Communications orales / La Revue de médecine interne 30 (2009) S36–S76
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Phénotype clinicobiologique du syndrome des
antisynthétases anti-PL7 positif : à propos de 8 cas
B. Hervier a , E. Hachulla b , O. Benveniste c , B. Wallaert d , L. Musset e ,
F. Puisieux f , P. Arlet g , Z. Amoura h , S. Dubuquoi i , M. Hamidou j
a Service de médecine interne, CHU de Nantes, Nantes, France
b Service de médecine interne, hôpital Claude-Huriez, Lille, France
c Service de médecine interne du Pr-Herson, hôpital de la Salpétrière, Paris,
France
d Service de pneumologie, CHRU de Lille, Lille, France
e Service de laboratoire d’immunologie, CHU Pitié-Sapétrière, Paris, France
f Gérontologie clinique, CHRU de Lille, Lille, France
g Service de médecine interne, hôpital de la Grave, Toulouse, France
h Service de médecine interne, groupe hospitalier Pitié-Salpétrière, Paris,
France
i Service de laboratoire immunologie, CHRU de Lille, Lille, France
j Service de médecine interne A, Hôtel Dieu, Nantes, France
Introduction.– Le syndrome des antisynthétases (SAS) associe myosite auto-
immune, pneumopathie interstitielle diffuse et auto-anticorps anti-ARNt
synthétases. Plusieurs spécificités d’anticorps ont été décrites, dont les anti-JO1,
les plus fréquents. Les anti-PL7 sont quant à eux plus rares et les particularités
cliniques et biologiques de ce SAS sont moins connues.
Patients et méthodes.– Nous avons pu colliger de façon multicentrique
8 observations : 2 hommes et 6 femmes, d’âge moyen 55,6 ans au diagnostic.
Résultats.– Dans 7 cas, il existait une pneumopathie infiltrante diffuse (de type
PINS dans 6 cas), de sévérité variable (dyspnée NYHA I à III). Dans 5 cas il exis-
tait une atteinte musculaire, de type polymyosite lorsque la biopsie musculaire
était réalisée (4 cas). Une altération de l’état général avec fièvre survenait 3 fois.
Les autres signes du SAS (Raynaud : 1 cas, Polyarthrite ou arthralgies inflam-
matoires : 3 cas et Hyperkératose fissuraire des doigts : 2 cas) étaient plus rares.
L’immunofluorescence indirecte sur cellules Hep2 était souvent faiblement posi-
tive, avec une fluorescence cytoplasmique typique décrite dans 5 cas. D’autres
spécificités d’anticorps pouvaient être retrouvées : SSA-60 (1 cas), SSA-52
(3 cas), Scl70 (1 cas) : sans signe de Gougerot-Sjögren ou Sclérodermie sys-
témique. Une fois l’échocardiographie mettait en évidence une HTAP modérée.
Le suivi moyen des patients était de 35 mois. Six patients étaient traités par
corticoïdes, associés dans 5 cas, à 1 voire 2 immuno-modulateurs. Au terme du
suivi on pouvait considérer qu’il y avait une stabilité clinique dans 6 cas et une
aggravation dans 2 cas (dont un décès).
Discussion.– Ces observations confirment que les atteintes pulmonaires et mus-
culaires sont prédominantes au cours du SAS-PL7. Dans les observations
rapportées jusqu’alors, l’atteinte musculaire au cours du SAS-PL7 semblait
être modérée. La présente série montre pourtant que l’atteinte musculaire, bien
qu’inconstante, n’est pas toujours sensible aux différents traitements immu-
nomodulateurs. D’autre part, en dehors d’un cas où la recherche d’anticorps
anti-Scl70 était positive, il n’y a aucun argument, comme cela a pu être rapporté
au cours d’autres séries de SAS-PL7 positifs ou au cours d’autres SAS, pour un
syndrome de chevauchement avec la sclérodermie systémique.
