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TRABAJO FIN DE GRADO Título Alimentación en el paciente diabético: la figura de la enfermera

TRABAJO FIN DE GRADO

Título

Alimentación en el paciente diabético: la figura de la enfermera como educadora en diabetes

Autor/es

Nerea Garrido Orrantia

Director/es

Lucía Antón Vicente

Facultad

Escuela Universitaria de Enfermería

Titulación

Grado en Enfermería

Departamento

Facultad Escuela Universitaria de Enfermería Titulación Grado en Enfermería Departamento Curso Académico 2014-2015

Curso Académico

2014-2015

Alimentación en el paciente diabético: la figura de la enfermera como educadora en diabetes ,

Alimentación en el paciente diabético: la figura de la enfermera como educadora en diabetes, trabajo fin de grado de Nerea Garrido Orrantia, dirigido por Lucía Antón Vicente (publicado por la Universidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported. Permisos que vayan más allá de lo cubierto por esta licencia pueden solicitarse a los titulares del copyright.

© El autor

© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2015 publicaciones.unirioja.es E-mail: publicaciones@unirioja.es

TRABAJO FIN DE GRADO

TRABAJO FIN DE GRADO ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERIA ANTONIO COELLO CUADRADO Alimentación en el paciente diabético:

ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERIA ANTONIO COELLO CUADRADO

Alimentación en el paciente diabético: La figura de la enfermera como educadora en diabetes

AUTOR: Nerea Garrido Orrantia

TUTOR: Lucia Antón Vicente Logroño, 29 de Junio de 2015 Curso académico: 2014-2015 Convocatoria de defensa: Junio 2015

AGRADECIMINETOS

En estas líneas quiero agradecer a mis padres, su apoyo incondicional durante estos años, por que sin ellos no hubiera podido alcanzar el sueño de ser enfermera.

Agradecer en especial a Asier, por haber estado conmigo en los buenos y en los malos momentos a pesar de las dificultades.

A mis amigas y compañeras de carrera, por todas las experiencias vividas.

A Nuria Blasco Muro, educadora en diabetes del Hospital San Pedro, por su implicación, tesón y profesionalidad como enfermera.

Y por último a Lucia Antón Vicente, mi tutora de trabajo fin de grado, por su apoyo y guía a lo largo de estos meses de trabajo.

Gracias.

RESUMEN

RESUMEN / ABSTRACT

La diabetes mellitus y la alimentación guardan una relación muy estrecha.

En la diabetes tipo 1 es preciso conocer los alimentos y su composición, para regular la dosis de insulina en cada comida del día. Es por ello que aquellas personas que reciben una completa formación sobre alimentación y nutrición consiguen llevar a cabo una alimentación prácticamente libre.

Sin embargo, en la diabetes tipo 2 la alimentación es una parte fundamental del tratamiento, siendo una pieza clave tanto en la prevención como en el tratamiento de la enfermedad.

A lo largo de este trabajo se expone la formación de la enfermera como educadora en diabetes en el ámbito nacional como internacional, así como sus funciones tanto en el ámbito especializado como fuera de él.

Además se expone la relación de la enfermería con la educación dietético nutricional y una propuesta de programa educativo en alimentación para personas con diabetes.

ABSTRACT

The diabetes mellitus and the food kept a very close relationship.

In the diabetes type 1, is necessary to know the food and its composition to regulate the dose of insulin in all the meals of each day. That is the reason for those people who received a fill out formation about food and nutrition, they achieve to carry out an almost a free diet.

On the other hand, in the diabetes type 2, the food is an essential part of the treatment, being a key aspect in the prevention and also in the treatment of the illness.

Throughout this work, is explained the formation of the nurse as educative in the diabetes in the national and international area, as well as her functions either in the specialised area or out of it.

Moreover, it is explained the relationship between the nursing and the nutritional diet education and a proposal of the educative program in the food for people with diabetes.

1.

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) y sus complicaciones se encuentran entre las principales causas de muerte prematura en la mayoría de países y por tanto, es una de las enfermedades crónicas con mayor relevancia.

La diabetes de tipo 1, también llamada insulinodependiente o juvenil, se caracteriza por una producción deficiente de insulina y requiere la administración diaria de esta hormona. Se desconoce aún la causa de la DM1, y no se puede prevenir con el conocimiento actual. Sus síntomas consisten, entre otros, en excreción excesiva de orina (poliuria), sed (polidipsia), hambre constante (polifagia), pérdida de peso, trastornos visuales y cansancio (1).

La diabetes de tipo 2, también conocida como no insulinodependiente o de inicio en la edad adulta, se debe a una utilización ineficaz de la insulina en el organismo. Este tipo representa el 90% de los casos mundiales y se debe en gran medida a un peso corporal excesivo y a la inactividad física. Los síntomas pueden ser similares a los de la diabetes de tipo 1, pero a menudo menos intensos. En consecuencia, la enfermedad puede diagnosticarse sólo cuando ya tiene varios años de evolución y han aparecido complicaciones (1).

En La Rioja, se estima que unas 3.200 personas padecen DM1, registrándose aproximadamente 41 casos nuevos al año. En cuanto a la prevalencia en DM2 existen 33.000 diabéticos, de los cuales un 25% están sin diagnosticar y casi un 80% se encontrarían en la franja de edad de 35 a 64 años

(2).

La educación diabetológica, en la comunidad de la Rioja se imparte desde dos vertientes:

Desde los equipos de Atención Primaria, tanto médicos como enfermeras han ido asumiendo progresivamente las funciones de detección, tratamiento y educación sanitaria de los pacientes con diabetes.

Desde la atención especializada, a través de las consultas de los médicos endocrinólogos, que atienden a aquellos pacientes que el médico de familia les deriva, por sus especiales características o complejidad, y que deben pasar al nivel de la atención especializada.

INTRODUCCIÓN

Y por otro lado mediante la consulta de educación diabetológica, dirigida por una enfermera especializada en diabetes, que atiende cada año una media de 1.800 pacientes con necesidades educacionales en cuanto a dieta, ejercicio y tratamiento (3).

1.1 JUSTIFICACIÓN

El concepto de Educación para la Salud ha ido cambiando en el trascurso del tiempo, pero en todas las definiciones, encontramos el concepto común de modificar positivamente los conocimientos, actitudes y hábitos relacionados con la prevención de las enfermedades y la promoción de la salud.

Los profesionales de enfermería tienen la responsabilidad, de educar tanto a pacientes como a sus familiares, con el fin de que obtengan un estado optimo de salud. En atención primaria y especializada, el profesional de enfermería tiene cada día un papel más relevante como educador de salud, desempeñando funciones como planear programas, conducir actividades de enseñanza o evaluar resultados, entre otros.

A lo largo de mis años como estudiante en prácticas de enfermería, he sido consciente de la importancia que tiene la figura de la enfermera como educadora de pacientes que en muchas ocasiones padecen enfermedades crónicas, como es el caso de la diabetes mellitus. A su vez he podido observar la falta de recursos, tanto materiales como de personal entrenado, de los que disponemos en el medio en el que se trabaja.

El paciente con diabetes presenta muchas necesidades diferentes de aprendizaje, siendo una de ellas el tipo de dieta y alimentación que deben seguir como parte del tratamiento a su enfermedad. En múltiples ocasiones estos pacientes acuden en busca de consejos a la consulta de enfermería, de esta forma nos encontramos ante la obligación de contar con un personal de enfermería formado con los conocimientos básicos que le permitan impartir dicha educación de una forma segura y de calidad.

Por todo ello es importante analizar la situación actual en la que nos encontramos en cuanto a educación dialectológica y alimentación, métodos de enseñanza y estrategias empleadas por los profesionales de enfermería tanto en el ámbito de la atención primaria como en el de la especializada.

2.

OBJETIVOS

OBJETIVOS

Este trabajo se fundamenta en la consecución de los objetivos que se plantean a continuación, encontrando un objetivo principal y varios específicos:

a. Objetivo principal: Conocer las bases de la alimentación en el paciente diabético tipo 1 y tipo 2 así como, la figura de la enfermera como educadora en diabetes.

b. Objetivos específicos:

Determinar la importancia que ocupa cada grupo de nutrientes en la dieta del paciente diabético.

Analizar la influencia de los alimentos en las cifras de glucemia.

Proponer las bases de un programa educativo en alimentación para personas con diabetes.

Exponer recursos para la elaboración práctica de una dieta individualizada en el paciente diabético.

Comparar los diferentes tipos de dietas y métodos de enseñanza para su correcto cumplimiento.

3.

METODOLOGÍA

METODOLOGÍA

Para la elaboración de este trabajo teórico, se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica con la finalidad de profundizar en el área de la diabetes y la alimentación y la función de la enferma dentro de esta.

Para ello, se ha realizado una búsqueda de información tanto en bases de datos como en revistas científicas y guías clínicas, además de la información proporcionada por la educadora en diabetes del Hospital San Pedro, teniendo en cuenta diferentes criterios de inclusión y exclusión.

Fuentes

- Revisión bibliográfica en bases de datos acreditadas: Scielo, PudMed, Fisterra y Dialnet.

- Indagación en distintas guías de práctica clínica a nivel nacional, dirigidas a profesionales sanitarios tanto de atención primaria como especializada. Disponibles en: www.guiasalud.es/

- Sedes web

o

Sociedad

Española

de

Diabetes

(SED).

Disponible

en:

http://www.sediabetes.org/

 

o

Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN).

Disponible en: http://www.seen.es/

 

o

American

Diabetes

Association

(ADA).

