Bacteriemia bacilar gramnegativa en adultos

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (enero 2019)

Duración del antibiótico para bacteriemia por enterobacterias.
● Para pacientes con bacteriemia no complicada debida a enterobacterias que responden
adecuadamente a la terapia con antibióticos, sugerimos un curso de tratamiento de 7 días en
lugar de 14 días ( Grado 2B ).
La duración del tratamiento con antibióticos para la bacteriemia bacilar gramnegativa depende de
la fuente primaria y del grado de infección y de la respuesta clínica del paciente; los antibioticos
son por lo general, se administra durante 7 a 14 días para los casos sin complicaciones (por
ejemplo, sin endovascular subyacente, hueso, articulación o sistema nervioso central infección,
ninguna fuente de infección no controlada, ninguna afección inmunocomprometente
importante). En un ensayo aleatorizado de 604 pacientes con bacteriemia gramnegativa no
complicada (en su mayoría Enterobacteriaceae), el tratamiento con antibióticos durante 7 días
versus 14 días dio lugar a tasas comparables de un punto final compuesto que incluyó mortalidad
por todas las causas, recaída, complicaciones supurativas o distantes, reingreso o hospitalización
prolongada a los 90 días; Las tasas de mortalidad a los 14 y 28 días tampoco fueron
estadísticamente diferentes entre los dos grupos. Nosotros asi sugerir un tratamiento antibiótico
de 7 días para la bacteriemia por enterobacterias no complicada.
INTRODUCCIÓN La infección del torrente sanguíneo es una causa importante de morbilidad
y mortalidad a pesar de la disponibilidad de una terapia antimicrobiana potente y los avances en
la atención de apoyo. La bacteriemia debida a bacilos gramnegativos es un problema importante
tanto en los pacientes hospitalizados como en los que viven en la comunidad. Estos organismos
plantean serios problemas terapéuticos debido a la creciente incidencia de resistencia a múltiples
fármacos. La sepsis bacilar gramnegativa con shock tiene una tasa de mortalidad del 12 al 38 por
ciento; la mortalidad varía dependiendo, en parte, de si el paciente recibe tratamiento antibiótico
oportuno y apropiado.

Aquí se revisarán la epidemiología, la microbiología, las manifestaciones clínicas y el tratamiento

de la bacteriemia bacilar gramnegativa. La epidemiología, las manifestaciones clínicas y el
tratamiento de las infecciones debidas a bacilos gramnegativos específicos se analizan por
separado en las revisiones de los temas correspondientes.

La bacteriemia gramnegativa es una causa frecuente de sepsis, que a menudo debe controlarse
antes de recibir los datos microbiológicos. El tratamiento con antibióticos en el contexto de la
sepsis en general se discute en detalle en otra parte.

EPIDEMIOLOGÍA
Predominio - Los bacilos gramnegativos son la causa de aproximadamente una cuarta parte a
la mitad de todas las infecciones del torrente sanguíneo, según la región geográfica, si el inicio de
la infección se produce en el hospital o la comunidad, y otros factores de riesgo del paciente.

Infecciones de inicio en el hospital - Los bacilos gramnegativos fueron una vez los
organismos predominantes asociados con las infecciones del torrente sanguíneo de inicio
hospitalario en los Estados Unidos. Desde la década de 1980, los aerobios grampositivos (p. Ej.,
Estafilococos coagulasa negativos, Staphylococcus aureus y enterococos), y Cándida Las
especies han aumentado en importancia relativa. Este cambio fue especialmente evidente en la
población de la unidad de cuidados intensivos (UCI) y se pensó que estaba impulsado en gran
medida por infecciones relacionadas con el dispositivo. En los Estados Unidos, el Sistema
Nacional de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales (NNIS, por sus siglas en inglés) informó que,
de 1986 a 2003, la proporción de infecciones en el torrente sanguíneo en pacientes en UCI
causadas por patógenos gramnegativos se mantuvo estable en aproximadamente 25 a 30 por
ciento. De manera similar, los datos subsiguientes de la Red Nacional de Seguridad Sanitaria de
los Estados Unidos demostraron que aproximadamente un cuarto de las infecciones en el torrente
sanguíneo asociadas a la línea central reportadas de 2009 a 2010 fueron causadas por bacilos
gramnegativos.

En contraste con esta tendencia estable, varios estudios de un solo centro han informado
aumentos en la proporción de patógenos gramnegativos entre los pacientes con bacteriemia
relacionada con el catéter. Como ejemplo, un solo hospital grande de atención terciaria de los
Estados Unidos informó un aumento significativo en la proporción de infecciones gramnegativas
del torrente sanguíneo, del 15,9 por ciento en 1999 al 24,1 por ciento en 2003. Varios informes
posteriores de hospitales europeos también han mostrado una tendencia al alza en la proporción
de infecciones del torrente sanguíneo gramnegativas relacionadas con el catéter. El aumento de
las proporciones de infecciones del torrente sanguíneo por gramnegativos y por catéter de
levadura en estos estudios puede estar relacionado con los esfuerzos de prevención mejorados
dirigidos a las infecciones de la línea central grampositivas, aumentando la resistencia a los
antimicrobianos. y / o Cambios en las prácticas de vigilancia. Varios de estos factores se ven
afectados por las prácticas locales de prevención de infecciones y la prevalencia de resistencia a
los medicamentos, lo que puede explicar las tendencias variables en los hospitales individuales.

A nivel mundial, la proporción de infecciones del torrente sanguíneo causadas por bacilos
gramnegativos difiere según la región geográfica. Como ejemplo, los datos del Programa de
vigilancia antimicrobiana SENTRY de 1997 a 2002 demostraron que la proporción de bacteriemia
causada por bacilos gramnegativos fue mayor en Europa (43 por ciento) y en América Latina (44
por ciento), que la identificada en América del Norte ( 35 por ciento). En un estudio del Sistema
Europeo de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos, la frecuencia notificada de
bacteriemia debida a Escherichia coli aumentó en un 8,1 por ciento por año entre 2002 y 2008,
y la carga adicional se atribuyó al aumento de la resistencia antimicrobiana. En un estudio
multicéntrico brasileño de 2563 pacientes con bacteriemia hospitalaria, el 58,5 por ciento de las
infecciones se debió a organismos gramnegativos.

La estacionalidad y el efecto de climas más cálidos pueden explicar parcialmente estas

diferencias geográficas. Varios estudios han demostrado tendencias estacionales en la
bacteriemia por bacilos gramnegativos en varios continentes e involucran a varios patógenos,
incluyendo Acinetobacter spp E. coli , Enterobacter spp Klebsiella pneumoniae ,
y Pseudomonas aeruginosa . Como ejemplos, la incidencia de P.
Aeruginosa y Acinetobacter se ha observado que las infecciones aumentan en un 17 por
ciento por cada aumento de 10 ° F (5,6 ° C) en la temperatura externa. En otro estudio, la
proporción estimada de patógenos gramnegativos aislados de hemocultivos en diversas
ubicaciones geográficas demostró tanto tendencias estacionales como tasas aumentadas en
ubicaciones cercanas al ecuador. La proporción del producto interno bruto dedicado al gasto en
salud también fue un predictor significativo, lo que sugiere que los factores socioeconómicos
también pueden desempeñar un papel en la incidencia de la bacteriemia gramnegativa.

Infecciones de inicio en la comunidad. - Los bacilos gramnegativos causan una mayor

proporción de bacteremias de inicio en la comunidad que en el hospital, ya que las bacteremias
de inicio en la comunidad son más probablemente relacionadas con infecciones primarias del
tracto urinario, abdomen y tracto respiratorio en lugar de infecciones relacionadas con el
dispositivo. En un estudio realizado en dos centros de atención terciaria en los Estados Unidos, el
45 por ciento de las infecciones del torrente sanguíneo de inicio en la comunidad se debieron a
bacilos gramnegativos en contraste con el 31 por ciento de las infecciones de inicio en el
hospital. En una revisión sistemática de estudios del sur y sudeste de Asia que incluyó a 3506
pacientes con bacteriemia de inicio en la comunidad, los microorganismos gramnegativos fueron
la causa en el 60 por ciento de los pacientes.

La bacteriemia gramnegativa en pacientes que viven en la comunidad ocurre con frecuencia en

los ancianos. En una revisión retrospectiva de 238 pacientes mayores de 65 años con
bacteriemia, 81 por ciento de los cuales ingresaron en el hogar, un organismo gramnegativo fue el
agente etiológico en el 36 por ciento de los casos.

