FACULDADE UNYLEYA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM
IMAGINOLOGIA

EGUINALDO LOPES DO NASCIMENTO

A IMPORTÂNCIA DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA HELICOIDAL

NO DIAGNÓSTICO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Aracaju, SE
2017
 EGUINALDO LOPES DO NASCIMENTO

A IMPORTÂNCIA DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA HELICOIDAL

NO DIAGNÓSTICO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Monografia apresentada à Faculdade Unyleya ao

curso de pós-graduação Latu senso como requisito
parcial ao Título de Pós-graduação em
IMAGINOLOGIA.
Orientador: Profº Ms. Igor Duarte.

Aracaju, SE
2017
DEDICATÓRIA

À Deus, que me deu a vida e vem me protegendo de todos os males e enchendo de

bençãos, de muito amor, além de saúde e sabedoria. À memória do meu querido pai
ao qual foi meu alicerce em toda minha caminhada.
À minha família pelo apoio de sempre, por tudo que me proporcionou e pelo amor
que a mim foi dedicado.
A minha amada mae Maria Jose Lopes do Nascimento por tudo que tem feito, não
só hoje, mas em toda a minha estrada até aqui, por ser uma guerreira e mesmo não
podendo está presente em todos os momentos sempre senti como se estivesse.
As minha irmãs e irmão que tanto amo, aos meus filhos com muito amor e em
especial a Branuela, minha esposa, que esta ao meu lado todos os dias acreditando
no meu potencial.
Enfim, todos aqueles que de forma direta ou indireta, sempre estiveram ao meu
sempre comigo nessa caminhada de vitórias e derrotas.
Agradecimentos:

Aos meus amigos e colegas de profissão, que estão juntos comigo nos plantões da
vida, atuando e se aperfeiçoando cada dia mais, para levar um atendimento de
qualidade aos nossos pacientes.
Aos meus alunos, que sirva de exemplo pra vocês, que quem acredita e busca os
conhecimentos com dedicação e apreço sempre alcança.
Agradeço também aos professores (as) que sempre tiveram muita paciência e
sempre foram super companheiros (as) tentando me ensinar e passar o
conhecimento da melhor forma possível. Ao meu orientador Profº Ms. Igor Duarte
pela máxima paciência e dedicação que teve conosco nesses últimos meses.
Meu muito obrigado a vocês de coração.
Resumo

O Tromboembolismo pulmonar (TEP) tem quadro clínico bastante variável que vai
desde quadros completamente assintomáticos, nos quais o diagnóstico é feito
incidentalmente, até situações em que êmbolos maciços levam o paciente a morte. A
tomografia computadorizada helicoidal tem se mostrado um método com alta
eficiência na detecção do tromboembolismo pulmonar. É um exame rápido, não-
invasivo, com boa sensibilidade e especificidade, sendo considerada por muitos
como o método de imagem de escolha na avaliação do tromboembolismo pulmonar.

Palavras-chave: Tromboembolismo Pulmonar. Manifestações Clínicas. Tomografia

Computadorizada.
Abstract:

Pulmonary thromboembolism (PTE) has a very variable clinical picture ranging from
completely asymptomatic cases, in which the diagnosis is made incidentally, to
situations in which massive emboli lead the patient to death. Helical computed
tomography has been shown to be a highly efficient method for detecting pulmonary
thromboembolism. It is a rapid, non-invasive examination with good sensitivity and
specificity, being considered by many as the imaging method of choice in the
evaluation of pulmonary thromboembolism.

Key words: Pulmonary thromboembolism. Clinical manifestations. Computed

tomography.
Sumário:

1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 07

2. JUSTIFICATIVA ..................................................................................................... 10

3. OBJETIVOS .......................................................................................................... 11

4. REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................. 12

5. METODOLOGIA .................................................................................................... 25

6. DISCUSSÃO ......................................................................................................... 26

7. CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................. 28

REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 29
 8

1. INTRODUÇÃO

A embolia pulmonar ocorre como consequência de um trombo, formado no sistema

venoso profundo, que se desprende e, atravessando as cavidades direitas do
coração, obstrui a artéria pulmonar ou um de seus ramos, daí o termo adotado por
muitos grupos de doença venosa tromboembólica (CARAMELLI, 2004).
A embolia pulmonar (EP) é a terceira doença cardiovascular aguda mais comum
após infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral, acometendo cerca de 1 em
1000 pessoas por ano. Estudos de base hospitalar e populacional, principalmente na
América do Norte, mostraram que a taxa de mortalidade por Embolia Pulmonar vem
caindo nas três últimas décadas. Entretanto, um recente estudo europeu demonstrou
que essa queda na mortalidade por Embolia Pulmonar só foi observada em alguns
países, tendo outros apresentado taxas estáveis ou crescentes. Alterações
demográficas e vários avanços em profilaxia, diagnóstico e tratamento ao longo das
duas últimas décadas podem ter afetado a incidência e as taxas de letalidade e de
mortalidade da Embolia Pulmonar (ES DARZE, 2016).
O tromboembolismo pulmonar (TEP) é a mais prevenível causa de mortes
hospitalares. Como não há sinais e sintomas específicos de TEP, o diagnóstico recai
sobre os exames de imagem. Até recentemente, os principais métodos de imagem
utilizados para diagnóstico de TEP eram a cintilografia ventilatória e perfusional
(V/Q), a ultrassonografia (US) de veias e membro superior e angiografia pulmonar.
Apesar do desenvolvimento de vários algoritmos diagnósticos, em muitos casos um
diagnóstico definitivo não pode ser feito devido às limitações desses testes (LM.
GOMES, 2006).
A introdução da Tomografia Computadorizada no início dos anos 90 tornou possível
avaliar todo o tórax em curto espaço de tempo, bem como analisar as artérias
pulmonares durante o pico máximo de opacificação pelo meio de contraste. Vários
estudos demonstram elevada sensibilidade e especificidade da Tomografia
Computadorizada espiral para o diagnóstico de TEP. A acurácia da Tomografia
Computadorizada aumentou ainda mais com o recente advento de equipamentos de
TC espiral com multidetectores que permitem uma melhor avaliação das artérias
pulmonares segmentares e subsegmentares (L. MÜLLER, 2004).
 9