Disponible

en:

http://www.diabetes.org/es/

- Búsqueda bibliográfica en diferentes libros y revistas electrónicas (Avances en Diabetología) relacionados con cuidados enfermeros en pacientes con diabetes. Disponible en: http://books.google.es/

Palabras clave (Tabla 1):

Español: Diabetes mellitus, educación diabetológica, educación para la salud, plan alimentación, dieta, formación, enfermería.

Inglés: Diabetes mellitus, diabetes education, health education, nutrition plan, diet, training, nursing.

METODOLOGÍA

Tabla 1. Palabras clave y resultados de la búsqueda en diferentes bases de datos.

Base de

Palabras clave

 

Resultados

Resultados

datos

considerados

PudMed

(diabetes mellitus) AND (training)

-

63

5

-

(diabetes education)

 

AND (nursing)

 

29

6

(diabetes mellitus) AND (health education)

-

52

4

-

Educación diabetológica

26

3

Scielo

-

Plan

alimentación

 

diabetes mellitus

 

5

2

-

Enfermería

educación

 

para la salud diabetes

 

14

3

Fisterra

- Dieta diabetes mellitus

 

38

2

Dialnet

- “diabetes

mellitus”

y

“alimentación”

y

“educación”

20

2

Fuente: Elaboración propia.

Criterios de inclusión

- Se incluyen artículos publicados en revistas científicas, capítulos de libros, manuales, protocolos y guías de práctica clínica a partir del año 2004, escritos tanto en inglés como en español.

- Se incluyen personas adultas, independientemente del sexo, que padecen diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2, con necesidades educacionales en cuanto a alimentación.

Criterios de exclusión

- Se excluye bibliografía publicada anterior al año 2004.

- Se excluye diabetes gestacional.

- Se excluyen enfermedades concomitantes.

La información adquirida a través de las diferentes fuentes tendrá como finalidad contribuir a la consecución y desarrollo de los objetivos previamente marcados.

4.

DESARROLLO 4.1. ANTECEDENTES HISTÓRICOS

DESARROLLO

Hoy en día es de sobra conocido, que la dieta es uno de los cuatro pilares fundamentales del tratamiento de la diabetes, junto con el ejercicio físico, la educación diabetológica y la medicación. Las recomendaciones dietéticas que reciben las personas con diabetes han evolucionado a lo largo del tiempo y aunque actualmente existen numerosos estudios que avalan científicamente las recomendaciones dietéticas que ha de seguir el paciente diabético sigue existiendo controversia y creencias erróneas en cuanto a alimentos prohibidos o la restricción de alimentos ricos en hidratos de carbono por ejemplo (4).

La primera referencia a la diabetes se encuentra en el papiro de Ebers encontrado en 1862 en Tebas (Luxor). En este papiro se habla sobre la diabetes describiéndola como una enfermedad caracterizada por la abundante excreción de orina, además se recogen varias medidas para combatirla. Susruta, el padre de la medicina hindú, describió la diabetes mellitus, y llego incluso a diferenciar una diabetes que se daba en personas jóvenes, que conducía a la muerte, y otra relacionada con personas de mayor edad y obesas (5).

sobre

caracterizándola por la presencia de poliuria y pérdida de peso.

En

el

siglo

I,

Cornelio

de

Celso

habla

la

enfermedad

Entrando ya en el siglo II, aparecen nuevos pensamientos y teorías acerca de la enfermedad. El griego Claudio Galeno, pensaba que la diabetes era una enfermedad muy rara, utilizando términos alternativos como “diarrea urinosa” y “dypsacus”, este último término para asociar la extrema sed asociada a la enfermedad (5).

Las aportaciones de la medicina oriental, se basaban en la descripción de la presencia de poliuria, polifagia y polidipsia en la clínica de la enfermedad y era tratada como “la enfermedad de la sed” por algunos médicos chinos. Para su tratamiento recomendaban evitar el vino y los cereales. En cuanto a la medicina árabe cabe destacar la aportación de Avicena (s. XI) sugiriendo que la diabetes podría deberse al mal funcionamiento del hígado. Recomendando entre otras medidas al ejercicio como tratamiento (5).

A partir del s. XVI, comienzan a sucederse descubrimientos médicos, sobre todo en Europa. Paracelso (1493-1541) escribió que la orina de los

DESARROLLO

diabéticos contenía una sustancia de color blanco al evaporar la orina, creyendo que se trataba de sal y atribuyendo la diabetes a una deposición de esta en los riñones. Más adelante se comprobó que la sustancia resultante no era sal si no glucosa. Thomas Willis proponía degustar la orina como prueba diagnóstica y recomendaba como tratamiento dietas especiales hipocalóricas, incluyendo alimentos que provocaban el vomito, pues pensaba en la participación del estomago en el origen de la diabetes (5).

Appolinaire Bouchardat (1806-1886) recomendaba a sus pacientes

diabéticos el ejercicio, les restringía el pan y la leche, y les insistía en que debían comer lo menos posible. Arnoldo Cantani (1837-1893) también destaco la importancia de la glucosuria permitiendo comer al paciente lo que quisiera siempre y cuando no apareciese glucosa en la orina. El alemán Naunyn (1839- 1925) dedicó al estudio de la DM la mayor parte de su vida, logrando importantes descubrimientos. Naunyn, reconociendo que casi todos los alimentos contribuían

a la reserva total de glucosa, enfatizó que la restricción dietética del paciente

diabético debía hacerse en base al ingreso calórico total y no a una prohibición alimentaria particular. En general comenzaba tratando a sus pacientes con una dieta pobre en féculas y proteínas pero abundante en grasas, la que ajustaba según las oscilaciones de glucosuria (5).

El empleo de la subnutrición en el tratamiento de la diabetes fue desarrollado por F.M. Allen, basándose en un régimen dietético severo intercalándolo con días de ayuno. El régimen era preparado para cada paciente de manera individual: sometía al individuo al ayuno prolongado hasta que la glucosuria desapareciera, luego reiniciaba la ingesta calórica elevándola gradualmente hasta que la glucosuria aparecía de nuevo, ajustando la

alimentación en el punto de máxima ingesta sin glucosuria. Hasta la aparición de

la insulina en el campo terapéutico esta medida fue la mejor. Demostró que la

pérdida de peso debida a una dieta controlada en pacientes obesos los beneficiaba, mientras que sin control dietético, la pérdida de peso debida a glucosuria era perjudicial. Allen y E.P. Joslin, quien trataba a sus pacientes con medidas similares a las de Allen, afirmaban que la DM no era únicamente una alteración del metabolismo de los carbohidratos, sino que además las grasas y las proteínas también se veían implicadas (5).

El inicio de la educación en pacientes con diabetes y la aparición del papel de la enfermera como educadora en diabetes, coincidió con el

DESARROLLO

descubrimiento de la insulina en 1921, que trajo consigo la necesidad de adiestrar a los pacientes en el aprendizaje para la autoadministración de la insulina (6).

En 1936, la insulina ya era fácil de encontrar en el mercado y la atención diabética que ofrecían las enfermeras se centraba en enseñar a las personas la técnica para administrarse la insulina y hacer el recuento de carbohidratos. La necesidad de que las enfermeras desarrollasen habilidades educativas y de asesoramiento, así como competencias en la atención clínica, se fue haciendo cada vez más evidente (6).

Los medicamentos hipoglucemiantes por vía oral se introdujeron en los años 50, con la aparición de la diabetes tipo 2 como problema sanitario frecuente y creciente en todo el mundo y que tenía unas exigencias concretas a nivel de educación, atención clínica y control. En ese momento, los enfermeros especializados eran profesionales que ofrecían una atención de alto nivel y que además tenían la capacidad de trabajar de forma autónoma. La educación diabética fue una de las primeras especialidades en aparecer en enfermería y desde entonces ha servido como modelo para otras especialidades fuera de nuestro país (6).

Hasta la década los 70, no se reconoció la importancia de prevenir y saber actuar ante las complicaciones agudas de la diabetes. A partir de esta década, se extendió la implementación del papel del educador diabético a la mayoría de los países desarrollados con la introducción de programas formales para la formación de educadores en diabetes. La American Diabetes Asociation (ADA) en 1979 emitió recomendaciones sobre la dieta y el ejercicio en el manejo del paciente diabético. Esto fue reconocido por la OMS más tarde (6).

Jenkins en 1980 enfatizo la importancia de la fibra de la dieta en el control glucémico. Al mismo tiempo se empieza a investigar sobre la influencia que el índice glucémico de diferentes alimentos así como el de hidratos de carbono de absorción rápida y lenta en diferentes situaciones (6).

En la década de 1990 se reconoce que las recomendaciones sobre la dieta y el ejercicio del diabético deben planearse para cada caso individualmente, sin una prescripción generalizada, como la que hiciera la ADA anteriormente en sus recomendaciones (6).

DESARROLLO

4.2. LA ENFERMERA COMO EDUCADORA EN DIABETES

Para entender el papel que tiene la enfermera educadora en diabetes desde una perspectiva global, es importante tener presente el significado de los términos educación para la salud (EpS) así como el de educación terapéutica en diabetes (ETD).

La Educación para la Salud tiene diversas definiciones según los modelos educativos que la sustenten, pero la definición aportada por Green (1992) (7) destaca por haber obtenido un gran consenso y por servir para programar actividades tanto a nivel individual como colectivo. Según esta definición, la EpS es “cualquier combinación de experiencias educativas diseñadas para predisponer, capacitar y reforzar la adopción voluntaria de comportamientos individuales o colectivos que conducen a la salud”.