Factores de riesgo para la adquisición. - La mayoría de los pacientes hospitalizados con

bacteriemia gramnegativa tienen al menos una condición comórbida. En un estudio de 326
pacientes con bacteriemia gramnegativa, se identificaron condiciones comórbidas en 315 (97 por
ciento) [ 23 ]. Las condiciones identificadas en este y otros estudios incluyeron:
● Trasplante de células madre hematopoyéticas
● Insuficiencia hepática
● Albúmina sérica <3 g / dL
● Trasplante de órgano sólido
● Diabetes
● Enfermedad pulmonar
● Hemodiálisis crónica
● Infección por VIH
● Tratamiento con glucocorticoides

Otros factores del huésped relacionados con la fuente primaria de infección también pueden
afectar el desarrollo de bacteriemia secundaria. Como ejemplo, un estudio prospectivo identificó
la retención urinaria y la cirugía urogenital reciente como factores del hospedador asociados
independientemente con el riesgo de bacteriemia en 156 pacientes hospitalizados con E.
coli bacteriuria. Otros factores de riesgo importantes relacionados con el procedimiento para la
bacteriemia gramnegativa son la biopsia de próstata y la colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica.

Además de estos factores de riesgo, el personal militar herido en combate y los pacientes
lesionados durante desastres naturales que involucran traumas en el agua también tienen un
mayor riesgo de infecciones causadas por bacilos gramnegativos.

Ciertos patógenos gramnegativos ambientales pueden causar brotes de bacteriemia relacionados

con el hospital o medicamentos. Como ejemplo, un brote multiestado de Serratia La
bacteriemia en los Estados Unidos se atribuyó a medicamentos intravenosos contaminados en
una farmacia de distribución central. Otro pequeño brote de bacteriemia de una sola institución
con Burkholderia contaminans , un aislado reportado de forma poco frecuente, fue rastreado
hasta contaminado por vía intravenosa fentanilo preparado en una farmacia de compuestos.

Fuente de infección - La determinación de la fuente de infección es fundamental para las

decisiones terapéuticas, ya que el patógeno más probable involucrado, y por lo tanto la terapia
empírica apropiada, depende del sitio de la infección primaria y varía según la población de
pacientes. Entre los pacientes críticamente enfermos, por ejemplo, las fuentes comunes de
bacteriemia gramnegativa incluyen el tracto respiratorio y los catéteres venosos centrales. En
contraste, varios estudios de pacientes ancianos en la comunidad, en hogares de ancianos o
ingresados en hospitales, han identificado el tracto urinario como la fuente más frecuente de
bacteriemia gramnegativa. Las infecciones del tracto gastrointestinal, el tracto biliar y la piel o los
tejidos blandos son fuentes menos frecuentes de infecciones del torrente sanguíneo.
MICROBIOLOGÍA La frecuencia de los bacilos gramnegativos específicos responsables de la
bacteriemia difiere según el inicio de la infección en el hospital o la comunidad y la posible fuente
primaria de infección.

En un estudio de 179 casos de bacteriemia bacilar gramnegativa de inicio hospitalario identificada

en una gran base de datos de hospitales de agudos en los Estados Unidos, se observó la
siguiente distribución de patógenos:

● E. coli - 18 por ciento

● K. pneumoniae - 16 por ciento
● P. aeruginosa - 8 por ciento
● Proteus especie - 1 por ciento
● Otras bacterias gramnegativas - 56 por ciento

Entre los pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI), la proporción de bacteriemia

gramnegativa causada por P. Aeruginosa es frecuentemente más alto. Los pacientes en la UCI
con frecuencia toman o han tomado antibióticos recientemente, lo que aumenta el riesgo
de infecciones con P. Aeruginosa y otros bacilos gramnegativos no fermentadores, tales
como Acinetobacter Especies, que tienen resistencia intrínseca o adquirida a los agentes de
uso común. Como ejemplo, en un estudio que incluyó 45 casos de bacteremias de inicio
hospitalario en una UCI en Canadá, se observó la siguiente distribución:

● P. aeruginosa - 22.2 por ciento

● Enterobacter especie - 22.2 por ciento
● K. pneumoniae - 17.8 por ciento
● E. coli - 15.6 por ciento
● Serratia marcescens - 11.1 por ciento

Por el contrario, las infecciones con E. coli predominan en los casos de bacteriemia
gramnegativa de inicio en la comunidad, como se ilustra en un estudio de 2796 casos
consecutivos de bacteriemia en Italia. La distribución de los aproximadamente 570 casos
gramnegativos de inicio en la comunidad fue la siguiente:

● E. coli - 76 por ciento

● P. aeruginosa - 7.9 por ciento
● K. pneumoniae - 5.4 por ciento
● Proteus mirabilis - 4.2 por ciento
● Enterobacter especies - 3.7 por ciento

Estas diferencias reflejan la observación de que el tracto urinario, en el que E. coli es el

patógeno más común, es la fuente más común de bacteriemia gramnegativa de inicio en la
comunidad, mientras que las infecciones del tracto urinario, respiratorio y gastrointestinal
contribuyen de manera más equitativa a la bacteriemia de inicio hospitalario.

Los pacientes que tienen exposiciones significativas a la atención médica (p. Ej., Asilo de
ancianos, centro de diálisis, hospitalización reciente o cirugía) pero que no se encuentran en un
hospital de atención aguda en el momento del inicio de la infección pueden clasificarse por
separado como asociados a la atención médica, inicio comunitario infecciones La distribución de
patógenos que causan bacteriemia entre dichos pacientes refleja un híbrido entre las
distribuciones puras de inicio en el hospital o en la comunidad mencionadas anteriormente. Esto
se ilustra en un estudio de 306 casos de infecciones en el torrente sanguíneo gramnegativas
asociadas al cuidado de la salud en Minnesota que demostraron las siguientes frecuencias de
organismos:
 ● E. coli - 47.4 por ciento
● K. pneumoniae - 14.7 por ciento
● P. aeruginosa - 9.2 por ciento
● Enterobacter especie - 6,5 por ciento
● P. mirabilis - 4.2 por ciento

Se deben considerar otros organismos según la región geográfica o las exposiciones

epidemiológicas específicas. Como ejemplo, Salmonela las especies son una causa importante
de bacteriemia de inicio en la comunidad en países con recursos limitados en Asia y África.

RESISTENCIA ANTIBIOTICA El tratamiento de la bacteriemia gramnegativa se complica

cada vez más por la prevalencia creciente de cepas de bacilos gramnegativos
multirresistentes. Normalmente, las enterobacterias susceptibles se vuelven resistentes a los
agentes antimicrobianos al adquirir genes de resistencia de otras bacterias o mediante la
mutación y la selección. Otros patógenos tales como P. aeruginosa , Acinetobacterbaumannii ,
y estenotrofomona maltofila Tienen resistencia inherente y pueden adquirir mecanismos
adicionales para la resistencia. Patógenos multirresistentes y / o Los elementos genéticos de la
resistencia pueden propagarse de persona a persona y de especie a especie bacteriana.

La carga de resistencia antimicrobiana entre las infecciones del torrente sanguíneo causada por
organismos gramnegativos es sustancial. Como ejemplo, entre las 27,766 infecciones de flujo
sanguíneo asociadas a la línea central notificadas a la National Healthcare Safety Network
(NHSN) en los Estados Unidos entre 2009 y 2010, la prevalencia de resistencia a los antibióticos
de amplio espectro se midió de la siguiente manera:

● K. pneumoniae - 29 y 13 por ciento de resistencia a las cefalosporinas y carbapenems de

tercera o cuarta generación, respectivamente
● E. coli - 42, 19 y 2 por ciento de resistencia a las fluoroquinolonas, cefalosporinas y
carbapenems de tercera o cuarta generación, respectivamente.
● Enterobacter spp: 37 por ciento de resistencia a las cefalosporinas de tercera o cuarta
generación
● P. aeruginosa - 31, 26 y 26 por ciento de resistencia a las fluoroquinolonas, cefalosporinas
de tercera o cuarta generación y carbapenems, respectivamente
● A. baumannii - 67 por ciento de resistencia a los carbapenems.

Además, ha habido emergencia y diseminación de betalactamasas y carbapenemasas de

espectro extendido.