A Tomografia Computadorizada com contraste intravenoso (TEP) superou

amplamente a Cintilografia de Ventilação/Perfusão como o exame inicial de escolha
para diagnosticar a embolia pulmonar. A força diagnóstica dessa modalidade de
imagem está associada em seu alto valor preditivo negativo e em sua capacidade de
identificar outras condições que causam dispneia e dor torácica (D. HAMMER,
2015).
 10

2. JUSTIFICATIVA

A inspiração pela escolha do tema cresceu a partir dos exames realizados no meu
local de trabalho (setor de tomografia). Por consequência, chamou mais atenção,
entre eles, o exame em estudo (TEP). Esse tema explorado em toda pesquisa
buscada, permitiu o diagnóstico preciso da doença, trazendo para equipe médica a
escolha correta do seu tratamento.
No que diz respeito ao conhecimento científico, a pesquisa pretende incentivar em
diversos seguimentos um aprofundamento maior sobre mais técnicas utilizadas,
servindo de base para quem tem interesse futuro na abordagem do assunto.
O projeto almeja ser uma fonte de pesquisa tanto para alunos, professores e
profissionais da área de imagem.
 11

3. OBJETIVOS

3.1 Objetivo geral:

Este trabalho tem como objetivo explorar na literatura científica e avaliar a

importância desse método de imagem por imagem (tomografia computadorizada
helicoidal) para TEP na visualização dinâmica da obstrução das artérias pulmonares
como também sintomas e tratamento.

3.2 Objetivos específicos:

- Adquirir conhecimento acerca da doença através da imagem;

- Estudar a contribuição da tomografia de tromboembolismo pulmonar para

identificar um diagnóstico preciso;

- Descrever os principais exames de imagem para o estudo dessa patologia;

- Mostrar a importância do tratamento imediato pós tomografia computadorizada.
 12

4. REVISÃO DE LITERATURA

Definição
A tromboembolia pulmonar (TEP) consiste na obstrução da circulação arterial
pulmonar por coágulos (trombos) oriundos da circulação venosa sistêmica
predominantemente do sistema venoso profundo dos membros inferiores com
redução ou cessação do fluxo sanguíneo pulmonar para as áreas afetadas, com
consequências fisiopatológicas, anatomopatológicas e clínicas (MENNA BARRETO;
SÉRGIO SALDANHA, 2005).

http://www.concursoefisioterapia.com/2011/04/tromboembolismo-pulmonar-tep.html

O tromboembolismo pulmonar é responsável por até 50 mil mortes todos os anos

nos Estados Unidos. Ele é a terceira principal causa de morte entre pacientes
hospitalizados, ainda que 30 a 40% daqueles com tromboembolismo pulmonar
tenham suspeita de TVP (tromboembolismo venoso profundo) no momento do
diagnóstico. Os esforços direcionados para a redução da taxa de mortalidade por
TEP demandam uma abordagem agressiva para a prevenção de TVP e o
diagnóstico de tromboembolismo pulmonar em pacientes identificados como de alto
risco (GERARD M. DOHERTY, 2014)

Para Brasileiro Filho, (2009), os trombos podem ser venosos ou arteriais. Os

venosos são estimulados após o processo de coagulação, sendo produzidas
 13

primariamente por hemácias fixas em uma rede de fibrina, plaquetas e se formam

em áreas de estase. Os arteriais são formados em áreas com lesão endotelial e
fluidez de alta velocidade possuindo comparativamente pouca fibrina, comportando
principalmente plaquetas.
Anatomia do Pulmão
ANATOMIA DO PULMÃO
Os pulmões são órgãos que fazem parte do sistema respiratório separados um do
outro pelo coração e por outras estruturas encontradas no mediastino. Estão
localizados do diafragma até acima das clavículas e justapostos às costelas. Sua
porção inferior é a base e sua porção superior é o ápice. O pulmão direito apresenta
três lobos que são separados pelas fissuras horizontais e obliqua e o esquerdo é
divido apenas em dois lobos e separado pela fissura obliqua. O pulmão direito é
mais espesso, mais largo e mais curto que o pulmão esquerdo, devido o diafragma
ser mais alto para que seja acomodado o fígado (TORTORA, 2000).