El objetivo de la EpS no es sólo conseguir un cambio cuantitativo de conocimientos, sino también un cambio cualitativo en las actitudes que lleve a un cambio real de las conductas. No se trata por lo tanto de disponer de muchos conocimientos, sino de disponer de capacidades y habilidades que permitan comportarse de manera diferente a la persona en cuanto a un proceso de cambio en relación con la salud.

Las características de la EpS (8) son las siguientes:

- Es un proceso paralelo a cualquier otra intervención sanitaria y/o educativa.

- Es un conjunto de aprendizajes que contemplan tres aspectos diferentes:

Información.

Desarrollo de actitudes positivas.

Promoción de hábitos y comportamientos saludables.

- Ha de promover la responsabilidad individual y colectiva para la toma de decisiones a través del análisis de las alternativas y sus consecuencias.

En la EpS la figura de la enfermera tiene un papel muy importante, siendo profesionales de referencia de las personas con problemas de salud crónicos y por tanto también en la diabetes. Son fundamentales en el apoyo a los autocuidados y en el acompañamiento en el proceso de autogestión de la enfermedad, y son profesionales adecuados, por su perfil clínico y de

DESARROLLO

educadores, con funciones de preparación y entrenamiento de los pacientes y sus familiares.

La enseñanza para la salud ha estado ligada a esta profesión desde sus orígenes, por estar implícita en el cuidado de los pacientes y considerada como educación informal. En la actualidad, las personas con diabetes reciben educación individualizada por parte de todos los profesionales de la salud implicados en su tratamiento: médicos, enfermeras, dietistas, podólogos, psicólogos, etc. Aunque son los profesionales de enfermería, quizá por ser inherente a su profesión, quienes lideran la ETD (9).

La educación terapéutica en diabetes, es definida por la OMS, como un proceso educativo integrado en el proceso de tratamiento mediante el que se intenta facilitar a las personas con diabetes y a sus familiares las competencias (conocimientos, habilidades y actitudes) y el soporte necesario para que sean capaces de responsabilizarse del autocontrol de su enfermedad. Se pretende que los pacientes entiendan su enfermedad y las bases de tratamiento pudiéndolo integrar en su vida cotidiana; sean capaces de prevenir, reconocer y actuar en situaciones de riesgo agudo y prevenir factores de riesgo vascular (9).

4.2.1. Formación en el ámbito internacional

Alrededor de 1980, en Estados Unidos se desarrollaron sistemas de certificación, para autorizar al profesional a participar en la educación diabetológica y acreditar esa capacidad con el Certified Diabetes Educator (CDE) a raíz de que los pacientes se quejasen de la falta de rembolso por parte de las aseguradoras médicas.

En EEUU, actualmente existe la figura de la enfermera especialista en diabetes, pudiendo obtener este título con carácter de licenciatura a través de los estudios de grado en enfermería y posterior máster o doctorado en enfermería clínica. En los últimos años, con la validación de varias sociedades científicas, se ha creado un nuevo certificado, el Board Certified-Advanced Diabetes Manager (BC-ADM), que permite la acreditación como educador en diabetes a enfermeras y dietistas, después de una formación troncal y una específica. Para lograr el certificado se requiere un trabajo continuado en la especialidad de 2 años o de experiencia en educación de más de 1.000 horas. La acreditación requiere ser renovada cada 5 años para garantizar la actualización en conocimientos y habilidades.

DESARROLLO

En Canadá también existe un certificado oficial, el Canadian Diabetes Educador Certification Board (CDECB), de carácter universitario, que consta de 3 niveles según el grado de habilidades y renovable cada 5 años.

En

los

países

escandinavos,

también

se

requiere

una

formación

universitaria específica para trabajar como educador en diabetes.

En Europa la acreditación está más desarrollada hacia el personal de enfermería. Existe un diploma que se puede obtener realizando el European Nurses Diabetes Collaborative University Programme (ENDCUP), impartido por la Foundation of European of Nurses in Diabetes (FEND) y que se incluye dentro del Plan de Bolonia (10).

4.2.2. Formación en el ámbito nacional

En España, la posibilidad de acceder a una formación universitaria específica es casi inexistente, no siendo requerida para trabajar como educador en diabetes. Esto produce que la atención a las personas con diabetes no sea homogénea.

El 94,7% de las comunidades autónomas cuenta con programas de educación diabetológica, muchos de ellos integrados en la Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud, que dispone de un sistema de acreditación específico válido para todo el país (11).

El 89,5% de los equipos de atención primaria y el 68,4% de los servicios de atención especializada tienen establecidas y desarrollan actividades específicas de educación en diabetes. Sin embargo, tanto los cursos de diabetes acreditados como otros programas educativos presentan una importante variabilidad no solo entre comunidades autónomas, sino entre los servicios de una misma comunidad autónoma. Además, no tienen valor curricular específico para trabajar en la atención de pacientes con diabetes (11).

Aunque los planes integrales en diabetes de cada comunidad autónoma reconocen la necesidad de la ETD, la mayoría se centra en insistir sobre la necesidad formativa del educador de un modo general. Esto es lógico, dado que no existe el certificado de especialista en educación diabetológica y la mayor parte de educadores provienen del colectivo de enfermería que ha ido, de un modo heterogéneo y con actividades formativas más o menos estructuradas,

DESARROLLO

formándose en la patología, en la metodología educativa y en los aspectos psicosociales de esta enfermedad crónica.

Existe un máster en diabetes por la Universidad de Barcelona. También la Federación Española de Asociaciones de Educadores en Diabetes (FEAED) realiza cursos de formación posgrado, pero sería necesaria la unificación de criterios de sociedades científicas, entidades docentes y la propia administración para crear una acreditación específica para la ETD (11).

4.2.3. Enfermera especialista en diabetes

La enfermera especialista en diabetes es definida como “la enfermera que, después de un período significativo de experiencia en el campo de la diabetes y con una educación de enfermería adicional, tiene autorización para practicar como especialista en el área de educación terapéutica y participar de la práctica clínica, la consulta, la enseñanza y la investigación. Además, la enfermera especializada en diabetes trabaja a tiempo completo en la atención de la diabetes, en un hospital o dentro de la comunidad, pudiendo incluir entre sus actividades además visitas domiciliarias, telefónicas o telemáticas (11).

Algunas enfermeras educadoras, la mayoría especializadas, estructuran el programa educativo sobre la nomenclatura NANDA (diagnósticos más prevalentes), NOC (resultados) y NIC (intervenciones).

Se incluyen entre sus funciones (11):

1. Asesoramiento: La función fundamental de la enfermera, será favorecer la independía y fomentar la libertad de la persona con diabetes a través de la elaboración de un programa educativo personalizado.

2. Mantenimiento del contacto con diversos profesionales de la salud, como dietistas, médicos de atención primaria, enfermeras, podólogos, etc. Especialmente con enfermeras de atención primaria para enseñar, promover, coordinar y actualizar los programas educativos.

3. Tratamiento: Individualizar el plan de alimentación y la actividad física. Dieta por raciones o en situaciones especiales.

DESARROLLO

4. Hacer ajustes en el tratamiento de un paciente, en situación basal y de enfermedad. Utilizar la educación grupal si procede para mejorar la adherencia.

5. Participación en la investigación y el asesoramiento de políticas locales o de sociedades científicas.

4.2.4. Enfermera no especialista en diabetes

La labor de la enfermera no especializada difiere en algunos puntos de la enfermera a cargo de una consulta de diabetes.

En general, su trabajo debe incluir (11):

1. Promoción de la salud, mediante estrategias para la prevención de la diabetes, otros factores de riesgo cardiovascular y modificaciones en el estilo de vida.

2. Capacidades para desarrollar un plan de alimentación saludable.

3. Ofrecer recomendaciones generales sobre actividad física adecuadas a la edad del paciente, comorbilidades y preferencias.

4. Detectar barreras para los cambios de hábitos.

5. Dominio de técnicas de comunicación que posibiliten la educación individual o grupal de pacientes con diabetes.

6. Valoración de necesidades/patrones.

7. Reducción de riesgos: Ayudar a los pacientes con diabetes y a los familiares a tomar conciencia de la cronicidad de la diabetes y favorecer la participación activa en el manejo de la misma.

8. Desarrollar estrategias para que los pacientes puedan actuar para cumplir los objetivos personales con respecto al tratamiento: Educar a los pacientes en su autocuidado, valorar los posibles efectos secundarios (hipoglucemias), recomendaciones sobre el pie de riesgo, etc.

9. Enseñanza de habilidades: Control de glucemia capilar e inyección de insulina, educación sobre el material para administración del plan terapéutico; agujas, jeringas, lancetas, eliminación de residuos.

DESARROLLO

10. Interpretación de resultados del autocontrol: Autoanálisis, peso, presión arterial, etc. 11. Inicio del programa educativo básico según plan terapéutico pactado (alimentación/ADO/insulina). Favorecer la adherencia a dicho tratamiento. 12. Evaluación de resultados: Valoración del cumplimiento y afrontamiento del proceso. 13. Evaluación de los objetivos pactados (NOC). Programa educativo avanzado durante el primer año tras el diagnóstico. 14. Refuerzos educativos cada 3-6 meses una vez terminado el programa.

4.3. LA ALIMENTACIÓN EN EL PACIENTE DIABÉTICO

La diabetes mellitus es una de las enfermedades en las que la alimentación constituye un pilar fundamental en el manejo de la enfermedad, siendo en algunas ocasiones probablemente la única intervención necesaria.