Conclusion.– Le SAS avec anti-PL7 semble présenter peu de particularités cli-
niques par rapport au SAS avec anti-JO1. Il est cependant nécessaire de mettre en
place un suivi prolongé pour évaluer plus précisément le pronostic, notamment
pulmonaire, de ce SAS.
doi:10.1016/j.revmed.2009.03.056
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Les myopathies inflammatoires avec abondance de
macrophages (MIAM), maladie ou syndrome ?
A. Benyamine a , E. Masson a , C. Fernandez b , N. Ené a , A.M. Grapperon a ,
J. Serratrice a , B. Coulibaly b , D. Figarella b , P.J. Weiller a
a Service de médecine interne du Pr Weiller, CHU de la Timone, Marseille,
France
b Service d’anatomie pathologique, CHU de la Timone, Marseille, France
Introduction.– Les myopathies inflammatoires avec abondance de macrophages
(MIAM) sont une entité récemment et peu décrite dans la littérature, distincte
de la myofasciite à macrophages [1]. Dans un certain nombre de cas, elles
S47
s’associent à des manifestations auto-immunes, la plus fréquente étant la der-
matomyosite [1–3]. Nous rapportons 3 observations de MIAM associées à des
manifestations auto-immunes cliniques et biologiques diverses.
Patients et méthodes.– Le diagnostic de MIAM était posé sur l’analyse histo-
logique et immunohistochimique (anticorps anti-CD68, anti-CD4, anti-CD20,
anti-CMH1 et anti-C5b9) des pièces de biopsies musculaires et des fascias
adjacents.
Cas Clinique.– Un patient de 68 ans est adressé pour l’exploration d’un œdème
scléreux des 4 membres, évoluant depuis 9 mois. On note dans ses antécédents
une leucémie lymphoïde chronique traitée par 3 lignes de chimiothérapie, en
rémission, une sarcoïdose et une thyroïdite de Hashimoto. Le patient se plaint
de crampes et de myalgies et l’examen retrouve des signes cutanés évoca-
teurs de dermatomyosite. Une patiente âgée de 68 ans est hospitalisée en 2006
devant la survenue d’un syndrome œdémateux généralisé avec myalgies. La
biologie retrouve une hyperéosinophilie à 13 % et une hypoalbuminémie. Le
bilan auto-immun retrouve un anticoagulant circulant. Une fasciite à éosino-
philes est suspectée. Une patiente âgée de 41 ans consulte en 2002 pour des
myalgies associées à des dysesthésies des extrémités avec une sensation de
« double peau ». Elle a pour antécédent une maladie de Basedow traitée par thy-
roïdectomie en 1993. Les ACAN sont positifs à 1/1200 d’aspect moucheté.
L’IRM cérébrale retrouve des hypersignaux de la substance blanche. Dans
l’hypothèse d’une sclérose en plaques, une ponction lombaire est réalisée et
s’avère normale. Pour chacun des patients, la biopsie musculaire pratiquée
devant l’incertitude diagnostique a révélé des infiltrats macrophagiques carac-
téristiques de MIAM. Les lésions étaient diffuses et persistantes sur 2 biopsies à
distance chez 2 des patients, malgré le traitement. Nos 3 patients n’avaient pas
de déficit musculaire et les taux de CPK étaient normaux. Les traitements, res-
pectivement par immunoglobulines intraveineuses et corticothérapie ont permis
une amélioration clinique.
Discussion.– Nous rapportons 3 observations de patients au terrain auto-immun
chez lesquels la biopsie musculaire était compatible avec le diagnostic de MIAM.
L’hétérogénéité des tableaux cliniques et la persistance des lésions dans le temps
en font une entité anatomopathologique dont l’interprétation par le clinicien reste
délicate.
Conclusion.– Les MIAM sont un type de myopathie inflammatoire idiopathique
associé à des manifestations auto-immunes, probablement sous-diagnostiqué. La
meilleure caractérisation des MIAM sur le plan histologique devrait permettre
de mieux comprendre la signification de ces lésions et l’attitude clinique qui en
découle.
Références
[1] Bassez G, et al. J Neuropathol Exp Neurol 2003;62:464–74.
[2] Verity MA. Best Pract Res Clin Rheumatol 2007;21:1051–70.