Patogênese
Noventa por cento dos pacientes com tromboembolismo pulmonar têm sítio de
origem um trombo originado nas veias cava inferior, principalmente as veias
femorais, ilíacas e pélvicas. (ROBBINS, COTRAN 2009).

Fisiopatologia
Quando o trombo se desloca do local onde é formado até a circulação pulmonar, ele
pode produzir embolia pulmonar. Consequentemente, ocorrem: a) aumento da
resistência vascular pulmonar; b) embolia pequena a moderada: Ocorre redução da
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perfusão pulmonar inferior a 30%. O paciente não apresenta alterações

ecocardiográficas e da pressão arterial; c) embolia maciça: Ocorre redução da
perfusão do parênquima pulmonar em pelo menos 50%, que se manifesta
clinicamente por hipotensão arterial e choque. (ROBBINS, COTRAN 2009).

Causas
A principal causa de embolia pulmonar são os êmbolos que se originam de
tromboses nas veias dos membros inferiores, um quadro chamado de trombose
venosa profunda (TVP). São pedaços de trombos das veias das pernas, coxas ou
pelve que costuma embolizar para os pulmões. (PINHEIRO, 2016).

Diagnóstico
O diagnóstico do tromboembolismo pulmonar agudo e na probabilidade clínica, uso
do dímero D (quando disponível) e na avaliação por imagem. Os principais métodos
de imagem utilizados no diagnóstico são por cintilografia ventilação-perfusão,
angiografia pulmonar e tomografia computadorizada (TC). Na última década vários
estudos têm demonstrado que a TC espiral apresenta elevada sensibilidade e
especificidade no diagnóstico de tromboembolismo pulmonar agudo. Uma melhor
avaliação das artérias pulmonares tornou-se possível com a recente introdução dos
equipamentos de TC espirais com multidetectores. Vários pesquisadores têm
sugerido que a angiografia pulmonar por TC espiral deve substituir a cintilografia na
avaliação de pacientes com suspeita clínica de tromboembolismo pulmonar agudo.
Os autores discutem os principais métodos de imagem utilizados no diagnóstico de
tromboembolismo pulmonar agudo enfatizando o papel da TC espiral. (C. ISABELA
S. SILVA, NESTOR L. MÜLLER, 2004).

COMPARANDO TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA COM OUTROS MÉTODOS

 15

Tomografia x cintilografia

A cintilografia pulmonar ventilação-perfusão era usada inicialmente nos pacientes

com suspeita clínica de TEP. Resultados do estudo PIOPED (1990) (Investigação
prospectiva do diagnóstico de embolismo pulmonar) mostraram que a cintilografia
com normal ou baixa probabilidade, quando associada à baixa suspeita clínica,
praticamente exclui o diagnóstico, com apenas 4% de prevalência de TEP; enquanto
a cintilografia com alta probabilidade, em conjunto com a alta suspeita clínica,
confirma o diagnóstico, estando associado a 96% de TEP. Infelizmente,
aproximadamente, três quartos dos pacientes não se enquadram nesta categoria e a
presença ou ausência de TEP permanece incerta (PIOPED Introdução 8 1990;
GURNEY, 1993; GOODMAN ET AL., 1995).
Menos de 50% desses pacientes, com resultado indeterminado, realizam angiografia
e a prevalência de TEP neste grupo é alta, variando de 30 a 50% (SOSTMAN ET
AL., 1982). Sendo assim, o uso da medicina nuclear, como primeiro estudo no
algorítimo diagnóstico para TEP, está em declínio (SCHIBANY ET AL., 2001), devido
à alta percentagem de estudos indeterminados (73% dos estudos realizados)
(PIOPED, 1990) e pobre correlação interobservador (BLACHERE ET AL, 2000).

Tomografia computadorizada x angiografia pulmonar invasiva

A angiografia pulmonar convencional, apesar de ser considerada por alguns, como a

técnica padrão ouro para o diagnóstico de TEP, não é realizada frequentemente,
sendo realizada em apenas cerca de 7% dos pacientes com suspeita de TEP em
grandes centros hospitalares (Prólogo JD e GLAUSER, 2002; Saro 1999). É um
procedimento invasivo e com alto custo (REMY-JARDIN ET AL., 1996). Embora a
incidência de complicações com a técnica contemporânea seja baixa com 4 a 6% de
risco de morbidade e 0,2 a 0,5% de risco de mortalidade (STEIN ET AL., 1992;
MILLS ET AL., 1980), estudos Introdução 10 têm demonstrado que os médicos são
relutantes em pedir angiografia pulmonar, mesmo quando ela é apropriada
(HENSCHKE ET AL 1995). A tomografia computadorizada é menos invasiva, tem
menor custo, e seu uso pode ser mais aceitável para os médicos (REMY-JARDIN ET
AL., 1992).
 16

Tomografia x Ressonância magnética

A ressonância magnética permite a visualização direta do êmbolo pulmonar, assim

como a tomografia e tem a vantagem de não usar radiação e o contraste ter muito
menos nefrotoxidade e efeitos adversos, no entanto, tem maior custo e menor
disponibilidade. Estudos têm avaliado a angiografia por ressonância magnética com
contraste para o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar agudo (MEANEY ET
AL., 1997; OUDKER ET AL., 2002), no entanto esta modalidade de exame é menos
disponível, apresenta um tempo de exame extenso, torna difícil a monitorização e
impossibilita à realização em pacientes monitorizados e em respirador, por isso seu
uso não é disseminado em pacientas graves (SCHOEPF ET AL., 2004). Observa-se
ainda que os protocolos de aquisição disponíveis atualmente para angiografia
pulmonar por ressonância carecem de resolução espacial suficiente para avaliação
de artérias pulmonares periféricas (OUDKERK ET AL., 2002).

