No.

RM: 767664

Nama : Tn. Prashudianto

TTL: 24 Januari 1975

Dk. Karangan GG. 6

Tgl/ SOAP Instruksi

Jam/
Perawat
22/4/ Pasien baru datang dari poli bedah umum  Jelaskan tata tertib
2019 dengan dx medis: abses perianal. ruangan
10.30 Status poli (+), foto thorax (+)  Obs. TTV
 Rencana operasi
Pagi
Selasa, 23 April 2019
Wahyu  Konsul cardio (+)
 Daftar OK (+)
 Anastesi (+)
22/4/ Pasien dengan diagnose medis: abses  Rencana operasi
2019 perianal Selasa, 23 April 2019
18.00 S: Pasien mengeluh nyeri di dubur  Antibiotic profilaksis
Cefazoline 2gr
Sore O:
Jannatun  Keadaan umum cukup
 Kesadaran compos mentis, GCS
15 E4V5M6
 Terdapat benjolan pada area
dubur
 TTV:
 TD: 120/70mmHg
 N: 78x/menit
 R: 17x/menit
 Suhu: 36,1°C
 IC (+)
 Daftar OK (+)
 Anastesi (+)
 Cardio (+)
 Status poli (+)
A:
 Nyeri akut
 Risiko jatuh
P: Lanjutkan intervensi
23/4/ S: Pasien mengatakan nyeri di area dubur  Observasi TTV dan
 2019 O: keadaan umum
05.00  Keadaan umum cukup  Manajemen nyeri non
Malam  Kesadaran compos mentis, GCS farmakologis
Maheval 15 E4V5M6
 Terdapat benjolan pada area
dubur
 TTV:
 TD: 100/80mmHg
 N: 60x/menit
 R: 20x/menit
 Suhu: 36,1°C
A:
 Ansietas
 Nyeri akut
 Risiko jatuh
 Risiko infeksi
P: Lanjutkan intervensi
23/4/2019 Dx medis: Post op fistelectomy H0  Observasi TTV dan
12.00 S: keadaan umum
Pagi Pasien mengatakan nyeri setelah operasi  Observasi nyeri
 Latih relaksasi nafas
Ika P: Nyeri setelah operasi
dalam
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk  Terapi post operasi:
R: Area dubur - Inj. Ketorolac
S: 3 (0 – 10) 3x30mg (IV)
T: Hilang timbul - Inj. Ondansetron
O: 2x4mg (IV)
 Pasien datang dari kamar operasi - Inj. Ceftriaxone
pukul 11.30 WIB 2x1gr (IV)
 Keadaan umum cukup - Neurosanbe 1x1
 Kesadaran compos mentis, GCS amp drip
15 E4V5M6 - Infus Tutofusin
 Mual (-), muntah (-) 1000 : Asering
 Pasien masih dipuasakan 1000 / 24 jam
 Mobilisasi minimal (28tpm) selang
 TTV: seling
TD: 100/60mmHg
N: 70x/menit
R: 20x/menit
Suhu: 35,8°C
A:
 Nyeri akut
 Risiko jatuh
 Risiko infeksi
P: Lanjutkan intervensi
23/4/2019 Dx medis: Post op fistelectomy H0  Observasi TTV dan
18.00 S: keadaan umum
Sore Pasien mengatakan nyeri setelah operasi  Rendam duduk
dengan detol
Dyan P: Nyeri setelah operasi
 Observasi balance
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk cairan
R: Area dubur  Terapi injeksi sesuai
S: 3 (0 – 10) program:
T: Hilang timbul - Inj. Ketorolac
O: 3x30mg (IV)
 Keadaan umum cukup - Inj. Ondansetron
 Kesadaran compos mentis, GCS 2x4mg (IV)
15 E4V5M6 - Inj. Ceftriaxone
 Mual (-), muntah (-) 2x1gr (IV)
 Luka post op tertutup kasa, tidak - Neurosanbe 1x1
merembes amp drip
 Mobilisasi minimal - Infus Tutofusin
 TTV: 1000 : Asering
TD: 110/70mmHg 1000 / 24 jam
N: 84x/menit
R: 20x/menit
Suhu: 36,1°
A:
 Nyeri akut
 Risiko jatuh
 Risiko infeksi
P: Lanjutkan intervensi
24/4/2019 Dx medis: Post op fistelectomy H0  Observasi TTV dan
05.00 S: keadaan umum
Malam Pasien mengatakan nyeri setelah operasi  Rendam duduk
dengan detol
Wahyu P: Nyeri setelah operasi
 Observasi balance
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk cairan
R: Area dubur  Terapi injeksi sesuai
S: 3 (0 – 10) program:
T: Hilang timbul - Inj. Ketorolac
O: 3x30mg (IV)
 Keadaan umum cukup - Inj. Ondansetron
 Kesadaran compos mentis, GCS 2x4mg (IV)
15 E4V5M6 - Inj. Ceftriaxone
 Mual (-), muntah (-) 2x1gr (IV)
 Luka post op tertutup kasa, tidak - Neurosanbe 1x1
merembes amp drip
 TTV: - Infus Tutofusin
TD: 120/70mmHg 1000 : Asering
1000 / 24 jam
 N: 75x/menit
R: 16x/menit
Suhu: 36,7°C
Saturasi: 99%
 Balance cairan:
Intake:
Infus: 900cc
Obat: 40cc
Minum: 440cc
Output:
Urine: 1x
IWL: 500cc
A:
 Nyeri akut
 Risiko jatuh
 Risiko infeksi
P: Lanjutkan intervensi
24/4/2019 Dx medis: Post op fistelectomy H0  Observasi TTV dan
11.20 S: keadaan umum
WIB Pasien mengatakan nyeri setelah operasi  Siapkan discharge
planning tahap IV
Pagi P: Nyeri setelah operasi
 Pasien KRS pulang
Dyan Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk pukul 13.00 WIB
R: Area dubur
S: 2 (0 – 10)
T: Hilang timbul
O:
 Keadaan umum cukup
 Kesadaran compos mentis, GCS
15 E4V5M6
 Mual (-), muntah (-)
 TTV:
TD: 110/60mmHg
N: 94x/menit
R: 20x/menit
Suhu: 36,6°C
Saturasi: 99%
A:
 Nyeri akut
 Risiko jatuh
 Risiko infeksi
P: Hentikan intervensi