[3] Carrera E, et al. Neuromuscul Disord 2006;16:468–71.
doi:10.1016/j.revmed.2009.03.057
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Facteurs prédictifs d’une néoplasie sous-jacente chez les
patients souffrant de dermatomyosite : à propos d’une
cohorte rétrospective de 121 patients
L. Fardet a , M. Gain a , A. Kettaneh a , P. Cherin b , P. Morel c , M. Rybojad c ,
J. Cabane a
a Service de medecine interne, hôpital Saint-Antoine, Paris, France
b Service de medecine interne, groupe hospitalier Pitié-Salpétrière, Paris,
France
c Service de dermatologie, hôpital Saint-Louis, Paris, France
Introduction.– Par rapport à la population générale, le risque de néoplasie est 3
à 6 fois plus élevé chez les patients souffrant de dermatomyosite (DM). Dans ce
contexte, il serait intéressant de connaître des facteurs cliniques ou biologiques
prédictifs d’une néoplasie sous-jacente chez ces patients.
Patients et méthodes.– Nous avons conduit une étude rétrospective dans un ser-
vice de dermatologie et un service de médecine interne. Les dossiers médicaux
de tous les patients souffrant de DM et vus dans ces 2 services sur une période
de 13 ans ont été analysés. Le diagnostic de DM paranéoplasique a été retenu
chez les patients souffrant de DM et chez qui une néoplasie avait été diagnosti-
quée durant l’année ayant précédée le diagnostic de DM ou durant les 5 années
ayant suivies ce diagnostic. Une association entre des données démographiques
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(âge, sexe) cliniques (durée d’évolution des symptômes cutanéomusculaires au
moment du diagnostic de DM, type d’atteinte cutanée, atteinte pulmonaire) et
biologiques (taux de lymphocytes/leucocytes, de CRP, d’enzymes musculaires,
de FAN, de complément) relevées au moment du diagnostic de DM et le risque
de néoplasie était recherchée grâce à un modèle de Cox.
Résultats.– Durant la période d’intérêt, 121 patients ont remplis les critères
d’inclusion (âge moyen : 51,6 ± 14,9 ans, femmes : 69,5 %, durée moyenne de
suivi : 42 ± 33 mois). Le diagnostic de DM paranéoplasique a été retenu chez
29 de ces patients (24 %). Les néoplasies fréquemment mise en évidence étaient
ovariennes (n = 7), ORL (n = 6), pulmonaires (n = 5) ou mammaires (n = 5).En
analyse multivariée, un âge > 50 ans (RR : 7,65 [2,47–23,74]), un début brutal
de la symptomatologie cutanéomusculaire (RR : 3,41 [1,14–10,18]), la présence
de lésions nécrotiques cutanées (RR : 4,13 [1,22–13,95]) et/ou d’un érythème
péri-ungueal (RR : 2,83 [1,05–7,68]) ainsi qu’un taux bas de la fraction C4 du
complément (RR : 3,08 [1,27–7,46]) étaient significativement associés au risque
de néoplasie sous-jacente chez les patients souffrant de DM.
Conclusion.– Si l’âge élevé au moment du diagnostic de DM et la présence de
lésions de nécrose cutanée ont déjà été associés au risque de néoplasie sous
jacente chez les patients souffrant de DM (1-3), le grand nombre de patients
inclus dans cette étude nous a également permis de mettre en évidence une rela-
tion entre taux bas de C4 et néoplasie. Nous émettons ainsi l’hypothèse que
la nécrose cutanée et l’effondrement du taux de C4 reflètent une vascularite
sous jacente. Dans ce contexte, des études anatomopathologiques comparant
l’importance de la vascularite cutanée et/ou musculaire entre les patients souf-
frant de DM classique et les patients souffrant de DM paranéoplasique pourraient
permettre de préciser les mécanismes physiopathologiques de ces 2 formes de
myosites inflammatoires.
Pour en savoir plus
Ponyi A et al. Cancer-associated myositis: clinical features and prognostic signs.
Ann N Y Acad Sci 2005;1051:64–71.
Basset-Seguin N et al. Prognostic factors and predictive signs of malignancy in
adult dermatomyositis. A study of 32 cases. Arch Dermatol. 1990;126:633–7.
