Lplpo Santong New2019

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
PUSKESMAS : SANTONG NOMOR DUKUMEN :

KAB/KOTA : LOMBOK UTARA TAHUN : 2019
PELAPORAN BULAN / PERIODE MARET TANGGAL : 2019
PERMINTAAN BULAN / PERIODE APRIL
PEMBERIAN
STOK PENE PERSE PEMA SISA STOK PERMIN
NO NAMA OBAT ED LAIN-
AWAL RIMAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBD BUFFER JUMLAH
LAIN
1 2 3 4 5 = (3+4) 6 7 8 = (5-6) 9 10 = (8-7) 11 12 13 14
Tablet dan Serbuk Oral
1 Albendazole tab 400 mg - - - - - - - -
2 Allupurinol 100mg 100 - 100 - - 100 - (100)
3 Ambroxol tab 30 mg 100 200 300 300 - - 493 493
4 Aminophillin 200mg 16 - 16 - - 16 - (16)
5 Amoxicillin kaps 250mg 100 - 100 - - 100 - (100)
6 Amiptriptillin - - - - - - - -
6 Amoxcillin tab 500mg 100 300 400 300 - 100 493 393
7 Antasida doen tab 100 200 300 200 - 100 328 228
Asam askarbonat (vit c)tab 250mg 100 100 200 100 - 100 164 64
8 Asam askorbat(vit c) tab 50mg - - - - - - - -
9 Asam mefenamat tab 500mg 300 300 600 400 - 200 657 457
10 Asiklovir tab 200mg 100 - 100 - - 100 - (100)
11 Atropin sulfat tab - - - - - - - -
12 Amlodipin Tab 200 - 200 - - 200 - (200)
13 Captopril 12,5mg 200 - 200 - - 200 - (200)
14 Captopril 25mg 300 - 300 - - 300 - (300)
15 Cefadroxil kaps 500 mg 100 - 100 - - 100 - (100)
16 Cefixim kaps 100 mg - - - - - - - -
17 Cetirizine tab 10 mg 40 40 80 60 - 20 99 79
18 Ciprofloksasin 500mg 250 - 250 50 - 200 82 (118)
19 Dexametason 0,5mg 665 200 865 500 - 365 821 456
PEMBERIAN
LAIN
20 Dextromethorpan Hbr 15 mg tab - - - - - - - -
21 Digoksina tab 0,25mg - - - - - - - -
22 Dimenhidrinat tablet 50 mg 150 - 150 - - 150 - (150)
23 Domperidon tab 10 mg 200 - 200 - - 200 - (200)
24 Doxyciclin tab - - - - - - - -
25 Dulcolax tab - - - - - - - -
26 Echinatur kapsul natura - - - - - - - -
27 Ephedrine Hcl tab 25mg - - - - - - - -
28 Ekstrak Belladon tab 10mg - - - - - - - -
29 Erytromycin tab 500mg - - - - - - - -
30 Fenitoin kaps 100mg - - - - - - - -
31 Fenitoin kaps 30mg - - - - - - - -
32 Fenobarbital 100mg - - - - - - - -
33 Fenobarbital tab 30mg - - - - - - - -
34 Fenoksimetil pen tab 500mg - - - - - - - -
35 Fitomenadion (vit k-1)tab 10mg 40 - 40 - - 40 - (40)
36 Fluor tab 0,5mg - - - - - - - -
37 Folic acid 200 - 200 - - 200 - (200)
38 Furosemida tab 40mg 20 - 20 - - 20 - (20)
39 Garam oralit 284 100 384 2,150 - (1,766) 3,530 5,296
40 Glibenclamide tab 5mg 270 100 370 50 - 320 82 (238)
41 Glimepiride 2 mg - - - - - - - -
42 Gliseril guayakolat tab 100mg 255 300 555 200 - 355 328 (27)
43 Griseofulvin tab 125mg (Gricin) - - - - - - - -
44 Hemafort tab - - - - - - - -
45 Hidroclorotiazide (HCT) tab 25mg 70 - 70 - - 70 - (70)
46 Hyocina N Butilbromide tab 10mg(Scopma) - - - - - - - -
47 Ibupropen tab 200mg - - - - - - - -
48 Ibupropen tab 400mg 100 - 100 - - 100 - (100)
49 Iodiol kaps lunak - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
50 Isoniazid tablet 100 mg - - - - - - - -
51 Isosorbid dinitrat sublingual tab 5 mg - - - - - - - -
52 Kalsium laktat (kalk) tab 500mg 50 - 50 - - 50 - (50)
53 Karbamazepine tab 200mg - - - - - - - -
54 Ketokonazole tab 200 mg - - - - - - - -
55 Klorampenikol kaps 250mg - - - - - - - -
56 Klorfeniramine maleat (CTM) tab 4mg 150 200 350 300 - 50 493 443
57 Komb piritamin 25mg+Sulfadoxin 500mg - - - - - - - -
58 Kotrimoksazole tab 480mg 230 100 330 100 - 230 164 (66)
59 Kotrimoksazole tab 120mg - - - - - - - -
60 Kuinin sulfat tab 222mg - - - - - - - -
61 Lazoprasole 30 mg tab 150 - 150 150 - - 246 246
62 Levofloxacin tab 500 mg - - - - - - - -
63 Loperamid tab 2 mg (novadium) 150 100 250 200 - 50 328 278
64 Loratadin tab 10 mg - 50 50 20 - 30 33 3
65 Mebendazole tab 100mg - - - - - - - -
66 Meloxicam 15 mg - - - - - - - -
67 Metformin Hcl tab 500mg 100 - 100 - - 100 - (100)
68 Metilergometrin maleat tab 0,125 tab - - - - - - - -
69 Metilprednisolon tab 4 mg (25) - (25) - - (25) - 25
70 Metoclorpramide tab 10mg 20 - 20 - - 20 - (20)
71 Metronidazole tab 500mg - - - - - - - -
72 Metronidazole 250mg 300 - 300 - - 300 - (300)
73 Mineral mix - - - - - - - -
74 Natrium bikarbonat tab 500mg - - - - - - - -
75 Natrium diklofenak tab 50 mg 100 - 100 - - 100 - (100)
76 Nipedipine tab 10mg - - - - - - - -
77 Nistatin 500.000 IU Tab salut - - - - - - - -
78 Nistatin 100.000 IU tab vagina - - - - - - - -
79 Ofloxacin tab 400 mg - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
80 Omeprazole kaps 20 mg 30 - 30 - - 30 - (30)
81 Oseltamivir 75mg - - - - - - - -
82 Papaverin tab 40 mg 60 - 60 - - 60 - (60)
83 Parasetamol tab 500mg 200 900 1,100 1,100 - - 1,806 1,806
84 Piracetam tab - - - - - - - -
85 Pirantel pamoat tab 365mg - - - - - - - -
86 Piridoksin Hcl tab 10mg - - - - - - - -
87 Piroxicam tablet 20mg 30 - 30 - - 30 - (30)
88 Prednison tab 5mg - - - - - - - -
89 Primakuin tab 15mg - - - - - - - -
90 Propranolol 40mg - - - - - - - -
91 Propiltiourasil(PTU) tab 100mg - - - - - - - -
92 Ranitidin 150 mg tab 510 300 810 400 - 410 657 247
93 Reserpin tab 0,25mg - - - - - - - -
94 Retinol(vit A) kaps 100.00 IU (Biru) - - - - - - - -
95 Retinol(vit A) kaps 200.00 IU (Merah) - - - - - - - -
96 Sangobion Femine - - - - - - - -
97 Salbutamol tab 2mg 113 100 213 100 - 113 164 51
98 Salbutamol tab 4mg 380 100 480 150 - 330 246 (84)
99 Simvastatin tab 10 mg 40 60 100 50 - 50 82 32
100 Spironolakton tab 100 mg - - - - - - - -
101 Tablet tambah darah kombinasi 30 - 30 - - 30 - (30)
102 Tetrasiklin Hcl Kaps 250mg 70 - 70 - - 70 - (70)
103 Tetrasiklin Hcl Kaps 500mg - - - - - - - -
104 Vitamin B complek tab 100 400 500 300 - 200 493 293
105 Vitamin B1 tab 160 200 360 150 - 210 246 36
105 Zink Dispersable Tablet 400 200 600 200 - 400 328 (72)
105 Vit.B6 - - - - - - - -
- - - - - - - -
Sirup - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
107 Ambroxol sirup 15mg/ml - 10 10 10 - - 16 16
108 Amoksisilin Sirup kering 125mg/5ml - 10 10 10 - - 16 16
109 Antasida doen sirup 14 32 46 36 - 10 59 49
110 Domperidon suspensi 5mg/5ml - 10 10 10 - - 16 16
111 Kloramfenikol sirup - - - - - - - -
112 Kotrimoksazole suspensi 12 - 12 - - 12 - (12)
113 Mebendazole sirup 100mg/5ml - - - - - - - -
114 Multivitaminin sirup - - - - - - - -
115 Obat batuk hitam (OBH) cairan - - - - - - - -
116 Parasetamol sirup 125mg/5ml - 35 35 35 - - 57 57
117 Dextromethorpan sirup - - - - - - - -
118 Sangobion sirup - - - - - - - -
- - - - - - - -
Injeksi - - - - - - - -
119 Aminophillina 24mg/ml-10ml 5 - 5 - - 5 - (5)
120 Ampisillin Inj IM/IV 500mg/Vial 2 - 2 - - 2 - (2)
121 Antalgin Inj 250mg/ml-2ml - - - - - - - -
122 Artesunat Inj - - - - - - - -
123 Artemeter inj - - - - - -
124 Asam Traneksamat 250/5ml inj (Transamin) - - - - - -
125 Atropin sulfat inj 0,25mg/ml-2ml 8 - 8 - - 8 - (8)
126 Benzatin B.Penisillin 1,2 jt IU/Vial-4ml - - - - - - - -
128 Buscopan Injeksi 10 - 10 - - 10 - (10)
129 Cefotaxime 1 gr - - - - - - - -
130 Ceftriaksone inj 1 gr - - - - - - - -
131 Dexametasone Inj 5mg/1ml - - - - - - - -
132 Diazepam Inj 5mg/ml-2ml - - - - - - - -
133 Diphenhidramine Inj 100mg/ml-1ml - 23 23 10 - 13 16 3
134 Epineprin Inj 0,1% 1ml 2 - 2 - - 2 - (2)
PEMBERIAN
LAIN
135 Fenitoin natrium inj 50mg/ml - - - - - - - -
136 Fenobarbital inj 50mg/ml-2ml - - - - - - - -
137 Fitomenadion(vit K-1)inj10mg/ml-1ml 6 - 6 - - 6
138 Glukonas kalsikus 10% inj (20ml) - - - - - -
139 Gentamisin 40mg/ml inj-vial 5 - 5 - - 5 - (5)
140 Ketorolac inj 10 mg 5 - 5 - - 5 - (5)
141 Kloramfenikol inj 1gr/vial - - - - - - - -
142 Klorpromazina inj 5mg/2ml - - - - - - - -
144 KuininDihidroklorida inj 25% 2 ml - - - - - - - -
145 Lidokain(Hcl) 2% inj 7 50 57 47 - 10 77 67
146 Lidokain Kompositum inj - - - - - - - -
147 Magnesium Sulfat inj 20% 25ml - - - - - - - -
149 Metilergometrin maleat inj 0,2mg/ml - - - - - - - -
150 Metoclorpramide inj - - - - - - - -
151 Natrium Tiosulfat inj 25% 10 ml - - - - - - - -
152 Oksitetrasiklin Hcl inj 50mg/ 10ml - - - - - - - -
153 Oksitosin inj 10 IU/ml - - - - - - - -
154 Pethidina inj 50mg/2ml - - - - - - - -
155 Piracetam inj 3 g/15 ml - - - - - - - -
156 Prokain Benz Penisilin inj 1 jtIU/vial - - - - - - - -
157 Ranitidin 25mg/2ml inj - - - - - - - -
158 Sianokobalamin(vit B12) inj 500mg/ml 17 1 18 10 - 8 16 8
159 Thiamin Hcl(vit B1)inj1000mg/ml - - - - - - - -
160 Tiopental Natrium Serbuk inj 1gr - - - - - - - -
161 Tramadol inj 50 mg/ml - - - - - - - -
162 ondansentron inj - - - - - - - -
- - - - - - - -
OBAT KHUSUS - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
162 Antihemoroid Doen Komb 1 - 1 - - 1 - (1)
163 Combivent nebuls 2,5ml - - - - - - - -
164 Diazepam Rectal - - - - - - - -
165 Dulcolax Supp - - - - - - - -
166 Meloksikam Supp - - - - - - - -
167 Parasetamol Supp 125 mg - - - - - - - -
169 Sabu polivalen 5 ml - - - - - - - -
170 Salbutamol Semprot - - - - - - - -
171 Serum anti Difteri 20000IU/amp (ADS) - - - - - - - -
172 Serum Anti Tetanus (ATS) 1500IU/Amp - - - - - - - -
173 Serum Anti Tetanus (ATS) 20000IU/Vial - - - - - - - -
174 Ventolin Nebuls 2,5 mg - - - - - - - -
- - - - - - - -
CAIRAN - - - - - - - -
175 Aqua pro inj steril - - - - - - - -
176 Dextran 70 Larutan Infus 6% stril - - - - - - - -
177 Glukose Infus 5% - - - - - -
178 Glukose Infus 40% - - - - - -
179 Glukose Infus 10% - - - - - - - -
180 Natrium Klorida Infus 0,9% - 60 60 60 - - 99 99
181 Parasetamol Infus 2 - 2 - - 2 - (2)
182 Ringer Lactat Infus steril - 166 166 150 - 16 246 230
- - - - - - - -
Obat Luar - - - - - - - -
183 Anti Bakteri Doen salep komb - - - - - - - -
184 Anti fungi doen komb - - - - - - - -
185 Acyklovir cream 1 - 1 1 - - 2 2
186 Bacitracin -polimiksin SK - - - - - - - -
187 Betametason cream 0,1% - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
188 Etakridin (Rivanol0) 0,1% - - - - - - - -
189 Gameksan emulsi - - - - - - - -
190 Gentamisin SK tube 5gr - - - - - -
191 Gentamisin Sulfat tetes mata 0,3% - - - - - -
192 Gentian violet 1% - - - - - - - -
193 Hidrokortison krim 2,5% - - - - - - - -
194 Ichtiol salep hitam - - - - - - - -
195 Kalium permanganat serbuk - - - - - - - -
196 Ketokonazol krim 2% - - - - - - - -
197 Kloramfenikol TT 3% 6 - 6 3 - 3 5 2
198 Kloramfenikol sm 1% - 10 10 5 - 5 8 3
199 Mikonasol krim 7 - 7 - - 7 - (7)
200 Oksitetrasiklin SK3% - - - - - -
201 Oksitetrasiklin SM1% 4 - 4 2 - 2
202 Povidon iudium 10% 300ml - - - - - - - -
203 Povidon iudium 10% 30ml 5 - 5 - - 5 - (5)
204 Salep 2-4 Komb - 1 1 - - 1 - (1)
205 Salisil bedak - 2 2 2 - - 3 3
206 Sulfasetamida Natrium TM - - - - - - - -
207 Fenol Gliserol TT - - - - - - - -
- - - - - - - -
Obat Gigi dan Bahan Habis pakai dan - - - - - - - -
Reagensia - - - - - - - -
208 Etanol 70% 100 ml 1 - 1 1 - - 2 2
209 Etanol 70% 1000 ml - - - - - - - -
210 Etil klorid spray - - - - - - - -
211 Lisol - - - - - - - -
212 Malaria test strip - - - - - - - -
213 Larutan H2O2 3% - - - - - - - -
- - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
Alat Kesehatan - - - - - - - -
214 Spuit ADS 0,05ml - - - - - - - -
215 Spuit ADS 0,5ml - - - - - - - -
216 Alat suntik sekali pakai 1ml - 100 100 30 - 70 49 (21)
217 Alat suntik sekali pakai 2,5ml - 150 150 100 - 50 164 114
218 Alat suntik sekali pakai 5ml - 100 100 40 - 60 66 6
220 Benang Hecting Hitam - 20 20 10 - 10 16 6
221 Benang Hecting Plain 2/0 - 7 7 5 - 2 8 6
222 Cat Gut/Benang bedah CromicNo.2/0-3/0 - - - - - -
223 Cat Gut/Benang bedah plain No.2/0-3/0 - 10 10 5 - 5
224 Folly Catheter - - - - - - - -
225 Handscond No.7-8 non steril - 100 100 100 - - 164 164
226 Handscond No.7-8 steril - - - - - - - -
227 Infusion anak - 50 50 25 - 25 41 16
228 Infusion dewasa - 50 50 50 - - 82 82
229 IV Catheter No.18 14 - 14 6 - 8 10 2
230 IV Catheter No.20 70 65 135 50 - 85 82 (3)
231 IV Catheter No.22 - 194 194 194 - - 318 318
232 IV Catheter No.24G 31 70 101 60 - 41 99 58
233 Jarum jahit kulit No.10 (GT 10) - - - - - - - -
234 Jarum jahit kulit No.12 (GR 12) - - - - - - - -
235 Jarum jahit otot No.10 (GR 10) - - - - - - - -
236 Jarum jahit otot No.12 (GT 12) - - - - - - - -
237 Kapas berlemak - - - - - - - -
238 Kapas pembalut 250 gram - - - - - - - -
239 Kasa hidrofil steril ukuran 16 x 16 - - - - - - - -
241 Kasa kompres 40 x 40 steril - - - - - - - -
242 Kasa pembalut elastis 4 inchi - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
243 Kasa pembalut 2 m x 80 cm - - - - - - - -
244 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 15 cm - - - - - - - -
247 Kasa hidrofil 36 m x 80 cm - - - - - - - -
248 Masker - - - - - - - -
249 Pembalut gips - - - - - - - -
250 Plester yards x 2 inch 1 2 3 - - 3 - (3)
251 Scalvin needle No.27G - - - - - - - -
252 Silk (benang bedah sutera) No.3/0 - - - - - - - -
253 Kasa 40 x 80 1 - 1 - - 1 - (1)
254 Sofratulle - 10 10 4 - 6 7 1
255 Disposable Needle 21 G - - - - - - - -
256 Urine bag - - - - - - - -
- - - - - - - -
OBAT JKN - - - - - - - -
1 Allupurinol tab 200 - 200 - - 200 - (200)
2 Digoksina tab0,25mg 40 - 40 - - 40 - (40)
3 Dulcolak tab 35 - 35 - - 35 - (35)
4 Ketokonazol tab 50 - 50 - - 50 - (50)
5 lazoprazol 30mg tab - - - - - - - -
6 Loperamid tab 2mg 110 - 110 70 - 40 115 75
7 Meloxicam tab 30 - 30 - - 30 - (30)
8 Omeprazole kaps 20mg 30 - 30 30 - - 49 49
9 Piracetam tab - - - - - - - -
10 Simvastatin tab 40 - 40 40 - - 66 66
11 Domperidon syrup - - - - - - - -
12 Klorampenicol syrup - - - - - - - -
13 Ampisilin injeksi - - - - - - - -
14 Asam Traneksamat injeksi 3 - 3 - - 3 - (3)
PEMBERIAN
LAIN
16 Metoclorpramide inj 2 - 2 2 - - 3 3
17 Scopamin injeksi - - - - - - - -
18 Piracetam injeksi - - - - - - - -
19 Ranitidin 25mg/2ml inj - 75 75 75 - - 123 123
20 Sianokobalamin(vit B12) inj 500mg/ml - 1 1 - - 1 - (1)
21 Ventolin Nebuls 2,4mg - 60 60 50 - 10 82 72
22 Handscond No.7-8 non steril - - - - - - - -
24 Sofratulle - - - - - - - -
25 Urine bag - - - - - - - -
26 Dumin - 20 20 20 - - 33 33
27 mess - - - - - - - -
28 Bethahistine - - - - - - - -
29 Alcohol pad - - - - - - - -
30 Metoclorpramide syrup - - - - - - - -
31 Guanistrep Syrup - - - - - - - -
32 Antrain Injeksi - - - - - - - -
33 Methylprednisolone Injeksi - - - - - - - -
34 Ketorolac inj 10 mg 8 - 8 8 - - 13 13
35 Domperidon tab 10 mg - - - - - - - -
36 Parasetamol Infus - - - - - - - -
38 Amlodipin Tab 40 - 40 40 - - 66 66
39 Dexametason 0,5mg - - - - - - - -
42 Ibupropen tab 400mg - - - - - - - -
43 Parasetamol tab 500mg - - - - - - - -
44 Ambroxol tab 30 mg - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
45 Furosemida injeksi 3 - 3 - - 3 - (3)
46 iv Cateter no.16 2 - 2 - - 2 - (2)
47 Loratadin tab 10 mg - - - - - - - -
48 Meloxicam 15 mg - - - - - - - -
49 Metilprednisolon tab 4 mg - 100 100 20 - 80 33 (47)
50 Kloramfenikol sm 1% - - - - - - - -
51 Infusion anak - - - - - - - -
52 - - - - - - - -
TIDAK BAYAR
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP UMUM / BAYAR ASKES JUMLAH
BPJS LAIN2
1,800 -
Mengetahui/ Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Melapor Yang Menerima

Plt Kepala Dinas Lombok Utara Kepala GFK Kepala Puskesmas Pengelola Obat Puskesmas
( Khaerul Anwar, SKM,M.Kes. ) ( I Gusti Nyoman Astana, Amd.Kep ) (Nurdin, SKM ) (Baiq Nirmalasari,S.Sos)
NIP. 1964123119 198803 1 260 NIP.19710907 199203 1 006 NIP.19650514 198802 1 002 NIP.19761112 200501 2 013

