Formulir Manual - SKP

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. REVISI SKP

5. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

6. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA

PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : AGUSTINA HINDOM.AMK
b. NIP : 19830818 200909 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENGATUR TK I (II/d)/TMT 01 APRIL 2013
d. Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
e. Unit Kerja : PUSKESMAS WERBA
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : OSCAR IHA.SKM
b. NIP : 19740216 199903 1 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENATA ( III/c) 01 APRIL 2011
d. Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
e. Unit Kerja : PUSKESMAS WERBA
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. BENY BERNARD KWA
b. NIP : 19661118 199803 1 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA TK I (IV/b)/TMT 01 OKTOBER 2012
d. Jabatan : KABID BINA PELKES DINKES FAKFAK
e. Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB FAKFAK
BACK
TO
MENU
UTAM
A
 BAC
TO
MEN
PENILAIAN PRESTASI KERJA
UTA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
A

Jangka Waktu Penilaian

JANUARI s/d DESEMBER 2017

Nama Pegawai : AGUSTINA HINDOM

NIP : 19830818 200909 2 001
Pangkat Golongan Ruang : PENGATUR TK I (II/d) / 01 APRIL 2013
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
Unit Kerja : PUSKESMAS WERBA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK

TAHUN 2015
BACK
TO
MENU
UTAM
A
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. DIANA TAN 1 Nama INDAH RETNOWATI.SKM
2 NIP 19721001 200212 2 005 2 NIP 19781010 200502 2 013
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA MUDA TK I (IV/B) 01-04-2016 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA TK I (III/B) 01-04-2013

4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

5 Unit Kerja PUSKESMAS FAKFAK 5 Unit Kerja PUSKESMAS FAKFAK
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Menyusun Rencana Triwulan , mengumpulkan data tiap laporan 0.09 3.2 35 laporan 100 12 BLN

2 Menyusun Rencana Triwulan , mengolah data tiap laporan 0.11 4.3 39 laporan 100 12 BLN
3 Menyusun Rencana Bulanan mengumpulkan data tiap laporan 0.07 2.7 39 laporan 100 12 BLN
4 Menyusun Rencana Bulanan, mengolah data tiap laporan 0.05 1.9 37 laporan 100 12 BLN
5 Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Langsung massal dengan pemutaran film 0.04 1.2 31 laporan 100 12 BLN
Melaksanakan kegiatan Penyuluhan Langsung dengan ceramah tanpa alat bantu tiap
6 0.084 1.6 19 laporan 100 12 BLN
laporan
Melakukan Kegiatan Penyuluhan Kelompok dengan ceramah dan tanpa alat bantu tiap
7 0.122 3.2 26 laporan 100 12 BLN
laporan
Melaksanakan kegiatan penyuluhan individu dengan ceramah dan tanpa alat bantu tiap
8 0.141 5.5 39 laporan 100 12 BLN
laporan.

Fakfak, 01 JANUARI 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. DIANA TAN INDAH RETNOWATI.SKM

19721001 200212 2 005 19781010 200502 2 013
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 BACK
TO
ATI.SKM MENU
2 2 013 UTAM
I (III/B) 01-04-2013 A
KSANA LANJUTAN
KFAK

