CM-001/F-JPD/PPI/2019

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG REVISI : 00

Jl. Raya Ragunan Nomor 16 – 17, Kel. Pasar Minggu,
Kec. Pasar Minggu, Jakarta Selatan
Telp : 021-22784477 Fax : 021 – 22784446
No RM : …………………
Email : rsudjatipadang@gmail.com
Kode Pos 12520 Nama : …………………
Jenis kelamin : …………………
Tanggal Lahir : …………………

FORMULIR SURVEILANS HAIs

Ruangan :…………………….... Tgl masuk :..............................
Diagnosa waktu masuk : ......................................................

Pindah ke Ruangan : 1................................tgl.....................................

2.................................tgl......................................

IV. Faktor resiko selama dirawat

Tanggal Pemasangan
No Jenis Tindakan Total Hari Tanggal Infeksi
Mulai Lepas
1 IVL

2 Kateter Urine

3 Ventilasi Mekanik

4 Lain-Lain

Drain

NGT

Faktor Penyakit
 HBS Ag : Positif / Negatif / Tidak diperiksa
 Anti HCV : Positif / Negatif / Tidak diperiksa
 Anti HIV : Positif / Negatif / Tidak diperiksa
V. TINDAKAN / OPERASI ..............................................................................................

1. DIAGNOSA : ......................................................................................................
......................................................................................................
2. Tanggal operasi 1:.................................... Lama Operasi..................jam...............mnt
2:.................................... Lama Operasi..................jam...............mnt
3 Jenis Operasi : Bersih Bersih tercemar Tercemar Kotor
4. Tindakan Operasi : Cito Elektif
5. ASA score :1 2 3 4 5

VI. INFEKSI NOSOKOMIAL

1. IDO ada / tidak ada hari ke...........................
Hasil kultur : ...........................................................................................................................

2. ISK ada / tidak ada hari ke...........................

Hasil kultur : ...........................................................................................................................

3. VAP ada / tidak ada hari ke...........................

Hasil kultur : ...........................................................................................................................

4. IADP ada / tidak ada hari ke...........................

Hasil kultur : ...........................................................................................................................

5. FLEBITIS ada / tidak ada hari ke...........................

VII. Pemakaian Antibiotik Profilaksis / pengobatan HAIs

1..................................................dosis ....................mulai tgl....................s/d.....................
 2..................................................dosis…………… mulai tgl....................s/d.....................
3..................................................dosis ……………..mulai tgl....................s/d.....................
4..................................................dosis ……………..mulai tgl....................s/d.....................
Waktu pemberian : Preoperasi/ selama / sesudah operasi

VIII. Tgl. Pasien keluar RS / Meninggal : ................................................................

Pindah ke RS : ................................................................
Diagnosa Akhir : ................................................................

Kepala Ruangan

..............................
Nama jelas

Keterangan :

1. Formulir surveilans diisi oleh perawat ruangan dan diketahui oleh kepala ruangan
2. Setiap pasien baru dilengkapi Formulir Surveilans
3. Pasien dari IGD diisi oleh perawat IGD dan dilanjutkan di ruangan perawatan
4. Pasien yang masuk dari admission/ Poliklinik diisi oleh perawat poli
5. Pasien Post operasi pada bagian tindakan operasi/ diisi oleh perawat OK dan di serah terimakan ke
perawat perawatan
6. Laporan dikirim ke tim PPI
7. Pada bagian akhir dapat di tulis tanggal kontrol, khususnya pasien post operasi
8. Formulir Surveillans pasien operasi pulang yang kontrol ke poliklinik akan dikontrol oleh perawat
poliklinik