PELAPORAN BULAN / PERIODE MARET TANGGAL : 2019
PERMINTAAN BULAN / PERIODE APRIL
PEMBERIAN
NO NAMA OBAT ED LAIN- KET
LAIN
1 2 3 4 5 = (3+4) 6 7 8 = (5-6) 9 10 = (8-7) 11 12 13 14 15
2 Allupurinol 100mg 100 - 100 - - 100 - (100)
3 Ambroxol tab 30 mg 100 200 300 300 - - 493 493
4 Aminophillin 200mg 16 - 16 - - 16 - (16)
6 Amoxcillin tab 500mg 100 300 400 300 - 100 493 393
7 Antasida doen tab 100 200 300 200 - 100 328 228
Asam askarbonat (vit c)tab 250mg 100 100 200 100 - 100 164 64
9 Asam mefenamat tab 500mg 300 300 600 400 - 200 657 457
10 Asiklovir tab 200mg 100 - 100 - - 100 - (100)
12 Amlodipin Tab 200 - 200 - - 200 - (200)
13 Captopril 12,5mg 200 - 200 - - 200 - (200)
14 Captopril 25mg 300 - 300 - - 300 - (300)
16 Cefixim kaps 100 mg - - - - - - - -
18 Ciprofloksasin 500mg 250 - 250 50 - 200 82 (118)
19 Dexametason 0,5mg 665 200 865 500 - 365 821 456
PEMBERIAN
LAIN
21 Digoksina tab 0,25mg - - - - - - - -
24 Doxyciclin tab - - - - - - - -
25 Dulcolax tab - - - - - - - -
30 Fenitoin kaps 100mg - - - - - - - -
31 Fenitoin kaps 30mg - - - - - - - -
32 Fenobarbital 100mg - - - - - - - -
36 Fluor tab 0,5mg - - - - - - - -
37 Folic acid 200 - 200 - - 200 - (200)
39 Garam oralit 284 100 384 2,150 - (1,766) 3,530 5,296
41 Glimepiride 2 mg - - - - - - - -
44 Hemafort tab - - - - - - - -
47 Ibupropen tab 200mg - - - - - - - -
48 Ibupropen tab 400mg 100 - 100 - - 100 - (100)
PEMBERIAN
LAIN
58 Kotrimoksazole tab 480mg 230 100 330 100 - 230 164 (66)
61 Lazoprasole 30 mg tab 150 - 150 150 - - 246 246
64 Loratadin tab 10 mg - 50 50 20 - 30 33 3
66 Meloxicam 15 mg - - - - - - - -
73 Mineral mix - - - - - - - -
79 Ofloxacin tab 400 mg - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
81 Oseltamivir 75mg - - - - - - - -
82 Papaverin tab 40 mg 60 - 60 - - 60 - (60)
83 Parasetamol tab 500mg 200 900 1,100 1,100 - - 1,806 1,806
84 Piracetam tab - - - - - - - -
88 Prednison tab 5mg - - - - - - - -
89 Primakuin tab 15mg - - - - - - - -
90 Propranolol 40mg - - - - - - - -
92 Ranitidin 150 mg tab 510 300 810 400 - 410 657 247
93 Reserpin tab 0,25mg - - - - - - - -
97 Salbutamol tab 2mg 113 100 213 100 - 113 164 51
99 Simvastatin tab 10 mg 40 60 100 50 - 50 82 32
104 Vitamin B complek tab 100 400 500 300 - 200 493 293
105 Vitamin B1 tab 160 200 360 150 - 210 246 36
105 Vit.B6 - - - - - - - -
- - - - - - - -
Sirup - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
107 Ambroxol sirup 15mg/ml - 10 10 10 - - 16 16
108 Amoksisilin Sirup kering 125mg/5ml - 10 10 10 - - 16 16
110 Domperidon suspensi 5mg/5ml - 10 10 10 - - 16 16
116 Parasetamol sirup 125mg/5ml - 35 35 35 - - 57 57
- - - - - - - -
Injeksi - - - - - - - -
122 Artesunat Inj - - - - - - - -
129 Cefotaxime 1 gr - - - - - - - -
133 Diphenhidramine Inj 100mg/ml-1ml - 23 23 10 - 13 16 3
134 Epineprin Inj 0,1% 1ml 2 - 2 - - 2 - (2)
PEMBERIAN
LAIN
140 Ketorolac inj 10 mg 5 - 5 - - 5 - (5)
145 Lidokain(Hcl) 2% inj 7 50 57 47 - 10 77 67
158 Sianokobalamin(vit B12) inj 500mg/ml 17 1 18 10 - 8 16 8
- - - - - - - -
OBAT KHUSUS - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
165 Dulcolax Supp - - - - - - - -
- - - - - - - -
CAIRAN - - - - - - - -
177 Glukose Infus 5% - - - - - -
178 Glukose Infus 40% - - - - - -
179 Glukose Infus 10% - - - - - - - -
180 Natrium Klorida Infus 0,9% - 60 60 60 - - 99 99
182 Ringer Lactat Infus steril - 166 166 150 - 16 246 230
- - - - - - - -
Obat Luar - - - - - - - -
185 Acyklovir cream 1 - 1 1 - - 2 2
PEMBERIAN
LAIN
192 Gentian violet 1% - - - - - - - -
197 Kloramfenikol TT 3% 6 - 6 3 - 3 5 2
198 Kloramfenikol sm 1% - 10 10 5 - 5 8 3
199 Mikonasol krim 7 - 7 - - 7 - (7)
201 Oksitetrasiklin SM1% 4 - 4 2 - 2
204 Salep 2-4 Komb - 1 1 - - 1 - (1)
205 Salisil bedak - 2 2 2 - - 3 3
- - - - - - - -
Reagensia - - - - - - - -
208 Etanol 70% 100 ml 1 - 1 1 - - 2 2
209 Etanol 70% 1000 ml - - - - - - - -
211 Lisol - - - - - - - -
213 Larutan H2O2 3% - - - - - - - -
- - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
214 Spuit ADS 0,05ml - - - - - - - -
215 Spuit ADS 0,5ml - - - - - - - -
217 Alat suntik sekali pakai 2,5ml - 150 150 100 - 50 164 114
218 Alat suntik sekali pakai 5ml - 100 100 40 - 60 66 6
220 Benang Hecting Hitam - 20 20 10 - 10 16 6
221 Benang Hecting Plain 2/0 - 7 7 5 - 2 8 6
223 Cat Gut/Benang bedah plain No.2/0-3/0 - 10 10 5 - 5
224 Folly Catheter - - - - - - - -
225 Handscond No.7-8 non steril - 100 100 100 - - 164 164
227 Infusion anak - 50 50 25 - 25 41 16
228 Infusion dewasa - 50 50 50 - - 82 82
229 IV Catheter No.18 14 - 14 6 - 8 10 2
230 IV Catheter No.20 70 65 135 50 - 85 82 (3)
231 IV Catheter No.22 - 194 194 194 - - 318 318
232 IV Catheter No.24G 31 70 101 60 - 41 99 58
237 Kapas berlemak - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
248 Masker - - - - - - - -
249 Pembalut gips - - - - - - - -
253 Kasa 40 x 80 1 - 1 - - 1 - (1)
254 Sofratulle - 10 10 4 - 6 7 1
256 Urine bag - - - - - - - -
- - - - - - - -
OBAT JKN - - - - - - - -
1 Allupurinol tab 200 - 200 - - 200 - (200)
2 Digoksina tab0,25mg 40 - 40 - - 40 - (40)
3 Dulcolak tab 35 - 35 - - 35 - (35)
4 Ketokonazol tab 50 - 50 - - 50 - (50)
6 Loperamid tab 2mg 110 - 110 70 - 40 115 75
7 Meloxicam tab 30 - 30 - - 30 - (30)
8 Omeprazole kaps 20mg 30 - 30 30 - - 49 49
9 Piracetam tab - - - - - - - -
10 Simvastatin tab 40 - 40 40 - - 66 66
PEMBERIAN
LAIN
16 Metoclorpramide inj 2 - 2 2 - - 3 3
21 Ventolin Nebuls 2,4mg - 60 60 50 - 10 82 72
24 Sofratulle - - - - - - - -
25 Urine bag - - - - - - - -
26 Dumin - 20 20 20 - - 33 33
27 mess - - - - - - - -
28 Bethahistine - - - - - - - -
29 Alcohol pad - - - - - - - -
34 Ketorolac inj 10 mg 8 - 8 8 - - 13 13
38 Amlodipin Tab 40 - 40 40 - - 66 66
39 Dexametason 0,5mg - - - - - - - -
42 Ibupropen tab 400mg - - - - - - - -
44 Ambroxol tab 30 mg - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
46 iv Cateter no.16 2 - 2 - - 2 - (2)
47 Loratadin tab 10 mg - - - - - - - -
48 Meloxicam 15 mg - - - - - - - -
51 Infusion anak - - - - - - - -
52 - - - - - - - -
TIDAK BAYAR
BPJS LAIN2
1,800 -

NIP. 1964123119 198803 1 260 NIP.19710907 199203 1 006 NIP.19650514 198802 1 002 NIP.19761112 200501 2 013
PEMBERIAN
LAIN
46 iv Cateter no.16 2 - 2 - - 2 - (2)
47 Loratadin tab 10 mg - - - - - - - -
48 Meloxicam 15 mg - - - - - - - -
51 Infusion anak - - - - - - - -
52 - - - - - - - -
TIDAK BAYAR
BPJS LAIN2
1,800 -

NIP. 1964123119 198803 1 260 NIP.19710907 199203 1 006 NIP.19650514 198802 1 002 NIP.19761112 200501 2 013
PUSKESMAS : SANTONG NOMOR DUKUMEN : 284/PKMSTG/VIII/2018

PELAPORAN BULAN / PERIODE : JULI TANGGAL : 2018
PERMINTAAN BULAN / PERIODE : AGUSTUS
PEMBERIAN
LAIN
1 2 3 4 5 = (3+4) 6 7 8 = (5-6) 9 10 = (8-7) 11 12 13 14
2 Allupurinol 100mg 100 - 100 - - 100 - (100)
3 Ambroxol tab 30 mg 100 200 300 - - 300 - (300)
4 Aminophillin 200mg 16 - 16 - - 16 - (16)
6 Amoxcillin tab 500mg 100 300 400 - - 400 - (400)
7 Antasida doen tab 100 200 300 - - 300 - (300)
Asam askarbonat (vit c)tab 250mg 100 100 200 - - 200 - (200)
9 Asam mefenamat tab 500mg 300 300 600 - - 600 - (600)
10 Asiklovir tab 200mg 100 - 100 - - 100 - (100)
12 Amlodipin Tab 200 - 200 - - 200 - (200)
13 Captopril 12,5mg 200 - 200 - - 200 - (200)
14 Captopril 25mg 300 - 300 - - 300 - (300)
16 Cefixim kaps 100 mg - - - - - - - -
17 Cetirizine tab 10 mg 40 40 80 - - 80 - (80)
18 Ciprofloksasin 500mg 250 - 250 - - 250 - (250)
19 Dexametason 0,5mg 665 200 865 - - 865 - (865)
PEMBERIAN
LAIN
21 Digoksina tab 0,25mg - - - - - - - -
24 Doxyciclin tab - - - - - - - -
25 Dulcolax tab - - - - - - - -
30 Fenitoin kaps 100mg - - - - - - - -
31 Fenitoin kaps 30mg - - - - - - - -
32 Fenobarbital 100mg - - - - - - - -
36 Fluor tab 0,5mg - - - - - - - -
37 Folic acid 200 - 200 - - 200 - (200)
39 Garam oralit 284 100 384 - - 384 - (384)
40 Glibenclamide tab 5mg 270 100 370 - - 370 - (370)
41 Glimepiride 2 mg - - - - - - - -
42 Gliseril guayakolat tab 100mg 255 300 555 - - 555 - (555)
44 Hemafort tab - - - - - - - -
47 Ibupropen tab 200mg - - - - - - - -
48 Ibupropen tab 400mg 100 - 100 - - 100 - (100)
PEMBERIAN
LAIN
56 Klorfeniramine maleat (CTM) tab 4mg 150 200 350 - - 350 - (350)
58 Kotrimoksazole tab 480mg 230 100 330 - - 330 - (330)
61 Lazoprasole 30 mg tab 150 - 150 - - 150 - (150)
63 Loperamid tab 2 mg (novadium) 150 100 250 - - 250 - (250)
64 Loratadin tab 10 mg - 50 50 - - 50 - (50)
66 Meloxicam 15 mg - - - - - - - -
73 Mineral mix - - - - - - - -
79 Ofloxacin tab 400 mg - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
81 Oseltamivir 75mg - - - - - - - -
82 Papaverin tab 40 mg 60 - 60 - - 60 - (60)
83 Parasetamol tab 500mg 200 900 1,100 - - 1,100 - (1,100)
84 Piracetam tab - - - - - - - -
88 Prednison tab 5mg - - - - - - - -
89 Primakuin tab 15mg - - - - - - - -
90 Propranolol 40mg - - - - - - - -
92 Ranitidin 150 mg tab 510 300 810 - - 810 - (810)
93 Reserpin tab 0,25mg - - - - - - - -
97 Salbutamol tab 2mg 113 100 213 - - 213 - (213)
99 Simvastatin tab 10 mg 40 60 100 - - 100 - (100)
104 Vitamin B complek tab 100 400 500 - - 500 - (500)
105 Vitamin B1 tab 160 200 360 - - 360 - (360)
105 Zink Dispersable Tablet 400 200 600 - - 600 - (600)
105 Vit.B6 - - - - - - - -
- - - - - - - -
Sirup - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
107 Ambroxol sirup 15mg/ml - 10 10 - - 10 - (10)
108 Amoksisilin Sirup kering 125mg/5ml - 10 10 - - 10 - (10)
109 Antasida doen sirup 14 32 46 - - 46 - (46)
110 Domperidon suspensi 5mg/5ml - 10 10 - - 10 - (10)
116 Parasetamol sirup 125mg/5ml - 35 35 - - 35 - (35)
- - - - - - - -
Injeksi - - - - - - - -
122 Artesunat Inj - - - - - - - -
129 Cefotaxime 1 gr - - - - - - - -
133 Diphenhidramine Inj 100mg/ml-1ml - 23 23 - - 23 - (23)
134 Epineprin Inj 0,1% 1ml 2 - 2 - - 2 - (2)
PEMBERIAN
LAIN
140 Ketorolac inj 10 mg 5 - 5 - - 5 - (5)
145 Lidokain(Hcl) 2% inj 7 50 57 - - 57 - (57)
158 Sianokobalamin(vit B12) inj 500mg/ml 17 1 18 - - 18 - (18)
- - - - - - - -
OBAT KHUSUS - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
165 Dulcolax Supp - - - - - - - -
- - - - - - - -
CAIRAN - - - - - - - -
177 Glukose Infus 5% - - - - - -
178 Glukose Infus 40% - - - - - -
179 Glukose Infus 10% - - - - - - - -
180 Natrium Klorida Infus 0,9% - 60 60 - - 60 - (60)
182 Ringer Lactat Infus steril - 166 166 - - 166 - (166)
- - - - - - - -
Obat Luar - - - - - - - -
185 Acyklovir cream 1 - 1 - - 1 - (1)
PEMBERIAN
LAIN
192 Gentian violet 1% - - - - - - - -
197 Kloramfenikol TT 3% 6 - 6 - - 6 - (6)
198 Kloramfenikol sm 1% - 10 10 - - 10 - (10)
199 Mikonasol krim 7 - 7 - - 7 - (7)
201 Oksitetrasiklin SM1% 4 - 4 - - 4
204 Salep 2-4 Komb - 1 1 - - 1 - (1)
205 Salisil bedak - 2 2 - - 2 - (2)
- - - - - - - -
Reagensia - - - - - - - -
208 Etanol 70% 100 ml 1 - 1 - - 1 - (1)
209 Etanol 70% 1000 ml - - - - - - - -
211 Lisol - - - - - - - -
213 Larutan H2O2 3% - - - - - - - -
- - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
214 Spuit ADS 0,05ml - - - - - - - -
215 Spuit ADS 0,5ml - - - - - - - -
216 Alat suntik sekali pakai 1ml - 100 100 - - 100 - (100)
217 Alat suntik sekali pakai 2,5ml - 150 150 - - 150 - (150)
220 Benang Hecting Hitam - 20 20 - - 20 - (20)
221 Benang Hecting Plain 2/0 - 7 7 - - 7 - (7)
223 Cat Gut/Benang bedah plain No.2/0-3/0 - 10 10 - - 10
224 Folly Catheter - - - - - - - -
225 Handscond No.7-8 non steril - 100 100 - - 100 - (100)
227 Infusion anak - 50 50 - - 50 - (50)
228 Infusion dewasa - 50 50 - - 50 - (50)
229 IV Catheter No.18 14 - 14 - - 14 - (14)
230 IV Catheter No.20 70 65 135 - - 135 - (135)
231 IV Catheter No.22 - 194 194 - - 194 - (194)
232 IV Catheter No.24G 31 70 101 - - 101 - (101)
237 Kapas berlemak - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
248 Masker - - - - - - - -
249 Pembalut gips - - - - - - - -
253 Kasa 40 x 80 1 - 1 - - 1 - (1)
254 Sofratulle - 10 10 - - 10 - (10)
256 Urine bag - - - - - - - -
- - - - - - - -
OBAT JKN - - - - - - - -
1 Allupurinol tab 200 - 200 - - 200 - (200)
2 Digoksina tab0,25mg 40 - 40 - - 40 - (40)
3 Dulcolak tab 35 - 35 - - 35 - (35)
4 Ketokonazol tab 50 - 50 - - 50 - (50)
6 Loperamid tab 2mg 110 - 110 - - 110 - (110)
7 Meloxicam tab 30 - 30 - - 30 - (30)
8 Omeprazole kaps 20mg 30 - 30 - - 30 - (30)
9 Piracetam tab - - - - - - - -
10 Simvastatin tab 40 - 40 - - 40 - (40)
PEMBERIAN
LAIN
16 Metoclorpramide inj 2 - 2 - - 2 - (2)
19 Ranitidin 25mg/2ml inj - 75 75 - - 75 - (75)
21 Ventolin Nebuls 2,4mg - 60 60 - - 60 - (60)
24 Sofratulle - - - - - - - -
25 Urine bag - - - - - - - -
26 Dumin - 20 20 - - 20 - (20)
27 mess - - - - - - - -
28 Bethahistine - - - - - - - -
29 Alcohol pad - - - - - - - -
34 Ketorolac inj 10 mg 8 - 8 - - 8 - (8)
38 Amlodipin Tab 40 - 40 - - 40 - (40)
39 Dexametason 0,5mg - - - - - - - -
42 Ibupropen tab 400mg - - - - - - - -
44 Ambroxol tab 30 mg - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
46 iv Cateter no.16 2 - 2 - - 2 - (2)
47 Loratadin tab 10 mg - - - - - - - -
48 Meloxicam 15 mg - - - - - - - -
49 Metilprednisolon tab 4 mg - 100 100 - - 100 - (100)
51 Infusion anak - - - - - - - -
52 - - - - - - - -
TIDAK BAYAR
BPJS LAIN2
1,800 -