Sparsa A et al. Routine vs extensive malignancy search for adult dermatomyositis
and polymyositis: a study of 40 patients. Arch Dermatol. 2002;138:885–90.
doi:10.1016/j.revmed.2009.03.058
CO034
La qualité de vie est fortement altérée au cours de la
polychondrite chronique atrophiante : résultats d’une
étude-pilote portant sur 23 patients
L. Arnaud , J. Haroche , N. Costedoat-Chalumeau , Z. Amoura , J.-C. Piette
Service de médecineinterne, hôpital de la Pitié, Paris, France
Introduction.– La polychondrite chronique atrophiante (PCA) est une connec-
tivite rare, susceptible d’altérer la qualité de vie (QDV) des patients en raison
du préjudice physique et psychique qu’elle peut entrainer. L’objectif de cette
étude-pilote était de décrire la qualité de vie au cours de la PCA et d’étudier ses
déterminants.
Patients et méthodes.– Nous avons réalisé une étude de transversale de QDV chez
23 patients consécutifs atteints de PCA suivis dans notre centre, ou membres de
l’association francophone contre la PCA (AFPCA). La QDV et ses déterminants
ont été étudiés par les scores SF-36 (QDV), HAQ (handicap fonctionnel), MAC-
TAR modifié (gêne dans les activités de la vie quotidienne), et par une échelle
visuelle analogique (Eva) mesurant le préjudice esthétique lié à la maladie. Les
patients autoévaluaient l’activité de la PCA par une échelle semi-quantitative à
4 points. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du coefficient de corrélation
de Spearman, et du test de Kruskal-Wallis.
Résultats.– Les scores de QDV ont été étudiés chez 23 patients (19 femmes,
3 hommes, âge médian : 50,7 ans, extrêmes : 20,0–74,7 ans). L’activité globale
de la PCA était décrite par les patients comme : nulle (4,3 %), faible (21,7 %),
modérée (52,1 %), forte/en poussée (21,7 %). La valeur médiane du score SF-36,
de sa composante physique et de sa composante psychique étaient respecti-
vement de 34,1 (4,4–75,0) ; 24,4 (1,4–73,2) et de 33,4 (2,0–71,2). La valeur
médiane des scores HAQ, MACTAR (n = 18), et de l’Eva préjudice esthétique
(n = 22) était respectivement de 0,75 (0–2,50) ; 22/30 (10–28/30) et de 6 (0–10).
Il n’existait pas de corrélation entre la durée d’évolution de la PCA et le SF-
36 (r = 0,12 ; p = 0,60), le HAQ (r = −0,03 ; p = 0,91), le MACTAR (r = 0,12 ;
p = 0,66), ou l’Eva préjudice esthétique (r = 0,33 ; p = 0,15). Le score SF-36
était inversement corrélé avec le HAQ (r = −0,64 ; p = 0,001), mais pas avec le
MACTAR (r = −0,46 ; p = 0,05), ni avec l’Eva préjudice esthétique (r = −0,34 ;
p = 0,12). Le MACTAR était faiblement corrélé au HAQ (r = 0,48 ; p = 0,046).
Il existait une association significative entre l’activité de la maladie et le score
SF-36 (p = 0,03), le HAQ (p = 0,03), mais pas avec l’Eva esthétique (p = 0,24),
ni avec le MACTAR (p = 0,71).
Conclusion.– Notre étude-pilote montre pour la première fois que la qualité
de vie est sévèrement altérée au cours de la PCA. Le handicap fonctionnel est
modéré, mais le préjudice esthétique et le retentissement de la maladie sur les
activités de la vie quotidienne sont importants.
doi:10.1016/j.revmed.2009.03.059
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Corrélation entre l’atteinte neurologique périphérique et
les marqueurs sériques d’activation lymphocytaire B
chronique au cours du syndrome de Sjögren
D. Sène a , M. Jallouli a , D. Saadoun a , M.C. Diemert b , Z. Amoura a ,
L. Musset b , J. Haroche a , J.C. Piette a , P. Cacoub a
a Service de medecine interne, groupe hospitalier Pitié-Salpétrière, Paris,
France
b Service d’immunochimie, groupe hospitalier Pitié-Salpétrière, Paris, France
Objectif.– Déterminer la corrélation entre le type de neuropathie périphérique
et le profil immunologique sérique à partir d’une cohorte monocentrique de
120 patients ayant un syndrome de Sjögren (SS) défini.
