cápsulas contendo uma combinação de bismuto,
metronidazol e tetraciclina combinados com Omeprazol por 10 dias encontraram taxas de
erradicação durante o tratamento inicial e retratamento da infecção > 90%. Alguns estudos
demonstraram que a taxa de erradicação usando uma terapia concomitante de 14 dias sem
bismuto foi maior do que a utilização de regimes mais curtos, particularmente aqueles que
utilizam PPIs de segunda geração. Park et al. realizaram um estudo prospectivo randomizado
comparando as medidas seqüenciais e concomitantes terapêutica por 10 e 14 dias e observou
que as taxas de erradicação com o regime concomitante foram de 94,2% e 98,5% nesses
períodos, respectivamente (367). Estudos avaliando a eficácia de 10-e 14 dias de seqüencial
as terapias relataram resultados diferentes dependendo da região geográfica e tipos de
medicações usadas. A erradicação taxas usando o cronograma de 10 dias foram 94,2% na
Eslovénia (368), 91,7% na Coréia (369), e 80,0% na Índia (370). Duas revisões sistemáticas e
meta-análises compararam terapias seqüenciais de 10 dias e 14 dias com outras terapias para
HP e concluíram que a terapia de 14 dias foi a mais efetiva.

Declaração 26

Usando IBPs após a erradicação da HP para curar úlcera péptica duodenal é desnecessário. Em
casos de úlcera gástrica ou complicação gastroduodenais, o tratamento com IBP durante 4 a 8
semanas após o tratamento de erradicação é recomendado.

Nível de evidência: 2C grau de recomendação: B

Pacientes com úlcera gástrica (GU) ou úlcera duodenal (DU) e HP como o único fator
desencadeante da lesão geralmente recebem ET com antimicrobianos associados a um IBP por
7 – 14 dias e, em seguida, um curso de 2 – 4 semanas com uma droga antisecretora como PPI
para promover a cicatrização de úlcera. Claessens et al. (373) relataram que 75% dos os
pacientes avaliados da úlcera continuaram a receber PPIs após o ET. Em 2005, Gisbert e
Pajares (374) realizaram uma revisão sistemática e metanálise sobre este assunto e
encontraram altas taxas de cicatrização de úlcera usando o ET sem o uso adicional de PPIs
após a retirada antimicrobiana. Um total de 24 estudos e 2.342 pacientes foram analisados, e a
taxa de cicatrização com 1 semana de ET foi de 86%. A taxa de cicatrização foi aumentada para
95% quando se considerou apenas os pacientes que atingiram a erradicação da HP. Os autores
concluíram que em pacientes com DU causada pela HP, a taxa de cicatrização da terapia tripla
sem estender o uso de IBPs para curar úlceras foi de 91%, em comparação com 92% naqueles
que prolongaram o uso de PPI para períodos variáveis. Os autores concluíram que o uso
adicional de IPP foi recomendado apenas em pacientes que apresentaram sintomas. De
notar, Higuchi et al. (375) alocaram aleatoriamente 120 pacientes com GU infectados com HP
para receberem ET ou PPI por 8 semanas e concluíram que o ET complementado com IBP por
um período específico pode ser necessário em pacientes com GU > 10 mm. Gisbert et al.
(2012) (376) realizaram um estudo observacional e seguiram 1.000 pacientes que
apresentavam UGIB secundário a úlcera péptica e observou que as ulcerações e as
complicações novas não ocorreram nos pacientes com o HP erradicado, indicando que a
manutenção da terapia antisecretora após a erradicação não era necessária. Em 2016, o grupo
Cochrane publicou uma revisão sistemática conduzida por Ford et al. (377) sobre este assunto
e concluiu que a ET por 1 – 2 semanas foi efetiva para a cura do DU. no entanto, a qualidade
dos estudos sobre GU foi fraca, e assim, há pouca evidência científica para Data
demonstrando que ET sozinho é suficiente para curar úlcera gástrica. Considerando esta
evidência, a terapia isolada com ET em pacientes com GU ou DU e infectada com HP deve
usar o regime com maior capacidade de erradicação local. A inclusão de drogas
antisecretoras pode ser benéfica para pacientes com grande GUs (> 10 mm) ou sintomas
persistentes após o ET. Nos casos de UGIB, a mesma estratégia terapêutica pode ser utilizada,
reforçando a importância da triagem HP e início do tratamento durante a hospitalização.