NIP. 1964123119 198803 1 260 NIP.19710907 199203 1 006 NIP.19650514 198802 1 002 NIP.19761112 200501 2 013

PEMBERIAN
LAIN
1 2 3 4 5 = (3+4) 6 7 8 = (5-6) 9 10 = (8-7) 11 12 13 14 15
2 Allupurinol 100mg 100 - 100 - - 100 - (100)
3 Ambroxol tab 30 mg 100 200 300 - - 300 - (300)
4 Aminophillin 200mg 16 - 16 - - 16 - (16)
6 Amoxcillin tab 500mg 100 300 400 - - 400 - (400)
7 Antasida doen tab 100 200 300 - - 300 - (300)
Asam askarbonat (vit c)tab 250mg 100 100 200 - - 200 - (200)
9 Asam mefenamat tab 500mg 300 300 600 - - 600 - (600)
10 Asiklovir tab 200mg 100 - 100 - - 100 - (100)
12 Amlodipin Tab 200 - 200 - - 200 - (200)
13 Captopril 12,5mg 200 - 200 - - 200 - (200)
14 Captopril 25mg 300 - 300 - - 300 - (300)
16 Cefixim kaps 100 mg - - - - - - - -
17 Cetirizine tab 10 mg 40 40 80 - - 80 - (80)
19 Dexametason 0,5mg 665 200 865 - - 865 - (865)
PEMBERIAN
LAIN
21 Digoksina tab 0,25mg - - - - - - - -
24 Doxyciclin tab - - - - - - - -
25 Dulcolax tab - - - - - - - -
30 Fenitoin kaps 100mg - - - - - - - -
31 Fenitoin kaps 30mg - - - - - - - -
32 Fenobarbital 100mg - - - - - - - -
36 Fluor tab 0,5mg - - - - - - - -
37 Folic acid 200 - 200 - - 200 - (200)
39 Garam oralit 284 100 384 - - 384 - (384)
40 Glibenclamide tab 5mg 270 100 370 - - 370 - (370)
41 Glimepiride 2 mg - - - - - - - -
42 Gliseril guayakolat tab 100mg 255 300 555 - - 555 - (555)
44 Hemafort tab - - - - - - - -
47 Ibupropen tab 200mg - - - - - - - -
48 Ibupropen tab 400mg 100 - 100 - - 100 - (100)
PEMBERIAN
LAIN
56 Klorfeniramine maleat (CTM) tab 4mg 150 200 350 - - 350 - (350)
63 Loperamid tab 2 mg (novadium) 150 100 250 - - 250 - (250)
64 Loratadin tab 10 mg - 50 50 - - 50 - (50)
66 Meloxicam 15 mg - - - - - - - -
73 Mineral mix - - - - - - - -
79 Ofloxacin tab 400 mg - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
81 Oseltamivir 75mg - - - - - - - -
82 Papaverin tab 40 mg 60 - 60 - - 60 - (60)
83 Parasetamol tab 500mg 200 900 1,100 - - 1,100 - (1,100)
84 Piracetam tab - - - - - - - -
88 Prednison tab 5mg - - - - - - - -
89 Primakuin tab 15mg - - - - - - - -
90 Propranolol 40mg - - - - - - - -
92 Ranitidin 150 mg tab 510 300 810 - - 810 - (810)
93 Reserpin tab 0,25mg - - - - - - - -
99 Simvastatin tab 10 mg 40 60 100 - - 100 - (100)
104 Vitamin B complek tab 100 400 500 - - 500 - (500)
105 Vitamin B1 tab 160 200 360 - - 360 - (360)
105 Zink Dispersable Tablet 400 200 600 - - 600 - (600)
105 Vit.B6 - - - - - - - -
- - - - - - - -
Sirup - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
107 Ambroxol sirup 15mg/ml - 10 10 - - 10 - (10)
108 Amoksisilin Sirup kering 125mg/5ml - 10 10 - - 10 - (10)
109 Antasida doen sirup 14 32 46 - - 46 - (46)
110 Domperidon suspensi 5mg/5ml - 10 10 - - 10 - (10)
116 Parasetamol sirup 125mg/5ml - 35 35 - - 35 - (35)
- - - - - - - -
Injeksi - - - - - - - -
122 Artesunat Inj - - - - - - - -
129 Cefotaxime 1 gr - - - - - - - -
133 Diphenhidramine Inj 100mg/ml-1ml - 23 23 - - 23 - (23)
134 Epineprin Inj 0,1% 1ml 2 - 2 - - 2 - (2)
PEMBERIAN
LAIN
140 Ketorolac inj 10 mg 5 - 5 - - 5 - (5)
145 Lidokain(Hcl) 2% inj 7 50 57 - - 57 - (57)
158 Sianokobalamin(vit B12) inj 500mg/ml 17 1 18 - - 18 - (18)
- - - - - - - -
OBAT KHUSUS - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
165 Dulcolax Supp - - - - - - - -
- - - - - - - -
CAIRAN - - - - - - - -
177 Glukose Infus 5% - - - - - -
178 Glukose Infus 40% - - - - - -
179 Glukose Infus 10% - - - - - - - -
180 Natrium Klorida Infus 0,9% - 60 60 - - 60 - (60)
182 Ringer Lactat Infus steril - 166 166 - - 166 - (166)
- - - - - - - -
Obat Luar - - - - - - - -
185 Acyklovir cream 1 - 1 - - 1 - (1)
PEMBERIAN
LAIN
192 Gentian violet 1% - - - - - - - -
198 Kloramfenikol sm 1% - 10 10 - - 10 - (10)
199 Mikonasol krim 7 - 7 - - 7 - (7)
204 Salep 2-4 Komb - 1 1 - - 1 - (1)
205 Salisil bedak - 2 2 - - 2 - (2)
- - - - - - - -
Reagensia - - - - - - - -
208 Etanol 70% 100 ml 1 - 1 - - 1 - (1)
209 Etanol 70% 1000 ml - - - - - - - -
211 Lisol - - - - - - - -
213 Larutan H2O2 3% - - - - - - - -
- - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
214 Spuit ADS 0,05ml - - - - - - - -
215 Spuit ADS 0,5ml - - - - - - - -
217 Alat suntik sekali pakai 2,5ml - 150 150 - - 150 - (150)
220 Benang Hecting Hitam - 20 20 - - 20 - (20)
221 Benang Hecting Plain 2/0 - 7 7 - - 7 - (7)
223 Cat Gut/Benang bedah plain No.2/0-3/0 - 10 10 - - 10
224 Folly Catheter - - - - - - - -
225 Handscond No.7-8 non steril - 100 100 - - 100 - (100)
227 Infusion anak - 50 50 - - 50 - (50)
228 Infusion dewasa - 50 50 - - 50 - (50)
229 IV Catheter No.18 14 - 14 - - 14 - (14)
230 IV Catheter No.20 70 65 135 - - 135 - (135)
231 IV Catheter No.22 - 194 194 - - 194 - (194)
232 IV Catheter No.24G 31 70 101 - - 101 - (101)
237 Kapas berlemak - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
248 Masker - - - - - - - -
249 Pembalut gips - - - - - - - -
253 Kasa 40 x 80 1 - 1 - - 1 - (1)
254 Sofratulle - 10 10 - - 10 - (10)
256 Urine bag - - - - - - - -
- - - - - - - -
OBAT JKN - - - - - - - -
1 Allupurinol tab 200 - 200 - - 200 - (200)
2 Digoksina tab0,25mg 40 - 40 - - 40 - (40)
3 Dulcolak tab 35 - 35 - - 35 - (35)
4 Ketokonazol tab 50 - 50 - - 50 - (50)
6 Loperamid tab 2mg 110 - 110 - - 110 - (110)
7 Meloxicam tab 30 - 30 - - 30 - (30)
9 Piracetam tab - - - - - - - -
10 Simvastatin tab 40 - 40 - - 40 - (40)
PEMBERIAN
LAIN
19 Ranitidin 25mg/2ml inj - 75 75 - - 75 - (75)
21 Ventolin Nebuls 2,4mg - 60 60 - - 60 - (60)
24 Sofratulle - - - - - - - -
25 Urine bag - - - - - - - -
26 Dumin - 20 20 - - 20 - (20)
27 mess - - - - - - - -
28 Bethahistine - - - - - - - -
29 Alcohol pad - - - - - - - -
34 Ketorolac inj 10 mg 8 - 8 - - 8 - (8)
38 Amlodipin Tab 40 - 40 - - 40 - (40)
39 Dexametason 0,5mg - - - - - - - -
42 Ibupropen tab 400mg - - - - - - - -
44 Ambroxol tab 30 mg - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
46 iv Cateter no.16 2 - 2 - - 2 - (2)
47 Loratadin tab 10 mg - - - - - - - -
48 Meloxicam 15 mg - - - - - - - -
51 Infusion anak - - - - - - - -
52 - - - - - - - -
TIDAK BAYAR
BPJS LAIN2
1,800 -

NIP. 1964123119 198803 1 260 NIP.19710907 199203 1 006 NIP.19650514 198802 1 002 NIP.19761112 200501 2 013
PEMBERIAN
LAIN
46 iv Cateter no.16 2 - 2 - - 2 - (2)
47 Loratadin tab 10 mg - - - - - - - -
48 Meloxicam 15 mg - - - - - - - -
51 Infusion anak - - - - - - - -
52 - - - - - - - -
TIDAK BAYAR
BPJS LAIN2
1,800 -

NIP. 1964123119 198803 1 260 NIP.19710907 199203 1 006 NIP.19650514 198802 1 002 NIP.19761112 200501 2 013
PUSKESMAS : SANTONG UNIT :

PELAPORAN BULAN / PERIODE : JUNI TANGGAL : 2018
PERMINTAAN BULAN / PERIODE : JULI
PEMBERIAN
LAIN
1 2 3 4 5 = (3+4) 6 7 8 = (5-6) 9 10 = (8-7) 11 12 13 14
1 Albendazole tab 400 mg - - - - - - -
2 Allupurinol 100mg 100 100 - 100 - (100)
3 Ambroxol tab 30 mg 100 100 - 100 - (100)
4 Aminophillin 200mg 16 16 - 16 - (16)
5 Amoxicillin kaps 250mg 100 100 - 100 - (100)
6 Amiptriptillin - - - -
6 Amoxcillin tab 500mg 100 100 - 100 - (100)
7 Antasida doen tab 100 100 - 100 - (100)
Asam askarbonat (vit c)tab 250mg 100 100 - 100 - (100)
8 Asam askorbat(vit c) tab 50mg - - - - -
9 Asam mefenamat tab 500mg 300 300 - 300 - (300)
10 Asiklovir tab 200mg 100 100 - 100 - (100)
11 Atropin sulfat tab - - - - - -
12 Amlodipin Tab 200 200 - 200 - (200)
13 Captopril 12,5mg 200 200 - 200 - (200)
14 Captopril 25mg 300 300 - 300 - (300)
15 Cefadroxil kaps 500 mg 100 100 - 100 - (100)
16 Cefixim kaps 100 mg - - - - -
19 Dexametason 0,5mg 200 500 700 35 - 665 57 (608)

PEMBERIAN
LAIN
21 Digoksina tab 0,25mg - - - - - - - -
22 Dimenhidrinat tablet 50 mg 100 100 200 50 - 150 82 (68)
23 Domperidon tab 10 mg 100 200 300 100 - 200 164 (36)
24 Doxyciclin tab - - - - - - - -
25 Dulcolax tab - - - - - - - -
30 Fenitoin kaps 100mg - - - - - - - -
31 Fenitoin kaps 30mg - - - - - - - -
32 Fenobarbital 100mg - - - - - - - -
35 Fitomenadion (vit k-1)tab 10mg 20 20 40 - - 40 - (40)
36 Fluor tab 0,5mg - - - - - - - -
37 Folic acid 200 - 200 - - 200 - (200)
39 Garam oralit 100 200 300 16 - 284 26 (258)
41 Glimepiride 2 mg - - - - - - - -
44 Hemafort tab - - - - - - - -
45 Hidroclorotiazide (HCT) tab 25mg 100 - 100 30 - 70 49 (21)
47 Ibupropen tab 200mg - - - - - - - -
48 Ibupropen tab 400mg 100 200 300 200 - 100 328 228

PEMBERIAN
LAIN
61 Lazoprasole 30 mg tab 60 90 150 - - 150 - (150)
64 Loratadin tab 10 mg - - - - - - - -
66 Meloxicam 15 mg - - - - - - - -
67 Metformin Hcl tab 500mg 100 400 500 400 - 100 657 557
69 Metilprednisolon tab 4 mg - - - 25 - (25) 41 66
72 Metronidazole 250mg - 300 300 - - 300 - (300)
73 Mineral mix - - - - - - - -
75 Natrium diklofenak tab 50 mg 100 200 300 200 - 100 328 228
79 Ofloxacin tab 400 mg - - - - - - - -

PEMBERIAN
LAIN
80 Omeprazole kaps 20 mg - 30 30 - - 30 - (30)
81 Oseltamivir 75mg - - - - - - - -
82 Papaverin tab 40 mg 60 - 60 - - 60 - (60)
83 Parasetamol tab 500mg 200 700 900 700 - 200 1,149 949
84 Piracetam tab - - - - - - - -
88 Prednison tab 5mg - - - - - - - -
89 Primakuin tab 15mg - - - - - - - -
90 Propranolol 40mg - - - - - - - -
92 Ranitidin 150 mg tab 510 - 510 - - 510 - (510)
93 Reserpin tab 0,25mg - - - - - - - -
99 Simvastatin tab 10 mg - 60 60 20 - 40 33 (7)
104 Vitamin B complek tab - 600 600 500 - 100 821 721
105 Vitamin B1 tab 160 - 160 - - 160 - (160)
105 Vit.B6 - - - - - - -
- - - -
Sirup - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
107 Ambroxol sirup 15mg/ml 16 20 36 36 - - 59 59
108 Amoksisilin Sirup kering 125mg/5ml 11 60 71 71 - - 117 117
110 Domperidon suspensi 5mg/5ml 5 20 25 25 - - 41 41
112 Kotrimoksazole suspensi 13 20 33 21 - 12 34 22
115 Obat batuk hitam (OBH) cairan 8 10 18 18 - - 30 30
116 Parasetamol sirup 125mg/5ml 5 70 75 75 - - 123 123

- - - - - - -
Injeksi - - - - - - -
122 Artesunat Inj - - - - - - - -
123 Artemeter inj - - - - - - -
124 Asam Traneksamat 250/5ml inj (Transamin) - - - - - - -
128 Buscopan Injeksi - 10 10 - - 10 - (10)
129 Cefotaxime 1 gr - - - - - - - -
131 Dexametasone Inj 5mg/1ml 4 10 14 14 - - 23 23
132 Diazepam Inj 5mg/ml-2ml - 5 5 5 - - 8 8
133 Diphenhidramine Inj 100mg/ml-1ml 1 - 1 1 - - 2 2
134 Epineprin Inj 0,1% 1ml 2 - 2 - - 2 - (2)

PEMBERIAN
LAIN
137 Fitomenadion(vit K-1)inj10mg/ml-1ml 6 - 6 - - 6 (6)
138 Glukonas kalsikus 10% inj (20ml) - - - - - - -
140 Ketorolac inj 10 mg 5 - 5 - - 5 - (5)
145 Lidokain(Hcl) 2% inj 7 - 7 - - 7 - (7)
150 Metoclorpramide inj - 3 3 3 - - 5 5
158 Sianokobalamin(vit B12) inj 500mg/ml - 18 18 1 - 17 2 (15)

- - - - - - -
OBAT KHUSUS - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
165 Dulcolax Supp - - - - - - - -
167 Parasetamol Supp 125 mg - 12 12 12 - - 20 20

- - - - - - -
CAIRAN - - - - - - -
177 Glukose Infus 5% 10 - 10 10 - - -
178 Glukose Infus 40% - - - - - - -
179 Glukose Infus 10% - - - - - - - -
180 Natrium Klorida Infus 0,9% 13 20 33 33 - - 54 54
181 Parasetamol Infus - 2 2 - - 2 - (2)
182 Ringer Lactat Infus steril 15 40 55 55 - - 90 90

- - - - - - -
Obat Luar - - - - - - -
185 Acyklovir cream 1 - 1 - - 1 - (1)
186 Bacitracin -polimiksin SK 3 5 8 8 - - 13 13
187 Betametason cream 0,1% - 10 10 10 - - 16 16

PEMBERIAN
LAIN
190 Gentamisin SK tube 5gr - 10 10 10 - - -
191 Gentamisin Sulfat tetes mata 0,3% - 5 5 5 - - -
192 Gentian violet 1% 3 5 8 8 - - 13 13
193 Hidrokortison krim 2,5% 4 - 4 4 - - 7 7
196 Ketokonazol krim 2% 3 10 13 13 - - 21 21
197 Kloramfenikol TT 3% - 10 10 4 - 6 7 1
199 Mikonasol krim 8 - 8 1 - 7 2 (5)
200 Oksitetrasiklin SK3% - - - - - - -
201 Oksitetrasiklin SM1% 4 - 4 - - 4 (4)
203 Povidon iudium 10% 30ml - 5 5 - - 5 - (5)
204 Salep 2-4 Komb 1 - 1 1 - - 2 2
205 Salisil bedak 3 5 8 8 - - 13 13

- - - - - - -
Obat Gigi dan Bahan Habis pakai dan - - - - - - -
Reagensia - - - - - - -
208 Etanol 70% 100 ml - 1 1 - - 1 - (1)
209 Etanol 70% 1000 ml - - - - - - - -
211 Lisol - - - - - - - -
213 Larutan H2O2 3% - - - - - - - -

- - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
Alat Kesehatan - - - - - - -
214 Spuit ADS 0,05ml - - - - - - - -
215 Spuit ADS 0,5ml - - - - - - - -
216 Alat suntik sekali pakai 1ml 3 12 15 15 - - 25 25
217 Alat suntik sekali pakai 2,5ml 10 145 155 155 - - 254 254
220 Benang Hecting Hitam - - - - - - - -
221 Benang Hecting Plain 2/0 - - - - - - - -
222 Cat Gut/Benang bedah CromicNo.2/0-3/0 - 5 5 5 - - -
223 Cat Gut/Benang bedah plain No.2/0-3/0 1 9 10 10 - - -
224 Folly Catheter - 7 7 7 - - 11 11
226 Handscond No.7-8 steril - 100 100 100 - - 164 164
227 Infusion anak - - - - - - -
228 Infusion dewasa 14 83 97 97 - - 159 159
229 IV Catheter No.18 14 - 14 - - 14 - (14)
230 IV Catheter No.20 15 55 70 - - 70 - (70)
231 IV Catheter No.22 15 70 85 85 - - 140 140
232 IV Catheter No.24G 31 - 31 - - 31 - (31)
237 Kapas berlemak - - - - - - - -
239 Kasa hidrofil steril ukuran 16 x 16 - 3 3 3 - - 5 5

PEMBERIAN
LAIN
248 Masker - 25 25 25 - - 41 41
249 Pembalut gips - - - - - - - -
250 Plester yards x 2 inch - 2 2 1 - 1 2 1
252 Silk (benang bedah sutera) No.3/0 4 - 4 4 - - 7 7
253 Kasa 40 x 80 1 - 1 - - 1 - (1)
254 Sofratulle - - - - - - - -
256 Urine bag - - - - - - - -

- - - - - - - -
OBAT JKN - - - - - - - -
1 Allupurinol tab 120 100 220 20 - 200 33 (167)
2 Digoksina tab0,25mg 40 - 40 - - 40 - (40)
3 Dulcolak tab 35 - 35 - - 35 - (35)
4 Ketokonazol tab 50 - 50 - - 50 - (50)
6 Loperamid tab 2mg 160 100 260 150 - 110 246 136
7 Meloxicam tab 30 - 30 - - 30 - (30)
9 Piracetam tab - - - - - - - -
10 Simvastatin tab 30 60 90 50 - 40 82 42
13 Ampisilin injeksi - - - - - - -
14 Asam Traneksamat injeksi 3 - 3 - 3 - (3)

PEMBERIAN
LAIN
15 Metilergometrin maleat inj 0,2mg/ml - - - - - - -
16 Metoclorpramide inj 9 3 12 10 2 16 14
17 Scopamin injeksi - - - - - - -
18 Piracetam injeksi - - - - - - -
19 Ranitidin 25mg/2ml inj - - - - - - -
20 Sianokobalamin(vit B12) inj 500mg/ml - - - - - - -
21 Ventolin Nebuls 2,4mg - - - - - - -
22 Handscond No.7-8 non steril - - - - - - -
23 Handscond No.7-8 steril - - - - - - -
24 Sofratulle - - - - - - -
25 Urine bag 1 - 1 1 - 2 2
26 Dumin - 2 2 2 - 3 3
27 mess - - - - - - -
28 Bethahistine - - - - - - -
29 Alcohol pad - - - - - - -
30 Metoclorpramide syrup - - - - - - -
31 Guanistrep Syrup 10 - 10 10 - 16 16
32 Antrain Injeksi 2 - 2 2 - 3 3
33 Methylprednisolone Injeksi - - - - - - -
34 Ketorolac inj 10 mg 2 30 32 24 8 39 31
35 Domperidon tab 10 mg 230 - 230 230 - 378 378
36 Parasetamol Infus 1 - 1 1 - 2 2
37 Nipedipine tab 10mg 60 60 60 - 99 99
38 Amlodipin Tab 100 120 220 180 40 296 256
39 Dexametason 0,5mg 311 400 711 711 - 1,167 1,167
40 Hyocina N Butilbromide tab 10mg(Scopma) 30 - 30 30 - 49 49
41 Ranitidin 50mg/2ml inj 6 6 6 - 10 10
42 Ibupropen tab 400mg 410 300 710 710 - 1,166 1,166
43 Parasetamol tab 500mg 450 500 950 950 - 1,560 1,560
44 Ambroxol tab 30 mg 200 200 400 400 - 657 657

PEMBERIAN
LAIN
45 Furosemida injeksi 12 12 9 3 15 12
46 iv Cateter no.16 2 2 2 - (2)
47 Loratadin tab 10 mg 60 60 60 - 99 99
48 Meloxicam 15 mg 20 20 20 - 33 33
49 Metilprednisolon tab 4 mg 60 60 60 - 99 99
50 Kloramfenikol sm 1% 2 2 2 - 3 3
51 Infusion anak 6 - 6 6 - 10 10
52 - - - -
TIDAK BAYAR
BPJS LAIN2
1,800 -

NIP. 1964123119 198803 1 260 NIP.19710907 199203 1 006 NIP.19650514 198802 1 002 NIP.19761112 200501 2 013
PUSKESMAS : SANTONG UNIT :

PELAPORAN BULAN / PERIODE : JUNI TANGGAL : 2018
PERMINTAAN BULAN / PERIODE : JULI
PEMBERIAN
LAIN
1 2 3 4 5 = (3+4) 6 7 8 = (5-6) 9 10 = (8-7) 11 12 13 14 15
1 Albendazole tab 400 mg - - - - - - -
2 Allupurinol 100mg 100 100 - 100 - (100)
3 Ambroxol tab 30 mg 100 100 - 100 - (100)
4 Aminophillin 200mg 16 16 - 16 - (16)
5 Amoxicillin kaps 250mg 100 100 - 100 - (100)
6 Amiptriptillin - - - -
6 Amoxcillin tab 500mg 100 100 - 100 - (100)
7 Antasida doen tab 100 100 - 100 - (100)
Asam askarbonat (vit c)tab 250mg 100 100 - 100 - (100)
8 Asam askorbat(vit c) tab 50mg - - - - -
9 Asam mefenamat tab 500mg 300 300 - 300 - (300)
10 Asiklovir tab 200mg 100 100 - 100 - (100)
11 Atropin sulfat tab - - - - - -
12 Amlodipin Tab 200 200 - 200 - (200)
13 Captopril 12,5mg 200 200 - 200 - (200)
14 Captopril 25mg 300 300 - 300 - (300)
15 Cefadroxil kaps 500 mg 100 100 - 100 - (100)
16 Cefixim kaps 100 mg - - - - -
19 Dexametason 0,5mg 200 500 700 35 - 665 57 (608)

PEMBERIAN
LAIN
21 Digoksina tab 0,25mg - - - - - - - -
22 Dimenhidrinat tablet 50 mg 100 100 200 50 - 150 82 (68)
23 Domperidon tab 10 mg 100 200 300 100 - 200 164 (36)
24 Doxyciclin tab - - - - - - - -
25 Dulcolax tab - - - - - - - -
30 Fenitoin kaps 100mg - - - - - - - -
31 Fenitoin kaps 30mg - - - - - - - -
32 Fenobarbital 100mg - - - - - - - -
35 Fitomenadion (vit k-1)tab 10mg 20 20 40 - - 40 - (40)
36 Fluor tab 0,5mg - - - - - - - -
37 Folic acid 200 - 200 - - 200 - (200)
39 Garam oralit 100 200 300 16 - 284 26 (258)
41 Glimepiride 2 mg - - - - - - - -
44 Hemafort tab - - - - - - - -
45 Hidroclorotiazide (HCT) tab 25mg 100 - 100 30 - 70 49 (21)
47 Ibupropen tab 200mg - - - - - - - -
48 Ibupropen tab 400mg 100 200 300 200 - 100 328 228