Estos patógenos resistentes a múltiples fármacos ya no están limitados únicamente a los

hospitales de cuidados agudos. Con frecuencia, los pacientes se infectan o colonizan con estos
patógenos en la comunidad y en los centros de atención a largo plazo, y luego los importan al
hospital ]. Como ejemplo, un único centro de cuidados agudos a largo plazo fue la fuente final
para el 60 por ciento de los productores de carbapenemase K. pneumoniae infecciones en un
brote que involucró a 40 pacientes en 26 centros en el área metropolitana de Chicago en 2009.

Betalactamasas de espectro extendido - Las betalactamasas de espectro extendido (BLEE)

confieren resistencia a los agentes betalactámicos. Los plásmidos que transportan BLEE también
suelen tener otros genes de resistencia; por lo tanto, estos organismos son frecuentemente
multirresistentes.

Tradicionalmente, la mayoría de las infecciones con organismos productores de BLEE en el spital

son causadas por K. pneumoniae . Sin embargo, durante la última década, los productores de
BLEE E. coli ha surgido como una causa importante de bacteriemia tanto de inicio en el
hospital como, en particular, de inicio en la comunidad. Como resultado, E. coli Ahora es la
causa más común de infección de BLEE en todo el mundo. En una serie,
estos organismos resistentes representaron el 7.3 por ciento de los casos de bacteriemia de inicio
en la comunidad.

Los factores de riesgo para la infección con un organismo productor de BLEE entre pacientes con
bacteriemia son similares a los de la colonización o infección en otros sitios. Estos incluyen el
ingreso en un asilo de ancianos, la presencia de un tubo de gastrostomía, el recibo de trasplante,
la insuficiencia renal crónica, el recibo de antibióticos dentro de los 30 días anteriores y la
duración de la estancia hospitalaria antes de la infección

Agentes de la familia carbapenem ( imipenem , meropenem , doripenem , y ertapenem )

siguen siendo los fármacos de elección para la bacteriemia causada por bacilos gramnegativos
productores de BLEE. El tratamiento de las infecciones causadas por organismos productores de
BLEE se discute con más detalle en otra parte.

Resistencia al carbapenem - El uso generalizado de carbapenems para casos sospechosos

de infección con bacterias productoras de BLEE ha contribuido al desarrollo de la resistencia al
carbapenem en muchas especies de bacterias. La prevalencia de carbapenem resistente. K.
neumonía aumentó de 1 por ciento en 2000 a> 8 por ciento en 2007 [ 58 ].A partir de septiembre
de 2012, resistente al carbapenem. K. neumonía había sido reportado en 42 estados en los
Estados Unidos.

Otras clases de carbapenemasas también han aumentado en prevalencia. Una metalo-B-

lactamasa, la metalo-B-lactamasa lactamasa de Nueva Delhi (NDM-1), se descubrió en 2009 y
posteriormente se identificó en muchos otros países. A partir de 2013, nueve estados de los EE.
UU. Han notificado casos de infecciones por NDM-1. Además, OXA-48, una carbapenemasa de
Clase D que se encuentra típicamente en A. baumannii , fue descrito por primera vez en K.
pneumoniae en un paciente en Turquía]. Posteriormente se identificaron brotes de infección por
este patógeno.

En general, el factor de riesgo más importante para el desarrollo de una infección debido a un
organismo productor de carbapenemase es la recepción de una terapia antimicrobiana previa.

El tratamiento de infecciones graves, como la bacteriemia, con un organismo resistente al

carbapenem es difícil, ya que tales organismos a menudo tienen genes de resistencia para otros
antibióticos fuera de la clase de betalactámicos, y por lo tanto las opciones efectivas de
antibióticos son limitadas. A menudo se justifica un régimen de combinación que incluya dos o
más agentes. El tratamiento de los pacientes con infecciones debidas a organismos productores
de carbapenemasa se debe realizar en consulta con un experto en el tratamiento de bacterias
resistentes a múltiples fármacos y se explica en detalle en otra parte.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los pacientes con bacteriemia por bacilos gramnegativos

suelen presentar fiebre. Aunque los pacientes pueden presentarse con o sin escalofríos, la
presencia de escalofríos (rigor) puede ser un indicio clínico importante importante de que un
paciente febril es bacteriémico, como lo demuestra un estudio de 396 pacientes febriles atendidos
en una sala de emergencias, de los cuales 60 eran bacterémico (con un organismo gramnegativo
en 42). Una queja de escalofríos (rigor) se asoció de forma independiente con la infección del
torrente sanguíneo (odds ratio [OR] 14).

La desorientación, la hipotensión y la insuficiencia respiratoria pueden complicar la bacteriemia y

suelen ser signos de que el paciente puede estar desarrollando sepsis y shock séptico, que se
observa en aproximadamente el 25 por ciento de los pacientes que se presentan con bacteriemia
por bacilos gramnegativos. Los pacientes rara vez presentan evidencia de coagulación
intravascular diseminada, como petequias y púrpura, aunque este hallazgo se observa con mayor
frecuencia en la meningococemia.

La bacteriemia gramnegativa rara vez ocurre espontáneamente sin infección en otro sitio. Por lo
tanto, las manifestaciones clínicas adicionales probablemente estarán presentes y variarán según
el sitio de la infección primaria. Estos se discuten con más detalle en las revisiones de temas
correspondientes:

Hay algunas excepciones a esta regla. En pacientes sometidos a quimioterapia citotóxica, la

lesión de la mucosa y la neutropenia resultantes permiten que las bacterias crucen las
membranas de la mucosa y entren en el torrente sanguíneo a pesar de que no hay una fuente
obvia en el examen clínico. De manera similar, un paciente esplenectomizado puede presentar
una bacteriemia espontánea y una fuente primaria desconocida. Finalmente, las infecciones
relacionadas con el catéter venoso central pueden presentarse con fiebre y sin infección obvia de
salida en el examen. Estos pacientes pueden no tener un sitio primario de infección obvio y la
fiebre puede ser la única manifestación de la bacteriemia.

DIAGNÓSTICO
Hemocultivos - El diagnóstico de bacteriemia bacilar gram negativa se realiza cuando hay un
crecimiento de un bacilo gramnegativo en el hemocultivo. La obtención e interpretación de
hemocultivos en pacientes con sospecha de bacteriemia se discute en detalle en otra parte.

Identificación rápida de patógenos - Las pruebas de diagnóstico molecular específicas

pueden acelerar el tiempo de identificación de especies de patógenos y la detección de
elementos genéticos resistentes de bacterias identificadas en hemocultivos. Estas tecnologías
tienen el potencial de mejorar el tiempo de la terapia con antibióticos apropiados y específicos al
proporcionar información de identificación y susceptibilidad más rápidamente que los métodos
tradicionales basados en la cultura. Los pacientes con bacteriemia gramnegativa pueden
beneficiarse específicamente de estas pruebas rápidas debido a la amplia gama de posibles
patógenos infectantes y la posibilidad de resistencia farmacológica intrínseca o adquirida. Sin
embargo, debido a la novedad de estas pruebas, todavía están surgiendo datos sobre el beneficio
clínico y la rentabilidad. Los costos y la experiencia del laboratorio de microbiología en técnicas
moleculares también se consideran una barrera para su uso generalizado.
● Láser asociado a la matriz desorción / ionización La espectrometría de masas de tiempo
de vuelo (MALDI-TOF MS) se ha evaluado en un solo centro, estudios observacionales de
infecciones del torrente sanguíneo. Esos estudios de MALDI-TOF combinados con
intervenciones de administración antimicrobiana mostraron mejoras en el tiempo para
terapias apropiadas y óptimas, así como algunas pruebas de una estancia hospitalaria más
corta. Los pacientes con bacteriemia bacilar gramnegativa resistente a los medicamentos
pueden experimentar incluso más beneficios clínicos de dichas pruebas con un tratamiento
más temprano apropiado, una estadía más corta y una mortalidad a los 30 días. Más
recientemente, MALDI-TOF MS se ha utilizado para la identificación rápida de la
susceptibilidad antimicrobiana, pero este enfoque aún necesita ser refinado.
● La reacción en cadena de la polimerasa multiplex (PCR) es otra tecnología emergente que
previamente ha tenido éxito en la identificación rápida de patógenos grampositivos. Se
dispone de algunos datos preliminares que describen la identificación de patógenos
gramnegativos, aunque la experiencia clínica con estas pruebas es limitada en
general. Como ejemplo, el Panel de Identificación de Cultivos Sanguíneos FilmArray (BCID),
un diagnóstico rápido que puede identificar 24 bacterias, hongos y genes de resistencia
antimicrobiana comunes (mecA, vanA / B, KPC) dentro de una hora después del
crecimiento del organismo en una botella de hemocultivo, se evaluó en el ensayo
aleatorizado de identificación de cultivos sanguíneos. Entre 617 pacientes cuyos
 hemocultivos tenían tinciones de Gram positivas, el uso de BCID dio lugar a una
identificación más rápida del patógeno en comparación con el cultivo estándar y las pruebas
de susceptibilidad, y se produjo una aceleración más rápida de los antibióticos cuando BCID
se combinó con una auditoría en tiempo real y con retroalimentación sobre la administración
de antimicrobianos ( Comparado con la guía de tratamiento a través del resultado de
microbiología).