El reparto de los diferentes tipos de nutrientes en la dieta de la persona diabética no difiere de las recomendaciones nutricionales establecidas para la población general en el contexto de la denominada “dieta mediterránea”, salvo en la necesidad de repartir la toma de hidratos de carbono a lo largo del día y el número de tomas.

La ingesta debe de ser de moderada a baja en cuanto al porcentaje de grasas totales (35% del valor calórico total), lo más baja posible en ácidos grasos saturados (<7%), también baja en ácidos grasos trans (1%) y colesterol (<300-350 mg/día), con proporciones variables de ácidos grasos monoinsaturados (10-20%) y poliinsaturados (5-10%) y con un contenido proteico estándar para la población general de entre un 10-20 %. Los hidratos de carbono ocuparán un 50-60% del total y serán preferentemente complejos (12).

DESARROLLO

Tabla 2. Resumen del reparto de nutrientes en la dieta de la persona con diabetes.

HC

50-60%

3 – 5 g / Kg peso / día

PROTEINAS

10-20%

0,8 – 1 g / Kg peso / día

GRASAS

35%

1 g / Kg peso / día

G.

Saturadas

<7%

G.

Poliinsaturadas

5-10%

G.

Monoinsaturadas

10-20%

G.

Trans

1%

Fuente: Elaboración propia a partir de: Gabaldón MJ, Montesinos E. Dietoterapia en la diabetes tipo 1 y tipo 2. Generalidades. Av Diabetol. 2006; 22(4): 255-261

4.3.1. Características de la dieta en el paciente diabético

Aunque existen diversas guías terapéuticas en DM, probablemente las recomendaciones americanas (ADA) sean las más aceptadas respecto a las características nutricionales fundamentales de la dieta oral en la DM.

En cualquier, caso la dieta ha de ser equilibrada en cantidad, esto significa que debe proporcionar al paciente la cantidad de energía (calorías) necesaria que su organismo requiera en cada etapa de su vida y situación, evitando el sobrepeso o bajo peso. Además será equilibrada en calidad, teniendo en cuenta que la cantidad de energía sea suministrada por la proporción adecuada de nutrientes. Por otro lado la dieta del paciente será variada, refiriéndose a que las sustancias nutritivas serán proporcionadas por una gran variedad de alimentos y éstos a su vez tratados con diversas técnicas culinarias. Por último la dieta estará adaptada al paciente y no al revés, teniendo en cuenta la cultura, hábitos alimenticios, gustos, estado de salud, tipo de tratamiento, actividad física y estilo de vida.

DESARROLLO

Tabla 3. Factores influyentes en la dieta según el tipo de diabetes.

Factor

DM tipo I

DM tipo II

 

Calorías totales

 

Adaptada

a

las

Aporte

reducido

de

 

circunstancias

de

cada

calorías

para

pacientes

paciente.

obesos.

 

Efecto de la dieta

 

Se requiere control en la dieta y tratamiento con insulina.

Solo

la

dieta

puede

ser

 

suficiente para el control de la glucemia, junto con

 

un

estilo

de

vida

saludable.

 

Distribución calórica

Los carbohidratos se deben distribuir por igual en las diferentes comidas o ajustar su cantidad con la dosis de insulina.

Distribución por igual de HC sobre todo si se asocian ADOS e insulina.

Uniformidad

en

los

Crucial para

los

Deseable,

si

se

utiliza

horarios

programas con insulina.

insulina.

 

Alimentos

entre

Son

frecuentemente

No

se recomiendan

comidas o

antes de

requeridos.

 

excepto como parte de un

acostare

 

plan

de alimentación

programado.

 

Fuente: ANCYD: Sociedad Andaluza de nutrición clínica y dietética [internet].

Sevilla; 2008.

http://sancyd.es/comedores/terceraedad/menu.dieta.diabetes.phpç

Disponible en:

[consultado

28

Marz

2015].

4.3.2. Tipos de nutrientes y su papel en la dieta

La revista Diabetes Care publica anualmente, una actualización de las recomendaciones para el manejo de la diabetes. En enero del 2015 ha sido publicada la última actualización, quedando así, actualiza la evidencia científica

DESARROLLO

que respalda las pautas que se recomiendan desde el punto de vista de la nutrición (Anexo I).

La evidencia sugiere que no existe un porcentaje ideal de hidratos de carbono, proteínas y grasas para todas las personas con diabetes, por lo tanto, la distribución de macronutrientes debe basarse en la evaluación individualizada según los patrones alimenticios actuales, preferencias y objetivos metabólicos

(13).

Los nutrientes,

son los componentes de la alimentación y pueden

clasificarse en dos grandes grupos:

A. Macronutrientes:

Hidratos de carbono

Los hidratos de carbono (HC) son la principal fuente de de energía, aportan 4 Kcal/g y son los principales responsables de la elevación de la glucosa en sangre, de ahí la importancia que se consuman en horarios estables y cantidades controladas. Es prioritaria la cantidad total de HC consumida frente a la fuente de procedencia de estos (14).

Figura 1. Reparto de cantidad total de HC diaria y su influencia en la glucemia.

cantidad total de HC diaria y su influencia en la glucemia. Fuente: [internet].Illinois;

Fuente:

[internet].Illinois;

http://extension.illinois.edu/diabetes2_sp/subsection.cfm?SubSectionID=74

College

of

ACES:

Tu

guía

para

la

alimnetacion

2015].

y

diabetes

en:

2015.

[consultado

17

Marzo

Disponible

DESARROLLO

Según su estructura, se clasifican en simples o complejos:

- Simples: Son conocidos como HC de rápida absorción por lo que su consumo debe ser limitado (monosacáridos: glucosa, fructosa y disacáridos: sacarosa, lactosa). Están presentes en el azúcar de mesa, miel, frutas y zumos, bebidas refrescantes azucaradas, golosinas, chocolate o productos de pastelería y bollería entre otros alimentos (14).

- Complejos: También denominados HC de absorción lenta (polisacáridos:

almidón y glucógeno), constituyen la base de la dieta de las personas con diabetes. Los HC complejos los encontramos principalmente en los cereales y derivados (pan, pasta, arroz o harinas de cereales), legumbres, tubérculos, verduras y hortalizas (14).

o

Fibra. Son hidratos de carbono complejos, se hallan en los alimentos de origen vegetal como las verduras, legumbres y fruta.

Se pueden diferencias dos clases de fibras:

Insolubles en agua, que se encuentran sobre todo en la cubierta de los cereales (salvado) y en la piel de las frutas y los vegetales.

Solubles en agua, que se localizan también en las frutas (pulpa y verduras) y, además, en las alubias y la avena.

Ambas clases de fibra, pero sobre todo la primera, retienen agua aumentado su volumen y ayuda a evitar el estreñimiento. La segunda, colabora en la disminución de la cantidad de lípidos en la sangre y en el mejor control glucémico. Si la alimentación que se toma es adecuada e incluye cantidad suficiente de verduras, legumbres y frutas, no es necesario un aporte extra de fibra.

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda un consumo de fibra entre 20-35 g/día. Se ha demostrado en numerosos estudios los beneficios de de la inclusión de alimentos ricos en fibra (cereales integrales) frente a los refinados. Entre otras propiedades se les atribuye el enlentecimiento del vaciamiento gástrico y la absorción intestinal de los hidratos de carbono y las grasas, y en consecuencia puede contribuir a la disminución pospandrial de la glucosa en sangre (15).

Proteínas

DESARROLLO

Se encuentran principalmente en los alimentos de origen animal, carnes y pescados y también en legumbres y cereales. Aportan 4 Kcal/g. Se debe recordar que las proteínas no modifican la glucemia pero sí estimulan la formación de insulina por lo que su consumo debe ser controlado (14).

Las proteínas se clasifican según su contenido en aminoácidos en:

- Proteínas de alto valor biológico; son las que contienen la mayor parte de los aminoácidos esenciales: lácteos, carnes, pescados, huevos.

- Proteínas de bajo valor biológico (origen vegetal); deficitarias en algún aminoácido esencial: cereales y derivados, legumbres y semillas.

Grasas - lípidos

Su valor energético es 9 Kcal/g, más del doble que el resto de macronutrientes, por este motivo las grasas se han de incluir en la dieta de forma controlada, con predominio de grasas moinsaturadas y poliinsaturadas frente al de grasas saturadas.

Se encuentran en alimentos tanto vegetales como animales, aunque debe predominar el consumo de grasas de origen vegetal frente a las de origen animal, y entre estas últimas el consumo de pescado al de carnes.

Los alimentos contienen generalmente tres tipos de grasas (14):

- Ácidos grasos monoinsaturados: protegen nuestro sistema cardiovascular: el más representativo es el aceite de oliva.

- Ácidos grasos poliinsaturados: ayudan a reducir el colesterol total y los niveles de triglicéridos en sangre. En este grupo se encuentran los ácidos grasos esenciales omega 3 y 6, presentes en el pescado azul y aceites vegétales (10).

- Ácidos grasos saturados: Tienden a elevar los niveles de colesterol y triglicéridos en sangre si se consumen en exceso. Sus principales fuentes son las carnes y derivados, vísceras, lácteos enteros, aceites de coco y palma, manteca de cacao y alimentos precocinados.