Declaração 27

A terapia tripla que consiste na combinação de IBPs, amoxicilina, e claritromicina por 14 dias é
recomendada como o tratamento de primeira linha. As alternativas incluem terapia quádrupla
com bismuto por 10 – 14 dias e terapia concomitante por 14 dias.

Nível de evidência: 2A grau de recomendação: B

Entre os fatores que podem afetar o sucesso da terapia anti-HP (adesão ao tratamento,
tabagismo, imunidade alterada, Estados hipersecretores, alta carga bacteriana e doenças,
entre outras), a resistência antimicrobiana é considerada o principal contribuinte para o
fracasso terapêutico. Polimorfismos associados ao CYP2C19 citocromo e uso prévio de
macrolídeos também podem afetar a erradicação bacteriana e a terapia tripla clássica é
usada. Durante os últimos 20 anos, a terapia tripla com PPI + claritromicina + amoxicilina
administrada por 7 dias foi o regime mais utilizado. No entanto, houve uma acentuada
diminuição da eficácia em vários países nos últimos anos, com taxas de sucesso inferiores a
80%, devido a um aumento significativo nas taxas de resistênci a antibióticos, particularmente
claritromicina. No Brasil, a maior resistência da HP aos antimicrobianos tornou-se um aumento
Problema. De 2010 a 2016, seis estudos nacionais foram conduzidos, dos quais um estudo
multicêntrico avaliou a resistência da HP a diferentes antimicrobianos e relatou uma taxa de
resistência primária à claritromicina variando de 2,5% – 16,9% (ver declaração 24). Estes
valores observados, em alguns estudos, atingiram o limiar sugerido de resistência a
claritromicina de 15%, onde as taxas superiores a este limiar impediria a utilização deste
antimicrobiano como terapêutica empírica de primeira linha para a HP. Estudos recentes têm
sido realizados para otimizar a terapia tripla. Os resultados de uma meta-análise indicaram que
o aumento da duração da terapia tripla por 14 dias ligeiramente, mas consistentemente
aumentou a taxa de erradicação da HP (ver declaração 25). Do mesmo modo, a utilização
recomendada de doses elevadas de IPP, preferencialmente o rabeprazol ou o Esomeprazol, na
terapêutica tripla clássica em Europa e América do Norte [onde a prevalência de
metabolizadores extensos ou rápidos de IPP é elevada (56% – 81%)] aumentou taxas de
erradicação bacteriana. No Brasil, alguns estudos regionais também encontraram alta
prevalência de metabolizadores extensos e rápidos na população geral (382-384); são
necessários mais estudos para esclarecer este achado. Considerando esses resultados e apesar
da ausência de estudos controlados, o consenso recomenda a manutenção da terapia tripla
padrão por 14 dias como a primeira opção de tratamento, preferencialmente utilizando altas
doses de formulações de PPI que são efetivas em pacientes metabolizadores extensos ou RAPI
de IPP (tabela 2). Mais estudos randomizados controlados são necessários para validar essas
terapias no Brasil. As alternativas recomendadas para a terapia tripla padrão de 14 dias
incluem regimes quádruplos de bismuto (PPIs, bismuto, tetraciclina e metronidazol) durante
10 – 14 dias ou terapêutica concomitante (PPI, amoxicilina, claritromicina e metronidazol ou
Tinidazol) durante 14 dias (tabela 2). O uso de metronidazol em ambos os regimes pode ser
problemático por causa dos altos níveis de resistência da HP a esta medicação. No entanto o
aumento da duração do tratamento e o aumento da dosagem de imidazol podem superar a
resistência detectada in vitro. Recomendado como uma alternativa à terapia tripla padrão nas
áreas da resistência elevada ao claritromicina (> 15%),a eficácia do regime concomitante é
determinada pelas taxas de dupla resistência da HP a claritromicina e nitroimidazóis, e
aceita-se que as taxas de cura podem atingir cerca de 90% nos casos em que a dupla taxa de
resistência não exceda 15%. No Brasil, considerando uma taxa de resistência ao metronidazol
e claritromicina de aproximadamente 54%(342) e 16,9%(341), respectivamente, a taxa
estimada de dupla resistência a ambos os antimicrobianos varia de 7,5% – 10,0%(40). No
entanto, nenhum estudo controlado até o momento avaliou essas opções terapêuticas no
Brasil. Regimes quádruplos contendo bismuto e empregando furazolidona no lugar do
metronidazol têm demonstrado bons resultados no Brasil. No entanto, a suspensão da
comercialização de furazolidona e a recente indisponibilidade de sais de bismuto no Brasil
limitaram o uso dessa opção terapêutica. De uma postura prática, é importante notar que,
na terapia quádrupla de bismuto, a tetraciclina pode ser substituída por amoxicilina com
resultados semelhantes. Esse achado é especialmente relevante devido à disponibilidade
irregular de tetraciclina no Brasil. A terapia sequencial com PPI e amoxicilina nos primeiros 5
dias seguidos pela manutenção de PPI associada a claritromicina e Tinidazol por mais 5 dias
não é mais considerada uma opção de primeira linha. Esta terapêutica é complexa, altamente
variável em diferentes regiões, e os resultados são semelhantes aos da terapêutica
concomitante e 14-
terapia tripla diurna (390). No Brasil, um estudo comparando terapia sequencial mostrou que a
taxa de erradicação da HP (86%) foi semelhante ao da terapia tripla padrão por 10 dias. Além
disso, os dados sobre os desfechos da terapia híbrida (PPI associada à amoxicilina por 5 a 7
dias seguidos por PPI, amoxicilina, claritromicina e metronidazol por outros 5 – 7 dias) como
opção de primeira linha são limitados e inconsistentes.