PEMBERIAN
LAIN
61 Lazoprasole 30 mg tab 60 90 150 - - 150 - (150)
64 Loratadin tab 10 mg - - - - - - - -
66 Meloxicam 15 mg - - - - - - - -
67 Metformin Hcl tab 500mg 100 400 500 400 - 100 657 557
69 Metilprednisolon tab 4 mg - - - 25 - (25) 41 66
72 Metronidazole 250mg - 300 300 - - 300 - (300)
73 Mineral mix - - - - - - - -
75 Natrium diklofenak tab 50 mg 100 200 300 200 - 100 328 228
79 Ofloxacin tab 400 mg - - - - - - - -

PEMBERIAN
LAIN
80 Omeprazole kaps 20 mg - 30 30 - - 30 - (30)
81 Oseltamivir 75mg - - - - - - - -
82 Papaverin tab 40 mg 60 - 60 - - 60 - (60)
83 Parasetamol tab 500mg 200 700 900 700 - 200 1,149 949
84 Piracetam tab - - - - - - - -
88 Prednison tab 5mg - - - - - - - -
89 Primakuin tab 15mg - - - - - - - -
90 Propranolol 40mg - - - - - - - -
92 Ranitidin 150 mg tab 510 - 510 - - 510 - (510)
93 Reserpin tab 0,25mg - - - - - - - -
99 Simvastatin tab 10 mg - 60 60 20 - 40 33 (7)
104 Vitamin B complek tab - 600 600 500 - 100 821 721
105 Vitamin B1 tab 160 - 160 - - 160 - (160)
105 Vit.B6 - - - - - - -
- - - -
Sirup - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
107 Ambroxol sirup 15mg/ml 16 20 36 36 - - 59 59
108 Amoksisilin Sirup kering 125mg/5ml 11 60 71 71 - - 117 117
110 Domperidon suspensi 5mg/5ml 5 20 25 25 - - 41 41
112 Kotrimoksazole suspensi 13 20 33 21 - 12 34 22
115 Obat batuk hitam (OBH) cairan 8 10 18 18 - - 30 30
116 Parasetamol sirup 125mg/5ml 5 70 75 75 - - 123 123

- - - - - - -
Injeksi - - - - - - -
122 Artesunat Inj - - - - - - - -
123 Artemeter inj - - - - - - -
124 Asam Traneksamat 250/5ml inj (Transamin) - - - - - - -
128 Buscopan Injeksi - 10 10 - - 10 - (10)
129 Cefotaxime 1 gr - - - - - - - -
131 Dexametasone Inj 5mg/1ml 4 10 14 14 - - 23 23
132 Diazepam Inj 5mg/ml-2ml - 5 5 5 - - 8 8
133 Diphenhidramine Inj 100mg/ml-1ml 1 - 1 1 - - 2 2
134 Epineprin Inj 0,1% 1ml 2 - 2 - - 2 - (2)

PEMBERIAN
LAIN
137 Fitomenadion(vit K-1)inj10mg/ml-1ml 6 - 6 - - 6 (6)
138 Glukonas kalsikus 10% inj (20ml) - - - - - - -
140 Ketorolac inj 10 mg 5 - 5 - - 5 - (5)
145 Lidokain(Hcl) 2% inj 7 - 7 - - 7 - (7)
150 Metoclorpramide inj - 3 3 3 - - 5 5
158 Sianokobalamin(vit B12) inj 500mg/ml - 18 18 1 - 17 2 (15)

- - - - - - -
OBAT KHUSUS - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
165 Dulcolax Supp - - - - - - - -
167 Parasetamol Supp 125 mg - 12 12 12 - - 20 20

- - - - - - -
CAIRAN - - - - - - -
177 Glukose Infus 5% 10 - 10 10 - - -
178 Glukose Infus 40% - - - - - - -
179 Glukose Infus 10% - - - - - - - -
180 Natrium Klorida Infus 0,9% 13 20 33 33 - - 54 54
181 Parasetamol Infus - 2 2 - - 2 - (2)
182 Ringer Lactat Infus steril 15 40 55 55 - - 90 90

- - - - - - -
Obat Luar - - - - - - -
185 Acyklovir cream 1 - 1 - - 1 - (1)
186 Bacitracin -polimiksin SK 3 5 8 8 - - 13 13
187 Betametason cream 0,1% - 10 10 10 - - 16 16

PEMBERIAN
LAIN
190 Gentamisin SK tube 5gr - 10 10 10 - - -
191 Gentamisin Sulfat tetes mata 0,3% - 5 5 5 - - -
192 Gentian violet 1% 3 5 8 8 - - 13 13
193 Hidrokortison krim 2,5% 4 - 4 4 - - 7 7
196 Ketokonazol krim 2% 3 10 13 13 - - 21 21
197 Kloramfenikol TT 3% - 10 10 4 - 6 7 1
199 Mikonasol krim 8 - 8 1 - 7 2 (5)
200 Oksitetrasiklin SK3% - - - - - - -
201 Oksitetrasiklin SM1% 4 - 4 - - 4 (4)
203 Povidon iudium 10% 30ml - 5 5 - - 5 - (5)
204 Salep 2-4 Komb 1 - 1 1 - - 2 2
205 Salisil bedak 3 5 8 8 - - 13 13

- - - - - - -
Obat Gigi dan Bahan Habis pakai dan - - - - - - -
Reagensia - - - - - - -
208 Etanol 70% 100 ml - 1 1 - - 1 - (1)
209 Etanol 70% 1000 ml - - - - - - - -
211 Lisol - - - - - - - -
213 Larutan H2O2 3% - - - - - - - -

- - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
Alat Kesehatan - - - - - - -
214 Spuit ADS 0,05ml - - - - - - - -
215 Spuit ADS 0,5ml - - - - - - - -
217 Alat suntik sekali pakai 2,5ml 10 145 155 155 - - 254 254
222 Cat Gut/Benang bedah CromicNo.2/0-3/0 - 5 5 5 - - -
223 Cat Gut/Benang bedah plain No.2/0-3/0 1 9 10 10 - - -
224 Folly Catheter - 7 7 7 - - 11 11
226 Handscond No.7-8 steril - 100 100 100 - - 164 164
227 Infusion anak - - - - - - -
228 Infusion dewasa 14 83 97 97 - - 159 159
229 IV Catheter No.18 14 - 14 - - 14 - (14)
230 IV Catheter No.20 15 55 70 - - 70 - (70)
231 IV Catheter No.22 15 70 85 85 - - 140 140
232 IV Catheter No.24G 31 - 31 - - 31 - (31)
237 Kapas berlemak - - - - - - - -

PEMBERIAN
LAIN
248 Masker - 25 25 25 - - 41 41
249 Pembalut gips - - - - - - - -
250 Plester yards x 2 inch - 2 2 1 - 1 2 1
252 Silk (benang bedah sutera) No.3/0 4 - 4 4 - - 7 7
253 Kasa 40 x 80 1 - 1 - - 1 - (1)
254 Sofratulle - - - - - - - -
256 Urine bag - - - - - - - -

- - - - - - - -
OBAT JKN - - - - - - - -
1 Allupurinol tab 120 100 220 20 - 200 33 (167)
2 Digoksina tab0,25mg 40 - 40 - - 40 - (40)
3 Dulcolak tab 35 - 35 - - 35 - (35)
4 Ketokonazol tab 50 - 50 - - 50 - (50)
6 Loperamid tab 2mg 160 100 260 150 - 110 246 136
7 Meloxicam tab 30 - 30 - - 30 - (30)
9 Piracetam tab - - - - - - - -
10 Simvastatin tab 30 60 90 50 - 40 82 42
13 Ampisilin injeksi - - - - - - -
14 Asam Traneksamat injeksi 3 - 3 - 3 - (3)

PEMBERIAN
LAIN
24 Sofratulle - - - - - - -
25 Urine bag 1 - 1 1 - 2 2
26 Dumin - 2 2 2 - 3 3
27 mess - - - - - - -
29 Alcohol pad - - - - - - -
34 Ketorolac inj 10 mg 2 30 32 24 8 39 31
38 Amlodipin Tab 100 120 220 180 40 296 256
39 Dexametason 0,5mg 311 400 711 711 - 1,167 1,167
42 Ibupropen tab 400mg 410 300 710 710 - 1,166 1,166
44 Ambroxol tab 30 mg 200 200 400 400 - 657 657

PEMBERIAN
LAIN
46 iv Cateter no.16 2 2 2 - (2)
47 Loratadin tab 10 mg 60 60 60 - 99 99
48 Meloxicam 15 mg 20 20 20 - 33 33
51 Infusion anak 6 - 6 6 - 10 10
52 - - - -
TIDAK BAYAR
BPJS LAIN2
1,800 -

NIP. 1964123119 198803 1 260 NIP.19710907 199203 1 006 NIP.19650514 198802 1 002 NIP.19761112 200501 2 013
PEMBERIAN
LAIN
24 Sofratulle - - - - - - -
25 Urine bag 1 - 1 1 - 2 2
26 Dumin - 2 2 2 - 3 3
27 mess - - - - - - -
29 Alcohol pad - - - - - - -
34 Ketorolac inj 10 mg 2 30 32 24 8 39 31
38 Amlodipin Tab 100 120 220 180 40 296 256
39 Dexametason 0,5mg 311 400 711 711 - 1,167 1,167
42 Ibupropen tab 400mg 410 300 710 710 - 1,166 1,166
44 Ambroxol tab 30 mg 200 200 400 400 - 657 657

PEMBERIAN
LAIN
46 iv Cateter no.16 2 2 2 - (2)
47 Loratadin tab 10 mg 60 60 60 - 99 99
48 Meloxicam 15 mg 20 20 20 - 33 33
51 Infusion anak 6 - 6 6 - 10 10
52 - - - -
TIDAK BAYAR
BPJS LAIN2
1,800 -

NIP. 1964123119 198803 1 260 NIP.19710907 199203 1 006 NIP.19650514 198802 1 002 NIP.19761112 200501 2 013

PEMBERIAN
LAIN
1 2 3 4 5 = (3+4) 6 7 8 = (5-6) 9 10 = (8-7) 11 12 13 14
2 Allupurinol 100mg 100 - 100 - - 100 - (100)
3 Ambroxol tab 30 mg 100 - 100 - - 100 - (100)
4 Aminophillin 200mg 16 - 16 - - 16 - (16)
6 Amoxcillin tab 500mg 100 - 100 - - 100 - (100)
7 Antasida doen tab 100 - 100 - - 100 - (100)
Asam askarbonat (vit c)tab 250mg 100 - 100 - - 100 - (100)
9 Asam mefenamat tab 500mg 300 - 300 - - 300 - (300)
10 Asiklovir tab 200mg 100 - 100 - - 100 - (100)
12 Amlodipin Tab 200 - 200 - - 200 - (200)
13 Captopril 12,5mg 200 - 200 - - 200 - (200)
14 Captopril 25mg 300 - 300 - - 300 - (300)
16 Cefixim kaps 100 mg - - - - - - - -
17 Cetirizine tab 10 mg 40 - 40 - - 40 - (40)
19 Dexametason 0,5mg 665 - 665 - - 665 - (665)
PEMBERIAN
LAIN
21 Digoksina tab 0,25mg - - - - - - - -
24 Doxyciclin tab - - - - - - - -
25 Dulcolax tab - - - - - - - -
30 Fenitoin kaps 100mg - - - - - - - -
31 Fenitoin kaps 30mg - - - - - - - -
32 Fenobarbital 100mg - - - - - - - -
36 Fluor tab 0,5mg - - - - - - - -
37 Folic acid 200 - 200 - - 200 - (200)
39 Garam oralit 284 - 284 - - 284 - (284)
40 Glibenclamide tab 5mg 270 - 270 - - 270 - (270)
41 Glimepiride 2 mg - - - - - - - -
42 Gliseril guayakolat tab 100mg 255 - 255 - - 255 - (255)
44 Hemafort tab - - - - - - - -
47 Ibupropen tab 200mg - - - - - - - -
48 Ibupropen tab 400mg 100 - 100 - - 100 - (100)
PEMBERIAN
LAIN
56 Klorfeniramine maleat (CTM) tab 4mg 150 - 150 - - 150 - (150)
58 Kotrimoksazole tab 480mg 230 - 230 - - 230 - (230)
63 Loperamid tab 2 mg (novadium) 150 - 150 - - 150 - (150)
64 Loratadin tab 10 mg - - - - - - - -
66 Meloxicam 15 mg - - - - - - - -
73 Mineral mix - - - - - - - -
79 Ofloxacin tab 400 mg - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
81 Oseltamivir 75mg - - - - - - - -
82 Papaverin tab 40 mg 60 - 60 - - 60 - (60)
83 Parasetamol tab 500mg 200 - 200 - - 200 - (200)
84 Piracetam tab - - - - - - - -
88 Prednison tab 5mg - - - - - - - -
89 Primakuin tab 15mg - - - - - - - -
90 Propranolol 40mg - - - - - - - -
92 Ranitidin 150 mg tab 510 - 510 - - 510 - (510)
93 Reserpin tab 0,25mg - - - - - - - -
97 Salbutamol tab 2mg 113 - 113 - - 113 - (113)
99 Simvastatin tab 10 mg 40 - 40 - - 40 - (40)
104 Vitamin B complek tab 100 - 100 - - 100 - (100)
105 Vitamin B1 tab 160 - 160 - - 160 - (160)
105 Zink Dispersable Tablet 400 - 400 - - 400 - (400)
105 Vit.B6 - - - - - - - -
- - - - - - - -
Sirup - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
107 Ambroxol sirup 15mg/ml - - - - - - - -
108 Amoksisilin Sirup kering 125mg/5ml - - - - - - - -
109 Antasida doen sirup 14 - 14 - - 14 - (14)
110 Domperidon suspensi 5mg/5ml - - - - - - - -
116 Parasetamol sirup 125mg/5ml - - - - - - - -
- - - - - - - -
Injeksi - - - - - - - -
122 Artesunat Inj - - - - - - - -
129 Cefotaxime 1 gr - - - - - - - -
133 Diphenhidramine Inj 100mg/ml-1ml - - - - - - - -
134 Epineprin Inj 0,1% 1ml 2 - 2 - - 2 - (2)
PEMBERIAN
LAIN
140 Ketorolac inj 10 mg 5 - 5 - - 5 - (5)
145 Lidokain(Hcl) 2% inj 7 - 7 - - 7 - (7)
158 Sianokobalamin(vit B12) inj 500mg/ml 17 - 17 - - 17 - (17)
- - - - - - - -
OBAT KHUSUS - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
165 Dulcolax Supp - - - - - - - -
- - - - - - - -
CAIRAN - - - - - - - -
177 Glukose Infus 5% - - - - - -
178 Glukose Infus 40% - - - - - -
179 Glukose Infus 10% - - - - - - - -
180 Natrium Klorida Infus 0,9% - - - - - - - -
182 Ringer Lactat Infus steril - - - - - - - -
- - - - - - - -
Obat Luar - - - - - - - -
185 Acyklovir cream 1 - 1 - - 1 - (1)
PEMBERIAN
LAIN
192 Gentian violet 1% - - - - - - - -
199 Mikonasol krim 7 - 7 - - 7 - (7)
204 Salep 2-4 Komb - - - - - - - -
205 Salisil bedak - - - - - - - -
- - - - - - - -
Reagensia - - - - - - - -
208 Etanol 70% 100 ml 1 - 1 - - 1 - (1)
209 Etanol 70% 1000 ml - - - - - - - -
211 Lisol - - - - - - - -
213 Larutan H2O2 3% - - - - - - - -
- - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
214 Spuit ADS 0,05ml - - - - - - - -
215 Spuit ADS 0,5ml - - - - - - - -
216 Alat suntik sekali pakai 1ml - - - - - - - -
217 Alat suntik sekali pakai 2,5ml - - - - - - - -
223 Cat Gut/Benang bedah plain No.2/0-3/0 - - - - - -
224 Folly Catheter - - - - - - - -
227 Infusion anak - - - - - - - -
228 Infusion dewasa - - - - - - - -
229 IV Catheter No.18 14 - 14 - - 14 - (14)
230 IV Catheter No.20 70 - 70 - - 70 - (70)
231 IV Catheter No.22 - - - - - - - -
232 IV Catheter No.24G 31 - 31 - - 31 - (31)
237 Kapas berlemak - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
248 Masker - - - - - - - -
249 Pembalut gips - - - - - - - -
250 Plester yards x 2 inch 1 - 1 - - 1 - (1)
253 Kasa 40 x 80 1 - 1 - - 1 - (1)
254 Sofratulle - - - - - - - -
256 Urine bag - - - - - - - -
- - - - - - - -
OBAT JKN - - - - - - - -
1 Allupurinol tab 200 - 200 - - 200 - (200)
2 Digoksina tab0,25mg 40 - 40 - - 40 - (40)
3 Dulcolak tab 35 - 35 - - 35 - (35)
4 Ketokonazol tab 50 - 50 - - 50 - (50)
6 Loperamid tab 2mg 110 - 110 - - 110 - (110)
7 Meloxicam tab 30 - 30 - - 30 - (30)
9 Piracetam tab - - - - - - - -
10 Simvastatin tab 40 - 40 - - 40 - (40)
PEMBERIAN
LAIN
20 Sianokobalamin(vit B12) inj 500mg/ml - - - - - - - -
21 Ventolin Nebuls 2,4mg - - - - - - - -
24 Sofratulle - - - - - - - -
25 Urine bag - - - - - - - -
26 Dumin - - - - - - - -
27 mess - - - - - - - -
28 Bethahistine - - - - - - - -
29 Alcohol pad - - - - - - - -
34 Ketorolac inj 10 mg 8 - 8 - - 8 - (8)
38 Amlodipin Tab 40 - 40 - - 40 - (40)
39 Dexametason 0,5mg - - - - - - - -
42 Ibupropen tab 400mg - - - - - - - -
44 Ambroxol tab 30 mg - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
46 iv Cateter no.16 2 - 2 - - 2 - (2)
47 Loratadin tab 10 mg - - - - - - - -
48 Meloxicam 15 mg - - - - - - - -
49 Metilprednisolon tab 4 mg - - - - - - - -
51 Infusion anak - - - - - - - -
52 - - - - - - - -
TIDAK BAYAR
BPJS LAIN2
1,800 -

NIP. 1964123119 198803 1 260 NIP.19710907 199203 1 006 NIP.19650514 198802 1 002 NIP.19761112 200501 2 013

PEMBERIAN
LAIN
1 2 3 4 5 = (3+4) 6 7 8 = (5-6) 9 10 = (8-7) 11 12 13 14 15
2 Allupurinol 100mg 100 - 100 - - 100 - (100)
3 Ambroxol tab 30 mg 100 - 100 - - 100 - (100)
4 Aminophillin 200mg 16 - 16 - - 16 - (16)
Asam askarbonat (vit c)tab 250mg 100 - 100 - - 100 - (100)
10 Asiklovir tab 200mg 100 - 100 - - 100 - (100)
12 Amlodipin Tab 200 - 200 - - 200 - (200)
13 Captopril 12,5mg 200 - 200 - - 200 - (200)
14 Captopril 25mg 300 - 300 - - 300 - (300)
16 Cefixim kaps 100 mg - - - - - - - -
19 Dexametason 0,5mg 665 - 665 - - 665 - (665)
PEMBERIAN
LAIN
21 Digoksina tab 0,25mg - - - - - - - -
24 Doxyciclin tab - - - - - - - -
25 Dulcolax tab - - - - - - - -
30 Fenitoin kaps 100mg - - - - - - - -
31 Fenitoin kaps 30mg - - - - - - - -
32 Fenobarbital 100mg - - - - - - - -
36 Fluor tab 0,5mg - - - - - - - -
37 Folic acid 200 - 200 - - 200 - (200)
39 Garam oralit 284 - 284 - - 284 - (284)
40 Glibenclamide tab 5mg 270 - 270 - - 270 - (270)
41 Glimepiride 2 mg - - - - - - - -
44 Hemafort tab - - - - - - - -
47 Ibupropen tab 200mg - - - - - - - -
48 Ibupropen tab 400mg 100 - 100 - - 100 - (100)
PEMBERIAN
LAIN
56 Klorfeniramine maleat (CTM) tab 4mg 150 - 150 - - 150 - (150)
63 Loperamid tab 2 mg (novadium) 150 - 150 - - 150 - (150)
64 Loratadin tab 10 mg - - - - - - - -
66 Meloxicam 15 mg - - - - - - - -
73 Mineral mix - - - - - - - -
79 Ofloxacin tab 400 mg - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
81 Oseltamivir 75mg - - - - - - - -
82 Papaverin tab 40 mg 60 - 60 - - 60 - (60)
83 Parasetamol tab 500mg 200 - 200 - - 200 - (200)
84 Piracetam tab - - - - - - - -
88 Prednison tab 5mg - - - - - - - -
89 Primakuin tab 15mg - - - - - - - -
90 Propranolol 40mg - - - - - - - -
92 Ranitidin 150 mg tab 510 - 510 - - 510 - (510)
93 Reserpin tab 0,25mg - - - - - - - -
105 Vitamin B1 tab 160 - 160 - - 160 - (160)
105 Vit.B6 - - - - - - - -
- - - - - - - -
Sirup - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
109 Antasida doen sirup 14 - 14 - - 14 - (14)
- - - - - - - -
Injeksi - - - - - - - -
122 Artesunat Inj - - - - - - - -
129 Cefotaxime 1 gr - - - - - - - -
134 Epineprin Inj 0,1% 1ml 2 - 2 - - 2 - (2)
PEMBERIAN
LAIN
140 Ketorolac inj 10 mg 5 - 5 - - 5 - (5)
145 Lidokain(Hcl) 2% inj 7 - 7 - - 7 - (7)
158 Sianokobalamin(vit B12) inj 500mg/ml 17 - 17 - - 17 - (17)
- - - - - - - -
OBAT KHUSUS - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
165 Dulcolax Supp - - - - - - - -
- - - - - - - -
CAIRAN - - - - - - - -
177 Glukose Infus 5% - - - - - -
178 Glukose Infus 40% - - - - - -
179 Glukose Infus 10% - - - - - - - -
- - - - - - - -
Obat Luar - - - - - - - -
185 Acyklovir cream 1 - 1 - - 1 - (1)
PEMBERIAN
LAIN
192 Gentian violet 1% - - - - - - - -
199 Mikonasol krim 7 - 7 - - 7 - (7)
204 Salep 2-4 Komb - - - - - - - -
205 Salisil bedak - - - - - - - -
- - - - - - - -
Reagensia - - - - - - - -
208 Etanol 70% 100 ml 1 - 1 - - 1 - (1)
209 Etanol 70% 1000 ml - - - - - - - -
211 Lisol - - - - - - - -
213 Larutan H2O2 3% - - - - - - - -
- - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
214 Spuit ADS 0,05ml - - - - - - - -
215 Spuit ADS 0,5ml - - - - - - - -
223 Cat Gut/Benang bedah plain No.2/0-3/0 - - - - - -
224 Folly Catheter - - - - - - - -
227 Infusion anak - - - - - - - -
229 IV Catheter No.18 14 - 14 - - 14 - (14)
230 IV Catheter No.20 70 - 70 - - 70 - (70)
231 IV Catheter No.22 - - - - - - - -
232 IV Catheter No.24G 31 - 31 - - 31 - (31)
237 Kapas berlemak - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
248 Masker - - - - - - - -
249 Pembalut gips - - - - - - - -
250 Plester yards x 2 inch 1 - 1 - - 1 - (1)
253 Kasa 40 x 80 1 - 1 - - 1 - (1)
254 Sofratulle - - - - - - - -
256 Urine bag - - - - - - - -
- - - - - - - -
OBAT JKN - - - - - - - -
1 Allupurinol tab 200 - 200 - - 200 - (200)
2 Digoksina tab0,25mg 40 - 40 - - 40 - (40)
3 Dulcolak tab 35 - 35 - - 35 - (35)
4 Ketokonazol tab 50 - 50 - - 50 - (50)
6 Loperamid tab 2mg 110 - 110 - - 110 - (110)
7 Meloxicam tab 30 - 30 - - 30 - (30)
9 Piracetam tab - - - - - - - -
10 Simvastatin tab 40 - 40 - - 40 - (40)
PEMBERIAN
LAIN
21 Ventolin Nebuls 2,4mg - - - - - - - -
24 Sofratulle - - - - - - - -
25 Urine bag - - - - - - - -
26 Dumin - - - - - - - -
27 mess - - - - - - - -
28 Bethahistine - - - - - - - -
29 Alcohol pad - - - - - - - -
34 Ketorolac inj 10 mg 8 - 8 - - 8 - (8)
38 Amlodipin Tab 40 - 40 - - 40 - (40)
39 Dexametason 0,5mg - - - - - - - -
42 Ibupropen tab 400mg - - - - - - - -
44 Ambroxol tab 30 mg - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
46 iv Cateter no.16 2 - 2 - - 2 - (2)
47 Loratadin tab 10 mg - - - - - - - -
48 Meloxicam 15 mg - - - - - - - -
51 Infusion anak - - - - - - - -
52 - - - - - - - -
TIDAK BAYAR
BPJS LAIN2
1,800 -