DESARROLLO

Figura 2. Distribución de los nutrientes en la dieta y porcentaje por grupos de alimentos
Figura 2. Distribución de los nutrientes en la dieta y porcentaje por grupos
de alimentos que los cubren.
60
Harinas y legumbres
50
Carne y huevos
40
Lácteos
30
Pesacado
20
Verduras
10
Aceite de oliva
0
Fruta
Hidratos de
Proteinas
Grasas
Frutos secos
carbono

Fuente: Gabaldón M, Montesinos E. Dietoterapia en la diabetes tipo 1 y tipo 2. Generalidades. Av Diabetol. 2006; 22(4): 255-261

B. Micronutrientes

Agua

El agua es imprescindible para el mantenimiento de la vida, ya que todas las reacciones químicas de nuestro organismo tienen lugar en un medio acuoso. Además, un consumo adecuado de agua ayuda a prevenir el estreñimiento y a normalizar el tránsito intestinal. La cantidad recomendada de agua que hay que beber es de 1,5 a 2 litros al día, unos ocho vasos de agua diarios (14).

Vitaminas y minerales

Las recomendaciones para estos nutrientes no difieren de las realizadas para la población sana. Una alimentación equilibrada en nutrientes, variada en alimentos (vegetales y animales) y ajustada en energía garantiza la cobertura de vitaminas y minerales adecuada. Los estudios realizados no muestran evidencia sobre el beneficio de suplementar la dieta de los pacientes diabéticos con vitaminas y minerales. Por tanto, la suplementación se indicará en situaciones fisiológicas de riesgo nutricional (gestación, lactancia) o en pacientes con dietas restrictivas (vegetarianos estrictos) o dietas hipocalóricas (1.200 kcal/día) mantenidas durante periodos prolongados (12).

C. Otros

Edulcorantes

Los

edulcorantes

son

aditivos

empleados

en

DESARROLLO

alimentación

que

proporcionan sabor dulce con un menor aporte de calorías que el azúcar común.

Los edulcorantes acalóricos son que endulzan los alimentos, no aportan calorías y no elevan los niveles de glucosa en la sangre, por lo que deben ser de elección como sustitutos del azúcar en la dieta del paciente diabético, siempre en cantidades moderadas (16).

Tabla 4. Clasificación de los edulcorantes.

moderadas (16). Tabla 4. Clasificación de los edulcorantes. Fuente: García-Almeida J M, Casado Fdez M G,

Fuente: García-Almeida J M, Casado Fdez M G, García Alemán J. Una visión global y actual de los edulcorantes. Aspectos de regulación: Nutr. Hosp; 2013.vol.28 supl.4

Productos dietéticos para personas con diabetes

Son productos o alimentos que durante su elaboración han sustituido la sacarosa por fructosa o edulcorantes, que no elevan la glucemia o han reducido el contenido de HC complejos (almidones).

Los productos ideales son aquellos que no contienen hidratos de carbono (por ejemplo, las bebidas “light” o “zero”) o aquellos en los que la proporción de HC se ha reducido llegando a ser inestimable o que no precisen ser contabilizados. En estos casos si es razonable el “libre consumo” siempre que se tenga una actitud moderada (17).

Una recomendación general podría ser:

DESARROLLO

Que el producto especifique “sin azúcar añadido” o “especial para diabéticos” no significa que el alimento sea de “libre consumo”.

Se debe consultar el etiquetado nutricional, donde cuanto mayor sea la información más confianza ofrece el producto, para valorar el aporte “real” de HC, ya sea en forma de almidones (complejos) o azúcares, y poder cuantificarlos.

Alcohol

La toma de cantidades moderadas de alcohol no está contraindicada en los diabéticos adultos que deseen hacerlo. Se considera consumo moderado la ingestión de una bebida o menos al día para las mujeres adultas y dos bebidas por día o menos para los hombres adultos, especialmente cuando acompaña las comidas. Sin embargo, deben tenerse en cuenta lo siguiente:

Aporta 7 Kcal/g, consideradas “calorías vacías”.

Una bebida equivale a 250 ml de cerveza, 125 ml de vino o 40 ml de licores.

El consumo de alcohol puede aumentar el riesgo de hipoglucemia en pacientes tratados con insulina o sulfonilureas, por el efecto inhibidor del alcohol en la gluconeogénesis.

En pacientes con historia previa de pancreatitis, dislipemia, neuropatía u obesidad, debe desaconsejarse el consumo de alcohol.

En caso de embarazo o alcoholismo, la prohibición es absoluta (12).

4.3.3. Grupos de alimentos y recomendaciones

Para seguir un plan de alimentación saludable hay que tomar alimentos de todos los grupos: Leche, frutas, verduras y/o ensaladas, harinas, alimentos proteicos y grasas según el esquema de la pirámide nutricional en diabetes (figura 3).

A. Lácteos

Se recomiendan de 2 a 3 unidades al día, entendiéndose como unidad 200cc de leche (1vaso), 2 yogures o 100g de queso fresco, preferiblemente desnatados (18).

DESARROLLO

B. Carnes

Se recomien da un consumo de 80-100g/día. Es import ante extraer en

consumir carnes

blancas como el po llo, pavo o conejo ya que su contenido e n grasa es más

reducido. Se puede n consumir carnes semigrasas dos vec es por semana

(ternera, buey, lomo

pato,… al igual

de cerdo, etc.). El consumo de carnes g rasas debe ser

crudo la grasa visib le antes de cocinar la pieza .Es preferible

limitado como el cor dero, cortes de ternera y de cerdo grasos,

que algunos derivad os cárnicos como salchichas y hamburguesa s (18).

Embutidos: s e recomienda comer los más magros: ja món serrano y

embutido de pollo o

Figura 3. Pirámide

pavo: 100-120g/día.

nutricional en diabetes.

3. Pirámide pavo: 100-120g/día. nutricional en diabetes. Fuente: Diablog [inte rnet]: Chile; 2012 [fecha de 02

Fuente: Diablog [inte rnet]: Chile; 2012 [fecha de 02 Abr 2012; co nsultado 21 May 2015]. Disponibl e en: http://www.diabion.cl/piramide-aliment icia-para- diabeticos/

C. Pescados

Debe control arse la cantidad, 100-120g/día. El pescado blanco debe ser

rico en grasas

poliinsaturadas se re comienda consumir de dos a tres veces p or semana (18).

En cuanto a maris cos y cefalópodos no existe restricción

semanal. Siempre es o en el microondas.

en su consumo

de elección por su

bajo contenido en grasa. El pescado azul,

mejor cocinarlos a la plancha, al vapor, ho rneados, asados

D. Huevos

DESARROLLO

Pueden consumirse de 3 a 4 unidades por semana. Utilizar formas de cocinar que requieran poca grasa; tortilla, huevo duro, revuelto, etc. (18).

E. Grasas

Los alimentos que contienen grasas son los más calóricos, tanto si la grasa es vegetal como animal. La diferencia radica en que la grasa animal (mantequilla, crema de leche y nata y la contenida en carnes, embutido, queso ) es muy rica en colesterol y grasa saturada. El tipo de grasa más recomendable para cocinar y aliñar son los aceites, de manera especial el de oliva, pero se debe controlar la cantidad si hay problemas de sobrepeso.

Respecto a los frutos secos, ricos en grasas poliinsaturadas, pueden tomarse siempre que se contemple en el total de los lípidos diarios y no exista sobrepeso (18).

F. Verduras

Es importante el consumo de verduras y hortalizas por su aporte de fibra, 2 veces al día siendo una de ellas cruda (17).

G. Frutas

Es un grupo de alimentos rico en fibra, vitaminas, minerales e hidratos de carbono. Se recomienda incluir en la pauta alimentaria 2-3 piezas al día. Se debe limitar el tamaño de las piezas y el grado de madurez por la presencia de azucares añadidos. La fruta debe ser el postre de elección en la mayor parte de las comidas (18).

H. Legumbres

Se aconseja un consumo de 2 veces por semana. Las legumbres se consideran alimentos muy completos, pues contienen en su composición alimentaria casi todos los nutrientes, cantidades considerables de HC complejos y proteínas y son ricas en el resto de nutrientes; grasas, minerales, vitaminas y fibra (18)

I. Cereales y derivados

La distribución y la cantidad deberán contemplarse individualmente, en función del contenido energético, horarios, tipo de insulina etc. La pauta debe incluir arroz, pan, pasta y derivados (18).

DESARROLLO

4.4. INFLUENCIA DE LOS ALIMENTOS EN LA GLUCEMIA

Además de controlar el aporte total, el tipo y el fraccionamiento de los hidratos de carbono a lo largo del día, actualmente, según los resultados de numerosos estudios, se muestra la importancia de considerar la velocidad de absorción mediante los conceptos de índice y carga glucémica de los alimentos. La ADA considera con un grado de evidencia “fuerte” que la cantidad total de hidratos de una comida es más importante que su fuente o tipo. Aunque también considera de la misma intensidad la importancia de ingerir alimentos en los que los hidratos provengan de grano íntegro, frutas, verduras, hortalizas y legumbres, es decir, ricos en fibra y con un IG bajo (19).

4.4.1. Índice glucémico

Se trata de una forma sistemática de clasificar a los hidratos de carbono en función de su efecto sobre el incremento inmediato de los niveles de glucosa en sangre. Se calcula comparando las glucemias alcanzadas en el periodo de 2 horas tras la ingesta de 50g de glucosa (alimento patrón) y tras la ingesta de la cantidad equivalente a 50g de hidratos de carbono para cada alimento (20).

Figura 4.