Declaração 28

Em casos de falência da terapêutica tripla com claritromicina ou concomitante terapia


quádrupla, as estratégias recomendadas são tripla terapêutica com Levofloxacina ou
terapêutica quádrupla com bismuto, ambos por 10 – 14 dias. Em casos de falha de uma das
duas recomendações regimes de segunda linha, o outro regime deve ser utilizado como
terapia de terceira linha.

Nível de evidência: 2A grau de recomendação: B

A resistência bacteriana é considerada o principal fator associado à falência terapêutica,


particularmente a resistência à claritromicina. Conseqüentemente, a repetição simples do
esquema triplo padrão não é recomendada porque as taxas da cura conseguidas nesta
situação são menos de 50%. O regime anti-HP com IBP, amoxicilina e Levofloxacina é um dos
regimes mais comumente usados em todo o mundo para o tratamento de infecções HP após o
fracasso do regime de primeira linha utilizando claritromicina, e uma metanálise constatou
que as taxas de erradicação estavam próximas de 80%. O regime anti-HP com IBP, amoxicilina
e Levofloxacina é bem tolerado e pode causar acontecimentos adversos gastrointestinais
leves. Este regime é barato e está disponível em kits, otimizando a aderência ao tratamento.
Como limitação, estudos recentes chamaram a atenção para o aumento da taxa de resistência
da HP a quinolonas. Um estudo multicêntrico recente no Brasil constatou que a taxa de
resistência das cepas de HP a fluoroquinolonas foi de 13,4%, o que é semelhante à taxa
encontrada em 18 países europeus (14%). Embora a duração do tratamento tenha sido de 10
dias na maioria dos estudos, um estudo comparativo relatou maiores taxas de erradicação
usando 14 dias em comparação com regimes de 10 dias. A dose de 500 mg diários (ou 250
mg duas vezes por dia) de Levofloxacina foi melhor tolerada, a eficácia foi semelhante à de
doses mais elevadas, e o aumento da dose não pôde superar a resistência à droga. Para
aumentar as taxas de sucesso de terapias triplos de quinolonas, alguns estudos adicionaram
sal de bismuto ao regime, o que proporcionou bons resultados para a erradicação. A terapia
quádrupla de bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina e metronidazol) é geralmente recomendada
durante o retratamento, com taxas de erradicação que se aproximam de 80%. Embora
constitua o regime antihp mais antigo, há variabilidade nas doses ideais dos constituintes
sugeridos por diferentes consensos. Um subanálise da meta-análise comparou o retratamento
com IBPs, o Levofloxacina, e o Amoxicillin por 10 dias com terapia quádrupla com bismuto e
demonstrou que a terapia tripla com Levofloxacina era mais eficaz (89% contra 66%; OU = +
+; 95% CI = 6.26). Os fatores limitantes da terapia quádrupla com bismuto incluem sua
complexidade, grande número de comprimidos a serem ingeridos e a disponibilidade variada
de tetraciclina. Uma única cápsula contendo uma combinação de bismuto, tetraciclina e
metronidazol com bons resultados iniciais em diferentes países (ver declaração foi introduzida
no mercado farmacêutico, mas ainda não está disponível no Brasil. O objetivo desta terapia é
otimizar a dosagem de terapia quádrupla com bismuto. Considerando o fracasso do segundo
tratamento com terapia tripla com Levofloxacina, um terceiro tratamento com terapêutica
quádrupla com bismuto e vice-versa. Nos casos em que o regime de primeira linha não incluiu
claritromicina, o regime triplo padrão com claritromicina por 14 dias é recomendado como
terapia de segunda linha.