Patients et méthodes.– Cent vingt patients ayant un SS défini ont été inclus
(107 SS primaires). Les données cliniques et immunologiques ont été analysées
selon la présence ou non d’une neuropathie périphérique et selon la présence
de marqueurs immunologiques sériques d’activation lymphocytaire B chro-
nique (l’hypergammaglobulinémie [HyperGG], le facteur rhumatoïde [FR], la
gammapathie monoclonale et les auto-anticorps [FAN, anti-SSA]).
Résultats.– (1) Caractéristiques de la population étudiée : 106 femmes (88 %),
âge au diagnostic 48,8 ± 14,9 ans ; xérostomie 84 %, xérophtalmie 92 %, BGSA
III/IV 75,5 %, anti-SSA/SSB+ 70 %, FR+ 57 %, cryoglobuline 14 %, gamma-
pathie monoclonale 15 % ; HyperGG 58 %. Une neuropathie périphérique était
présente chez 24 patients (20 %) dont 18 neuropathies sensitives pures (NSP)
(75 %) et 6 neuropathies sensitivomotrices (NSM) (25 %). (2) Les patients ayant
une NSP (n = 18), comparés à ceux sans neuropathie périphérique (n = 96),
étaient caractérisés par un âge plus avancé (54 ± 14 vs 47 ± 15 ans ; p = 0,07),
une xérostomie (100 % vs 80 % ; p = 0,04) et une atteinte cérébrale (17 % vs
3 % ; p = 0,049) plus fréquentes, un taux de gammaglobulines plus bas (11 ± 3
vs 17 ± 8 g/L ; p = 0,0002) et une fréquence moindre d’hyperGG (22 % vs 68 % ;
p = 0,00045), de FR (33 % vs 62 % ; p = 0,03), de FAN (50 vs 92 % ; p < 10−3 )
et d’anti-SSA/SSB (50 % vs 74 % ; p = 0,05). En analyse multivariée, la NSP
restait significativement associée à l’absence d’hyperGG (OR = 4,7 ; p = 0,04)
et à l’absence de FAN (OR = 32 ; p = 0,0045). (3) Les patients ayant une NSM
(n = 6), comparés aux patients sans neuropathie périphérique, étaient caractérisés
par une présence plus fréquente de cryoglobuline (67 % vs 12,5 % ; p = 0,005),
de gammapathie monoclonale (67 % vs 13,5 % ; p = 0,007) et de LNH B (67 %
vs 4 % ; p = 0,0002), et à une fréquence moindre d’hyperGG (17 % vs 67 % ;
p = 0,02). En analyse multivariée, la NSM restait associée à la présence d’un
LNH B (OR = 23 ; p = 0,04). 4) Les NSM, comparées aux NSP, étaient plus sou-
vent associées à une cryoglobuline (67 % vs 6 % ; p = 0,006), une gammapathie
monoclonale (67 % vs 6 % ; p = 0,006), un LNH B (67 % vs 11 % ; P = 0,02) et
à des taux plus élevés d’IgM (1,6 ± 0,7 vs 0,98 ± 0,49 g/L ; p = 0,05).
Conclusion.– Les neuropathies périphériques associées au SS sont caractérisées
par des profils immunologiques distincts : (1) les neuropathies sensitives pures
sont l’apanage des patients n’ayant pas de marqueurs immunologiques sériques
d’activation lymphocytaire B (FAN, anti-SSA, FR, hyperGG) ; (2) les neuropa-
thies sensitivomotrices sont associées des signes francs de lymphoprolifération
B (cryoglobuline et gammapathie monoclonale) et doivent faire rechercher un
lymphome B sous-jacent.
doi:10.1016/j.revmed.2009.03.060