Cambios en la glucemia postprandial tras el consumo de glucosa,

pan blanco y pan integral.

tras el consumo de glucosa, pan blanco y pan integral. Fuente: Plaza Díaz J, Martínez Augustín

Fuente: Plaza Díaz J, Martínez Augustín O, Gil Hernández A. Los alimentos como fuente de mono y disacáridos: aspectos bioquímicos y metabólicos”. Nutr Hosp. 2013; 28 (4):5-16

DESARROLLO

Los valores del IG se agrupan en tres categorías, como puede verse en la siguiente tabla.

- IG alto 70

- IG medio 56-69

- IG bajo de 0-55

Tabla 5. Clasificación de alimentos según su carga glucémica e índice glucémico.

 

Alimento

Contenido

Índice

Carga

en glúcidos

glucémico

glucémica

(g/ración)

 

Copos de maíz

85

85

72

Pan blanco

58

70

59

IG alto

Cereales

80

80

56

azucarados

 

Pan integral

47

50

24

Plátano

20

65

13

IG medio

Manzana

20

38

6

Patata hervida

14

65

9

 

Lentejas

17

22

4

Zanahorias

6

85

5

IG bajo

Nueces

5

15

1

Judías verdes

3

30

1

Champiñón

5

10

1

Fuente: R. Beliveau. Tu seguro de salud: El placer de comer bien. 2ª ed. Barcelona: RBA LIBROS; 2009

DESARROLLO

Hay distintos factores que influyen en la respuesta glucémica de un alimento, como son:

La cantidad y tipo de carbohidratos.

El contenido de grasa o fibra. Los alimentos ricos en grasas o en fibra se digieren con mayor lentitud, por lo que también producen un incremento de la glucemia más lento.

El momento de la ingesta.

La mezcla con otros alimentos.

La forma de preparación: crudo, cocido, puré, etc.

El grado de madurez. A mayor madurez de una fruta por ejemplo mayor será el IG.

El grado de acidez. La utilización de vinagre y jugo de limón disminuye el tiempo de absorción del alimento (20).

Por ejemplo, un alimento muy rico en azúcares como el helado tiene un índice glucémico bajo, pues también contiene una gran cantidad de grasa. Sucede lo mismo con los alimentos ricos en fibra. Así, los cereales integrales poseen un índice glucémico más bajo que los cereales refinados. La forma de cocinar el alimento también influye por ejemplo la pasta al dente tiene un IG menor que la pasta más cocida, así como un zumo de naranja tiene un IG mayor que su misma porción de fruta entera.

4.4.2. Carga glucémica

Como la mayoría de alimentos no están compuestos por un solo nutriente y su IG está influenciado por diversos factores, se ha definido el concepto de carga glucémica, siendo este un concepto más práctico. La CG cuantifica el impacto sobre la glucemia de una porción o ración habitual de un alimento con determinado IG (20).

CG= IG/100 x CH (gramos) por porción

El hecho de la gran cantidad de factores influyentes en los efectos la dietas basada en alimentos con un IG bajo, dificulta la evidencia que puede aportar en el control de la DM y por lo tanto es un campo de interés actual en el que se debe seguir investigando.

DESARROLLO

4.5. EDUCACIÓN DIETÉTICO NUTRICIONAL

La educación dietético nutricional (21) se define como el conjunto de intervenciones dirigidas a modificar los conocimientos, las habilidades, las actitudes y los comportamientos, tanto individuales como de grupos y poblaciones, en vista de mejorar y racionalizar sus hábitos alimentarios.

Se trata, en definitiva, de adaptar el plan de alimentación a las características y circunstancias del paciente diabético, teniendo siempre presente la correcta distribución de los hidratos de carbono a lo largo del día, junto con la proporción de los otros macro y micronutrientes.

El objetivo general del tratamiento dietético nutricional en los pacientes con diabetes mellitus es ayudar a modificar los hábitos de alimentación para mejorar el control metabólico y reducir las complicaciones asociadas a la diabetes a corto y largo plazo.

Objetivos específicos:

Alcanzar y/o mantener el peso ideal o razonable en adultos y un crecimiento y desarrollo normal en niños.

Alcanzar y mantener un óptimo control metabólico: niveles de glucosa y

HbA1c.

Conseguir y mantener concentraciones óptimas de lípidos séricos:

colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos.

Conseguir unos niveles de presión arterial que reduzcan el riesgo cardiovascular

Prevenir y tratar las complicaciones crónicas y las comorbilidades de la diabetes (obesidad, dislipemia, enfermedad cardiovascular, hipertensión y nefropatía)

Mejorar el estado de salud mediante la elección de alimentos saludables

(21).

Los comportamientos alimentarios son de orden social, cultural y familiar, aspectos que se han de considerar a la hora pactar un plan de alimentación con el paciente diabético. Es necesario tener en cuenta las siguientes premisas para conseguir una adecuada terapia nutricional y de aprendizaje dietético según el estudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) (21):

DESARROLLO

- El punto de partida es la realidad individual de cada paciente.

- Las estrategias pedagógicas más eficaces son aquellas que están centradas en las competencias prácticas más que en los conocimientos teóricos.

- El trabajo interdisciplinario y la unificación de criterios entre los miembros del equipo son básicos para promover cambios de comportamiento nutricional.

- Los sistemas más efectivos para la individualización del plan de alimentación y aprendizaje dietético son el cálculo de hidratos de carbono (HC) y los planes de alimentación por raciones.

4.6. PROPUESTA

DE

PROGRAMA

EDUCATIVO

PARA PERSONAS CON DIABETES

EN

ALIMENTACIÓN

Se ha observado que los programas que tienen como objetivo realizar cambios en el estilo de vida, esto es, reducción de peso (7% peso corporal), actividad física regular (alrededor de los 30 min/día), alimentación saludable y equilibrada con disminución de las calorías totales y aporte de grasas, pueden prevenir el desarrollo de diabetes tipo 2 y contribuir a un mejor control de la diabetes en aquellas personas con un diagnostico previo (22).

4.6.1. Valoración inicial

En el momento de la valoración inicial en la consulta de enfermería, se tiende a recoger los siguientes datos:

1. Mediciones antropométricas. Peso, Talla, IMC, Índice cintura/cadera.

2. Tipo de tratamiento. Hipoglucemiantes orales y/o pauta de insulina.

3. Hábitos dietéticos. Registro mediante encuesta nutricional.

4. Evolución clínica de la enfermedad. Edad, tipo de diabetes, fecha de diagnóstico, tiempo de evolución, complicaciones asociadas, otros problemas de salud.

5. Actividad física. Regular o esporádica, tipo, frecuencia y horarios. Es importante detallarlo para poder adaptar suplementos y/o cambios de insulina.

6. Entorno social, familiar y cultural. Es muy importante integrar a la familia en el proceso educativo para favorecer la adaptación al programa educativo.

DESARROLLO

7. Escolarización y capacidad de aprendizaje. Las personas aprenden de

diferentes maneras en función del nivel de escolarización, motivación y

de las estrategias educativas empleadas. Según estudios pedagógicos, la

capacidad de recordar lo que se oye es aproximadamente un 20%, lo que

se ve un 50% y lo que se experimenta un 80%.

8. Creencias. Las atribuciones que tiene una persona sobre su enfermedad

puede desencadenar diferentes reacciones y comportamientos).

9. Estado emocional. El proceso de adaptación a una enfermedad crónica

genera una serie de reacciones emocionales bastante comunes en la

mayoría de pacientes: negación inicial, rebeldía, negociación depresión y

adaptación activa. El proceso educativo resultara más o menos efectivo

en función de la fase de adaptación a la enfermedad (21).

Tras el diagnóstico puede resultar más apropiado orientar sobre los

alimentos que contienen HC y procurar asegurarlos en las comidas principales

antes que dirigir esfuerzos para el aprendizaje en el recuento de HC o uso del

índice insulina/HC).

Si se trata de personas con tiempo de evolución se debe valorar los

conocimientos previos, habilidades y actitudes (22). Por ejemplo; conoce los

síntomas de hipoglucemia, asegura alimentos que contienen hidratos de carbono

en las comidas, lleva azúcar o similar para resolver una hipoglucemia etc.

En la siguiente tabla se puede observar un ejemplo de análisis de

necesidades del paciente utilizado por enfermeras a la hora de dirigir los

diferentes objetivos plateados en el programa educativo.

Tabla 6. Ejemplo de análisis de necesidades a un paciente realizado por

una enfermera no especialista en diabetes.

Respiratorio

Fumador

e

historia

de

 

fumador.

 

Nº de comidas y horarios.

 

Alimentación

Distribución de los HC en las diferentes comidas.

Registro de la ingesta diaria cualitativa y cuantitativa.

Limitaciones dietéticas.

 

Gustos y preferencias.

Eliminación

Presencia de poliuria

 

Movilización

Tipo de ejercicio y horarios.

 

DESARROLLO

 

Limitación para realización de ejercicio.

 

Hipoglucemias nocturnas.

 

Reposo/sueño

Realización

de

autoanálisis

 

nocturnos.

Mantener la Tª

Situaciones

de

fiebre

 

(Descompensaciones

 

de

glucemia).

Higiene corporal e integridad de la piel

Estado de zonas de inyección de insulina.

Exploración sistematizada de los pies.

Seguridad

¿Lleva hidratos de carbono de absorción rápida?

Presencia

de

 

hipoglucemias/hiperglucemias.

 

Resuelve correctamente las hipo/hiperglucemias.

Prepara y se administra correctamente la insulina.

Tiene sentimientos de

 

desvalorización

hacia

mismo.

 

Sentimientos-emociones hacia la diabetes (Ansiedad, temor, impotencia )

Capacidad afrontamiento/adaptación situación actual.