Os principais regimes recomendados como segunda ou terceira opção em casos de falha do


esquema triplo padrão são mostrados na tabela 3, e outros regimes terapêuticos utilizados
para o tratamento da infecção por HP estão demonstrados na tabela 4.

Declaração 29

O tratamento após três falhas terapêuticas deve ser restrito a casos especiais e guiado por
testes fenotípicos ou genotípicos de suscetibilidade antimicrobiana. O uso de rifabutina,
quando disponível, pode ser uma alternativa.

Nível de evidência: 3A grau de recomendação: B

O tratamento após o fracasso de três tratamentos prévios é uma excepção e deve ser utilizado
em doentes conhecidos por serem aderentes ao tratamento e em situações em que a
erradicação da HP é crítico, como pacientes com linfoma MALT, ressecção de GC ou história
familiar de GC. A escolha do esquema antibiótico deve, sempre que possível, ser guiada por
estudos de sensibilidade (cultura ou testes genéticos moleculares) de resistência aos
antibióticos. O conhecimento prévio de regimes anteriores também ajuda a estabelecer a
terapia. Rifabutina (não disponível no Brasil até o momento) é um antibiótico com alta
atividade anti-HP, uma taxa de resistência média de HP de apenas 1,3%, e uma taxa de
erradicação média de 73%. Uma revisão sistemática de 21 ensaios utilizando rifabutina para
retirar a infeção por HP indicou que as taxas de erradicação foram de 79% quando utilizadas
como terapêutica de segunda linha e 66% – 70% quando utilizadas como terapêutica de
terceira linha ou superior, com taxas de erradicação médias globais de 73% (95% IC: 67% 79%).
O regime terapêutico mais utilizado incluiu uma combinação de IBPs de dose total, rifabutina
150 mg e amoxicilina 1,0 g duas vezes por dia durante 10 dias. Um estudo usando esta
dosagem como o tratamento de fourthline em 190 pacientes constatou que as taxas de
erradicação foram 52% (95% CI: 45% – 59%). O evento adverso mais frequente foi a
mielotóxicidade reversível no final do tratamento.

Declaração 30

A recomendação para indivíduos com alergia à amoxicilina é IBP 2x dia + claritromicina 500 mg
2x dia + Levofloxacina 500 mg 1x dia por 14 dias; ou IBP 2x dia + doxiciclina 100 mg 2x dia; ou
tetraciclina 500 mg 4x dia + metronidazol 500 mg 3x dia + bismuto 240 mg 2x dia por 14 dias.

Nível de evidência: 4 grau de recomendação: C

A prevalência real da alergia à penicilina na população é controversa. Embora alguns estudos


relataram que 3% – 10% da população do Japão e os Estados Unidos são alérgicos à penicilina,
outros estudos descobriram que aproximadamente 90% destes pacientes tiveram testes de
pele negativos e poderia tolerar a penicilina sem hipersensibilidade. Até o momento, poucos
estudos com amostragem adequada determinaram o melhor regime terapêutico na
impossibilidade de uso de amoxicilina. Um estudo prospectivo recente relatou que a taxa de
erradicação usando terapia quádrupla com PPI, bismuto, tetraciclina e metronidazol em
pacientes alérgicos à penicilina foi de 75% em comparação com um regime triplo constituído
por PPI, metronidazol e claritromicina (59%; P < 0.05). O regime mais eficaz como segunda
opção de tratamento ou retratamento foi a combinação de PPI, claritromicina e
Levofloxacina.