Idealmente, las pruebas de diagnóstico rápidas proporcionarían tanto las especies como los datos
de susceptibilidad. Como ejemplo, el sistema automatizado Accelerate Pheno redujo el tiempo
para la identificación de especies y los resultados de susceptibilidad en 27 y 40 horas,
respectivamente, en comparación con los cultivos convencionales cuando se probó en 115 casos
de bacteriemia gramnegativa. Este sistema fue aprobado por la Administración de Medicamentos
y Alimentos (FDA) de los EE. UU. En 2017 para una identificación rápida y pruebas de
susceptibilidad a los antibióticos de patógenos bacterianos directamente de la sangre.

MANEJO El tratamiento de la bacteriemia bacilar gramnegativa requiere antibióticos urgentes

y apropiados que cubran los organismos más probables, un buen cuidado de apoyo, un control
cuidadoso de los pacientes y el control de la fuente de la infección. El control de la fuente puede
requerir drenaje quirúrgico o la extracción de un catéter intravascular.

La terapia antimicrobiana para la bacteriemia gramnegativa se puede dividir en dos fases distintas
de tratamiento con enfoques únicos: terapia empírica y terapia dirigida. La terapia empírica se
produce cuando se sospecha una infección pero aún no se ha confirmado. La terapia definitiva se
produce cuando el médico ha confirmado el tipo de infección, el patógeno causante y las
susceptibilidades antimicrobianas del patógeno. Las pruebas de diagnóstico nuevas y emergentes
están disminuyendo el tiempo desde el inicio de la infección hasta la terapia dirigida.

Terapia antimicrobiana empírica - El tratamiento antibiótico intravenoso con actividad contra

los patógenos más probables debe iniciarse cuando se sospeche una bacteriemia gramnegativa
clínicamente o inmediatamente después del informe de resultados positivos de hemocultivos.

La elección de los antibióticos empíricos debe tener en cuenta el historial del paciente, las
comorbilidades, el síndrome clínico, las exposiciones a la atención médica, los datos de la tinción
de Gram y los resultados de cultivos anteriores, además de los patrones de resistencia
locales. Los principales puntos de decisión incluyen si cubrir P. Aeruginosa u otros organismos
resistentes a los medicamentos y si usar una terapia antimicrobiana de combinación. Se
proporciona una guía general y un árbol de decisión.

Ningún ensayo controlado aleatorio ha evaluado regímenes de antibióticos empíricos para

bacteriemia bacilar gramnegativa específicamente. En cambio, los ensayos más relevantes son
aquellos que evalúan el tratamiento de la sepsis, que incluye infecciones no bacterémicas y
bacteriemia por grampositivos u otros organismos, además de la bacteriemia bacilar
gramnegativa. Como resultado, las recomendaciones de tratamiento específicamente para la
bacteriemia gramnegativa se basan en datos un tanto indirectos de estos ensayos, además de
series retrospectivas o observacionales de casos y el conocimiento de los datos de sensibilidad
gramnegativos anteriores del paciente o del hospital.

Un estudio retrospectivo de 2731 pacientes adultos con shock séptico demuestra la urgencia de
un tratamiento antibiótico adecuado: por cada hora de retraso de un tratamiento adecuado
después del inicio de la hipotensión, la supervivencia disminuyó en un 7.6 por ciento. El impacto
negativo de la terapia con antibióticos inadecuada en la supervivencia después de la infección del
torrente sanguíneo también se ha demostrado en poblaciones que no pertenecen a la UCI.
Regimenes sugeridos

Pacientes sin sepsis. - Para los pacientes sin signos de sepsis o shock séptico (p. Ej., Sin
hipotensión, sin lactato elevado, sin evidencia de disfunción orgánica), los regímenes
recomendados dependen de la presencia de supresión inmunitaria o de la exposición a la
atención médica.

● Lospacientes inmunocompetentes sin exposiciones al cuidado de la salud pueden recibir un

agente único de amplio espectro; La actividad antipseudomonal generalmente no es
necesaria:
• Cefalosporina de generación extendida ( ceftriaxona) 2 g cada 24
horas, ceftazidima 2 g cada 8 horas, o cefepima 2 g cada 12 horas) O
• Beta-lactama / beta-lactamasa inhibidor ( piperacilina-tazobactam) 3.375 g cada seis
horas o ticarcilina-clavulanato 3.1 g cada cuatro horas)
Aunque los carbapenems son activos en este entorno, normalmente reservamos el uso de
estos agentes de amplio espectro y alto costo para los pacientes que tienen una clara
necesidad de cobertura adicional de organismos resistentes a los medicamentos (por
ejemplo, organismos productores de ESBL).
● Los pacientes con exposiciones a la atención médica o supresión inmunológica pueden
recibir un agente único de amplio espectro con actividad seudomonal:
• Cefalosporina antipseudomonal ( ceftazidima 2 g cada 8 horas o cefepima 2 g cada
8 horas) O
• Beta-lactama / beta-lactamasa inhibidor en la dosificación antipseudomonal
( piperacilina-tazobactam) 4.5 g cada seis horas o ticarcilina-clavulanato 3.1 g cada
cuatro horas) O
• Carbapenem antipseudomonal ( imipenem 500 mg cada seis horas, meropenem 1
g cada ocho horas, o doripenem 500 mg cada ocho horas)

La terapia empírica se puede adaptar aún más en función de la historia adicional, el examen
físico, la historia previa de patógenos gramnegativos resistentes a múltiples fármacos y la
probabilidad de una fuente de infección. Como ejemplo, para un paciente con antecedentes de
infección recurrente del tracto urinario con organismos productores de BLEE, sería preferible un
carbapenem. Alternativamente, para un paciente con bacteriemia gramnegativa en el contexto de
colangitis, un beta-lactama / beta-lactamasa Puede ser preferible que el inhibidor o un
carbapenem cubran también la posibilidad de organismos anaeróbicos.

Pacientes con sepsis o shock séptico. - Para los pacientes con sepsis o shock séptico, la
mayoría se puede tratar con monoterapia antipseudomonal dosificada ( algoritmo 1 ).Dado que el
logro constante de los niveles de antibióticos terapéuticos y la evitación de la resistencia
farmacológica emergente son especialmente relevantes para los pacientes críticos con
bacteriemia gramnegativa, favorecemos una estrategia de dosificación de infusión prolongada
para betalactámicos para pacientes con shock séptico, de acuerdo con las recomendaciones de
la Guía de supervivencia en la sepsis. para optimizar la farmacodinámica y la cinética [ 78 ]
(ver "Infusiones prolongadas de antibióticos betalactámicos" ).Además, favorecemos la terapia
antimicrobiana combinada en un subconjunto selecto de pacientes que tienen más probabilidades
de tener una infección con un organismo resistente a los medicamentos y para quienes la terapia
con antibióticos inapropiada probablemente se asociaría con una mortalidad especialmente alta:

● Pacientes que lo hacen. no Tienen supresión inmunitaria o factores de riesgo para la

farmacorresistencia P. Aeruginosa y están en hospitales donde el nivel de resistencia al
agente gramnegativo empírico elegido entre los patógenos gramnegativos más comunes
no no más de 10 a 20 por ciento puede recibir monoterapia con uno de los siguientes:
 • Cefalosporina antipseudomonal (p. Ej., Cefepima) o ceftazidima administrada como
infusión prolongada o con dosificación de infusión estándar [cefepima 2 g cada ocho
horas o ceftazidima 2 g cada ocho horas]) O
• Inhibidor de beta-lactama / beta-lactamasa en la dosificación antipseudomonal (p.
Ej., Piperacilina-tazobactam administrada como una infusión prolongada o con una
dosificación de infusión estándar [4,5 g cada seis horas]) O
• Carbapenem antipseudomonal (p.
Ej., Imipenem , meropenem o doripenem administrados como infusión prolongada o con
dosis de infusión estándar [imipenem 500 mg cada seis horas, meropenem 1 g cada
ocho horas, o doripenem 500 mg cada ocho horas])
● Pacientes con supresión inmunitaria o factores de riesgo de farmacorresistencia. P.
Aeruginosa o que se encuentran en hospitales donde el nivel de resistencia al agente
gramnegativo empírico elegido entre los patógenos gramnegativos más comunes supera el
10 al 20 por ciento recibe una terapia de combinación con actividad contra P. aeruginosa :
• Uno de los agentes antipseudomonales arriba mencionados anteriormente MÁS
• Gentamicina , tobramicina o amikacina (ver "Dosificación y administración de
aminoglucósidos parenterales" )

En pacientes con shock séptico, la cobertura de antibióticos adicional para organismos

grampositivos resistentes (p. Ej., Vancomicina ) se usa a menudo hasta que se han finalizado los
cultivos.

A menudo se usa una fluoroquinolona antipseudomonal (p. Ej., Ciprofloxacina 400 mg IV cada 12
horas) en terapia de combinación en lugar de un aminoglucósido. Sin embargo, las
fluoroquinolonas generalmente agregan muy poca cobertura adicional a los antibióticos beta-
lactámicos, como cefalosporinas antipseudomonales y combinaciones de inhibidores de beta-
lactama / beta-lactamasa , o carbapenemas antipseudomonales. Como resultado, el beneficio
adicional de usar una fluoroquinolona como segundo agente es cuestionable.

Pacientes con alergias graves a betalactámicos. - Las opciones para el tratamiento empírico
de pacientes con alergias graves a los betalactámicos incluyen aztreonam y fluoroquinolonas. La
elección entre ellos debe tomar en cuenta la gravedad de la infección y las tasas locales de
susceptibilidad a las fluoroquinolonas y la ceftazidima entre los patógenos gramnegativos más
comunes. Los resultados de las pruebas de susceptibilidad para ceftazidima se correlacionan con
las susceptibilidades de aztreonam para P. Aeruginosa .

Los pacientes con sepsis o shock séptico que también tienen supresión inmunológica, tienen
factores de riesgo de P. aeruginosa farmacorresistente o están en hospitales donde el nivel de
resistencia a la ceftazidima entre los patógenos gramnegativos más comunes supera el 10 al 20
por ciento puede recibir la combinación terapia; Utilizamos terapia combinada
con amikacina (7.5 mg / kg cada 12 horas) más aztreonam (2 g cada seis a ocho
horas). Aztreonam puede usarse solo en pacientes con sepsis o shock séptico y sin factores de
riesgo para organismos resistentes.

Para los pacientes sin sepsis y sin factores de riesgo para organismos resistentes,
el aztreonam o, si las tasas de resistencia a la quinolona local son <10 por ciento,
la ciprofloxacina(400 mg cada 12 horas) o la levofloxacina 750 mg cada 24 horas, debe
proporcionar una cobertura empírica adecuada.

Para pacientes con reacciones graves a los betalactámicos y antecedentes de organismos

farmacorresistentes, debe considerarse la desensibilización de los betalactámicos.

Indicaciones y justificación de la cobertura de P. aeruginosa. - Un paso importante al elegir

la terapia con antibióticos empíricos es evaluar la necesidad de cubrir adecuadamente P.
Aeruginosa ( algoritmo 1 ).
Para pacientes con bacteriemia gramnegativa de inicio hospitalario, terapia empírica con actividad
contra P. Aeruginosa es prudente dada la frecuencia de este patógeno en esta población,
especialmente para pacientes en una unidad de cuidados intensivos
(consulte 'Microbiología' encima). De manera similar, la cobertura pseudomonal empírica está
justificada para pacientes que han tenido infecciones recientes con P. aeruginosa .

Para los pacientes con bacteriemia gramnegativa de inicio en la comunidad, la presencia de

exposiciones a la atención médica, incluida la hospitalización reciente, la hemodiálisis, el ingreso
en un centro de atención a largo plazo y los antibióticos o quimioterapia intravenosos recientes,
así como la inmunosupresión, aumentan el riesgo de infección con P. Aeruginosa . Por lo tanto,
es importante que el médico evalúe estos factores de riesgo en pacientes con bacteriemia
gramnegativa; En su ausencia, tratamiento antibiótico empírico que trata. P. Aeruginosa No es
probable que sea beneficioso.

Como ejemplo, en un estudio de 733 pacientes con bacteriemia de inicio en la comunidad, la

exposición al cuidado de la salud se asoció con un mayor riesgo de infección con P.
Aeruginosa (cociente de probabilidad [OR] 3.14, IC 95% 1.6-6.6) y organismos resistentes a
fluoroquinolona (OR 2.27, IC 95% 1.2-4.5). En un estudio separado de 303 pacientes con
bacteriemia gramnegativa de inicio en la comunidad, inmunodeficiencia grave, edad> 90 años,
tratamiento antimicrobiano en los últimos 30 días, y la presencia de un catéter venoso central o un
dispositivo urinario se asociaron de forma independiente P. Aeruginosa infección. Para
pacientes sin ninguno de estos factores de riesgo, el riesgo de P. Aeruginosa La bacteriemia fue
del 2,4 por ciento.

Indicaciones y justificación para la cobertura de organismos multirresistentes - En ciertas

situaciones poco frecuentes, la cobertura antimicrobiana empírica para organismos resistentes a
múltiples fármacos, como la betalactamasa de espectro extendido (BLEE) o las enterobacterias
o acinetobacteras productoras de carbapenemasa. , puede estar justificado. Estas situaciones
incluyen casos en los que el paciente tiene antecedentes personales de una infección previa con
un patógeno gramnegativo multirresistente, casos de bacteriemia hospitalaria en un entorno
epidémico o endémico en los que la prevalencia local de estos organismos resistentes a múltiples
fármacos es alta y los casos de bacteriemia gramnegativa revolucionaria con sepsis o shock
séptico en un paciente que ya está recibiendo tratamiento con antibióticos para patógenos
gramnegativos. No hay datos directos para guiar cuándo cubrir empíricamente estos organismos
resistentes a múltiples fármacos; consideramos que las circunstancias enumeradas tienen la
mayor probabilidad de involucrarse con un organismo resistente a múltiples fármacos. Sin
embargo, en las tres situaciones, cambiamos a un agente con un espectro más estrecho que
sería efectivo en función de la cultura. y / o los resultados de susceptibilidad tan pronto como
estén disponibles para evitar el uso excesivo de agentes de amplio espectro, alto costo o
potencialmente tóxicos.

Para los casos en los que se considera la cobertura empírica de patógenos productores de
carbapenemase, recomendamos consultar con un especialista en enfermedades infecciosas para
ayudar en la selección de los agentes apropiados. Las opciones pueden incluir medicamentos
altamente tóxicos o de alto costo, como colistina en combinación con carbapenems, tigeciclina en
combinación con otro agente, o ceftazidime-avibactam .

El tratamiento de los organismos resistentes a múltiples fármacos se discute en detalle en otra

parte.

Indicaciones y justificación de la terapia de combinación. - Estamos a favor del tratamiento

antimicrobiano combinado para el tratamiento empírico de la bacteriemia gram negativa en
pacientes con sepsis o shock séptico cuando el paciente está inmunodeprimido (con neutropenia
grave, en particular), cuando el paciente tiene otros factores de riesgo de resistencia
farmacológica. P. Aeruginosa infección, o cuando el nivel de resistencia al agente
gramnegativo empírico elegido entre los patógenos gramnegativos más comunes en un hospital
es> 10 a 20 por ciento. En otros casos, el uso de un solo agente es probablemente suficiente.

