PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANDEGLANG

UPT PUSKESMAS CIGEULIS
Jl. Raya Cibaliung KM. 16 Kec. Cigeulis Kab. Pandeglang 42282

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :/ PKM – TU / II / 2018

Yang BertandaTangan Di Bawahini :

1. Nama : Wahyu Riyadi, SKM
2. NIP : 196205201986031 016
3. Pangkat / GolonganRuang : Penata / III C
4. Jabatan : Ka. UPT Puskesmas

DenganIniMenyatakanBahwa :
1. Nama :
2. NIP / NR.PTT : TKS
3. Jabatan : Perawat
4.Unit Kerja :UPT.Puskesmas Cigeulis

Telah secara nyatamelaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 Oktober 2012 sampai dengan
sekarang .
Demikian surat pernyataaninidi buat dengansesungguhnya, untukdapatdigunakan
sebagaimana mestinya.

Ka. UPT. PKM. Cigeulis

Kecamatan Cigeulis

WAHYUDIN,S.Kep
NIP. 197806072007012010
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANDEGLANG
UPT PUSKESMAS CIGEULIS
Jl. Raya Cibaliung KM. 16 Kec. Cigeulis Kab. Pandeglang 42282

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : ……… / …………………………../200…..

Yang bertandatangandibawahini :

1. Nama : YAYAT HAYATI

2. NIP : 140115312
3. Pangkat/golonganruang : PenataTk.I-III/d
4. Jabatan : Kepala UPT. PuskesmasAngsana

denganinimenyatakanbahwa:

1. Nama : ITA ROSITA MEILANI

2. NIP : 900023804
3. Golonganruang : II/a
4. SuratKeputusanpengangkatansebagaiCalonPegawaiNegeriSipil (CPNS) :
a. Pejabat yang mengangkat : BUPATI PANDEGLANG
b. Nomor : 813-2/KEP-1662-BKD/2008
c. Tanggalmulaiberlakunya
Pengangkatan CPNS : 01 Januari 2008
Telahsecaranyatamelaksanakantugasnyasejaktanggal :14 April 2008

Demikianpernyataaninidibuatdengansesungguhnya, untukdapatdigunakanseperlunya.

Pandeglang, 14 April 2008

Yang Membuatpernyataan
Ka.UPT.PKM.Angsana

YAYAT HAYATI
NIP. 140 115 312
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANDEGLANG
UPT PUSKESMAS CIGEULIS
Jl. Raya Cibaliung KM. 16 Kec. Cigeulis Kab. Pandeglang 42282

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :/ PKM – TU / II / 2018

Yang BertandaTangan Di Bawahini :

1. Nama : Wahyu Riyadi, SKM
2. NIP : 196205201986031 016
3. Pangkat / GolonganRuang : Penata / III C
4. Jabatan : Ka. UPT Puskesmas

DenganIniMenyatakanBahwa :
1. Nama :
2. NIP / NR.PTT : TKS
3. Jabatan : Perawat
4.Unit Kerja :UPT.Puskesmas Cigeulis

Telah secara nyatamelaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 Oktober 2012 sampai dengan
sekarang .
Demikian surat pernyataaninidi buat dengansesungguhnya, untukdapatdigunakan
sebagaimana mestinya.

Ka. UPT. PKM. Cigeulis

Kecamatan Cigeulis

WAHYUDIN,S.Kep
NIP. 197806072007012010
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANDEGLANG
UPT PUSKESMAS CIGEULIS
Jl. Raya Cibaliung KM. 16 Kec. Cigeulis Kab. Pandeglang 42282

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :/ PKM – TU / II / 2018

Yang BertandaTangan Di Bawahini :

1. Nama : Wahyu Riyadi, SKM
2. NIP : 196205201986031 016
3. Pangkat / GolonganRuang : Penata / III C
4. Jabatan : Ka. UPT Puskesmas

DenganIniMenyatakanBahwa :
1. Nama :
2. NIP / NR.PTT : TKS
3. Jabatan : Perawat
4.Unit Kerja :UPT.Puskesmas Cigeulis

Telah secara nyatamelaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 Oktober 2012 sampai dengan
sekarang .
Demikian surat pernyataaninidi buat dengansesungguhnya, untukdapatdigunakan
sebagaimana mestinya.

Ka. UPT. PKM. Cigeulis

Kecamatan Cigeulis

WAHYUDIN,S.Kep
NIP. 197806072007012010
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANDEGLANG
UPT PUSKESMAS CIGEULIS
Jl. Raya Cibaliung KM. 16 Kec. Cigeulis Kab. Pandeglang 42282

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :/ PKM – TU / II / 2018

Yang BertandaTangan Di Bawahini :

1. Nama : Wahyu Riyadi, SKM
2. NIP : 196205201986031 016
3. Pangkat / GolonganRuang : Penata / III C
4. Jabatan : Ka. UPT Puskesmas

DenganIniMenyatakanBahwa :
1. Nama :
2. NIP / NR.PTT : TKS
3. Jabatan : Perawat
4.Unit Kerja :UPT.Puskesmas Cigeulis

Telah secara nyatamelaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 Oktober 2012 sampai dengan
sekarang .
Demikian surat pernyataaninidi buat dengansesungguhnya, untukdapatdigunakan
sebagaimana mestinya.

Ka. UPT. PKM. Cigeulis

Kecamatan Cigeulis

WAHYUDIN,S.Kep
NIP. 197806072007012010
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANDEGLANG
UPT PUSKESMAS CIGEULIS
Jl. Raya Cibaliung KM. 16 Kec. Cigeulis Kab. Pandeglang 42282

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :/ PKM – TU / II / 2018

Yang BertandaTangan Di Bawahini :

1. Nama : Wahyu Riyadi, SKM
2. NIP : 196205201986031 016
3. Pangkat / GolonganRuang : Penata / III C
4. Jabatan : Ka. UPT Puskesmas

DenganIniMenyatakanBahwa :
1. Nama :
2. NIP / NR.PTT : TKS
3. Jabatan : Perawat
4.Unit Kerja :UPT.Puskesmas Cigeulis

Telah secara nyatamelaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 Oktober 2012 sampai dengan
sekarang .
Demikian surat pernyataaninidi buat dengansesungguhnya, untukdapatdigunakan
sebagaimana mestinya.

Ka. UPT. PKM. Cigeulis

Kecamatan Cigeulis

WAHYUDIN,S.Kep
NIP. 197806072007012010
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANDEGLANG
UPT PUSKESMAS CIGEULIS
Jl. Raya Cibaliung KM. 16 Kec. Cigeulis Kab. Pandeglang 42282

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :/ PKM – TU / II / 2018

Yang BertandaTangan Di Bawahini :

1. Nama : Wahyu Riyadi, SKM
2. NIP : 196205201986031 016
3. Pangkat / GolonganRuang : Penata / III C
4. Jabatan : Ka. UPT Puskesmas

DenganIniMenyatakanBahwa :
1. Nama :
2. NIP / NR.PTT : TKS
3. Jabatan : Perawat
4.Unit Kerja :UPT.Puskesmas Cigeulis

Telah secara nyatamelaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 Oktober 2012 sampai dengan
sekarang .
Demikian surat pernyataaninidi buat dengansesungguhnya, untukdapatdigunakan
sebagaimana mestinya.

Ka. UPT. PKM. Cigeulis

Kecamatan Cigeulis

WAHYUDIN,S.Kep
NIP. 197806072007012010