SENSUS HARIAN RAWAT JALAN

NAMA UNIT RAWAT JALAN :

HARI/TANGGAL :
Umur Cara Pembayaran Kunjungan Asal Pasien Keadaan Pasien
Nama
No Nama Pasien No. RM Datang Rujukan Diagnosa ICD
P L Umum BPJS Asuransi Baru Lama Dirawat Dirujuk Pulang Dokter
Sendiri Dari

Jumlah
*Penyerahan semua sesnsus setiap pagi pukul 08.00 WIB

Petugas

(..........................................)
 LAPORAN KUNJUNGAN PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT

JAM : 00.00 s/d 24.00 WIB

HARI/TANGGAL :
Umur Cara Pembayaran Kunjungan Asal Pasien Tindak Lanjut Death
Nama Datang Rujukan Mati di on Nama
No No. RM Diagnosa
Pasien P L Umum BPJS Asuransi Baru Lama Dirawat Dirujuk Pulang IGD Arrival Dokter
Sendiri Dari (DOA)

Jumlah

Petugas

(..........................................)
 SENSUS HARIAN RAWAT JALAN GIGI DAN MULUT

NAMA UNIT RAWAT JALAN : POLI KESEHATAN GIGI DAN MULUT

HARI/TANGGAL :
Umur Cara Pembayaran Kunjungan Asal Pasien Keadaan Pasien
Jenis Nama
No Nama Pasien No. RM Datang Rujukan Diagnosa
P L Umum BPJS Asuransi Baru Lama Dirawat Dirujuk Pulang Kegiatan Dokter
Sendiri Dari

Jumlah
*Penyerahan semua sesnsus setiap pagi pukul 08.00 WIB

Petugas

(..........................................)
 SENSUS HARIAN KEBIDANAN DAN VK

NAMA UNIT RAWAT JALAN : POLI KEBIDANAN DAN VK (BERSALIN)

HARI/TANGGAL :
Rujukan dari
Nama No Cara Pembayaran Jenis Pasien Jenis Nama DPJP/
No Umur Diagnosa Medis Non Medis Dirujuk
Pasien RM Kegiatan Bidan
Umum BPJS Asuransi Baru Lama RS Bidan Puskesmas Hidup Mati Hidup Mati

*Penyerahan semua sesnsus setiap pagi pukul 08.00 WIB

Petugas

(..........................................)
 SENSUS HARIAN PERINATOLOGI

HARI/TANGGAL:

Rujukan dari
Dirujuk
No Jenis Kegiatan Medis Non Medis
RS Bidan Puskesmas Hidup Mati Hidup Mati
1 Bayi Lahir Hidup
1.1 ≥ 2500 gram
1.2 <2500 gram
2 Kematian Perinatal
2.1 Kelahiran Mati
2.1 Mati Neonatal < 7 hari
3 Sebab Kematian Perinatal
3.1 Asphyxia
3.2 Trauma Kelahiran
3.3 BBLR
3.4 Trauma Neonatorum
3.5 Kelainan Congenital
3.6 ISPA
3.7 Diare
3.8 Lain-Lain
Total
*Penyerahan semua sesnsus setiap pagi pukul 08.00 WIB

Petugas

(..........................................)
 SENSUS HARIAN KEGIATAN RADIOLOGI

HARI/TANGGAL :
Umur Cara Pembayaran Kunjungan Asal Pasien *Pen
No Nama Pasien No. RM Datang Rujukan RI Jenis Kegiatan DPJP/Petugas Radiografer yera
P L Umum BPJS Asuransi Baru Lama
Sendiri Dari han
sem
ua
sesn
sus
setia
p
pagi
puku
l
08.0
0
WIB

Jumlah

Petugas
 (..........................................)

SENSUS HARIAN KEGIATAN LABORATORIUM

HARI/TANGGAL :
Umur Cara Pembayaran Kunjungan Asal Pasien *Pen
DPJP/Petugas yera
No Nama Pasien No. RM Datang Rujukan RI Jenis Kegiatan
P L Umum BPJS Asuransi Baru Lama Laboratorium
Sendiri Dari han
sem
ua
sesn
sus
setia
p
pagi
puku
l
08.0
0
WIB

Jumlah

Petugas
 (..........................................)

SENSUS HARIAN KEGIATAN REHABILITASI MEDIK

HARI/TANGGAL :
Umur Cara Pembayaran Kunjungan Asal Pasien *Pen
DPJP/Petugas Rehabilitasi yera
No Nama Pasien No. RM Datang Rujukan RI Jenis Kegiatan
P L Umum BPJS Asuransi Baru Lama Medik
Sendiri Dari han
sem
ua
sesn
sus
setia
p
pagi
puku
l
08.0
0
WIB

Jumlah

Petugas
 (..........................................)

SENSUS HARIAN KEGIATAN PENGADAAN OBAT, PENULISAN DAN PELAYANAN RESEP

HARI/TANGGAL:

A. Pengadaan Obat

NO GOLONGAN OBAT JUMLAH ITEM JUMLAH ITEM OBAT YANG TERSEDIA JUMLAH ITEM OBAT FORMALARIUM
OBAT DI RUMAH SAKIT YANG TERSEDIA DI RUMAH SAKIT
1 Obat Generik (Formularium + Non Formularium)
2 Obat Non Generik Formularium
3 Obat Non Generik Non Formularium
Total

B. Penulisan Resep dan Pelayanan Resep

NO GOLONGAN OBAT RAWAT JALAN INSTALASI GAWAT DARURAT RAWAT INAP

1 Obat Generik (Formularium + Non Formularium)
2 Obat Non Generik Formularium
3 Obat Non Generik Non Formularium
Total
*Penyerahan sesnsus setiap tanggal 1 setiap bulan

Petugas

(..........................................)