El fundamento del uso de dos fármacos es que la mortalidad por bacteriemia gramnegativa
aumenta cuando los pacientes reciben una terapia antimicrobiana inicial inapropiada y, por lo
tanto, el papel de un segundo agente puede ser cubrir posibles patógenos resistentes cuando las
tasas de resistencia al agente primario son altas. En un estudio retrospectivo de 286 pacientes de
Corea con bacteriemia gramnegativa resistente a los antibióticos, la recepción de un tratamiento
inicial inadecuado se asoció con tasas de mortalidad más altas que la recepción de al menos un
agente antimicrobiano al que el organismo causante fue susceptible (38.4 contra 27.4 por ciento)
[ 2 ]. De manera similar, en un estudio retrospectivo de 760 pacientes con shock séptico debido a
bacteriemia gramnegativa, las tasas de mortalidad fueron más bajas entre los pacientes que
recibieron tratamiento empírico apropiado en comparación con el tratamiento inadecuado (36
versus 52%). Los pacientes que recibieron dos agentes tenían más probabilidades de recibir la
terapia adecuada (78 versus 64 por ciento en pacientes que recibieron un agente), pero la terapia
de combinación no se asoció con una menor mortalidad. Es de destacar que el tratamiento con
una fluoroquinolona solo proporcionó una cobertura adicional mínima cuando se agrega a
la cefepima , un carbapenem o piperacilina-tazobactam .

Esta ventaja teórica de la terapia de combinación, sin embargo, no ha sido apoyada por otros
estudios. En un metanálisis de 64 ensayos de regímenes de antibióticos empíricos en la sepsis, la
adición de un aminoglucósido a un betalactámico no proporcionó ningún beneficio de mortalidad
sobre el betalactámico solo, pero se asoció con una mayor toxicidad [ 84 ]. De manera similar, en
un metanálisis de dos ensayos aleatorios y 15 estudios observacionales de pacientes con
bacteriemia gramnegativa, la terapia de combinación no se asoció con una disminución de la
mortalidad. En un ensayo posterior, 600 pacientes con sepsis o shock séptico en 44 UCI en
Alemania fueron asignados aleatoriamente para recibir tratamiento combinado de meropenem o
meropenem más moxifloxacina [ 86 ]. Los resultados que incluyeron la mortalidad, la duración
de la hospitalización y el grado de insuficiencia orgánica fueron similares entre los dos grupos,
pero los pacientes que recibieron terapia de combinación tuvieron tasas más altas de eventos
adversos.

Además, los estudios que evalúan el uso de la terapia de combinación para el tratamiento de
infecciones debidas a P. Aeruginosa han arrojado resultados contradictorios, y sigue existiendo
una gran controversia en torno a la necesidad de dos agentes versus uno para el tratamiento
de Pseudomonas bacteriemia Estas cuestiones se discuten en detalle en otra parte.

Por lo tanto, dado que el uso generalizado de la terapia antimicrobiana combinada no parece ser
clínicamente beneficioso, no lo usamos de manera rutinaria. En cambio, limitamos su uso a
aquellos pacientes que tienen más probabilidades de tener infecciones resistentes a los
medicamentos y aquellos para quienes la terapia con antibióticos inapropiada probablemente se
asociaría con una mortalidad especialmente alta. El beneficio potencial para la terapia de
combinación es probablemente mayor en estos grupos. En particular, los pacientes con
inmunosupresión, especialmente neutropenia grave, tienen un mayor riesgo de mortalidad
asociada con el retraso en el tratamiento activo para las infecciones del torrente sanguíneo y la
mortalidad relacionada con la infección del torrente sanguíneo de Pseudomonas [ 87,88] ]. Los
receptores de trasplante de médula ósea también sufren tasas más altas de resistencia a los
medicamentos debido al uso de profilaxis antibiótica y terapias empíricas para la fiebre
neutropénica [ 89,90 ].

En última instancia, los médicos tratantes deben comprender los patrones de resistencia locales,
evaluar al paciente individual y determinar su propio nivel de sospecha de infección gramnegativa
resistente a los medicamentos para justificar el uso de la terapia de combinación.

Terapia dirigida
Régimen de elección - Una vez que los resultados del cultivo final y los datos de
susceptibilidad antimicrobiana estén disponibles, la terapia debe adaptarse al patógeno específico
en función de los resultados de susceptibilidad. Si la terapia de combinación se usó
empíricamente, el régimen generalmente debe cambiarse a un solo agente con el espectro más
estrecho al que el organismo es susceptible [ 91 ]. Existe la preocupación de que el uso rutinario
de antibióticos de amplio espectro para el tratamiento del paciente hospitalizado conduzca a la
selección de organismos resistentes a esos agentes, como se observa en la aparición
de especies de P. aeruginosa , K. pneumoniae y Acinetobacter resistentes al carbapenem [ 92-
95 ]. Por lo tanto, el estrechamiento del espectro antimicrobiano basado en los resultados del
cultivo conserva los agentes de espectro más amplio para el tratamiento de patógenos resistentes
a múltiples fármacos.

En algunos casos, sin embargo, un antibiótico más activo puede ser el fármaco de elección para
la terapia dirigida, incluso si el organismo es susceptible a un agente con un espectro más
estrecho. Como ejemplo, si los organismos que producen una beta-lactamasa AmpC
cromosómica inducible (por ejemplo, Enterobacter , Serratia , Citrobacter , Proteus indol-
positivo , Providencia , Morganella ) pueden tratarse con éxito con una cefalosporina de tercera
generación o un beta-lactam / beta El inhibidor de la lactasa permanece incierto. La mayor parte
de esta preocupación es teórica, respaldada en gran medida por datos in vitro con información
limitada sobre si este fenómeno conduce realmente al fracaso clínico en los pacientes
[ 96 ]. Además, a pesar de la presencia de AmpC beta-lactamasas en varios patógenos
humanos, los datos clínicos relevantes se limitan a estudios observacionales en los que se
ha demostrado un mayor riesgo de fracaso clínico con bacteriemia o meningitis debida
a Enterobacter spp tratada con cefalosporinas de tercera generación [ 97 , 98 ] y en un pequeño
número de pacientes en los que Serratia y Citrobacter desarrolló resistencia durante la
terapia [ 99 ]. Para la mayoría de los pacientes con bacteriemia gramnegativa debida a los
productores de AmpC, creemos que el seguimiento de los datos de susceptibilidad y el uso de un
fármaco beta-lactámico a los que los organismos susceptibles de prueba son adecuados. Sin
embargo, preferimos el tratamiento con cefepima o un carbapenem cuando la infección primaria
está en el sistema nervioso central (SNC) u otro sitio secuestrado que puede no recibir la
penetración adecuada del medicamento o el curso de tratamiento planificado es largo (> 14 días).
Se necesitan pruebas de susceptibilidad repetidas para aislamientos posteriormente identificados
para detectar evidencia de resistencia emergente durante el curso de la terapia [ 80 ]. Para las
infecciones no relacionadas con el SNC con productores de AmpC que han confirmado la
susceptibilidad in vitro, el uso de quinolonas evita la inducción de betalactamasas y sigue siendo
una buena opción para el tratamiento dirigido de infecciones del torrente sanguíneo debido a su
excelente biodisponibilidad.

Además, para los organismos que producen una betalactamasa de espectro extendido (BLEE),
los carbapenems se asocian con los mejores resultados [ 57,100 ]. Como ejemplo, en un ensayo
aleatorio de pacientes con bacteriemia con resistencia a la ceftriaxona E. coli o K.
pneumoniae (la mayoría confirmó que produce una BLEE), el meropenem produjo una mortalidad
y tasas de eventos adversos más bajas que la piperacilina-tazobactam [ 100 ]. Por lo tanto, los
carbapenems siguen siendo la clase de fármaco de elección, aunque algunas de estas cepas
pueden parecer susceptibles a las combinaciones de cefepima , beta-lactama / inhibidor de beta-
lactamasa u otros agentes.

Además, aunque la mayoría de las infecciones se pueden tratar con éxito con un solo agente,
algunas infecciones causadas por patógenos resistentes a múltiples fármacos justifican un
régimen combinado para la terapia dirigida. Como ejemplo, las polimixinas como la colistina
a menudo se combinan con otros agentes cuando se usan para tratar patógenos resistentes al
carbapenem debido a la aparición de resistencia a la colistina durante la terapia [ 101 ].