BIAYA

- LAPORAN 1433 362 1041 1403 1591 1425

- LAPORAN 965 342 751 1093
- 1429 373 1041 1414 1122 1107
- TINDAKAN 405 98 329 427
- TINDAKAN 384 42 376 418 1591 1436

-
308 18 158 176
-
TINDAKAN 1324 146 1041 1187 479 445
- TINDAKAN 1351 35 893 928 338 433
45 53 98

PASIEN 34 49 83 1591 1224

0 0 0
DOKUMEN 86 104
I 2017 KALI 98 83
ang Dinilai

I.SKM
2 013
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

JANUARI s/d DESEMBER 2017
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK Kual/
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Menyusun Rencana Triwulan , mengumpulkan data tiap laporan 3.15 35 laporan 100 12 BLN - 3.15 35 laporan 80 12
2 Menyusun Rencana Triwulan , mengolah data tiap laporan 4.29 39 laporan 100 12 BLN - 4.29 39 laporan 80 12
3 Menyusun Rencana Bulanan mengumpulkan data tiap laporan 2.73 39 laporan 100 12 BLN - 2.73 39 laporan 80 12
4 Menyusun Rencana Bulanan, mengolah data tiap laporan 37 laporan 100 12 BLN - 1.85 37 laporan 80 12
5 Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Langsung massal dengan pemutaran film 1.24 31 laporan 100 12 BLN - 1.24 31 laporan 80 12
Melaksanakan kegiatan Penyuluhan Langsung dengan ceramah tanpa alat bantu tiap
6 1.60 19 laporan 100 12 BLN - 1.60 19 laporan 80 12
laporan
Melakukan Kegiatan Penyuluhan Kelompok dengan ceramah dan tanpa alat bantu
7 3.17 26 laporan 100 12 BLN - 3.17 26 laporan 80 12
tiap laporan kegiatan penyuluhan individu dengan ceramah dan tanpa alat bantu
Melaksanakan
8 5.50 39 laporan 100 12 BLN - 5.50 39 laporan 80 12
tiap laporan.
9
7
8 0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Fakfak, 31 Desembe
Pejabat Penilai
 dr. DIANA TAN
19721001 200212
ALISASI PENGHI NILAI B
Waktu Biaya
TUNGA
N
CAPAIAN
SKP
A
11 12 13 14 C
BLN 256 85.33 K
BLN 256 85.33 T
BLN - 256 64.00 O
BLN 256 85.33 M
BLN
BLN
256
256
85.33
85.33
E
BLN 256 85.33 N
BLN 256 85.33 U
U
T
A
M
A

82.67
(Baik)

Fakfak, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,
 dr. DIANA TAN
19721001 200212 2 005
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : INDAH RETNOWATI.SKM

NIP : 19781010 200502 2 013

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 JANUARI s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2015 =

DESEMBER 2017
82.67 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 90.00 (Baik)

Integritas = 84.00 (Baik) KEPALA PUSKESMAS

Komitmen = 83.00 (Baik)

Disiplin = 82.00 (Baik)

Kerjasama = 83.00 (Baik) dr. DIANA TAN

Kepemimpinan = (Buruk) 19721001 200212 2 005

Jumlah = 422

Nilai Rata-rata = 84.40 (Baik)

BACK
TO
MENU
UTAM
A
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 04 Januari 2018
PEJABAT PENILAI
dr. DIANA TAN
NIP 19721001 200212 2 005
10. DITERIMA TANGGAL,05 Januari 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,
INDAH RETNOWATI.SKM
NIP 19781010 200502 2 013
11. DITERIMA TANGGAL,06 Januari 2018
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
MARTIN UBRA.SKM.M.Kes
NIP 19660312 198903 1 022
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK JANUARI s/d DESEMBER 2017
1. YANG DINILAI
a. N A M A INDAH RETNOWATI.SKM
b. NIP 19781010 200502 2 013
c. Pangkat, golongan ruang PENATA MUDA TK I (III/B) 01-04-2013
d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
e. Unit Organisasi PUSKESMAS FAKFAK
2. PEJABAT PENILAI
a. N A M A dr. DIANA TAN
b. NIP 19721001 200212 2 005
c. Pangkat, golongan ruang PEMBINA MUDA TK I (IV/B) 01-04-2016
d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS
e. Unit Organisasi PUSKESMAS FAKFAK
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N A M A MARTIN UBRA.SKM.M.Kes
b. NIP 19660312 198903 1 022
c. Pangkat, golongan ruang PEMBINA (IV/a)01-04-2010
d. Jabatan/Pekerjaan KABID PELAYANAN KESEHATAN
e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KAB FAKFAK
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 82.67 X 60% 49.60

b. Perilaku Kerja
1. Orientasi Pelayanan 90.00 (Baik)

2. Integritas 84.00 (Baik)

3. Komitmen 83.00 (Baik)

4 Disiplin 82.00 (Baik)

5. Kerjasama 83.00 (Baik) Tanggal ...........................................

6. Kepemimpinan

Jumlah 422.00 0 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

Nilai Rata-rata 84.40 (Baik) KEBERATAN

Nilai Perilaku kerja 84.40 X 40% 33.76

83.36
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ........................................... Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI
 9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

dr. DIANA TAN

19721001 200212 2 005

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

INDAH RETNOWATI.SKM
19781010 200502 2 013

11. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

MARTIN UBRA.SKM.M.Kes
19660312 198903 1 022
BACK
TO
MENU
UTAM
A