Vantagens da TC

Uma vantagem importante da TC é poder avaliar tanto o mediastino quanto o

parênquima pulmonar. Estudos têm demonstrado que dois terços dos pacientes,
com suspeita clínica inicial de tromboembolismo, recebem outro diagnóstico,
incluindo algumas doenças com potencial risco de vida, tais como dissecção de
aorta, pneumonia, câncer de pulmão e pneumotórax (VAN ROSSUN ET AL., 1998).
A maioria desses diagnósticos é susceptível a ser demonstrada pela TC e, em
muitos casos, a origem específica dos sintomas do paciente e um diagnóstico
adicional importante podem ser estabelecidos (GARG ET AL., 1998).
Uma outra vantagem importante da TC, em relação a outras modalidades de
imagem, é a visualização direta do trombo no interior das artérias pulmonares
(GURNEY, 1993). A visualização direta do trombo pode inclusive ser demonstrada
com reconstruções multiplanares anatômicas, facilitando a identificação pelos
médicos solicitantes e ainda permite acompanhar a involução do trombo, através da
realização de exames tomográficos de segmento (VAN ROSSUM ET AL., 1998).
 17

A tomografia computadorizada é um método disponível na maioria dos hospitais,

possibilitando a realização do exame mesmo em pacientes monitorizados e não
cooperativos.

Tomografia Computadorizada Helicoidal

A tomografia computadorizada helicoidal tem se mostrado um método com alta

eficiência na detecção do tromboembolismo pulmonar. É um exame rápido, não-
invasivo, com boa sensibilidade e especificidade, sendo considerada por muitos
como o método de imagem de escolha na avaliação do tromboembolismo pulmonar.
A tomografia helicoidal é mais eficaz que a cintilografia, além de ser disponível na
maior parte dos grandes centros, inclusive na urgência. (S FENELON, 2010)
A utilização da tomografia computadorizada, na investigação de TEP, pode ser
considerada um dos maiores avanços nessa área. Além de possibilitar a visualização
direta do trombo, ela permite a identificação de alterações no parênquima pulmonar.
Com isso, ela pode contribuir para o diagnóstico de TEP ou mostrar outras
possibilidades diagnósticas (FLÁVIA ALVARES; ADRIANA IGNÁCIO, Pádua1& João
Terra Filho, 2003).
Para a tomografia helicoidal, as taxas de sensibilidade estão entre 57 a 100%, com
especificidade de 78 a 100%. Na detecção de êmbolos localizado sem artérias
subsegmentares, a sensibilidade cai para 71 a 84%, porém, o tromboembolismo
isolado desses ramos não é usual, ocorrendo em 6 a 30% dos pacientes com TEP,
em diferentes séries estudadas.
Atualmente, com o uso de novas técnicas, a visualização das artérias segmentares e
subsegmentares tem aumentado e melhorado, ainda mais, a concordância entre
 18

vários examinadores (FLÁVIA ALVARES; ADRIANA IGNÁCIO, Pádua1& João Terra

Filho, 2003)

As Gerações do Tomógrafo

No decorrer dos anos a necessidade de se obter imagens tomográficas de melhor

resolução e em menor tempo de exame, fez com que os tomógrafos evoluissem. Os
estágios de evolução são denominados gerações. A primeira geração possui um
escaner com apenas um ou dois detectores e exige até 4,5 minutos para realizar a
aquisição de um corte tomográfico em uma matriz de 80/80 pixels com 3mm de
dimensão de pixel. A segunda geração possui escaners de trinta ou mais detectores
reduzindo, por exemplo, um exame de 40 cortes tomográficos para um tempo de 10
minutos, tendo a matriz 320/320 pixels. Os escaners de terceira geração possuem
até 852 detectores opostos aos raios X, que rodam juntos ao redor do paciente em
um ciclo de 360º completo para formar um corte com os dados da regido. Nesta
geração, o tempo para aquisição da imagem foi reduzido para um segundo ou
menos. Esse sistema necessita uma emissão continua de raios X, aumentando o
desgaste da fonte emissora; além disto, artefatos em forma de anel surgem na
imagem quando um detector estraga. A quarta geração passa a ter um anel de até
4800 detectores que circundam totalmente o paciente, dentro do gantry. 0 tubo de
raios X roda através de um arco de 360° durante a coleta de dados, emitindo salvas
de radiação curtas por um tubo de raios X com ânodo rotatório. 0 tempo para a
aquisição da imagem é em torno de um segundo ou menos (PARKS, 2000;
BONTRAGER, 1999).