Del mismo modo, la infección por P. Aeruginosa que es resistente a todos o a todos, pero un
agente puede tratarse con un régimen combinado, como
la colistina más rifampicina , ceftazidima más colistina o cefepima más amikacina . Los
datos que respaldan el uso de la terapia de combinación se limitan a series de casos
pequeños; Sin embargo, a menudo simplemente no hay otras opciones disponibles.

Cuando se usan betalactámicos para infecciones con organismos que tienen una concentración
inhibitoria mínima para el agente que está elevado pero aún dentro del rango susceptible,
sugerimos una infusión prolongada del antibiótico

Ceftolozane-tazobactam y ceftazidime-avibactam , nuevas combinaciones de cefalosporina-

beta-lactamasa-inhibidor, pueden ser alternativas efectivas a otras opciones para los bacilos
gramnegativos multirresistentes, pero su función está limitada por datos clínicos escasos y
disponibilidad limitada de pruebas de sensibilidad en laboratorios locales [ 102,103 ]. Se
recomienda consultar con especialistas en enfermedades infecciosas cuando se considera el uso
de estos agentes.

Agentes a evitar - En general, el tratamiento de la bacteriemia gramnegativa

con tigeciclina debe evitarse debido a las bajas concentraciones séricas, la aparición de
resistencia en la terapia y la asociación con un mayor riesgo de mortalidad por todas las
causas. Sin embargo, en los casos de resistencia a múltiples fármacos, al igual que con la
producción de una carbapenemasa, la tigeciclina puede ser uno de los únicos agentes activos, y
su uso puede estar justificado, particularmente en combinación con otro medicamento.

Estrategias para mejorar la eficacia de la terapia definitiva. - Se pueden utilizar varias

estrategias para mejorar la eficacia de la terapia definitiva contra la bacteriemia gramnegativa,
incluida la infusión prolongada, el ajuste de la dosis y la terapia de combinación selectiva.

La infusión prolongada de agentes antimicrobianos dependientes del tiempo aumenta el tiempo

sobre la concentración inhibitoria mínima (MIC) para mejorar el efecto bactericida de estos
agentes. Preferimos la terapia de infusión extendida para pacientes críticos, para infecciones en
sitios secuestrados (p. Ej., Sistema nervioso central) y particularmente para organismos que
tienen una CIM elevada al agente, pero que todavía está en el rango de susceptibles.

Duración de la terapia - La duración de la terapia debe estar determinada por la respuesta

clínica del paciente, además de la fuente primaria y el alcance de la infección. En la mayoría de
los casos, la duración de la terapia con antibióticos es de 7 a 14 días. Para pacientes con
bacteriemia por Enterobacteriacea no complicada que responden adecuadamente a la terapia con
antibióticos (p. Ej., Sin infección endovascular, ósea, articular o del SNC subyacente, sin fuente
de infección no controlada, sin enfermedad inmunocomprometible y con mejoría clínica de 48 a
72 horas) Sugiera un curso de 7 días en lugar de 14. Inicialmente, los antibióticos deben
administrarse por vía parenteral, pero una vez que el paciente se ha defraudado y ha
permanecido afebril durante 48 horas, los antibióticos pueden cambiarse a un agente oral con
actividad in vitro y excelente biodisponibilidad.

Para infecciones no complicadas con Enterobacteriacae, una duración del antibiótico en el

extremo más corto del rango anterior es tan efectiva como un curso más largo y podría reducir
potencialmente la presión selectiva para la resistencia a los antibióticos. En un ensayo controlado
aleatorio de 604 pacientes hospitalizados con bacteriemia gramnegativa no complicada, afebril y
hemodinámicamente estable durante al menos 48 horas, el tratamiento durante 7 días versus 14
días produjo tasas comparables de un criterio de valoración compuesto que incluyó mortalidad
por todas las causas, recaída, Complicaciones supurativas o distantes, reingreso u hospitalización
prolongada a los 90 días (46 versus 48 por ciento; diferencia de riesgo -2.6 por ciento, IC del
95%: -10.5 a 5.3 por ciento). Las tasas de mortalidad a los 14 y 28 días tampoco fueron
estadísticamente diferentes entre los dos grupos (2,3 y 5 contra 1,3 y 4,4 por ciento). La mayoría
de los pacientes tenían una fuente urinaria (68 por ciento) e infección por enterobacterias (90 por
ciento); El 18 por ciento tenía patógenos resistentes a múltiples fármacos como
sus infecciones incidentes . Se desarrollaron nuevas infecciones resistentes en aproximadamente
el 10 por ciento de los pacientes en cada grupo.

De manera similar, en un estudio retrospectivo de más de 700 pacientes con bacteriemia por
enterobacterias monoomicrobianas, una duración más corta del tratamiento (6 a 10 días) se
asoció con tasas similares de mortalidad, bacteriemia recurrente
y clostridioides. (antes Clostridium ) difícil las tasas de infección como una duración más
prolongada (11 a 16 días) en un análisis de propensidad emparejada]. Hubo una tendencia hacia
un menor riesgo de colonización posterior o infección con bacilos gramnegativos multirresistentes
en el curso más corto.

Control de la fuente de infección. - Además de la terapia con antibióticos, el tratamiento de la

bacteriemia gramnegativa requiere la identificación de la fuente de infección y la resolución de la
infección en la fuente. Esto incluye la extracción de catéteres en infecciones del torrente
sanguíneo relacionadas con el catéter y el drenaje de abscesos.

Extracción de catéter - La bacteriemia gramnegativa relacionada con el catéter a menudo

requiere la extracción del catéter para prevenir la recaída de la infección. Los catéteres a largo
plazo deben retirarse en el contexto de shock séptico, tromboflebitis supurativa, endocarditis,
bacteriemia que continúa a pesar de más de 72 horas de tratamiento antimicrobiano apropiado, o
infección debido a P. Aeruginosa . De lo contrario, se puede intentar recuperar la línea en el
contexto de una bacteriemia no complicada relacionada con el catéter debido a patógenos
gramnegativos (distintos de P. aeruginosa ) con 10 a 14 días de terapia sistémica junto con
terapia de bloqueo de antibióticos.

Cuidados de apoyo - Además del tratamiento urgente con antibióticos, los pacientes con
sepsis deben ser tratados rápidamente con líquidos y otros cuidados de apoyo [ 111 ]. Los
pacientes con shock séptico deben ser manejados en una unidad de cuidados intensivos.

Cultivos de sangre de seguimiento - Para los pacientes que mejoran clínicamente después
del inicio de la terapia con antibióticos apropiada, repetir los cultivos de sangre para documentar
la eliminación de la bacteriemia puede ser innecesario. La bacteriemia persistente,
particularmente cuando la infección de origen ha sido controlada, es poco común con patógenos
gramnegativos. La repetición de los hemocultivos puede estar justificada para pacientes que
continúan con fiebre o enfermedad aguda (o recaída) a pesar de la terapia con antibióticos o para
aquellos en los que no se ha asegurado el control de la fuente.

En un estudio retrospectivo de casos de bacteriemia en los que se repitieron los hemocultivos, se

observó bacteriemia persistente en solo el 6 por ciento de los 140 bacilos gramnegativos en
comparación con el 21 por ciento de los 206 cocos grampositivos. La fiebre en el momento de
repetir el hemocultivo se asoció con bacteriemia gramnegativa persistente (observada en seis de
los ocho casos persistentes).

PRONÓSTICO La tasa de mortalidad informada de pacientes con bacteriemia gramnegativa

varía de 12 a 38 por ciento. En un estudio retrospectivo de 81 episodios de bacteriemia
gramnegativa en pacientes no neutropénicos de Grecia, los factores asociados con una mayor
tasa de mortalidad incluyeron:
● Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
● shock séptico
● Coagulación intravascular diseminada (DIC)
● anuria
● Presencia de un catéter venoso central.
● Origen desconocido de la infección.
● Tratamiento antibiótico inadecuado.
En este estudio, el inicio temprano de la terapia con antibióticos apropiada fue la intervención más
importante que afectó favorablemente el resultado.

Impacto de la resistencia a los antibióticos. - En general, se cree que la resistencia a los

antibióticos entre las bacterias gramnegativas aumenta la mortalidad. Sin embargo, a menudo es
difícil medir el impacto de la presencia de resistencia a los antibióticos en sí misma debido a las
diferencias en las enfermedades subyacentes (problemas relacionados con el huésped) y la
fuente de infección entre los pacientes con infecciones resistentes y susceptibles, el tiempo
variable y la recepción de la terapia adecuada, y Problemas metodológicos de algunos estudios.