NIP. 1964123119 198803 1 260 NIP.19710907 199203 1 006 NIP.19650514 198802 1 002 NIP.19761112 200501 2 013
PEMBERIAN
LAIN
46 iv Cateter no.16 2 - 2 - - 2 - (2)
47 Loratadin tab 10 mg - - - - - - - -
48 Meloxicam 15 mg - - - - - - - -
51 Infusion anak - - - - - - - -
52 - - - - - - - -
TIDAK BAYAR
BPJS LAIN2
1,800 -

NIP. 1964123119 198803 1 260 NIP.19710907 199203 1 006 NIP.19650514 198802 1 002 NIP.19761112 200501 2 013
PUSKESMAS : SANTONG NOMOR DUKUMEN : 285/PKMSTG/IX/2018

PELAPORAN BULAN / PERIODE : AGUSTUS TANGGAL : 2018
PERMINTAAN BULAN / PERIODE : SEPTEMBER
PEMBERIAN
LAIN
1 2 3 4 5 = (3+4) 6 7 8 = (5-6) 9 10 = (8-7) 11 12 13 14
2 Allupurinol 100mg 100 - 100 - - 100 - (100)
3 Alprazolam tab 1 mg 100 - 100 - - 100 - (100)
4 Ambroxol tab 30 mg 16 - 16 - - 16 - (16)
5 Aminophillin 200mg 100 - 100 - - 100 - (100)
6 Amitriptillin 25mg - - - - - - - -
10 Amlodipine - - - - - - - -
11 Arterakine (Dehydro Artemicin+Piperaquin) 300 - 300 - - 300 - (300)
12 Asam asetisalisilat tab 500 mg (asetosal) 100 - 100 - - 100 - (100)
15 Asiklovir tab 200mg 200 - 200 - - 200 - (200)
16 Atropin sulfat tab 300 - 300 - - 300 - (300)
17 Captopril 12,5mg 100 - 100 - - 100 - (100)
18 Captopril 25mg - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
22 Dexametason 0,5mg - - - - - - - -
23 Diazepam tab 2mg - - - - - - - -
24 Diazepam 5mg 150 - 150 - - 150 - (150)
25 Digoksina tab 0,25mg 200 - 200 - - 200 - (200)
26 Dimenhidrinat tablet 50 mg - - - - - - - -
28 Doxyciclin tab - - - - - - - -
30 Fenitoin kaps 30mg - - - - - - - -
33 Fitomenadion (vit k-1)tab 10mg - - - - - - - -
34 Folic acid 1 mg - - - - - - - -
35 Folic acid - - - - - - - -
36 Furosemida tab 40mg - - - - - - - -
37 Garam oralit 40 - 40 - - 40 - (40)
38 Glibenclamide tab 5mg - - - - - - - -
39 Glimepiride 2 mg 200 - 200 - - 200 - (200)
41 Griseofulvin tab 125mg (Gricin) 284 - 284 - - 284 - (284)
42 Haloperidol tab 0,5mg 270 - 270 - - 270 - (270)
43 Haloperidol tab 1,5mg - - - - - - - -
44 Haloperidol tab 5mg 255 - 255 - - 255 - (255)
45 Hidroclorotiazide (HCT) tab 25mg - - - - - - - -
47 Ibupropen tab 200mg 70 - 70 - - 70 - (70)
48 Ibupropen tab 400mg - - - - - - - -
50 Isosorbid dinitrat sublingual tab 5 mg 100 - 100 - - 100 - (100)
51 Kalsium laktat (kalk) tab 500mg - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
54 Klorampenikol kaps 250mg 50 - 50 - - 50 - (50)
55 Klorfeniramine maleat (CTM) tab 4mg - - - - - - - -
56 Klorpromazina tab 25mg - - - - - - - -
58 Komb piritamin 25mg+Sulfadoxin 500mg 150 - 150 - - 150 - (150)
62 Lazoprasole 30 mg tab - - - - - - - -
63 Levofloxacin tab 500 mg 150 - 150 - - 150 - (150)
64 Loperamid tab 2 mg (novadium) - - - - - - - -
65 Loratadin tab 10 mg 150 - 150 - - 150 - (150)
67 Meloxicam 15 mg - - - - - - - -
68 Metformin Hcl tab 500mg - - - - - - - -
69 Metilergometrin maleat tab 0,125 tab 100 - 100 - - 100 - (100)
71 Metoclorpramide tab 10mg (25) - (25) - - (25) - 25
72 Metronidazole tab 500mg 20 - 20 - - 20 - (20)
73 Metronidazole 250mg - - - - - - - -
74 Mineral mix 300 - 300 - - 300 - (300)
75 Natrium diklofenak tab 50 mg - - - - - - - -
77 Nistatin 500.000 IU Tab salut 100 - 100 - - 100 - (100)
79 OAT kategori I,III (FDC) - - - - - - - -
80 OAT kategori II (FDC) - - - - - - - -
81 OAT kategori anak (FDC) - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
82 OAT kategori sisipan (FDC) 30 - 30 - - 30 - (30)
83 Ofloxacin tab 400 mg - - - - - - - -
85 Papaverin tab 40 mg 200 - 200 - - 200 - (200)
87 Piracetam tab - - - - - - - -
89 Piridoksin Hcl tab 10mg 30 - 30 - - 30 - (30)
90 Piroxicam tablet 20mg - - - - - - - -
91 Prednison tab 5mg - - - - - - - -
92 Primakuin tab 15mg - - - - - - - -
93 Propranolol 40mg - - - - - - - -
94 Propiltiourasil(PTU) tab 100mg 510 - 510 - - 510 - (510)
95 Ranitidin 150 mg tab - - - - - - - -
96 Risperidone tab 2mg - - - - - - - -
102 Tablet tambah darah kombinasi - - - - - - - -
105 Triheksifenidil Hcl tab 2mg - - - - - - - -
107 Vitamin B1 tab 160 - 160 - - 160 - (160)
- - - - - - - -
Sirup - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
111 Antasida doen sirup - - - - - - - -
112 Domperidon suspensi 5mg/5ml 14 - 14 - - 14 - (14)
114 Kotrimoksazole suspensi - - - - - - - -
115 Mebendazole sirup 100mg/5ml 12 - 12 - - 12 - (12)
- - - - - - - -
Injeksi - - - - - - - -
118 Aminophillina 24mg/ml-10ml - - - - - - - -
119 Ampisillin Inj IM/IV 500mg/Vial - - - - - - - -
120 Asam Traneksamat 250/5ml inj (Transamin) - - - - - - - -
121 Atropin sulfat inj 0,25mg/ml-2ml - - - - - - - -
122 Dexametasone Inj 5mg/1ml 5 - 5 - - 5 - (5)
123 Diazepam Inj 5mg/ml-2ml 2 - 2 - - 2 - (2)
125 Epineprin Inj 0,1% 1ml - - - - - - - -
126 Fenobarbital inj 50mg/ml-2ml - - - - - -
127 Fitomenadion(vit K-1)inj10mg/ml-1ml - - - - - -
128 Glukonas kalsikus 10% inj (20ml) 8 - 8 - - 8 - (8)
129 Gentamisin 40mg/ml inj-vial - - - - - - - -
130 Ketorolac inj 10 mg - - - - - - - -
131 Kloramfenikol inj 1gr/vial 10 - 10 - - 10 - (10)
134 Lidokain(Hcl) 2% inj - - - - - - - -
137 Metilergometrin maleat inj 0,2mg/ml 2 - 2 - - 2 - (2)
PEMBERIAN
LAIN
140 Oksitosin inj 10 IU/ml 6 - 6 - - 6
141 Haloperidol inj 5mg/ml - - - - - -
142 Piracetam inj 3 g/15 ml 5 - 5 - - 5 - (5)
143 Prokain Benz Penisilin inj 1 jtIU/vial 5 - 5 - - 5 - (5)
147 Sikzonoate inj 25mg/ml - - - - - - - -
148 Tramadol inj 50 mg/ml 7 - 7 - - 7 - (7)
- - - - - - - -
OBAT KHUSUS - - - - - - - -
149 Antihemoroid Doen Komb - - - - - - - -
152 Dulcolax Supp - - - - - - - -
- - - - - - - -
CAIRAN 17 - 17 - - 17 - (17)
159 Glukose Infus 5% - - - - - - - -
160 Glukose Infus 40% - - - - - - - -
161 Glukose Infus 10% - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
164 Ringer Lactat Infus steril 1 - 1 - - 1 - (1)
- - - - - - - -
Obat Luar - - - - - - - -
167 Acyklovir cream - - - - - - - -
170 Gentamisin SK tube 5gr - - - - - - - -
171 Gentamisin Sulfat tetes mata 0,3% - - - - - - - -
172 Gentian violet 1% - - - - - - - -
175 Kloramfenikol TT 3% - - - - - - - -
177 Mikonasol krim - - - - - - - -
178 Oksitetrasiklin SK3% - - - - - - - -
179 Oksitetrasiklin SM1% - - - - - -
180 Povidon iudium 10% 300ml - - - - - -
182 Salep 2-4 Komb - - - - - - - -
183 Salisil bedak 2 - 2 - - 2 - (2)
- - - - - - - -
Reagensia - - - - - - - -
186 Kertas Puyer 1 - 1 - - 1 - (1)
187 Carik celup (urine tes) - - - - - - - -
188 Cefitron - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
189 Devitalisasi pasta (non arsen) - - - - - - - -
190 HbsAg stik - - - - - - - -
191 Asam klorida 0,1 N - - - - - -
192 HB Stik - - - - - -
193 Larutan giemsa stain - - - - - - - -
194 Larutan rees ecker - - - - - - - -
195 Natrium citrat 38% - - - - - - - -
196 Metanol - - - - - - - -
197 EDTA 4% - - - - - - - -
198 Etanol 70% 1000 ml 6 - 6 - - 6 - (6)
200 Eugenol cairan 7 - 7 - - 7 - (7)
201 Larutan eosin 2% - - - - - -
202 Glass ionomer cement art 4 - 4 - - 4
203 Iodium test - - - - - - - -
204 Kalsium hidroksida pasta 5 - 5 - - 5 - (5)
205 Klorfenol kamfer menthol (CHKM) - - - - - - - -
206 Tes Kehamilan - - - - - - - -
207 Refill Oksigen Tabung Besar - - - - - - - -
208 Refill Oksigen Tabung Kecil - - - - - - - -
209 Larutan turk - - - - - - - -
210 Larutan ziehl neelsen - - - - - - - -
211 Mummifying pasta - - - - - - - -
212 Hyperhep B S/D Hepatitis B Imunoglobbulin 1 - 1 - - 1 - (1)
213 RDL Hbsag - - - - - - - -
214 Rokless - - - - - - - -
215 Semen seng fosfat serbuk dan cairan - - - - - - - -
216 Temporary stopping fletcher (fletcher) - - - - - - - -
217 Trikresolformalin (TKF) cairan - - - - - - - -
218 Widal tes - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
219 Reagent gol darah A,B,AB - - - - - - - -
220 Kartu gol darah - - - - - - - -
222 Larutan H2O2 3% - - - - - - - -
223 Stick Cholesterol Easy Touch - - - - - - - -
224 Stick Uric Acid Easy Touch - - - - - - - -
225 Diluent Emerald - - - - - - - -
226 Lyse Emerald - - - - - - - -
227 Cleaner Emerald - - - - - - - -
228 Stick Glucose Easy Touch - - - - - -
229 Stick Glucose On Call Plus (Akon) - - - - - -
230 M-30E E-Z Cleanser Mindray - - - - - - - -
231 M-30P Probe Cleanser - - - - - - - -
232 M-30 Diluent Mindray - - - - - - - -
233 M-18 CFI Lyse Mindray - - - - - - - -
234 M-30 R Rinse Mindray - - - - - - - -
235 Dengue NS-1 14 - 14 - - 14 - (14)
236 Igg/Igm 70 - 70 - - 70 - (70)
- - - - - - - -
Alat Kesehatan 31 - 31 - - 31 - (31)
237 Spuit ADS 0,05ml - - - - - - - -
238 Spuit ADS 0,5ml - - - - - - - -
243 Cat Gut/Benang bedah CromicNo.2/0-3/0 - - - - - - - -
244 Cat Gut/Benang bedah plain No.2/0-3/0 - - - - - - - -
245 Folly Catheter - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
248 Infusion anak - - - - - - - -
250 IV Catheter No.18 - - - - - - - -
251 IV Catheter No.20 - - - - - - - -
252 IV Catheter No.22 - - - - - - - -
253 IV Catheter No.24G - - - - - - - -
254 Jarum jahit kulit No.10 (GT 10) 1 - 1 - - 1 - (1)
257 Jarum jahit otot No.12 (GT 12) 1 - 1 - - 1 - (1)
258 IV Catheter No.26 - - - - - - - -
263 Kasa pembalut elastis 4 inchi 200 - 200 - - 200 - (200)
264 Kasa pembalut 2 m x 80 cm 40 - 40 - - 40 - (40)
265 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 15 cm 35 - 35 - - 35 - (35)
268 Kasa hidrofil 36 m x 80 cm 110 - 110 - - 110 - (110)
269 Masker 30 - 30 - - 30 - (30)
270 Kapas pembalut 500 gram 30 - 30 - - 30 - (30)
271 Plester yards x 2 inch - - - - - - - -
272 Silk (benang bedah sutera) No.3/0 40 - 40 - - 40 - (40)
273 Kasa 40 x 80 - - - - - - - -
274 Urine bag - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
TIDAK BAYAR
BPJS LAIN2
2,025 -

NIP. 1964123119 198803 1 260 NIP.19710907 199203 1 006 NIP.19650514 198802 1 002 NIP.19761112 200501 2 013
PUSKESMAS : SANTONG NOMOR DUKUMEN : 285/PKMSTG/IX/2018

PELAPORAN BULAN / PERIODE : AGUSTUS TANGGAL : 2018
PERMINTAAN BULAN / PERIODE : SEPTEMBER
PEMBERIAN
LAIN
1 2 3 4 5 = (3+4) 6 7 8 = (5-6) 9 10 = (8-7) 11 12 13 14 15
2 Allupurinol 100mg 100 - 100 - - 100 - (100)
4 Ambroxol tab 30 mg 16 - 16 - - 16 - (16)
5 Aminophillin 200mg 100 - 100 - - 100 - (100)
10 Amlodipine - - - - - - - -
15 Asiklovir tab 200mg 200 - 200 - - 200 - (200)
17 Captopril 12,5mg 100 - 100 - - 100 - (100)
18 Captopril 25mg - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
22 Dexametason 0,5mg - - - - - - - -
23 Diazepam tab 2mg - - - - - - - -
24 Diazepam 5mg 150 - 150 - - 150 - (150)
25 Digoksina tab 0,25mg 200 - 200 - - 200 - (200)
28 Doxyciclin tab - - - - - - - -
30 Fenitoin kaps 30mg - - - - - - - -
34 Folic acid 1 mg - - - - - - - -
35 Folic acid - - - - - - - -
37 Garam oralit 40 - 40 - - 40 - (40)
39 Glimepiride 2 mg 200 - 200 - - 200 - (200)
47 Ibupropen tab 200mg 70 - 70 - - 70 - (70)
48 Ibupropen tab 400mg - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
65 Loratadin tab 10 mg 150 - 150 - - 150 - (150)
67 Meloxicam 15 mg - - - - - - - -
74 Mineral mix 300 - 300 - - 300 - (300)
PEMBERIAN
LAIN
83 Ofloxacin tab 400 mg - - - - - - - -
85 Papaverin tab 40 mg 200 - 200 - - 200 - (200)
87 Piracetam tab - - - - - - - -
91 Prednison tab 5mg - - - - - - - -
92 Primakuin tab 15mg - - - - - - - -
93 Propranolol 40mg - - - - - - - -
95 Ranitidin 150 mg tab - - - - - - - -
107 Vitamin B1 tab 160 - 160 - - 160 - (160)
- - - - - - - -
Sirup - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
- - - - - - - -
Injeksi - - - - - - - -
125 Epineprin Inj 0,1% 1ml - - - - - - - -
130 Ketorolac inj 10 mg - - - - - - - -
134 Lidokain(Hcl) 2% inj - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
- - - - - - - -
OBAT KHUSUS - - - - - - - -
152 Dulcolax Supp - - - - - - - -
- - - - - - - -
CAIRAN 17 - 17 - - 17 - (17)
159 Glukose Infus 5% - - - - - - - -
160 Glukose Infus 40% - - - - - - - -
161 Glukose Infus 10% - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
- - - - - - - -
Obat Luar - - - - - - - -
172 Gentian violet 1% - - - - - - - -
177 Mikonasol krim - - - - - - - -
182 Salep 2-4 Komb - - - - - - - -
183 Salisil bedak 2 - 2 - - 2 - (2)
- - - - - - - -
Reagensia - - - - - - - -
186 Kertas Puyer 1 - 1 - - 1 - (1)
188 Cefitron - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
190 HbsAg stik - - - - - - - -
191 Asam klorida 0,1 N - - - - - -
192 HB Stik - - - - - -
195 Natrium citrat 38% - - - - - - - -
196 Metanol - - - - - - - -
197 EDTA 4% - - - - - - - -
198 Etanol 70% 1000 ml 6 - 6 - - 6 - (6)
200 Eugenol cairan 7 - 7 - - 7 - (7)
201 Larutan eosin 2% - - - - - -
203 Iodium test - - - - - - - -
206 Tes Kehamilan - - - - - - - -
209 Larutan turk - - - - - - - -
213 RDL Hbsag - - - - - - - -
214 Rokless - - - - - - - -
218 Widal tes - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
220 Kartu gol darah - - - - - - - -
222 Larutan H2O2 3% - - - - - - - -
226 Lyse Emerald - - - - - - - -
234 M-30 R Rinse Mindray - - - - - - - -
235 Dengue NS-1 14 - 14 - - 14 - (14)
236 Igg/Igm 70 - 70 - - 70 - (70)
- - - - - - - -
Alat Kesehatan 31 - 31 - - 31 - (31)
237 Spuit ADS 0,05ml - - - - - - - -
238 Spuit ADS 0,5ml - - - - - - - -
245 Folly Catheter - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
248 Infusion anak - - - - - - - -
250 IV Catheter No.18 - - - - - - - -
251 IV Catheter No.20 - - - - - - - -
252 IV Catheter No.22 - - - - - - - -
253 IV Catheter No.24G - - - - - - - -
258 IV Catheter No.26 - - - - - - - -
269 Masker 30 - 30 - - 30 - (30)
273 Kasa 40 x 80 - - - - - - - -
274 Urine bag - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
TIDAK BAYAR
BPJS LAIN2
2,025 -

NIP. 1964123119 198803 1 260 NIP.19710907 199203 1 006 NIP.19650514 198802 1 002 NIP.19761112 200501 2 013
PEMBERIAN
LAIN
TIDAK BAYAR
BPJS LAIN2
2,025 -

NIP. 1964123119 198803 1 260 NIP.19710907 199203 1 006 NIP.19650514 198802 1 002 NIP.19761112 200501 2 013
PUSKESMAS : SANTONG NOMOR DUKUMEN : 286/PKMSTG/X/2018