Bontrager (1999) e Bushong (2000) relatam que neste processo evolutivo, também
surgiu o scaner de tomografia computadorizada chamado de Tomografia por Feixe
de Elétrons ou TC Ultrafast. Seu princípio é diferente dos outros sistemas de TC
podendo ser descrito da seguinte forma: os raios X são produzidos por um canhão
de feixes de elétrons que atravessam o paciente em forma de leque na direção de
anéis detectores que são fixos em dois níveis, seguindo para o sistema de aquisição
de dados. A rapidez na obtenção de imagens (até 34 por segundo), favorece a
visualização de órgãos em movimento, como o coração, sendo esta sua principal
indicação. Este sistema é adequado para pacientes pediátricos e/ou traumatizados,
 19

nos quais a imobilidade é uma preocupação. Apesar do protótipo deste aparelho ter
surgido em 1982, até o ano de 1996 só existiam 75 centros no mundo que utilizavam
esse sistema.

Os scaners modernos presentes nos tomógrafos de última geração - os Tomógrafos

Helicoidais ou Espirais - apresentam um sistema de aquisição de '73 dados, onde o
paciente move-se de forma continua e lenta, para dentro ou para fora, durante o
círculo de 3600 do tubo de raios X, criando um tipo helicoidal ou em mola espiral.
Isto permite examinar um volume de tecido, através do qual os dados são colhidos,
em vez de cortes individuais como em outros sistemas. Nesse sistema, onde é
permitido o deslizamento continuo do paciente, o tempo do exame é diminuído pela
metade quando comparado aos sistemas de terceira ou quarta geração, onde as
fatias são obtidas uma de cada vez a cada rotação de 360° do tubo de raios X
(BONTRAGER, 1999; BUSHONG, 2000).

Cavalcanti (2000) afirma que a TC helicoidal proporciona cortes de menor espessura

e em menor tempo, sendo possível obter melhor qualidade de imagem nas
reconstruções multiplanares. A reconstrução de cortes tomográficos a partir de tipos
distintos de incidências, permite a visualização dos mesmos, nos planos axial,
coronal e sagital bem como a reconstrução em três dimensões (3D), usada para se
obter cortes axiais primários apresenta menor dificuldade de realização, permitindo a
reconstrução de cortes coronais. Ou seja, os dados obtidos na projeção primária são
processados, armazenados e manipulados no computador, permitindo criar imagens
adicionais que serão analisadas posteriormente (ROTHMAN, 1998).

Em particular, a tomografia computadorizada (TC) como método de diagnóstico por

imagem foi apresentada à sociedade científica no ano de 1972 por Godfrey N.
Hounsfield, engenheiro eletrônico, na Inglaterra (NÓBREGA & DAROS, 2004). O
método obteve grande repercussão, particulamente pelas suas propriedades de
avaliação de tecidos “moles” como músculos, as vísceras e o parênquima cerebral,
até então difíceis de serem demonstrados. A tomografia computadorizada é um
método de diagnóstico por imagem que combina o uso de raios-X obtidos por tubos
de alta potência com computadores especialmente adaptados para processar
grande volume de informações e produzir imagens com alto grau de resolução
(NÓBREGA & DAROS, 2004).
 20

A TC baseia-se nos mesmos princípios que a radiografia convencional, segundo os

quais tecidos com diferente densidade absorvem a radiação de forma diferente. Ao
serem atravessados por raios-X, tecidos mais densos (como o fígado) ou com
elementos mais pesados (como o cálcio presente nos ossos), absorvem mais
radiação que tecidos menos densos (como o pulmão, que está cheio de ar). Assim,
uma imagem da TC indica a quantidade de radiação absorvida por cada parte do
corpo analisada (radiodensidade), e traduz essas variações numa escala de cinzas,
produzindo uma imagem. Cada pixel da imagem na tela corresponde à média da
absorção dos tecidos nessa zona, expresso em unidades de Hounsfield (em
homenagem ao criador da primeira máquina de TC) (NÓBREGA & DAROS, 2004).

Para obter uma TC, o paciente é colocado numa mesa que se desloca para o
interior de um anel de cerca de 70cm de diâmetro. À volta deste encontra-se uma
ampola de raios-X (responsável pela produção da radiação), num suporte circular
designado gantry. Do lado oposto à ampola encontra-se o detector responsável por
captar a radiação e transmitir essa informação ao computador ao qual está
conectado (NÓBREGA & DAROS, 2004).

Atualmente a maioria dos equipamentos fabricados possui a tecnologia de Múltiplos

Detectores, que adquire mais de uma secção do paciente a cada giro do tubo de
raios-X. Estes equipamentos são capazes de adquirir imagens de todo o corpo em
menos de 20 segundos. Entretanto, esta não é a realidade encontrada na maioria
dos centros de diagnóstico por imagem do Brasil, já que o valor associados a esta
tecnologia é bastante alto (MARCONATO, 2005).