 

de

 

a

la

 

Se

observa

o

manifiesta

 

incumplimiento

del

plan

terapéutico.

 

Capacidad

para

expresar

Comunicación

emociones-miedos.

 
 

Relaciones

familiares

y

 

sociales.

 

Disfunción sexual.

 

Entiende

el

idioma

 

(inmigrantes).

 

Concepto salud/enfermedad.

 

Valores y creencias

Falsas

creencias

sobre

la

 

insulina,

diabetes

y

 

sus

complicaciones.

 
 

Barreras que impiden alcanzar la salud.

Realización personal

Alteración de los roles de la persona o familia.

Cansancio en el cuidador principal.

Trabajo/actividad.

 

Modificación

de

actividades

 

recreativas.

DESARROLLO

 

Conocimientos sobre:

 

Capacidad de aprender

Diabetes (Concepto, criterios de control )

Alimentación equilibrada

Tratamiento farmacológico

Complicaciones

agudas

y

 

crónicas

 

Utilización

de

los

servicios

 

sanitarios

 

Dificultades en el aprendizaje.

Limitaciones en el aprendizaje.

Conocimiento

del

sistema

 

sanitario.

Fuente: La Fuente N. Guía de atención enfermera a personas con diabetes. Sevilla: Asociación Andaluza de Enfermería Comunitaria (ASANEC); 2006.

4.6.2. Objetivos educativos de aprendizaje dietético en consulta de

enfermería

Con la información recogida en la valoración inicial los objetivos se

deberían individualizar, tener prioridad por lo que el paciente desea modificar y

significar su voluntad de cambio como elemento clave en la consecución de los

mismos.

Los objetivos se pueden plantear por niveles e ir avanzando en su

consecución en función del tipo de diabetes, objetivos de control, expectativas,

motivación y capacidad de aprendizaje. El paciente debería ser capaz de:

Reconocer la importancia de la alimentación en el tratamiento de la

diabetes.

Conocer los diferentes nutrientes y sus fuentes de alimentos.

Detectar alimentos y bebidas que aportan hidratos de carbono, observar

la respuesta pospandrial que provocan y ajustar dosis de insulina o

antidiabético oral si es necesario.

Cuantificar alimentos de cada grupo usando balanza o volúmenes de

referencia.

Conocer las diferentes técnicas culinarias.

Valorar uso de productos dietéticos y edulcorantes.

Si consume alcohol, conocer cantidades recomendadas y condiciones de

seguridad (21) (22).

DESARROLLO

4.6.3. Elaboración práctica de una dieta individualizada

Los pasos a seguir en la confección de una dieta individualizada, son los siguientes:

Cálculo calórico

Se trata de calcular la cantidad de calorías necesarias para cubrir las necesidades individuales. Como ya se ha explicado anteriormente, dependerá de la edad, nivel de actividad, sexo, peso y tipo de patología concomitante a la enfermedad de base del paciente (23).

En función de la edad

o

o

o

Recién nacidos : 120 Kcal / Kg / día

Lactantes : 80-100 Kcal / Kg / día

Niños/as hasta 12 años:

Formula de Laurence: (Kcal / día) = 1000 + (100 x edad en años)

En función del IMC, peso ideal y la actividad

o

IMC = PESO (Kg) / TALLA 2 (m)

 
 

> 25 20 – 25 < 20

SOBREPESO

NORMOPESO

BAJO PESO

o

PESO IDEAL (PI) = TALLA 2 (m) x ( 22 ó 24)

 

o

APORTE CALÓRICO SEGÚN ACTIVIDAD = PI (kg) x Kcal/día

ACTIVIDAD

NORMAL

MODERADA

INTENSA

(Kcal/dia)

Sobrepeso

25

30

35

Normopeso

30

35

40

Bajo peso

35

40

45

ACTIVIDAD LIGERA: Estudiantes, amas de casa, abogados, oficinistas, maestros, etc.

ACTIVIDAD MODERADA: Albañiles, labradores, pescadores, etc.

ACTIVIDAD INTENSA: Soldadores, deportistas, herreros, leñadores, etc.

DESARROLLO

SITUACIONES ESPECIALES EN EL CÁLCULO CALÓRICO

o

Gestación (2º Y 3 er trim) : + 300 Kcal/ día

o

Lactancia : + 200 Kcal / día

o

Reducciones en función de la edad si el peso del individuo es > al 10% del peso deseado

40 – 49 años

REDUCCIÓN DEL 5 %

50 – 59 años

REDUCCIÓN DEL 10 %

60 – 69 años

REDUCCIÓN DEL 20 %

> 70 años

REDUCCIÓN DEL

30 %

Reparto de nutrientes

Se trata de repartir las calorías que hemos calculado en los porcentajes correspondientes a cada uno de los tres nutrientes energéticos con el fin de conocer la proporción y necesidad diaria de nutrientes (23).

HC

50-60%

3 – 5 g / Kg peso / día

PROTEINAS

10-20%

0,8 – 1 g / Kg peso / día

GRASAS

35%

1 g / Kg peso / día

Saturadas

<7%

 

Poliinsaturadas

5-10%

 

Monoinsaturadas

10-20%

 

Trans

<1%

 

(*)

Una vez conocidas las calorías se deben transformar en gramos. Esta operación se realiza de la siguiente manera (23):

Nutriente

Kcal / gramo

HC

4

PROTEINAS

4

GRASAS

9

(*) En dietas equilibradas se garantiza un % adecuado de micronutrientes.

DESARROLLO

Las calorías de HC se dividen entre 4 puesto que un gramo de H de C aporta 4 Kcal.

Las calorías de Proteína se dividen entre 4 puesto que un gramo de proteína aporta 4 Kcal.

Las calorías de grasas se dividen entre 9 puesto que un gramo de grasa aporta 9 Kcal.

La distribución de los nutrientes durante el día, fundamentalmente los hidratos de carbono, se realizará de forma individualizada dependiendo de la actividad realizada y el tratamiento farmacológico de cada persona.

Ejemplo práctico (24) María, es una joven de 24 años, abogada diagnosticada con DM tipo 1 en el año 2012.

Pauta de insulina:

Rápida: 10 UI desayuno, 12 UI comida y 8 UI cena. Lenta: 20 UI antes de acostarse.

Horarios habituales: Desayuno 9 h, Comida 15 h y cena 21 h.

Actividad deportiva: Natación 3 días a la semana: Lunes, miércoles y viernes de 18 h - 19 h.

Calculo calórico:

- Peso: 56 Kg.

- Talla: 1,60 m

- IMC: 21,8 (normopeso)

- PI = TALLA 2 (m) x (22 ó 24) 2,56 x 22 = 56,3

- APORTE CALÓRICO SEGÚN ACTIVIDAD = PI (kg) x Kcal/día Actividad normal = 56,3 x 30 = 1690 Kcal / día

- *No restricciones

Reparto de nutrientes: Tras la encuesta alimentaria se detecta ingesta habitual de 1.700 Kcal aprox. Como es una persona que practica de forma habitual deporte y basándonos en su IMC (21,8) presenta normopeso, respetamos la ingesta calórica habitual de la paciente de aproximadamente 1700 Kcal/día. Si

DESARROLLO

distribuimos el aporte de 1700 Kcal en; 50% HC, 20% proteínas, 30% grasas, el resultado sería el siguiente:

50% en forma de HC= 850 Kcal. 850Kcal /4 Kcal gr = 213 gr HC. 213 gr HC / 10 gr ración = 21 raciones que las podríamos distribuir a lo largo del día según hábitos y perfil glucémico en, por ejemplo:

2 raciones de lácteos

2 raciones de verdura

14 raciones de farináceos

3 raciones de fruta

20% en forma de proteínas = 340Kcal. 340 Kcal/4 Kcal gr = 85 gr; a los que tenemos que restar los que ya hemos dado en forma de lácteos y farináceos.

Cada ración de lácteos tiene 6 g de proteínas: 2 raciones x 6 g= 12 gr.

Cada ración de farináceos tiene 1,5 g de proteínas: 13 raciones x 1,5 g= 19,5 gr.

Así, 85 - (12+19,5)= 53 gr proteínas / 10gr ración = 5 raciones

30% en forma de grasa= 510 Kcal. 510 Kcal / 9Kcal gr = 56 gr de grasa.

56 gr de grasa /10gr ración= 5 raciones aprox. de grasa al día, en forma de aceite de oliva como aditivo y predominio de grasas monoinsaturadas

4.6.4. Metodología educativa

Una vez confeccionado el plan de alimentación y adaptado a las necesidades nutritivas, metabólicas y hábitos dietéticos de cada persona, se deberá transmitir al paciente y/o familia de una forma clara y lo más comprensible posible.

Existen muchos sistemas o métodos para esta transmisión y todos pueden tener su utilidad en función de las características de cada paciente. Cada uno de ellos presenta ventajas e inconvenientes, por lo que la elección de uno u otro se hará bajo el criterio del profesional encargado de la educación dietético nutricional.

A. Dieta por raciones

DESARROLLO

Los planes de alimentación o dieta por raciones, fueron introducidos en los años 70 y son unos de los mejores sistemas de confección de planes de alimentación para las personas diabéticas (25). La cantidad recomendada de raciones dependerá de las características de cada persona. Este tipo de método educativo presenta una serie de ventajas como de inconvenientes tanto para el paciente como para el profesional, como se puede observarse en la siguiente tabla:

Tabla 7. Ventajas e inconvenientes de la dieta por raciones para el profesional de enfermería y el paciente.