Los siguientes hallazgos ilustran esta dificultad:

● Un estudio retrospectivo de casos y controles de bacteriemia por bacilos gramnegativos en

pacientes con cáncer neutropénico encontró que la mortalidad atribuible era similar en
pacientes con bacteriemia gramnegativa si estaban infectados con cepas susceptibles o
multiresistentes (15.7 versus 13.8 por ciento). En contraste, en un estudio posterior de
pacientes con bacteriemia en una sala hematológica, la bacteriemia es causada por
resistencia a múltiples fármacos. P. Aeruginosa se asoció con una mayor mortalidad en
comparación con otros patógenos gramnegativos y susceptibles P. Aeruginosa (36 contra
11 y 27 por ciento, respectivamente).
● El exceso de mortalidad asociado con infecciones gramnegativas resistentes puede ser el
resultado de una terapia empírica inapropiada (por ejemplo, tratamiento con un antibiótico
que no tiene actividad contra el organismo causante debido a la resistencia a los antibióticos
inherente o adquirida). En una serie de 286 casos de bacteriemia gramnegativa resistente a
los antibióticos, una mayor mortalidad se asoció con la recepción de un tratamiento
inadecuado en comparación con la terapia empírica adecuada (mortalidad de 30 días 38
versus 27 por ciento). Del mismo modo, un análisis de cohorte prospectivo de 535 pacientes
con sepsis debido a P. aeruginosa , Acinetobacter Las especies o enterobacterias
demostraron que el tratamiento inicial con un régimen contra el cual el organismo era
resistente se asoció con una mayor mortalidad (OR ajustado 2.28; IC del 95% 1.69-3.08; p =
0.006).
● Un estudio retrospectivo de 301 pacientes con bacteriemia debida a patógenos
gramnegativos multirresistentes no demostró que la resistencia a múltiples fármacos se
asociara con un aumento de la mortalidad, pero se asoció con un aumento de la duración de
la hospitalización en seis días en comparación con los pacientes con infecciones por
susceptibles. patógenos (p <0,001).

RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Epidemiología
● Los bacilos gramnegativos son la causa de aproximadamente un cuarto a la mitad de todas
las infecciones del torrente sanguíneo, según la región geográfica, el inicio en el hospital o la
comunidad y otros factores de riesgo del paciente. La mayoría de los pacientes
hospitalizados con bacteriemia gramnegativa tienen al menos una condición comórbida,
como diabetes, insuficiencia hepática o renal e inmunosupresión.
● La frecuencia de los bacilos gramnegativos específicos responsables de la bacteriemia
difiere según la aparición de la infección en el hospital o la comunidad y la posible fuente
primaria de infección. Como ejemplo, Pseudomonas aeruginosa es un patógeno frecuente
en las infecciones de inicio hospitalario, particularmente las que ocurren en pacientes de
unidades de cuidados intensivos. En contraste, las infecciones adquiridas en la comunidad
suelen ser secundarias a infecciones del tracto urinario, entre las cuales predomina
la Escherichia coli .

Manifestaciones clínicas y diagnóstico.

 ● Los pacientes con bacteriemia bacilar gramnegativa suelen presentar fiebre. La
desorientación, la hipotensión y la insuficiencia respiratoria pueden complicar la bacteriemia
y, por lo general, son signos de que el paciente puede estar desarrollando un shock séptico,
que se observa en aproximadamente el 25 por ciento de los pacientes que se presentan con
bacteriemia por bacilos gramnegativos.
● La bacteriemia bacilar gramnegativa rara vez ocurre espontáneamente sin infección en otro
sitio, por lo que las manifestaciones clínicas adicionales variarán según el sitio de la infección
primaria. Las excepciones incluyen los pacientes neutropénicos, entre los cuales la
quimioterapia citotóxica puede causar una lesión de la mucosa que permite que las bacterias
crucen las membranas de la mucosa y entren en el torrente sanguíneo, e infecciones
relacionadas con el catéter venoso central que pueden presentarse sin una infección
evidente en el sitio de salida.
● La bacteriemia bacilar gramnegativa se diagnostica cuando hay un crecimiento de un bacilo
gramnegativo en el hemocultivo. La obtención e interpretación de hemocultivos cuando se
sospecha de bacteriemia se discute en detalle en otra parte.

Tratamiento
● El tratamiento de la bacteriemia gramnegativa se complica cada vez más por la aparición de
cepas de bacilos gramnegativos multirresistentes, que son sustanciales y en
aumento. Además, los patógenos resistentes a múltiples fármacos ya no están limitados a los
hospitales de cuidados agudos y frecuentemente infectan o colonizan a los pacientes en la
comunidad que tienen exposiciones significativas a la atención de la salud y aquellos en
centros de atención a largo plazo.
● El tratamiento de la bacteriemia bacilar gramnegativa incluye antibióticos empíricos
urgentes, cuidados de apoyo, monitoreo cuidadoso de los pacientes y control de la fuente de
infección, que puede requerir drenaje quirúrgico o extracción de un catéter intravascular.
● La elección de antibióticos empíricos debe considerar el historial del paciente, incluida la
exposición reciente a antimicrobianos, comorbilidades, síndrome clínico, exposiciones
previas a la atención médica, datos de tinción de Gram y resultados de cultivos
anteriores. Otras decisiones importantes de gestión incluyen si cubrir empíricamente P.
Aeruginosa u otros organismos resistentes a múltiples fármacos y cuándo emplear la terapia
antimicrobiana de combinación ( algoritmo 1 ). ● Para los pacientes con bacteriemia bacilar
gramnegativa que no presentan signos de sepsis o shock séptico, los regímenes
recomendados dependen de la presencia de inmunosupresión o de la exposición a la
atención médica. Los regímenes de ejemplo se enumeran arriba.
• Para la terapia empírica de pacientes inmunocompetentes sin exposiciones a la
atención médica, recomendamos un único antibiótico de amplio espectro ( Grado
1B ). La actividad antipseudomonal generalmente no es necesaria.
• Para la terapia empírica de pacientes con inmunosupresión o exposiciones a la
atención médica, recomendamos un único antibiótico de amplio espectro con actividad
antipseudomonal ( Grado 1B ).
● Aunque no hay datos directos que demuestren el beneficio de la terapia de combinación, el
uso de dos agentes aumenta la probabilidad de que la terapia empírica sea efectiva contra el
organismo infeccioso. Por lo tanto, favorecemos la terapia antimicrobiana combinada en un
subconjunto selecto de pacientes que tienen más probabilidades de tener una infección con
un organismo resistente a los medicamentos y para quienes la terapia con antibióticos
inapropiada probablemente se asociaría con una mortalidad especialmente alta:
• Por lo tanto, para los pacientes con sepsis o shock séptico en el entorno de bacteriemia
gramnegativa que también tienen inmunosupresión, tienen otros factores de riesgo
para P. aeruginosa o en hospitales donde el nivel de resistencia al agente gramnegativo
empírico elegido se encuentra entre los patógenos gramnegativos más comunes
exceden del 10 al 20 por ciento, sugerimos terapia empírica con una combinación de dos
agentes antipseudomonales ( Grado 2C ).
 • Para los pacientes con sepsis o shock séptico en el contexto de bacteriemia
gramnegativa que no tienen ninguno de estos factores de riesgo adicionales para los
organismos resistentes, recomendamos el tratamiento con un solo agente
antipseudomonal ( Grado 1B ).
Los regímenes de ejemplo se enumeran arriba.
● Una vez que los resultados del cultivo y los datos de susceptibilidad antimicrobiana están
disponibles, generalmente reducimos la cobertura para que la terapia se dirija a los
patógenos en función de los resultados de susceptibilidad. La duración total de la terapia
suele ser de 7 a 14 días y debe determinarse por la respuesta clínica del paciente y la fuente
y el alcance de la infección. Para los pacientes con bacteriemia no complicada debida a enterobacterias
que responden adecuadamente a la terapia con antibióticos, sugerimos un curso de 7 días en lugar de 14 días
( grado 2B ).
● La tasa de mortalidad informada de pacientes con bacteriemia gramnegativa varía de 12 a
38 por ciento. Esto es aún más alto entre aquellos que también tienen sepsis. Aunque es
difícil de evaluar, la infección con organismos resistentes a los medicamentos también se
asocia con una mayor mortalidad.