Aquisição de Dados

A fase de aquisição de dados é também conhecida como fase de varredura ou de

exploração. Inicia-se com a exposição de uma secção da região do corpo a um feixe
colimado de raios-X, na forma de um leque fino, envolvendo as suas extremidades.
Os fótons de radiação que atravessam a secção do corpo atingem um conjunto de
detectores, no lado oposto, tendo o paciente no centro. Os detectores não “veem”
uma imagem completa da secção do corpo, apenas a projeção de uma imagem
latente nesse ângulo de visão. A intensidade do sinal do detector é uma medida da
atenuação. Uma projeção é composta por um conjunto das medidas de atenuação
 21

dos fótons de raios-X, denominado “perfil de atenuação” (Figura 4) (MARCONATO,

2005).

Para produzir a imagem é necessário um conjunto de perfis de atenuação obtidos

em diferentes ângulos de projeção. Estes são obtidos pela rotação do tubo de raios-
X em torno da secção do corpo. Durante a rotação, as leituras dos detectores são
registradas em intervalos fixos de tempo. O ângulo mínimo de varredura necessário
para obter a imagem através do mapeamento dos coeficientes lineares de
atenuação da secção é 180º. Os dados são duplicados se a rotação é completa,
360º. Varreduras com ângulos menores são realizadas com o objetivo de diminuir o
tempo, e com ângulos maiores para diminuir os artefatos de movimento em estudos
de regiões do tronco (CARLOS, 2002).

O número total de medidas de atenuação durante a varredura de corte é dado pelo

produto do número de projeções e o número de fótons por projeção. Cada imagem
requer cerca 100.000 a 1.000.000 de medidas, dependendo do modelo do tomógrafo
e da técnica selecionada. Os sinais codificados dos detectores que alimentam os
programas de reconstrução da imagem são denominados dados brutos (SEERAM,
2001).

Reconstrução da Imagem A reconstrução da imagem em TC é realizada por um

complexo sistema computadorizado. Algoritmos matemáticos transformam os dados
brutos em imagem numérica ou digital. A imagem digital é uma matriz bidimensional
em que cada elemento de matriz, denominado de pixel, recebe um valor numérico
denominado de número de TC. O número de TC está relacionado ao coeficiente
linear médio de atenuação do elemento do objeto, o voxel, que ele representa
(MARCONATO, 2005).

A secção do objeto deve ser imaginada como se fosse dividida em voxels, e cada
voxel é representado por um pixel. O tamanho do voxel é fundamental na qualidade
da imagem, sendo selecionado de acordo com o requisito clínico. Sua altura é igual
à espessura do corte e a base é estabelecida pela razão entre o campo de visão e o
tamanho da matriz. O campo de visão (FOV) é o diâmetro máximo da imagem
reconstruída, selecionado pelo operador. A imagem de reconstrução é, em geral, de
512 x 512 ou 1024 x 1024 pixels (CARLOS, 2002). A energia média dos fótons de
raios-X está na faixa de 50 keV a 70 keV. Nesta faixa de energia, a interação
 22

predominante entre fótons e tecido mole é o espalhamento Compton, onde o

coeficiente linear de atenuação tem forte dependência com a densidade do tecido.
Desta forma, pelo menos para os tecidos moles, os números de TC estão
intimamente relacionados à densidade do tecido. Para tecidos menos densos que a
água o valor de número de TC é negativo. Um número de TC positivo indica que a
densidade do tecido é maior que a da água. Um 30 determinado tecido pode
produzir valores diferentes de números de TC se investigado em diferentes
tomógrafos, visto que os espectros de raios-X (tensão e filtros físicos) e os
procedimentos de calibração do sistema não são semelhantes. Além disso, em um
mesmo tomógrafo, o número de TC pode variar em função da localização do tecido
dentro da área examinada (CARLOS, 2002). Embora haja vários métodos para a
reconstrução de imagens de TC, o método da retroprojeção filtrada é quase que
exclusivamente usado. Este método consiste em superpor os sinais projetados do
perfil de atenuação para trás, ao longo da direção em que os dados de projeção
foram coletados. Na Figura 5 é ilustrada a imagem formada a partir de quatro das
muitas projeções realizadas na varredura real. É possível observar uma silhueta
borrada do objeto (CARLOS, 2002).

Com um número muito maior de projeções, o borramento permanece devido à

contribuição dos prolongamentos dos perfis que caem fora da imagem do detalhe
analisado. Para evitar a borrosidade, as projeções são pré-processadas e
submetidas a uma convolução com uma função filtro, antes da retroprojeção. O filtro
matemático também é conhecido por “Kernel”, isto é, núcleo e dispõe de algoritmos
31 que realizam cálculos para apresentar a imagem de formas diferentes, por
exemplo, intensificando bordas ou suavizando estruturas. A convolução produz
sinais que contêm componentes positivas e negativas, que se cancelam na
retroprojeção (CARLOS, 2002). Os equipamentos “Single-slice” possuem
aproximadamente quatro tipos diferentes de filtros, entretanto, com o avanço
tecnológico e o surgimento dos equipamentos “Multislice” diversos filtros foram
implementados nestes equipamentos modernos, podendo ultrapassar trinta tipos de
reconstrução das imagens (MARCONATO, 2005).