PELAPORAN BULAN / PERIODE : SEPTEMBER TANGGAL : 2018
PERMINTAAN BULAN / PERIODE : OKTOBER
PEMBERIAN
LAIN
1 2 3 4 5 = (3+4) 6 7 8 = (5-6) 9 10 = (8-7) 11 12 13 14
2 Allupurinol 100mg 100 - 100 - - 100 - (100)
4 Ambroxol tab 30 mg 16 - 16 - - 16 - (16)
5 Aminophillin 200mg 100 - 100 - - 100 - (100)
10 Amlodipine - - - - - - - -
15 Asiklovir tab 200mg 200 - 200 - - 200 - (200)
17 Captopril 12,5mg 100 - 100 - - 100 - (100)
18 Captopril 25mg - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
22 Dexametason 0,5mg - - - - - - - -
23 Diazepam tab 2mg - - - - - - - -
24 Diazepam 5mg 150 - 150 - - 150 - (150)
25 Digoksina tab 0,25mg 200 - 200 - - 200 - (200)
28 Doxyciclin tab - - - - - - - -
30 Fenitoin kaps 30mg - - - - - - - -
34 Folic acid 1 mg - - - - - - - -
35 Folic acid - - - - - - - -
37 Garam oralit 40 - 40 - - 40 - (40)
39 Glimepiride 2 mg 200 - 200 - - 200 - (200)
47 Ibupropen tab 200mg 70 - 70 - - 70 - (70)
48 Ibupropen tab 400mg - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
65 Loratadin tab 10 mg 150 - 150 - - 150 - (150)
67 Meloxicam 15 mg - - - - - - - -
74 Mineral mix 300 - 300 - - 300 - (300)
PEMBERIAN
LAIN
83 Ofloxacin tab 400 mg - - - - - - - -
85 Papaverin tab 40 mg 200 - 200 - - 200 - (200)
87 Piracetam tab - - - - - - - -
91 Prednison tab 5mg - - - - - - - -
92 Primakuin tab 15mg - - - - - - - -
93 Propranolol 40mg - - - - - - - -
95 Ranitidin 150 mg tab - - - - - - - -
107 Vitamin B1 tab 160 - 160 - - 160 - (160)
- - - - - - - -
Sirup - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
- - - - - - - -
Injeksi - - - - - - - -
125 Epineprin Inj 0,1% 1ml - - - - - - - -
130 Ketorolac inj 10 mg - - - - - - - -
134 Lidokain(Hcl) 2% inj - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
- - - - - - - -
OBAT KHUSUS - - - - - - - -
152 Dulcolax Supp - - - - - - - -
- - - - - - - -
CAIRAN 17 - 17 - - 17 - (17)
159 Glukose Infus 5% - - - - - - - -
160 Glukose Infus 40% - - - - - - - -
161 Glukose Infus 10% - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
- - - - - - - -
Obat Luar - - - - - - - -
172 Gentian violet 1% - - - - - - - -
177 Mikonasol krim - - - - - - - -
182 Salep 2-4 Komb - - - - - - - -
183 Salisil bedak 2 - 2 - - 2 - (2)
- - - - - - - -
Reagensia - - - - - - - -
186 Kertas Puyer 1 - 1 - - 1 - (1)
188 Cefitron - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
190 HbsAg stik - - - - - - - -
191 Asam klorida 0,1 N - - - - - -
192 HB Stik - - - - - -
195 Natrium citrat 38% - - - - - - - -
196 Metanol - - - - - - - -
197 EDTA 4% - - - - - - - -
198 Etanol 70% 1000 ml 6 - 6 - - 6 - (6)
200 Eugenol cairan 7 - 7 - - 7 - (7)
201 Larutan eosin 2% - - - - - -
203 Iodium test - - - - - - - -
206 Tes Kehamilan - - - - - - - -
209 Larutan turk - - - - - - - -
213 RDL Hbsag - - - - - - - -
214 Rokless - - - - - - - -
218 Widal tes - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
220 Kartu gol darah - - - - - - - -
222 Larutan H2O2 3% - - - - - - - -
226 Lyse Emerald - - - - - - - -
234 M-30 R Rinse Mindray - - - - - - - -
235 Dengue NS-1 14 - 14 - - 14 - (14)
236 Igg/Igm 70 - 70 - - 70 - (70)
- - - - - - - -
Alat Kesehatan 31 - 31 - - 31 - (31)
237 Spuit ADS 0,05ml - - - - - - - -
238 Spuit ADS 0,5ml - - - - - - - -
245 Folly Catheter - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
248 Infusion anak - - - - - - - -
250 IV Catheter No.18 - - - - - - - -
251 IV Catheter No.20 - - - - - - - -
252 IV Catheter No.22 - - - - - - - -
253 IV Catheter No.24G - - - - - - - -
258 IV Catheter No.26 - - - - - - - -
269 Masker 30 - 30 - - 30 - (30)
273 Kasa 40 x 80 - - - - - - - -
274 Urine bag - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
TIDAK BAYAR
BPJS LAIN2
2,011 -

NIP. 1964123119 198803 1 260 NIP.19710907 199203 1 006 NIP.19650514 198802 1 002 NIP.19761112 200501 2 013
PUSKESMAS : SANTONG NOMOR DUKUMEN : 286/PKMSTG/X/2018

PELAPORAN BULAN / PERIODE : SEPTEMBER TANGGAL : 2018
PERMINTAAN BULAN / PERIODE : OKTOBER
PEMBERIAN
LAIN
1 2 3 4 5 = (3+4) 6 7 8 = (5-6) 9 10 = (8-7) 11 12 13 14 15
2 Allupurinol 100mg 100 - 100 - - 100 - (100)
4 Ambroxol tab 30 mg 16 - 16 - - 16 - (16)
5 Aminophillin 200mg 100 - 100 - - 100 - (100)
10 Amlodipine - - - - - - - -
15 Asiklovir tab 200mg 200 - 200 - - 200 - (200)
17 Captopril 12,5mg 100 - 100 - - 100 - (100)
18 Captopril 25mg - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
22 Dexametason 0,5mg - - - - - - - -
23 Diazepam tab 2mg - - - - - - - -
24 Diazepam 5mg 150 - 150 - - 150 - (150)
25 Digoksina tab 0,25mg 200 - 200 - - 200 - (200)
28 Doxyciclin tab - - - - - - - -
30 Fenitoin kaps 30mg - - - - - - - -
34 Folic acid 1 mg - - - - - - - -
35 Folic acid - - - - - - - -
37 Garam oralit 40 - 40 - - 40 - (40)
39 Glimepiride 2 mg 200 - 200 - - 200 - (200)
47 Ibupropen tab 200mg 70 - 70 - - 70 - (70)
48 Ibupropen tab 400mg - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
65 Loratadin tab 10 mg 150 - 150 - - 150 - (150)
67 Meloxicam 15 mg - - - - - - - -
74 Mineral mix 300 - 300 - - 300 - (300)
PEMBERIAN
LAIN
83 Ofloxacin tab 400 mg - - - - - - - -
85 Papaverin tab 40 mg 200 - 200 - - 200 - (200)
87 Piracetam tab - - - - - - - -
91 Prednison tab 5mg - - - - - - - -
92 Primakuin tab 15mg - - - - - - - -
93 Propranolol 40mg - - - - - - - -
95 Ranitidin 150 mg tab - - - - - - - -
107 Vitamin B1 tab 160 - 160 - - 160 - (160)
- - - - - - - -
Sirup - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
- - - - - - - -
Injeksi - - - - - - - -
125 Epineprin Inj 0,1% 1ml - - - - - - - -
130 Ketorolac inj 10 mg - - - - - - - -
134 Lidokain(Hcl) 2% inj - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
- - - - - - - -
OBAT KHUSUS - - - - - - - -
152 Dulcolax Supp - - - - - - - -
- - - - - - - -
CAIRAN 17 - 17 - - 17 - (17)
159 Glukose Infus 5% - - - - - - - -
160 Glukose Infus 40% - - - - - - - -
161 Glukose Infus 10% - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
- - - - - - - -
Obat Luar - - - - - - - -
172 Gentian violet 1% - - - - - - - -
177 Mikonasol krim - - - - - - - -
182 Salep 2-4 Komb - - - - - - - -
183 Salisil bedak 2 - 2 - - 2 - (2)
- - - - - - - -
Reagensia - - - - - - - -
186 Kertas Puyer 1 - 1 - - 1 - (1)
188 Cefitron - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
190 HbsAg stik - - - - - - - -
191 Asam klorida 0,1 N - - - - - -
192 HB Stik - - - - - -
195 Natrium citrat 38% - - - - - - - -
196 Metanol - - - - - - - -
197 EDTA 4% - - - - - - - -
198 Etanol 70% 1000 ml 6 - 6 - - 6 - (6)
200 Eugenol cairan 7 - 7 - - 7 - (7)
201 Larutan eosin 2% - - - - - -
203 Iodium test - - - - - - - -
206 Tes Kehamilan - - - - - - - -
209 Larutan turk - - - - - - - -
213 RDL Hbsag - - - - - - - -
214 Rokless - - - - - - - -
218 Widal tes - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
220 Kartu gol darah - - - - - - - -
222 Larutan H2O2 3% - - - - - - - -
226 Lyse Emerald - - - - - - - -
234 M-30 R Rinse Mindray - - - - - - - -
235 Dengue NS-1 14 - 14 - - 14 - (14)
236 Igg/Igm 70 - 70 - - 70 - (70)
- - - - - - - -
Alat Kesehatan 31 - 31 - - 31 - (31)
237 Spuit ADS 0,05ml - - - - - - - -
238 Spuit ADS 0,5ml - - - - - - - -
245 Folly Catheter - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
248 Infusion anak - - - - - - - -
250 IV Catheter No.18 - - - - - - - -
251 IV Catheter No.20 - - - - - - - -
252 IV Catheter No.22 - - - - - - - -
253 IV Catheter No.24G - - - - - - - -
258 IV Catheter No.26 - - - - - - - -
269 Masker 30 - 30 - - 30 - (30)
273 Kasa 40 x 80 - - - - - - - -
274 Urine bag - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
TIDAK BAYAR
BPJS LAIN2
2,011 -

NIP. 1964123119 198803 1 260 NIP.19710907 199203 1 006 NIP.19650514 198802 1 002 NIP.19761112 200501 2 013
PEMBERIAN
LAIN
TIDAK BAYAR
BPJS LAIN2
2,011 -

NIP. 1964123119 198803 1 260 NIP.19710907 199203 1 006 NIP.19650514 198802 1 002 NIP.19761112 200501 2 013

PELAPORAN BULAN / PERIODE : OKTOBER TANGGAL : 2018
PERMINTAAN BULAN / PERIODE : NOVEMBER
PEMBERIAN
LAIN
1 2 3 4 5 = (3+4) 6 7 8 = (5-6) 9 10 = (8-7) 11 12 13 14
2 Allupurinol 100mg 100 - 100 - - 100 - (100)
4 Ambroxol tab 30 mg 16 - 16 - - 16 - (16)
5 Aminophillin 200mg 100 - 100 - - 100 - (100)
10 Amlodipine - - - - - - - -
15 Asiklovir tab 200mg 200 - 200 - - 200 - (200)
17 Captopril 12,5mg 100 - 100 - - 100 - (100)
18 Captopril 25mg - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
22 Dexametason 0,5mg - - - - - - - -
23 Diazepam tab 2mg - - - - - - - -
24 Diazepam 5mg 150 - 150 - - 150 - (150)
25 Digoksina tab 0,25mg 200 - 200 - - 200 - (200)
28 Doxyciclin tab - - - - - - - -
30 Fenitoin kaps 30mg - - - - - - - -
34 Folic acid 1 mg - - - - - - - -
35 Folic acid - - - - - - - -
37 Garam oralit 40 - 40 - - 40 - (40)
39 Glimepiride 2 mg 200 - 200 - - 200 - (200)
47 Ibupropen tab 200mg 70 - 70 - - 70 - (70)
48 Ibupropen tab 400mg - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
65 Loratadin tab 10 mg 150 - 150 - - 150 - (150)
67 Meloxicam 15 mg - - - - - - - -
74 Mineral mix 300 - 300 - - 300 - (300)
PEMBERIAN
LAIN
83 Ofloxacin tab 400 mg - - - - - - - -
85 Papaverin tab 40 mg 200 - 200 - - 200 - (200)
87 Piracetam tab - - - - - - - -
91 Prednison tab 5mg - - - - - - - -
92 Primakuin tab 15mg - - - - - - - -
93 Propranolol 40mg - - - - - - - -
95 Ranitidin 150 mg tab - - - - - - - -
107 Vitamin B1 tab 160 - 160 - - 160 - (160)
- - - - - - - -
Sirup - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
- - - - - - - -
Injeksi - - - - - - - -
125 Epineprin Inj 0,1% 1ml - - - - - - - -
130 Ketorolac inj 10 mg - - - - - - - -
134 Lidokain(Hcl) 2% inj - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
- - - - - - - -
OBAT KHUSUS - - - - - - - -
152 Dulcolax Supp - - - - - - - -
- - - - - - - -
CAIRAN 17 - 17 - - 17 - (17)
159 Glukose Infus 5% - - - - - - - -
160 Glukose Infus 40% - - - - - - - -
161 Glukose Infus 10% - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
- - - - - - - -
Obat Luar - - - - - - - -
172 Gentian violet 1% - - - - - - - -
177 Mikonasol krim - - - - - - - -
182 Salep 2-4 Komb - - - - - - - -
183 Salisil bedak 2 - 2 - - 2 - (2)
- - - - - - - -
Reagensia - - - - - - - -
186 Kertas Puyer 1 - 1 - - 1 - (1)
188 Cefitron - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
190 HbsAg stik - - - - - - - -
191 Asam klorida 0,1 N - - - - - -
192 HB Stik - - - - - -
195 Natrium citrat 38% - - - - - - - -
196 Metanol - - - - - - - -
197 EDTA 4% - - - - - - - -
198 Etanol 70% 1000 ml 6 - 6 - - 6 - (6)
200 Eugenol cairan 7 - 7 - - 7 - (7)
201 Larutan eosin 2% - - - - - -
203 Iodium test - - - - - - - -
206 Tes Kehamilan - - - - - - - -
209 Larutan turk - - - - - - - -
213 RDL Hbsag - - - - - - - -
214 Rokless - - - - - - - -
218 Widal tes - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
220 Kartu gol darah - - - - - - - -
222 Larutan H2O2 3% - - - - - - - -
226 Lyse Emerald - - - - - - - -
234 M-30 R Rinse Mindray - - - - - - - -
235 Dengue NS-1 14 - 14 - - 14 - (14)
236 Igg/Igm 70 - 70 - - 70 - (70)
- - - - - - - -
Alat Kesehatan 31 - 31 - - 31 - (31)
237 Spuit ADS 0,05ml - - - - - - - -
238 Spuit ADS 0,5ml - - - - - - - -
245 Folly Catheter - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
248 Infusion anak - - - - - - - -
250 IV Catheter No.18 - - - - - - - -
251 IV Catheter No.20 - - - - - - - -
252 IV Catheter No.22 - - - - - - - -
253 IV Catheter No.24G - - - - - - - -
258 IV Catheter No.26 - - - - - - - -
269 Masker 30 - 30 - - 30 - (30)
273 Kasa 40 x 80 - - - - - - - -
274 Urine bag - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
TIDAK BAYAR
BPJS LAIN2
2,000 -

NIP. 1964123119 198803 1 260 NIP.19710907 199203 1 006 NIP.19650514 198802 1 002 NIP.19761112 200501 2 013

PELAPORAN BULAN / PERIODE : OKTOBER TANGGAL : 2018
PERMINTAAN BULAN / PERIODE : NOVEMBER
PEMBERIAN
LAIN
1 2 3 4 5 = (3+4) 6 7 8 = (5-6) 9 10 = (8-7) 11 12 13 14 15
2 Allupurinol 100mg 100 - 100 - - 100 - (100)
4 Ambroxol tab 30 mg 16 - 16 - - 16 - (16)
5 Aminophillin 200mg 100 - 100 - - 100 - (100)
10 Amlodipine - - - - - - - -
15 Asiklovir tab 200mg 200 - 200 - - 200 - (200)
17 Captopril 12,5mg 100 - 100 - - 100 - (100)
18 Captopril 25mg - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
22 Dexametason 0,5mg - - - - - - - -
23 Diazepam tab 2mg - - - - - - - -
24 Diazepam 5mg 150 - 150 - - 150 - (150)
25 Digoksina tab 0,25mg 200 - 200 - - 200 - (200)
28 Doxyciclin tab - - - - - - - -
30 Fenitoin kaps 30mg - - - - - - - -
34 Folic acid 1 mg - - - - - - - -
35 Folic acid - - - - - - - -
37 Garam oralit 40 - 40 - - 40 - (40)
39 Glimepiride 2 mg 200 - 200 - - 200 - (200)
47 Ibupropen tab 200mg 70 - 70 - - 70 - (70)
48 Ibupropen tab 400mg - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
65 Loratadin tab 10 mg 150 - 150 - - 150 - (150)
67 Meloxicam 15 mg - - - - - - - -
74 Mineral mix 300 - 300 - - 300 - (300)
PEMBERIAN
LAIN
83 Ofloxacin tab 400 mg - - - - - - - -
85 Papaverin tab 40 mg 200 - 200 - - 200 - (200)
87 Piracetam tab - - - - - - - -
91 Prednison tab 5mg - - - - - - - -
92 Primakuin tab 15mg - - - - - - - -
93 Propranolol 40mg - - - - - - - -
95 Ranitidin 150 mg tab - - - - - - - -
107 Vitamin B1 tab 160 - 160 - - 160 - (160)
- - - - - - - -
Sirup - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
- - - - - - - -
Injeksi - - - - - - - -
125 Epineprin Inj 0,1% 1ml - - - - - - - -
130 Ketorolac inj 10 mg - - - - - - - -
134 Lidokain(Hcl) 2% inj - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
- - - - - - - -
OBAT KHUSUS - - - - - - - -
152 Dulcolax Supp - - - - - - - -
- - - - - - - -
CAIRAN 17 - 17 - - 17 - (17)
159 Glukose Infus 5% - - - - - - - -
160 Glukose Infus 40% - - - - - - - -
161 Glukose Infus 10% - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
- - - - - - - -
Obat Luar - - - - - - - -
172 Gentian violet 1% - - - - - - - -
177 Mikonasol krim - - - - - - - -
182 Salep 2-4 Komb - - - - - - - -
183 Salisil bedak 2 - 2 - - 2 - (2)
- - - - - - - -
Reagensia - - - - - - - -
186 Kertas Puyer 1 - 1 - - 1 - (1)
188 Cefitron - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
190 HbsAg stik - - - - - - - -
191 Asam klorida 0,1 N - - - - - -
192 HB Stik - - - - - -
195 Natrium citrat 38% - - - - - - - -
196 Metanol - - - - - - - -
197 EDTA 4% - - - - - - - -
198 Etanol 70% 1000 ml 6 - 6 - - 6 - (6)
200 Eugenol cairan 7 - 7 - - 7 - (7)
201 Larutan eosin 2% - - - - - -
203 Iodium test - - - - - - - -
206 Tes Kehamilan - - - - - - - -
209 Larutan turk - - - - - - - -
213 RDL Hbsag - - - - - - - -
214 Rokless - - - - - - - -
218 Widal tes - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
220 Kartu gol darah - - - - - - - -
222 Larutan H2O2 3% - - - - - - - -
226 Lyse Emerald - - - - - - - -
234 M-30 R Rinse Mindray - - - - - - - -
235 Dengue NS-1 14 - 14 - - 14 - (14)
236 Igg/Igm 70 - 70 - - 70 - (70)
- - - - - - - -
Alat Kesehatan 31 - 31 - - 31 - (31)
237 Spuit ADS 0,05ml - - - - - - - -
238 Spuit ADS 0,5ml - - - - - - - -
245 Folly Catheter - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
248 Infusion anak - - - - - - - -
250 IV Catheter No.18 - - - - - - - -
251 IV Catheter No.20 - - - - - - - -
252 IV Catheter No.22 - - - - - - - -
253 IV Catheter No.24G - - - - - - - -
258 IV Catheter No.26 - - - - - - - -
269 Masker 30 - 30 - - 30 - (30)
273 Kasa 40 x 80 - - - - - - - -
274 Urine bag - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
TIDAK BAYAR
BPJS LAIN2
2,000 -

NIP. 1964123119 198803 1 260 NIP.19710907 199203 1 006 NIP.19650514 198802 1 002 NIP.19761112 200501 2 013
PEMBERIAN
LAIN
TIDAK BAYAR
BPJS LAIN2
2,000 -

