PENGESAHAN PROPOSAL PKM-PENELITIAN

1. Judul Kegiatan : PANJI SOBAT ASA :

Pemanfaatan Omega 3 Pada
Kacang Rami Sebagai Obat
Asma
2. Bidang Kegiatan : PKM-P
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : Farid Hilmi Tanta Yudina
b. NIM : 30101800062
c. Jurusan : Kedokteran Umum
d. Perguruan Tinggi : Universitas Islam Sultan Agung

e. Alamat Rumah dan No Tel./HP : Genuk Indah, Semarang

f. Email : faridyudina12@gmail.com
4. Anggota Pelaksana Kegiatan : 2 Orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : Dina Fatmawati, S.Si., M.Sc
b. NIDN/NIDK : 0605058301
c. Alamat Rumah dan No Tel./HP : Jl. Rivera II AE 1/1, Permata Puri
Ngaliyan / 08157752883
Biaya Kegiatan Total
b. Kemristekdikti : Rp. 12.500.000,-
c. Sumber lain (sebutkan . . . ) : Rp. 0
6. Jangka Waktu Pelaksanaan : 5 Bulan

Semarang, 9 Januari 2019

Menyetujui
Ketua Prodi Pendidikan Kedokteran Ketua Pelaksana Kegiatan,
Fakultas Kedokteran UNISSULA

(dr. Joko Wahyu Wibowo, M.Kes) (Farid Hilmi Tanta Yudina)

NIP. 210109126 NIM. 30101800062
Wakil Rektor Bagian Kemahasiswaan Dosen Pendamping,
UNISSULA

(Muhammad Qomaruddin, ST. M.Sc., Ph.D) (Dr. dr. Chodidjah, M. Kes)

NIK. 21060023 NIDN. 062107-5601
 2

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Farid Hilmi Tanta Yudina
NIM : 30101800062
Program Studi : Kedokteran Umum
Fakultas : Kedokteran

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM...saya dengan judul: PANJI SOBAT
ASA: Pemanfaatan Omega 3 Pada Kacang Rami Sebagai Obat Asma, yang
diusulkan untuk tahun anggaran 2018 adalah asli karya kami dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Semarang, 9 Januari 2019

Mengetahui, Yang menyatakan,
Pembimbing Unit Kegiatan Mahasiswa
Fakultas Kedokteran UNISSULA
Materai Rp 6.000

(dr. Yani Istadi, M. Med. Ed) (Farid Hilmi Tanta Y)

NIP. 210103070 NIM. 30101800062