QUESTIONÁRIO SOBRE ERGONOMIA – NR17

Nome ________________________________________________________________________

Sexo ( ) Masculino ( ) Feminino Idade ____________ Estado Civil _______________________

Função _____________________________________ Carga Horária Diária ________________

Tempo de Trabalho na Empresa ____________________ Pratica Horas Extras? ( ) Sim ( ) Não

Trabalha com Repetitividade de Membros? ( ) Sim ( ) Não

Se Sim, qual tipo? ( ) Computador ( ) Outro _________________________________________

Trabalha com esforço físico intenso de membros? ( ) Sim ( ) Não

Se Sim, qual tipo? ______________________________________________________________

Trabalha com esforço da visão? ( ) Sim ( ) Não

Trabalha a maior parte do tempo ( ) Em Pé ( ) Sentado

Você faz pausas de descanso ou relaxamento no trabalho? ( ) Sim ( ) Não

Você faz rotatividade de funções no trabalho? ( ) Sim ( ) Não

Você está satisfeito com o mobiliário de trabalho? ( ) Sim ( ) Não

Se Não, especifique o incômodo __________________________________________________

Com relação ao ambiente de trabalho, temperatura, espaço físico, relação social, etc., você
considera ( ) Bom ( ) Ruim

Se Ruim, especifique o incômodo __________________________________________________

Você se considera uma pessoa ( ) Muito Estressada ( ) Estressada ( ) Sem Estresse

Qual o motivo do estresse ( ) Familiar ( ) Trabalho ( ) Outro ____________________________

Já sentiu alguma dor, cansaço ou formigamento em alguma das regiões relacionadas abaixo,
durante ou após o trabalho? ( ) Pescoço ( ) Ombro ( ) Cotovelo ( ) Punho ( ) Dedos ( ) Coluna
( ) Bacia ( ) Joelho ( ) Tornozelo ( ) Outros ____________________________________________

Faz uso de medicamentos para aliviar as dores? ( ) Sim ( ) Não

Se Sim, de que maneira? ( ) Por conta própria ( ) Receitado por Médicos

Já fez alguma consulta médica após dores osteomusculares adquiridas? ( ) Sim ( ) Não

Já se afastou do posto de trabalho por licença médica para tratamento de doenças

osteomusculares relacionadas ao trabalho? ( ) Sim ( ) Não

Se Sim, após o tratamento, ocorreu retorno das dores? ( ) Sim ( ) Não