NIP. 1964123119 198803 1 260 NIP.19710907 199203 1 006 NIP.19650514 198802 1 002 NIP.19761112 200501 2 013

PELAPORAN BULAN / PERIODE : NOVEMBER TANGGAL : 2018
PERMINTAAN BULAN / PERIODE : DESEMBER
PEMBERIAN
LAIN
1 2 3 4 5 = (3+4) 6 7 8 = (5-6) 9 10 = (8-7) 11 12 13 14
2 Allupurinol 100mg 100 - 100 - - 100 - (100)
4 Ambroxol tab 30 mg 16 - 16 - - 16 - (16)
5 Aminophillin 200mg 100 - 100 - - 100 - (100)
10 Amlodipine - - - - - - - -
15 Asiklovir tab 200mg 200 - 200 - - 200 - (200)
17 Captopril 12,5mg 100 - 100 - - 100 - (100)
18 Captopril 25mg - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
22 Dexametason 0,5mg - - - - - - - -
23 Diazepam tab 2mg - - - - - - - -
24 Diazepam 5mg 150 - 150 - - 150 - (150)
25 Digoksina tab 0,25mg 200 - 200 - - 200 - (200)
28 Doxyciclin tab - - - - - - - -
30 Fenitoin kaps 30mg - - - - - - - -
34 Folic acid 1 mg - - - - - - - -
35 Folic acid - - - - - - - -
37 Garam oralit 40 - 40 - - 40 - (40)
39 Glimepiride 2 mg 200 - 200 - - 200 - (200)
47 Ibupropen tab 200mg 70 - 70 - - 70 - (70)
48 Ibupropen tab 400mg - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
65 Loratadin tab 10 mg 150 - 150 - - 150 - (150)
67 Meloxicam 15 mg - - - - - - - -
74 Mineral mix 300 - 300 - - 300 - (300)
PEMBERIAN
LAIN
83 Ofloxacin tab 400 mg - - - - - - - -
85 Papaverin tab 40 mg 200 - 200 - - 200 - (200)
87 Piracetam tab - - - - - - - -
91 Prednison tab 5mg - - - - - - - -
92 Primakuin tab 15mg - - - - - - - -
93 Propranolol 40mg - - - - - - - -
95 Ranitidin 150 mg tab - - - - - - - -
107 Vitamin B1 tab 160 - 160 - - 160 - (160)
- - - - - - - -
Sirup - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
- - - - - - - -
Injeksi - - - - - - - -
125 Epineprin Inj 0,1% 1ml - - - - - - - -
130 Ketorolac inj 10 mg - - - - - - - -
134 Lidokain(Hcl) 2% inj - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
- - - - - - - -
OBAT KHUSUS - - - - - - - -
152 Dulcolax Supp - - - - - - - -
- - - - - - - -
CAIRAN 17 - 17 - - 17 - (17)
159 Glukose Infus 5% - - - - - - - -
160 Glukose Infus 40% - - - - - - - -
161 Glukose Infus 10% - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
- - - - - - - -
Obat Luar - - - - - - - -
172 Gentian violet 1% - - - - - - - -
177 Mikonasol krim - - - - - - - -
182 Salep 2-4 Komb - - - - - - - -
183 Salisil bedak 2 - 2 - - 2 - (2)
- - - - - - - -
Reagensia - - - - - - - -
186 Kertas Puyer 1 - 1 - - 1 - (1)
188 Cefitron - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
190 HbsAg stik - - - - - - - -
191 Asam klorida 0,1 N - - - - - -
192 HB Stik - - - - - -
195 Natrium citrat 38% - - - - - - - -
196 Metanol - - - - - - - -
197 EDTA 4% - - - - - - - -
198 Etanol 70% 1000 ml 6 - 6 - - 6 - (6)
200 Eugenol cairan 7 - 7 - - 7 - (7)
201 Larutan eosin 2% - - - - - -
203 Iodium test - - - - - - - -
206 Tes Kehamilan - - - - - - - -
209 Larutan turk - - - - - - - -
213 RDL Hbsag - - - - - - - -
214 Rokless - - - - - - - -
218 Widal tes - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
220 Kartu gol darah - - - - - - - -
222 Larutan H2O2 3% - - - - - - - -
226 Lyse Emerald - - - - - - - -
234 M-30 R Rinse Mindray - - - - - - - -
235 Dengue NS-1 14 - 14 - - 14 - (14)
236 Igg/Igm 70 - 70 - - 70 - (70)
- - - - - - - -
Alat Kesehatan 31 - 31 - - 31 - (31)
237 Spuit ADS 0,05ml - - - - - - - -
238 Spuit ADS 0,5ml - - - - - - - -
245 Folly Catheter - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
248 Infusion anak - - - - - - - -
250 IV Catheter No.18 - - - - - - - -
251 IV Catheter No.20 - - - - - - - -
252 IV Catheter No.22 - - - - - - - -
253 IV Catheter No.24G - - - - - - - -
258 IV Catheter No.26 - - - - - - - -
269 Masker 30 - 30 - - 30 - (30)
273 Kasa 40 x 80 - - - - - - - -
274 Urine bag - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
TIDAK BAYAR
BPJS LAIN2
2,000 -

NIP. 1964123119 198803 1 260 NIP.19710907 199203 1 006 NIP.19650514 198802 1 002 NIP.19761112 200501 2 013

PELAPORAN BULAN / PERIODE : NOVEMBER TANGGAL : 2018
PERMINTAAN BULAN / PERIODE : DESEMBER
PEMBERIAN
LAIN
1 2 3 4 5 = (3+4) 6 7 8 = (5-6) 9 10 = (8-7) 11 12 13 14 15
2 Allupurinol 100mg 100 - 100 - - 100 - (100)
4 Ambroxol tab 30 mg 16 - 16 - - 16 - (16)
5 Aminophillin 200mg 100 - 100 - - 100 - (100)
10 Amlodipine - - - - - - - -
15 Asiklovir tab 200mg 200 - 200 - - 200 - (200)
17 Captopril 12,5mg 100 - 100 - - 100 - (100)
18 Captopril 25mg - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
22 Dexametason 0,5mg - - - - - - - -
23 Diazepam tab 2mg - - - - - - - -
24 Diazepam 5mg 150 - 150 - - 150 - (150)
25 Digoksina tab 0,25mg 200 - 200 - - 200 - (200)
28 Doxyciclin tab - - - - - - - -
30 Fenitoin kaps 30mg - - - - - - - -
34 Folic acid 1 mg - - - - - - - -
35 Folic acid - - - - - - - -
37 Garam oralit 40 - 40 - - 40 - (40)
39 Glimepiride 2 mg 200 - 200 - - 200 - (200)
47 Ibupropen tab 200mg 70 - 70 - - 70 - (70)
48 Ibupropen tab 400mg - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
65 Loratadin tab 10 mg 150 - 150 - - 150 - (150)
67 Meloxicam 15 mg - - - - - - - -
74 Mineral mix 300 - 300 - - 300 - (300)
PEMBERIAN
LAIN
83 Ofloxacin tab 400 mg - - - - - - - -
85 Papaverin tab 40 mg 200 - 200 - - 200 - (200)
87 Piracetam tab - - - - - - - -
91 Prednison tab 5mg - - - - - - - -
92 Primakuin tab 15mg - - - - - - - -
93 Propranolol 40mg - - - - - - - -
95 Ranitidin 150 mg tab - - - - - - - -
107 Vitamin B1 tab 160 - 160 - - 160 - (160)
- - - - - - - -
Sirup - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
- - - - - - - -
Injeksi - - - - - - - -
125 Epineprin Inj 0,1% 1ml - - - - - - - -
130 Ketorolac inj 10 mg - - - - - - - -
134 Lidokain(Hcl) 2% inj - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
- - - - - - - -
OBAT KHUSUS - - - - - - - -
152 Dulcolax Supp - - - - - - - -
- - - - - - - -
CAIRAN 17 - 17 - - 17 - (17)
159 Glukose Infus 5% - - - - - - - -
160 Glukose Infus 40% - - - - - - - -
161 Glukose Infus 10% - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
- - - - - - - -
Obat Luar - - - - - - - -
172 Gentian violet 1% - - - - - - - -
177 Mikonasol krim - - - - - - - -
182 Salep 2-4 Komb - - - - - - - -
183 Salisil bedak 2 - 2 - - 2 - (2)
- - - - - - - -
Reagensia - - - - - - - -
186 Kertas Puyer 1 - 1 - - 1 - (1)
188 Cefitron - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
190 HbsAg stik - - - - - - - -
191 Asam klorida 0,1 N - - - - - -
192 HB Stik - - - - - -
195 Natrium citrat 38% - - - - - - - -
196 Metanol - - - - - - - -
197 EDTA 4% - - - - - - - -
198 Etanol 70% 1000 ml 6 - 6 - - 6 - (6)
200 Eugenol cairan 7 - 7 - - 7 - (7)
201 Larutan eosin 2% - - - - - -
203 Iodium test - - - - - - - -
206 Tes Kehamilan - - - - - - - -
209 Larutan turk - - - - - - - -
213 RDL Hbsag - - - - - - - -
214 Rokless - - - - - - - -
218 Widal tes - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
220 Kartu gol darah - - - - - - - -
222 Larutan H2O2 3% - - - - - - - -
226 Lyse Emerald - - - - - - - -
234 M-30 R Rinse Mindray - - - - - - - -
235 Dengue NS-1 14 - 14 - - 14 - (14)
236 Igg/Igm 70 - 70 - - 70 - (70)
- - - - - - - -
Alat Kesehatan 31 - 31 - - 31 - (31)
237 Spuit ADS 0,05ml - - - - - - - -
238 Spuit ADS 0,5ml - - - - - - - -
245 Folly Catheter - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
248 Infusion anak - - - - - - - -
250 IV Catheter No.18 - - - - - - - -
251 IV Catheter No.20 - - - - - - - -
252 IV Catheter No.22 - - - - - - - -
253 IV Catheter No.24G - - - - - - - -
258 IV Catheter No.26 - - - - - - - -
269 Masker 30 - 30 - - 30 - (30)
273 Kasa 40 x 80 - - - - - - - -
274 Urine bag - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
TIDAK BAYAR
BPJS LAIN2
2,000 -

NIP. 1964123119 198803 1 260 NIP.19710907 199203 1 006 NIP.19650514 198802 1 002 NIP.19761112 200501 2 013
PEMBERIAN
LAIN
TIDAK BAYAR
BPJS LAIN2
2,000 -

NIP. 1964123119 198803 1 260 NIP.19710907 199203 1 006 NIP.19650514 198802 1 002 NIP.19761112 200501 2 013
PUSKESMAS : SANTONG NOMOR DUKUMEN : /PKM.STG/I/2019

PELAPORAN BULAN / PERIODE : DESEMBER 2018 TANGGAL : Januari 2019
PERMINTAAN BULAN / PERIODE : JANUARI 2019
PEMBERIAN
LAIN
1 2 3 4 5 = (3+4) 6 7 8 = (5-6) 9 10 = (8-7) 11 12 13 14
2 Allupurinol 100mg 100 - 100 - - - - -
3 Alprazolam tab 1 mg 100 - 100 - - - - -
4 Ambroxol tab 30 mg 16 - 16 - - - - -
5 Aminophillin 200mg 100 - 100 - - - - -
7 Amoxicillin kaps 250mg 100 - 100 - - - - -
8 Amoxcillin tab 500mg 100 - 100 - - - - -
9 Antasida doen tab 100 - 100 - - - - -
10 Amlodipine - - - - - - - -
11 Arterakine (Dehydro Artemicin+Piperaquin) 300 - 300 - - - - -
12 Asam asetisalisilat tab 500 mg (asetosal) 100 - 100 - - - - -
14 Asam mefenamat tab 500mg 200 - 200 - - - - -
15 Asiklovir tab 200mg 200 - 200 - - - - -
16 Atropin sulfat tab 300 - 300 - - - - -
17 Captopril 12,5mg 100 - 100 - - - - -
18 Captopril 25mg - - - - - - - -
19 Cefadroxil kaps 500 mg 40 - 40 - - - - -
20 Cetirizine tab 10 mg 250 - 250 - - - - -
21 Ciprofloksasin 500mg 665 - 665 - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
22 Dexametason 0,5mg - - - - - - - -
23 Diazepam tab 2mg - - - - - - - -
24 Diazepam 5mg 150 - 150 - - - - -
25 Digoksina tab 0,25mg 200 - 200 - - - - -
28 Doxyciclin tab - - - - - - - -
30 Fenitoin kaps 30mg - - - - - - - -
34 Folic acid 1 mg - - - - - - - -
35 Folic acid - - - - - - - -
37 Garam oralit 40 - 40 - - - - -
39 Glimepiride 2 mg 200 - 200 - - - - -
40 Gliseril guayakolat tab 100mg 20 - 20 - - - - -
41 Griseofulvin tab 125mg (Gricin) 284 - 284 - - - - -
42 Haloperidol tab 0,5mg 270 - 270 - - - - -
44 Haloperidol tab 5mg 255 - 255 - - - - -
47 Ibupropen tab 200mg 70 - 70 - - - - -
48 Ibupropen tab 400mg - - - - - - - -
50 Isosorbid dinitrat sublingual tab 5 mg 100 - 100 - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
54 Klorampenikol kaps 250mg 50 - 50 - - - - -
58 Komb piritamin 25mg+Sulfadoxin 500mg 150 - 150 - - - - -
60 Kotrimoksazole tab 120mg 230 - 230 - - - - -
63 Levofloxacin tab 500 mg 150 - 150 - - - - -
65 Loratadin tab 10 mg 150 - 150 - - - - -
67 Meloxicam 15 mg - - - - - - - -
69 Metilergometrin maleat tab 0,125 tab 100 - 100 - - - - -
71 Metoclorpramide tab 10mg (25) - (25) - - - - -
72 Metronidazole tab 500mg 20 - 20 - - - - -
74 Mineral mix 300 - 300 - - - - -
77 Nistatin 500.000 IU Tab salut 100 - 100 - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
82 OAT kategori sisipan (FDC) 30 - 30 - - - - -
83 Ofloxacin tab 400 mg - - - - - - - -
84 Omeprazole kaps 20 mg 60 - 60 - - - - -
85 Papaverin tab 40 mg 200 - 200 - - - - -
87 Piracetam tab - - - - - - - -
89 Piridoksin Hcl tab 10mg 30 - 30 - - - - -
91 Prednison tab 5mg - - - - - - - -
92 Primakuin tab 15mg - - - - - - - -
93 Propranolol 40mg - - - - - - - -
94 Propiltiourasil(PTU) tab 100mg 510 - 510 - - - - -
95 Ranitidin 150 mg tab - - - - - - - -
99 Salbutamol tab 2mg 113 - 113 - - - - -
101 Simvastatin tab 10 mg 40 - 40 - - - - -
103 Tetrasiklin Hcl Kaps 250mg 30 - 30 - - - - -
106 Vitamin B complek tab 100 - 100 - - - - -
107 Vitamin B1 tab 160 - 160 - - - - -
108 Zink Dispersable Tablet 400 - 400 - - - - -
- - - - - - - -
Sirup - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
112 Domperidon suspensi 5mg/5ml 14 - 14 - - - - -
115 Mebendazole sirup 100mg/5ml 12 - 12 - - - - -
- - - - - - - -
Injeksi - - - - - - - -
122 Dexametasone Inj 5mg/1ml 5 - 5 - - - - -
123 Diazepam Inj 5mg/ml-2ml 2 - 2 - - - - -
125 Epineprin Inj 0,1% 1ml - - - - - - - -
128 Glukonas kalsikus 10% inj (20ml) 8 - 8 - - - - -
130 Ketorolac inj 10 mg - - - - - - - -
131 Kloramfenikol inj 1gr/vial 10 - 10 - - - - -
134 Lidokain(Hcl) 2% inj - - - - - - - -
137 Metilergometrin maleat inj 0,2mg/ml 2 - 2 - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
140 Oksitosin inj 10 IU/ml 6 - 6 - - -
142 Piracetam inj 3 g/15 ml 5 - 5 - - - - -
143 Prokain Benz Penisilin inj 1 jtIU/vial 5 - 5 - - - - -
148 Tramadol inj 50 mg/ml 7 - 7 - - - - -
- - - - - - - -
OBAT KHUSUS - - - - - - - -
152 Dulcolax Supp - - - - - - - -
- - - - - - - -
CAIRAN 17 - 17 - - - - -
159 Glukose Infus 5% - - - - - - - -
160 Glukose Infus 40% - - - - - - - -
161 Glukose Infus 10% - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
164 Ringer Lactat Infus steril 1 - 1 - - - - -
- - - - - - - -
Obat Luar - - - - - - - -
172 Gentian violet 1% - - - - - - - -
177 Mikonasol krim - - - - - - - -
179 Oksitetrasiklin SM1% - - - - - - - -
182 Salep 2-4 Komb - - - - - - - -
183 Salisil bedak 2 - 2 - - - - -
- - - - - - - -
Reagensia - - - - - - - -
186 Kertas Puyer 1 - 1 - - - - -
188 Cefitron - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
190 HbsAg stik - - - - - - - -
191 Asam klorida 0,1 N - - - - - -
192 HB Stik - - - - - -
195 Natrium citrat 38% - - - - - - - -
196 Metanol - - - - - - - -
197 EDTA 4% - - - - - - - -
198 Etanol 70% 1000 ml 6 - 6 - - - - -
200 Eugenol cairan 7 - 7 - - - - -
201 Larutan eosin 2% - - - - - -
202 Glass ionomer cement art 4 - 4 - - -
203 Iodium test - - - - - - - -
204 Kalsium hidroksida pasta 5 - 5 - - - - -
206 Tes Kehamilan - - - - - - - -
209 Larutan turk - - - - - - - -
212 Hyperhep B S/D Hepatitis B Imunoglobbulin 1 - 1 - - - - -
213 RDL Hbsag - - - - - - - -
214 Rokless - - - - - - - -
218 Widal tes - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
220 Kartu gol darah - - - - - - - -
222 Larutan H2O2 3% - - - - - - - -
226 Lyse Emerald - - - - - - - -
234 M-30 R Rinse Mindray - - - - - - - -
235 Dengue NS-1 14 - 14 - - - - -
236 Igg/Igm 70 - 70 - - - - -
- - - - - - - -
Alat Kesehatan 31 - 31 - - - - -
237 Spuit ADS 0,05ml - - - - - - - -
238 Spuit ADS 0,5ml - - - - - - - -
245 Folly Catheter - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
248 Infusion anak - - - - - - - -
250 IV Catheter No.18 - - - - - - - -
251 IV Catheter No.20 - - - - - - - -
252 IV Catheter No.22 - - - - - - - -
253 IV Catheter No.24G - - - - - - - -
254 Jarum jahit kulit No.10 (GT 10) 1 - 1 - - - - -
257 Jarum jahit otot No.12 (GT 12) 1 - 1 - - - - -
258 IV Catheter No.26 - - - - - - - -
263 Kasa pembalut elastis 4 inchi 200 - 200 - - - - -
264 Kasa pembalut 2 m x 80 cm 40 - 40 - - - - -
265 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 15 cm 35 - 35 - - - - -
268 Kasa hidrofil 36 m x 80 cm 110 - 110 - - - - -
269 Masker 30 - 30 - - - - -
270 Kapas pembalut 500 gram 30 - 30 - - - - -
272 Silk (benang bedah sutera) No.3/0 40 - 40 - - - - -
273 Kasa 40 x 80 - - - - - - - -
274 Urine bag - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
TIDAK BAYAR
BPJS LAIN2
2,015 2,015 2,015

NIP. 1964123119 198803 1 260 NIP.19710907 199203 1 006 NIP.19650514 198802 1 002 NIP.19761112 200501 2 013
PUSKESMAS : SANTONG NOMOR DUKUMEN : /PKM.STG/I/2019