Apresentação da Imagem
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A fase final é a conversão da imagem digital em uma imagem de vídeo para que
possa ser diretamente observada em um monitor e, posteriormente, documentada
em filme. Esta fase é efetuada por componentes eletrônicos que funcionam como
um conversor analógico digital. A relação entre os valores dos números de TC do
pixel da matriz de reconstrução para os tons de cinza, ou de brilho, da matriz de
apresentação é estabelecida pela seleção da janela. O limite superior e inferior da
janela é determinado pelo centro e largura da janela, que definem a faixa dos
números de TC que é convertida em tons de cinza da imagem (MARCONATO,
2005). Os pixels que possuem números de TC acima do limite superior da janela são
mostrados na cor branca e aqueles cujos números de TC estão abaixo do limite
inferior apresentam-se em preto. A seleção da janela é extremamente importante e
irá definir quais as estruturas serão visualizadas e posteriormente impressas de
forma adequada em um filme para a interpretação pelo médico radiologista
(CARLOS, 2002).

A necessidade de se conhecer a intensidade de raios-X utilizada nos procedimentos

de diagnóstico tornou-se evidente desde o início de sua introdução na medicina, não
somente pelos efeitos induzidos pela exposição aos raios-X, mas também pela
instabilidade envolvendo os processos de sua produção (BASTOS, 2006).

Fatores que influenciam na dose

A variação da dose de radiação resultante dos exames de tomografia

computadorizada depende do tipo do equipamento, da variação dos fatores
intrínsecos a máquina e da escolha dos parâmetros definidos pelo técnico para a
realização do exame. Como as doses de radiação X oferecidas ao paciente são
dependentes destas características, faz-se necessário o estabelecimento de
protocolos e condições operacionais que ofereçam dose de radiação mais baixa ao
paciente, levando em consideração a combinação dos fatores que podem ser
modificados para produzir tal diminuição (DAROS, 2002).
 24

5. METODOLOGIA

A metodologia a ser utilizada neste estudo é a pesquisa qualitativa, por meio de uma
revisão de literatura, em que serão consultados artigos periódicos (revistas
científicas), livros, endereços eletrônicos (Lillacs, Scielo) e manuais que versam sobre
a temática anunciada, entre 2004 a 2015.
Foram encontrados e pesquisados os artigos no Scielo (CARAMELLI, 2004), (MENNA
BARRETO, 2005), (L MULLER, 204), (LM GOMES, 2006), D HAMMER, 2015), (ES
DARZE, 2016).
Lilacs: Pesquisa identificador único de n°414601, pesquisa identificador único de n°
239297, pesquisa de n° 234502.
Sites eletrônicos: Diversos sites pesquisados buscando o conhecimento da doença,
prevenções, tratamento, além da tomografia helicoidal, vários outros exames para fins
de comparação.
Revistas cientificas: Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto – Tromboembolismo
pulmonar: Como eu trato, revista medicina – Ribeirão Preto:Tromboembolismo
Pulmonar.
Livros pesquisados BASE PATOLOGICAS DAS DOENÇAS (ROBBINS COTRAN, 8ª
ed., 2009), CIENCIA RADIOLOGICA PARA TECNOLOGOS EM RADIOLOGIA, 9ª ed),
Os materiais didáticos foram acessados no primeiro semestre de 2017 com os
seguintes termos: Tromboembolismo, embolia pulmonar, diagnóstico por imagem,
tomografia computadorizada helicoidal.
O referencial teórico traz um apanhado sobre o tromboembolismo e o seu diagnóstico,
dando ênfase para o desenvolvimento da monografia, que trata a importância da
tomografia computadorizada helicoidal no diagnóstico de tromboembolismo pulmonar.
Contudo, cabe destacar que a abordagem qualitativa, deve-se ao fato de que sua
principal característica é a sua natureza interpretativa; e também decorre do problema
que se propõe investigar, uma vez que este será o pontapé inicial da pesquisa.
 25

6. DISCUSSÃO

O tromboembolismo pulmonar é uma das 3 principais causas de morte no mundo,

depois do infarto do miocárdio e o AVC encefálico.
As variadas formas de apresentação do tromboembolismo pulmonar e a inespecifici-
dade dos seus sinais e sintomas fazem deste distúrbio um desafio diagnóstico para
qualquer médico.
O diagnóstico de EP é difícil e pode falhar devido a uma apresentação clínica ines-
pecífica. Por isso, é fundamental o diagnóstico precoce, uma vez que o tratamento
imediato é bastante eficaz. Dependendo da apresentação clínica, a terapêutica inici-
al é dirigida primordialmente: quer para a restauração imediata do fluxo sanguíneo
nas artérias pulmonares (AP) ocluídas, quer para a prevenção de recidivas precoces
potencialmente fatais. Tanto a terapêutica inicial como a anticoagulação a longo pra-
zo, que é necessária para a prevenção secundária, devem ser justificadas para cada
doente pelos resultados de uma estratégia diagnóstica devidamente validada. Em
decorrência dos números de óbitos, o diagnóstico precoce e a administração de te-
rapia imediata, faz que os índices de mortalidade e morbidade, diminuam.
A tomografia helicoidal tem sido utilizada, dentre os demais exames, como o princi-
pal método utilizado para definição no diagnóstico do tromboembolismo pulmonar.
Esses tomógrafos mais recentes também têm a capacidade de evidenciar trombos
em artérias segmentares e subsegmentares, porém a desvantagem deste método é
a exposição do paciente à radiação
O binômio risco-benefício decorrente de tal exposição deve ser cuidadosamente
avaliado à luz dos princípios de Proteção Radiológica dos pacientes através da
avaliação e otimização das doses dos protocolos e práticas clínicas.
Os fatores técnicos para os protocolos padrão são, normalmente recomendados pelo
fabricante dos equipamentos e privilegiam a obtenção da melhor qualidade técnica
de imagem, a fim de satisfazer os mais altos critérios de diagnóstico.
A importância de um diagnóstico rápido é imprescindível, por duas razões: A demora
na identificação do TEP pode levar o indivíduo a óbito, enquanto que um diagnóstico
falso positivo pode penalizá-lo por toda a vida ao impor a necessidade de
procedimentos que envolva radiação e contrastes e o uso de medicações por um
longo período.
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Uma pequena minoria dos exames é tecnicamente inadequada. Adicionalmente,