PELAPORAN BULAN / PERIODE : DESEMBER 2018 TANGGAL : Januari 2019
PERMINTAAN BULAN / PERIODE : JANUARI 2019
PEMBERIAN
LAIN
1 2 3 4 5 = (3+4) 6 7 8 = (5-6) 9 10 = (8-7) 11 12 13 14 15
2 Allupurinol 100mg 100 - 100 - - - - -
3 Alprazolam tab 1 mg 100 - 100 - - - - -
4 Ambroxol tab 30 mg 16 - 16 - - - - -
5 Aminophillin 200mg 100 - 100 - - - - -
7 Amoxicillin kaps 250mg 100 - 100 - - - - -
8 Amoxcillin tab 500mg 100 - 100 - - - - -
9 Antasida doen tab 100 - 100 - - - - -
10 Amlodipine - - - - - - - -
11 Arterakine (Dehydro Artemicin+Piperaquin) 300 - 300 - - - - -
12 Asam asetisalisilat tab 500 mg (asetosal) 100 - 100 - - - - -
14 Asam mefenamat tab 500mg 200 - 200 - - - - -
15 Asiklovir tab 200mg 200 - 200 - - - - -
16 Atropin sulfat tab 300 - 300 - - - - -
17 Captopril 12,5mg 100 - 100 - - - - -
18 Captopril 25mg - - - - - - - -
19 Cefadroxil kaps 500 mg 40 - 40 - - - - -
20 Cetirizine tab 10 mg 250 - 250 - - - - -
21 Ciprofloksasin 500mg 665 - 665 - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
22 Dexametason 0,5mg - - - - - - - -
23 Diazepam tab 2mg - - - - - - - -
24 Diazepam 5mg 150 - 150 - - - - -
25 Digoksina tab 0,25mg 200 - 200 - - - - -
28 Doxyciclin tab - - - - - - - -
30 Fenitoin kaps 30mg - - - - - - - -
34 Folic acid 1 mg - - - - - - - -
35 Folic acid - - - - - - - -
37 Garam oralit 40 - 40 - - - - -
39 Glimepiride 2 mg 200 - 200 - - - - -
40 Gliseril guayakolat tab 100mg 20 - 20 - - - - -
41 Griseofulvin tab 125mg (Gricin) 284 - 284 - - - - -
42 Haloperidol tab 0,5mg 270 - 270 - - - - -
44 Haloperidol tab 5mg 255 - 255 - - - - -
47 Ibupropen tab 200mg 70 - 70 - - - - -
48 Ibupropen tab 400mg - - - - - - - -
50 Isosorbid dinitrat sublingual tab 5 mg 100 - 100 - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
54 Klorampenikol kaps 250mg 50 - 50 - - - - -
58 Komb piritamin 25mg+Sulfadoxin 500mg 150 - 150 - - - - -
60 Kotrimoksazole tab 120mg 230 - 230 - - - - -
63 Levofloxacin tab 500 mg 150 - 150 - - - - -
65 Loratadin tab 10 mg 150 - 150 - - - - -
67 Meloxicam 15 mg - - - - - - - -
69 Metilergometrin maleat tab 0,125 tab 100 - 100 - - - - -
71 Metoclorpramide tab 10mg (25) - (25) - - - - -
72 Metronidazole tab 500mg 20 - 20 - - - - -
74 Mineral mix 300 - 300 - - - - -
77 Nistatin 500.000 IU Tab salut 100 - 100 - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
82 OAT kategori sisipan (FDC) 30 - 30 - - - - -
83 Ofloxacin tab 400 mg - - - - - - - -
84 Omeprazole kaps 20 mg 60 - 60 - - - - -
85 Papaverin tab 40 mg 200 - 200 - - - - -
87 Piracetam tab - - - - - - - -
89 Piridoksin Hcl tab 10mg 30 - 30 - - - - -
91 Prednison tab 5mg - - - - - - - -
92 Primakuin tab 15mg - - - - - - - -
93 Propranolol 40mg - - - - - - - -
94 Propiltiourasil(PTU) tab 100mg 510 - 510 - - - - -
95 Ranitidin 150 mg tab - - - - - - - -
101 Simvastatin tab 10 mg 40 - 40 - - - - -
106 Vitamin B complek tab 100 - 100 - - - - -
107 Vitamin B1 tab 160 - 160 - - - - -
108 Zink Dispersable Tablet 400 - 400 - - - - -
- - - - - - - -
Sirup - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
112 Domperidon suspensi 5mg/5ml 14 - 14 - - - - -
115 Mebendazole sirup 100mg/5ml 12 - 12 - - - - -
- - - - - - - -
Injeksi - - - - - - - -
122 Dexametasone Inj 5mg/1ml 5 - 5 - - - - -
123 Diazepam Inj 5mg/ml-2ml 2 - 2 - - - - -
125 Epineprin Inj 0,1% 1ml - - - - - - - -
128 Glukonas kalsikus 10% inj (20ml) 8 - 8 - - - - -
130 Ketorolac inj 10 mg - - - - - - - -
131 Kloramfenikol inj 1gr/vial 10 - 10 - - - - -
134 Lidokain(Hcl) 2% inj - - - - - - - -
137 Metilergometrin maleat inj 0,2mg/ml 2 - 2 - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
140 Oksitosin inj 10 IU/ml 6 - 6 - - -
142 Piracetam inj 3 g/15 ml 5 - 5 - - - - -
143 Prokain Benz Penisilin inj 1 jtIU/vial 5 - 5 - - - - -
148 Tramadol inj 50 mg/ml 7 - 7 - - - - -
- - - - - - - -
OBAT KHUSUS - - - - - - - -
152 Dulcolax Supp - - - - - - - -
- - - - - - - -
CAIRAN 17 - 17 - - - - -
159 Glukose Infus 5% - - - - - - - -
160 Glukose Infus 40% - - - - - - - -
161 Glukose Infus 10% - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
164 Ringer Lactat Infus steril 1 - 1 - - - - -
- - - - - - - -
Obat Luar - - - - - - - -
172 Gentian violet 1% - - - - - - - -
177 Mikonasol krim - - - - - - - -
182 Salep 2-4 Komb - - - - - - - -
183 Salisil bedak 2 - 2 - - - - -
- - - - - - - -
Reagensia - - - - - - - -
186 Kertas Puyer 1 - 1 - - - - -
188 Cefitron - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
190 HbsAg stik - - - - - - - -
191 Asam klorida 0,1 N - - - - - -
192 HB Stik - - - - - -
195 Natrium citrat 38% - - - - - - - -
196 Metanol - - - - - - - -
197 EDTA 4% - - - - - - - -
198 Etanol 70% 1000 ml 6 - 6 - - - - -
200 Eugenol cairan 7 - 7 - - - - -
201 Larutan eosin 2% - - - - - -
202 Glass ionomer cement art 4 - 4 - - -
203 Iodium test - - - - - - - -
204 Kalsium hidroksida pasta 5 - 5 - - - - -
206 Tes Kehamilan - - - - - - - -
209 Larutan turk - - - - - - - -
212 Hyperhep B S/D Hepatitis B Imunoglobbulin 1 - 1 - - - - -
213 RDL Hbsag - - - - - - - -
214 Rokless - - - - - - - -
218 Widal tes - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
220 Kartu gol darah - - - - - - - -
222 Larutan H2O2 3% - - - - - - - -
226 Lyse Emerald - - - - - - - -
234 M-30 R Rinse Mindray - - - - - - - -
235 Dengue NS-1 14 - 14 - - - - -
236 Igg/Igm 70 - 70 - - - - -
- - - - - - - -
Alat Kesehatan 31 - 31 - - - - -
237 Spuit ADS 0,05ml - - - - - - - -
238 Spuit ADS 0,5ml - - - - - - - -
245 Folly Catheter - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
248 Infusion anak - - - - - - - -
250 IV Catheter No.18 - - - - - - - -
251 IV Catheter No.20 - - - - - - - -
252 IV Catheter No.22 - - - - - - - -
253 IV Catheter No.24G - - - - - - - -
254 Jarum jahit kulit No.10 (GT 10) 1 - 1 - - - - -
257 Jarum jahit otot No.12 (GT 12) 1 - 1 - - - - -
258 IV Catheter No.26 - - - - - - - -
263 Kasa pembalut elastis 4 inchi 200 - 200 - - - - -
264 Kasa pembalut 2 m x 80 cm 40 - 40 - - - - -
268 Kasa hidrofil 36 m x 80 cm 110 - 110 - - - - -
269 Masker 30 - 30 - - - - -
270 Kapas pembalut 500 gram 30 - 30 - - - - -
272 Silk (benang bedah sutera) No.3/0 40 - 40 - - - - -
273 Kasa 40 x 80 - - - - - - - -
274 Urine bag - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
TIDAK BAYAR
BPJS LAIN2
2,015 2,015 2,015

NIP. 1964123119 198803 1 260 NIP.19710907 199203 1 006 NIP.19650514 198802 1 002 NIP.19761112 200501 2 013
PEMBERIAN
LAIN
TIDAK BAYAR
BPJS LAIN2
2,015 2,015 2,015

NIP. 1964123119 198803 1 260 NIP.19710907 199203 1 006 NIP.19650514 198802 1 002 NIP.19761112 200501 2 013
PUSKESMAS : SANTONG NOMOR DUKUMEN : /PKM.STG/II/2019

PELAPORAN BULAN / PERIODE : JANUARI TANGGAL : 13 FEBRUARI
PERMINTAAN BULAN / PERIODE : FEBRUARI
PEMBERIAN
LAIN
1 2 3 4 5 = (3+4) 6 7 8 = (5-6) 9 10 = (8-7) 11 12 13 14
2 Allupurinol 100mg - - - - - - - -
3 Alprazolam tab 1 mg - - - - - - - -
4 Ambroxol tab 30 mg - - - - - - - -
5 Aminophillin 200mg - - - - - - - -
7 Amoxicillin kaps 250mg - - - - - - - -
8 Amoxcillin tab 500mg - - - - - - - -
9 Antasida doen tab - - - - - - - -
10 Amlodipine - - - - - - - -
11 Arterakine (Dehydro Artemicin+Piperaquin) - - - - - - - -
12 Asam asetisalisilat tab 500 mg (asetosal) - - - - - - - -
14 Asam mefenamat tab 500mg - - - - - - - -
15 Asiklovir tab 200mg - - - - - - - -
17 Captopril 12,5mg - - - - - - - -
18 Captopril 25mg - - - - - - - -
19 Cefadroxil kaps 500 mg - - - - - - - -
20 Cetirizine tab 10 mg - - - - - - - -
21 Ciprofloksasin 500mg - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
22 Dexametason 0,5mg - - - - - - - -
23 Diazepam tab 2mg - - - - - - - -
24 Diazepam 5mg - - - - - - - -
25 Digoksina tab 0,25mg - - - - - - - -
28 Doxyciclin tab - - - - - - - -
30 Fenitoin kaps 30mg - - - - - - - -
34 Folic acid 1 mg - - - - - - - -
35 Folic acid - - - - - - - -
37 Garam oralit - - - - - - - -
39 Glimepiride 2 mg - - - - - - - -
40 Gliseril guayakolat tab 100mg - - - - - - - -
44 Haloperidol tab 5mg - - - - - - - -
47 Ibupropen tab 200mg - - - - - - - -
48 Ibupropen tab 400mg - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
65 Loratadin tab 10 mg - - - - - - - -
67 Meloxicam 15 mg - - - - - - - -
71 Metoclorpramide tab 10mg - - - - - - - -
74 Mineral mix - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
82 OAT kategori sisipan (FDC) - - - - - - - -
83 Ofloxacin tab 400 mg - - - - - - - -
84 Omeprazole kaps 20 mg - - - - - - - -
85 Papaverin tab 40 mg - - - - - - - -
87 Piracetam tab - - - - - - - -
91 Prednison tab 5mg - - - - - - - -
92 Primakuin tab 15mg - - - - - - - -
93 Propranolol 40mg - - - - - - - -
95 Ranitidin 150 mg tab - - - - - - - -
99 Salbutamol tab 2mg - - - - - - - -
101 Simvastatin tab 10 mg - - - - - - - -
106 Vitamin B complek tab - - - - - - - -
107 Vitamin B1 tab - - - - - - - -
108 Zink Dispersable Tablet - - - - - - - -
- - - - - - - -
Sirup - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
- - - - - - - -
Injeksi - - - - - - - -
125 Epineprin Inj 0,1% 1ml - - - - - - - -
128 Glukonas kalsikus 10% inj (20ml) - - - - - - - -
130 Ketorolac inj 10 mg - - - - - - - -
134 Lidokain(Hcl) 2% inj - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
140 Oksitosin inj 10 IU/ml - - - - - -
- - - - - - - -
OBAT KHUSUS - - - - - - - -
152 Dulcolax Supp - - - - - - - -
- - - - - - - -
CAIRAN - - - - - - - -
159 Glukose Infus 5% - - - - - - - -
160 Glukose Infus 40% - - - - - - - -
161 Glukose Infus 10% - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
- - - - - - - -
Obat Luar - - - - - - - -
172 Gentian violet 1% - - - - - - - -
177 Mikonasol krim - - - - - - - -
182 Salep 2-4 Komb - - - - - - - -
183 Salisil bedak - - - - - - - -
- - - - - - - -
Reagensia - - - - - - - -
186 Kertas Puyer - - - - - - - -
188 Cefitron - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
190 HbsAg stik - - - - - - - -
191 Asam klorida 0,1 N - - - - - -
192 HB Stik - - - - - -
195 Natrium citrat 38% - - - - - - - -
196 Metanol - - - - - - - -
197 EDTA 4% - - - - - - - -
198 Etanol 70% 1000 ml - - - - - - - -
200 Eugenol cairan - - - - - - - -
201 Larutan eosin 2% - - - - - -
202 Glass ionomer cement art - - - - - -
203 Iodium test - - - - - - - -
204 Kalsium hidroksida pasta - - - - - - - -
206 Tes Kehamilan - - - - - - - -
209 Larutan turk - - - - - - - -
212 Hyperhep B S/D Hepatitis B Imunoglobbulin - - - - - - - -
213 RDL Hbsag - - - - - - - -
214 Rokless - - - - - - - -
218 Widal tes - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
220 Kartu gol darah - - - - - - - -
222 Larutan H2O2 3% - - - - - - - -
226 Lyse Emerald - - - - - - - -
234 M-30 R Rinse Mindray - - - - - - - -
235 Dengue NS-1 - - - - - - - -
236 Igg/Igm - - - - - - - -
- - - - - - - -
237 Spuit ADS 0,05ml - - - - - - - -
238 Spuit ADS 0,5ml - - - - - - - -
245 Folly Catheter - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
248 Infusion anak - - - - - - - -
250 IV Catheter No.18 - - - - - - - -
251 IV Catheter No.20 - - - - - - - -
252 IV Catheter No.22 - - - - - - - -
253 IV Catheter No.24G - - - - - - - -
258 IV Catheter No.26 - - - - - - - -
269 Masker - - - - - - - -
273 Kasa 40 x 80 - - - - - - - -
274 Urine bag - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
TIDAK BAYAR
BPJS LAIN2
2,072 321 1,678 73 - 2,072

Kepala Dinas Lombok Utara Kepala GFK Kepala Puskesmas Pengelola Obat Puskesmas
( Khaerul Anwar, SKM,M.Kes. ) ( I Gusti Nyoman Astana, Amd.Kep ) (Nurdin, SKM ) (Baiq Nirmalasari,S.Sos,MM)
NIP. 1964123119 198803 1 260 NIP.19710907 199203 1 006 NIP.19650514 198802 1 002 NIP.19761112 200501 2 013
PUSKESMAS : SANTONG NOMOR DUKUMEN : /PKM.STG/II/2019

PELAPORAN BULAN / PERIODE : JANUARI TANGGAL : 13 FEBRUARI
PERMINTAAN BULAN / PERIODE : FEBRUARI
PEMBERIAN
LAIN
1 2 3 4 5 = (3+4) 6 7 8 = (5-6) 9 10 = (8-7) 11 12 13 14 15
2 Allupurinol 100mg - - - - - - - -
3 Alprazolam tab 1 mg - - - - - - - -
4 Ambroxol tab 30 mg - - - - - - - -
5 Aminophillin 200mg - - - - - - - -
7 Amoxicillin kaps 250mg - - - - - - - -
8 Amoxcillin tab 500mg - - - - - - - -
9 Antasida doen tab - - - - - - - -
10 Amlodipine - - - - - - - -
11 Arterakine (Dehydro Artemicin+Piperaquin) - - - - - - - -
12 Asam asetisalisilat tab 500 mg (asetosal) - - - - - - - -
14 Asam mefenamat tab 500mg - - - - - - - -
15 Asiklovir tab 200mg - - - - - - - -
17 Captopril 12,5mg - - - - - - - -
18 Captopril 25mg - - - - - - - -
19 Cefadroxil kaps 500 mg - - - - - - - -
20 Cetirizine tab 10 mg - - - - - - - -
21 Ciprofloksasin 500mg - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
22 Dexametason 0,5mg - - - - - - - -
23 Diazepam tab 2mg - - - - - - - -
24 Diazepam 5mg - - - - - - - -
25 Digoksina tab 0,25mg - - - - - - - -
28 Doxyciclin tab - - - - - - - -
30 Fenitoin kaps 30mg - - - - - - - -
34 Folic acid 1 mg - - - - - - - -
35 Folic acid - - - - - - - -
37 Garam oralit - - - - - - - -
39 Glimepiride 2 mg - - - - - - - -
40 Gliseril guayakolat tab 100mg - - - - - - - -
44 Haloperidol tab 5mg - - - - - - - -
47 Ibupropen tab 200mg - - - - - - - -
48 Ibupropen tab 400mg - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
65 Loratadin tab 10 mg - - - - - - - -
67 Meloxicam 15 mg - - - - - - - -
71 Metoclorpramide tab 10mg - - - - - - - -
74 Mineral mix - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
82 OAT kategori sisipan (FDC) - - - - - - - -
83 Ofloxacin tab 400 mg - - - - - - - -
84 Omeprazole kaps 20 mg - - - - - - - -
85 Papaverin tab 40 mg - - - - - - - -
87 Piracetam tab - - - - - - - -
91 Prednison tab 5mg - - - - - - - -
92 Primakuin tab 15mg - - - - - - - -
93 Propranolol 40mg - - - - - - - -
95 Ranitidin 150 mg tab - - - - - - - -
101 Simvastatin tab 10 mg - - - - - - - -
106 Vitamin B complek tab - - - - - - - -
107 Vitamin B1 tab - - - - - - - -
108 Zink Dispersable Tablet - - - - - - - -
- - - - - - - -
Sirup - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
- - - - - - - -
Injeksi - - - - - - - -
125 Epineprin Inj 0,1% 1ml - - - - - - - -
128 Glukonas kalsikus 10% inj (20ml) - - - - - - - -
130 Ketorolac inj 10 mg - - - - - - - -
134 Lidokain(Hcl) 2% inj - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
140 Oksitosin inj 10 IU/ml - - - - - -
- - - - - - - -
OBAT KHUSUS - - - - - - - -
152 Dulcolax Supp - - - - - - - -
- - - - - - - -
CAIRAN - - - - - - - -
159 Glukose Infus 5% - - - - - - - -
160 Glukose Infus 40% - - - - - - - -
161 Glukose Infus 10% - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
- - - - - - - -
Obat Luar - - - - - - - -
172 Gentian violet 1% - - - - - - - -
177 Mikonasol krim - - - - - - - -
182 Salep 2-4 Komb - - - - - - - -
183 Salisil bedak - - - - - - - -
- - - - - - - -
Reagensia - - - - - - - -
186 Kertas Puyer - - - - - - - -
188 Cefitron - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
190 HbsAg stik - - - - - - - -
191 Asam klorida 0,1 N - - - - - -
192 HB Stik - - - - - -
195 Natrium citrat 38% - - - - - - - -
196 Metanol - - - - - - - -
197 EDTA 4% - - - - - - - -
198 Etanol 70% 1000 ml - - - - - - - -
200 Eugenol cairan - - - - - - - -
201 Larutan eosin 2% - - - - - -
202 Glass ionomer cement art - - - - - -
203 Iodium test - - - - - - - -
204 Kalsium hidroksida pasta - - - - - - - -
206 Tes Kehamilan - - - - - - - -
209 Larutan turk - - - - - - - -
212 Hyperhep B S/D Hepatitis B Imunoglobbulin - - - - - - - -
213 RDL Hbsag - - - - - - - -
214 Rokless - - - - - - - -
218 Widal tes - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
220 Kartu gol darah - - - - - - - -
222 Larutan H2O2 3% - - - - - - - -
226 Lyse Emerald - - - - - - - -
234 M-30 R Rinse Mindray - - - - - - - -
235 Dengue NS-1 - - - - - - - -
236 Igg/Igm - - - - - - - -
- - - - - - - -
237 Spuit ADS 0,05ml - - - - - - - -
238 Spuit ADS 0,5ml - - - - - - - -
245 Folly Catheter - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
248 Infusion anak - - - - - - - -
250 IV Catheter No.18 - - - - - - - -
251 IV Catheter No.20 - - - - - - - -
252 IV Catheter No.22 - - - - - - - -
253 IV Catheter No.24G - - - - - - - -
258 IV Catheter No.26 - - - - - - - -
269 Masker - - - - - - - -
273 Kasa 40 x 80 - - - - - - - -
274 Urine bag - - - - - - - -
PEMBERIAN
LAIN
TIDAK BAYAR
BPJS LAIN2
2,072 321 1,678 73 - 2,072

NIP. 1964123119 198803 1 260 NIP.19710907 199203 1 006 NIP.19650514 198802 1 002 NIP.19761112 200501 2 013
PEMBERIAN
LAIN
TIDAK BAYAR
BPJS LAIN2
2,072 321 1,678 73 - 2,072

NIP. 1964123119 198803 1 260 NIP.19710907 199203 1 006 NIP.19650514 198802 1 002 NIP.19761112 200501 2 013

Lplpo Santong New2019

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Lplpo Santong New2019

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

PUSKESMAS : SANTONG NOMOR DUKUMEN :

Mengetahui/ Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Melapor Yang Menerima

PUSKESMAS : SANTONG NOMOR DUKUMEN :

Mengetahui/ Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Melapor Yang Menerima

Mengetahui/ Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Melapor Yang Menerima

PUSKESMAS : SANTONG NOMOR DUKUMEN : 284/PKMSTG/VIII/2018

Mengetahui/ Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Melapor Yang Menerima

PUSKESMAS : SANTONG NOMOR DUKUMEN : 284/PKMSTG/VIII/2018

Mengetahui/ Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Melapor Yang Menerima

Mengetahui/ Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Melapor Yang Menerima

PUSKESMAS : SANTONG UNIT :

2 Allupurinol 100mg 100 100 - 100 - (100)

3 Ambroxol tab 30 mg 100 100 - 100 - (100)

4 Aminophillin 200mg 16 16 - 16 - (16)

5 Amoxicillin kaps 250mg 100 100 - 100 - (100)

7 Antasida doen tab 100 100 - 100 - (100)

Asam askarbonat (vit c)tab 250mg 100 100 - 100 - (100)

8 Asam askorbat(vit c) tab 50mg - - - - -

9 Asam mefenamat tab 500mg 300 300 - 300 - (300)

10 Asiklovir tab 200mg 100 100 - 100 - (100)

11 Atropin sulfat tab - - - - - -

12 Amlodipin Tab 200 200 - 200 - (200)

13 Captopril 12,5mg 200 200 - 200 - (200)

14 Captopril 25mg 300 300 - 300 - (300)

15 Cefadroxil kaps 500 mg 100 100 - 100 - (100)

16 Cefixim kaps 100 mg - - - - -

17 Cetirizine tab 10 mg 40 80 120 80 - 40 131 91

18 Ciprofloksasin 500mg 250 - 250 - - 250 - (250)

19 Dexametason 0,5mg 200 500 700 35 - 665 57 (608)

21 Digoksina tab 0,25mg - - - - - - - -

22 Dimenhidrinat tablet 50 mg 100 100 200 50 - 150 82 (68)

23 Domperidon tab 10 mg 100 200 300 100 - 200 164 (36)

26 Echinatur kapsul natura - - - - - - - -

27 Ephedrine Hcl tab 25mg - - - - - - - -

28 Ekstrak Belladon tab 10mg - - - - - - - -

29 Erytromycin tab 500mg - - - - - - - -

30 Fenitoin kaps 100mg - - - - - - - -

31 Fenitoin kaps 30mg - - - - - - - -

33 Fenobarbital tab 30mg - - - - - - - -

34 Fenoksimetil pen tab 500mg - - - - - - - -

35 Fitomenadion (vit k-1)tab 10mg 20 20 40 - - 40 - (40)

36 Fluor tab 0,5mg - - - - - - - -

37 Folic acid 200 - 200 - - 200 - (200)

38 Furosemida tab 40mg 20 - 20 - - 20 - (20)

39 Garam oralit 100 200 300 16 - 284 26 (258)

40 Glibenclamide tab 5mg 100 200 300 30 - 270 49 (221)

42 Gliseril guayakolat tab 100mg 100 200 300 45 - 255 74 (181)

43 Griseofulvin tab 125mg (Gricin) - - - - - - - -

45 Hidroclorotiazide (HCT) tab 25mg 100 - 100 30 - 70 49 (21)

46 Hyocina N Butilbromide tab 10mg(Scopma) - - - - - - - -

47 Ibupropen tab 200mg - - - - - - - -

49 Iodiol kaps lunak - - - - - - - -

51 Isosorbid dinitrat sublingual tab 5 mg - - - - - - - -

52 Kalsium laktat (kalk) tab 500mg 50 - 50 - - 50 - (50)

53 Karbamazepine tab 200mg - - - - - - - -

54 Ketokonazole tab 200 mg - - - - - - - -

55 Klorampenikol kaps 250mg - - - - - - - -

57 Komb piritamin 25mg+Sulfadoxin 500mg - - - - - - - -

58 Kotrimoksazole tab 480mg 30 200 230 - - 230 - (230)

59 Kotrimoksazole tab 120mg - - - - - - - -

60 Kuinin sulfat tab 222mg - - - - - - - -

61 Lazoprasole 30 mg tab 60 90 150 - - 150 - (150)