existem fatores anatômicos, patológicos ou relacionados com o doente que podem
prejudicar a avaliação da angiografia por TC. A identificação das artérias pulmonares
cuja avaliação é indeterminada e conhecimento dos principais fatores de erro é de
suma importância, diminuindo os diagnósticos falso positivos no doente com suspei-
ta de TEP.
A tomografia computadorizada helicoidal está se tornando a primeira escolha como
método diagnóstico na prática clínica diária. Com este método, trombos são direta-
mente visualizados e ambas as estruturas mediastinais e parenquimatosas são ava-
liadas, o que pode permitir importantes alternativas em relação a diagnóstico dife-
rencial. Entretanto, limitações no diagnóstico acurado de êmbolos periféricos peque-
nos, que são não-diagnosticados em uma taxa de cerca de 30 por cento por TC es-
piral até então, não excluem este método de imagem de estar se tornando a escolha
principal e unânime para a avaliação inicial de casos suspeitos de tromboembolia
pulmonar. A significância clínica do diagnóstico e da terapêutica de êmbolos pulmo-
nares periféricos isolados ainda é incerta. Evidências demonstram que seria seguro
postergar o tratamento anticoagulante em pacientes com diagnóstico suspeito de
embolia pulmonar com base em uma avaliação negativa por estudo tomográfico.
Questões pendentes sobre a verdadeira acurácia da TC espiral no diagnóstico de
embolia pulmonar podem vir a ser esclarecidas com a introdução da Tomografia
Computadorizada de Múltiplos Detectores. Esta tecnologia já amplamente disponível
tem demonstrado ótimos resultados na avaliação de êmbolos em artérias pulmona-
res periféricas e na visualização de pequenos êmbolos. A mais recente geração de
tomógrafos de múltiplos detectares parece estar entrando definitivamente na concor-
rência como método diagnóstico de alta acurácia para detecção de embolia pulmo-
nar central e periférica.
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7. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A tomografia computadorizada helicoidal tem sido em todas as comprovações do

TEP, unanimidade na escolha do diagnóstico, trazendo para a equipe médica o
tratamento adequado na dose certa.
A escolha do tema foi bem explorada, pois atualmente o TEP é um problema de
saúde que vem acometendo a população mesmo sendo silenciosa.
O trombo, sinal de mal preenchimento de contraste na artéria pulmonar, são as
alterações potencialmente visíveis à tomografia computadorizada helicoidal. Por
isso, é necessário se dar a devida importância nesse método de diagnóstico por
imagem, para que além de ser dado o diagnóstico, seja também realizado a
monitoração para o tratamento adequado e acompanhamento direto, para a melhora
do paciente.
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REFERÊNCIAS

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posicionamento Radiográfico. 7ª Ed. Editora Elsevier. 2012.

Lechner,Andrew J. / Matuschak,George M. / Brink,David S.; Pulmões - Uma

Abordagem Integrada À Doença. Editora Amgh, 2013

BOTRANGER, K. L.; LAMPIGNANO, J. P. O Tratado de Posicionamento

Radiográfico e Anatomia Associada, 6º Ed. Editora Elsevier, 2009.

Carlyle Bushong,Stewart; Ciência Radiológica Para Tecnólogos - 9ª Ed. Editora

Elsevier, 2009.
Robbins & Cotran - Patologia - Bases Patológicas Das Doenças - 8ª Ed.
Editora Elsevier, 2009

MOURÃO, ARNALDO.P. Tomografia Computadorizada: tecnologias e

aplicações. São Caetano do Sul: Difusão editora, 2005

NÓBREGA, Inácio da. Técnicas de imagem por tomografia computadorizada.

Universidade São Camilo. São Paulo, 2012

MOORE, Keith L.. Anatomia Orientada para a Prática Clínica. 4ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia
Humana

http://www.concursoefisioterapia.com/2011/04/tromboembolismo-pulmonar-
tep.html

MENNA-Barreto, Sérgio Saldanha. Tromboembolia pulmonar (recurso

eletrônico) / Sérgio Saldanha Menna-Barreto, - Dados eletrônicos. – Porto
Alegre: Artmed, 2013.

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre:
Artmed, 2000.

http://www.mdsaude.com/2009/06/embolia-pulmonar.html