 

Ventajas

 

Inconvenientes

 
 

Permite

adaptar

el

plan

de

Se necesita tiempo para

alimentación a las necesidades individuales de cada paciente.

su

confección

y

Profesional

explicación.

Permite gran

combinación

de

 

alimentos y, por lo tanto, variabilidad de menús equivalentes.

Paciente

Permite adecuar el tratamiento insulínico a su plan de alimentación independientemente de su situación (menú familiar, laboral, fiestas, cambios de apetito, enfermedad…

Son de difícil comprensión para la mayoría de pacientes y familias, por ello, estas dietas van dirigidas a DM 1.

Fuente: Elaboración propia a partir de: Jansà M, Vidal M. Planes de

alimentación por raciones de 10 gr de hidratos de carbono y su adaptación a medidas de referencia por volumen, según método Clínic. Act diet. 2004; 22: 20-

28

El método se basa en el recuento de todos los nutrientes básicos: grupo de carbohidratos, grupo de proteínas y grupo de lípidos, contemplando así una cantidad y distribución correcta de los mismos en el contexto de una alimentación saludable.

DESARROLLO

Para facilitar su empleo se establecen 6 grupos de alimentos en función de la proporción más importante de los nutrientes que contengan (25):

1. Lácteos (HC): Leche y yogures.

2. Farináceos (HC). Legumbres, cereales, tubérculos, guisantes, habas y castañas.

3. Verduras y ensaladas (HC).

4. Frutas (HC).

5. Proteínas: Carnes, pescados, embutidos, quesos y huevos.

6. Grasas: Aceites, aceitunas, aguacate, frutos secos, mantequilla y manteca.

Entender el concepto de ración es primordial para llevar a cabo este tipo de dieta, definiéndose como la cantidad de alimento que contiene 10 gramos de cada uno de los nutrientes principales. Por ejemplo:

20

gramos de pan contienen 10 gramos de HC = 1 ración.

50

gramos de carne contienen 10 gramos de proteínas = 1 ración.

10

gramos de aceite contienen 10 gramos de grasas = 1 ración.

Este concepto genera las listas de intercambios equivalentes de los alimentos que componen cada grupo (figura 5).

Una de las posibles explicaciones de la dificultad en la comprensión de este sistema de alimentación nos la puede dar las teorías pedagógicas de J. Piaget.

«El concepto ración es un concepto abstracto». En pedagogía se ha demostrado que los conceptos «abstractos» se adquieren en la edad de la adolescencia si la persona está escolarizada. Está habilidad de razonamiento formal o abstracto, si se adquiere puede perderse si no se ejercita posteriormente. Este puede ser uno de los motivos por los que muchos pacientes y familias en función de su grado de escolarización y/o trabajo posterior no entiendan el manejo de los planes de alimentación por raciones

(25).

DESARROLLO

Figura 5. Ejemplo plan de alimentación por raciones (1500 Kcal).

5. Ejemplo plan de alimentación por raciones (1500 Kcal). Fuente: Jansà M, Vidal M. Planes de

Fuente: Jansà M, Vidal M. Planes de alimentación por raciones de 10 gr de hidratos de carbono y su adaptación a medidas de referencia por volumen, según método Clínic. Act diet. 2004; 22: 20-28

DESARROLLO

B. Adaptación de raciones a medidas de referencia

Este método ayuda comprender el concepto de ración y a cuantificar e intercambiar raciones de forma equivalente a los pacientes.

Este sistema se basa en adaptar las raciones en peso, a raciones en volúmenes con la ayuda de medidas de referencia, algunas de ellas de origen casero (cazo, cuchara, plato…) o el vaso medidor de alimentos en cocido adaptado a 2 raciones de carbohidratos Método Clínic® (figura 6) (26).

Figura 6. Modo de empleo del vaso medidor. Método Clinic®.

Figura 6. Modo de empleo del vaso medidor. Método Clinic®. Fuente: Guía de práctica clínica sobre

Fuente: Guía de práctica clínica sobre Diabetes Mellitus tipo 1. [Internet]. Guías de práctica clínica en el SNS 2012. [consultado 21 May 2015] Disponible en:

http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_513_Diabetes_1_Osteba_compl.pdf

DESARROLLO

Esto permite, dentro del plan prescrito, intercambiar alimentos equivalentes, ofreciendo mayor variedad y más libertad para la confección y adaptación del menú. La aplicación correcta requiere que la persona demuestre deseo de aprender y reciba un adiestramiento adecuado (27).

A la hora de trabajar con pacientes en la consulta y con el fin de facilitar el proceso de aprendizaje, es necesario contar con materiales de apoyo tales como fotografías, vídeos, diapositivas, láminas, alimentos reales no perecederos, utensilios de cocina etc. para realizar de manera práctica la adaptación de diferentes pesos a volúmenes y la confección de menús equivalentes.

Tabla 8. Número de raciones por grupos de alimentos adaptadas a medidas caseras de referencia.

de alimentos adaptadas a medidas caseras de referencia. Fuente: Elaboración propia a partir de: Ceñal

Fuente: Elaboración propia a partir de: Ceñal González-Fierro Mª J, Jiménez Cortes, R. Neveira Carabel, M. Guía de alimentación para el niño y el joven diabético con diabetes tipo 1. A comer. Mostoles: Bayer; 2014

DESARROLLO

Figura 7. Ejemplo plan de alimentación por raciones adaptado a medidas de referencia (1800 Kcal).

por raciones adaptado a medidas de referencia (1800 Kcal). Fuente: Jansà M, Vidal M. Planes de
por raciones adaptado a medidas de referencia (1800 Kcal). Fuente: Jansà M, Vidal M. Planes de

Fuente: Jansà M, Vidal M. Planes de alimentación por raciones de 10 gr de hidratos de carbono y su adaptación a medidas de referencia por volumen, según método Clínic. Act diet. 2004; 22: 20-28

C. Método basado en menús

DESARROLLO

Se basa en la utilización de planes de alimentación predefinidos y adaptados a menús diarios, manteniendo unos parámetros nutricionales adecuados.

Son muy útiles para aquellas personas a las que se les hace difícil organizarse o están en la fase inicial de la diabetes ya que es una fase en la que el paciente o su familia necesitan estrategias simples y eficaces (28).

Tabla 9. Ejemplo de menú (1800kcal).

DESAYUNO

Un vaso de leche descremada o dos yogures descremados naturales

• 40 g de queso, jamón, atún

 

• 40

g

de

pan o

30

g de tostadas o

30

g

de

cereales

MEDIA MAÑANA

• Una pieza mediana de fruta

 

• 20 g de pan

 

COMIDA

• Un plato de cualquier verdura o ensalada (escarola, endivia, acelgas, espinacas, setas, espárragos, pepinos, tomates, pimientos, col, berenjenas, coliflor, calabacín, judías verdes, zanahorias, alcachofas, cebollas, remolacha, coles de Bruselas…)

Escoger o 200 g de patatas o 80 g de pan o 80 g

de legumbres (lentejas y garbanzos) o 240 g de guisantes o habas o 60 g de arroz o 50 g de pasta (sopa, macarrones, fideos, espaguetis, canelones…)

Escoger: o 100 g de carne de (buey, ternera, conejo, pollo) o 150 g de cualquier pescado

• Una fruta mediana

 

MERIENDA

• Medio vaso de leche o un yogur descremado

 

DESARROLLO

 

• 20 g de pan, 15 g de tostadas o 15 g de cereales

CENA

• Un plato de cualquier verdura o ensalada

• Escoger o 200 g de patatas o 80 g de pan o 80 g

de legumbres (lentejas, garbanzos) o 240 g de guisantes o habas o 60 g de arroz o 60 g de pasta

(sopa, macarrones, fideos, espaguetis, canelones)

Escoger o 150 g de cualquier pescado o 40 g de queso fresco+ una tortilla de un huevo

• Una fruta mediana

RECENA

• Medio vaso de leche

Fuente: Guía de práctica clínica sobre Diabetes Mellitus tipo 1. [Internet]. Guías de práctica clínica en el SNS 2012. [consultado 22 May 2015] Disponible en:

http://www.guiasalud.es/egpc/diabetes_tipo1/completa/documentos/anexos/anex

o4.pdf

D. Método del plato

El método del plato permite crear menús variados y sanos de una manera fácil y sin grandes complicaciones. Este método, puede ser útil en personas recién diagnosticadas que aprenden mejor visualizando o comen fuera de casa.

La idea es que en un plato de tamaño normal, de unos 23 centímetros de diámetro, se construya el menú principal, comida o cena, dividiéndolo en tres partes (29):

- La mitad del plato estará destinada a ensalada o verdura, ya que su contenido en hidratos de carbono es muy bajo.

- Una cuarta parte del plato estará ocupada por alimentos proteicos:

huevos, carne o pescado; la carne puede ser blanca o roja de preferencia magra y el pescado puede ser blanco o azul indistintamente. La cantidad recomendada en gramos es 100g de carne o 125g de pescado.

- En la cuarta parte restante pondremos las harinas, como el arroz, la pasta, la patata, las legumbres. Aquí sí es importante la

DESARROLLO

cantidad, la cual depende de factores como la edad, el sexo, el peso o la actividad física de cada persona.

Esta aconsejado añadir fruta y pan, pero se ha de tener en cuenta que no toda la fruta ni todos los tipos de pan contienen la misma cantidad de hidratos de carbono.

Figura 8. Método del plato.

de hidratos de carbono. Figura 8. Método del plato. Fuente: Collegi Oficial d’Infermeres i Infermers de

Fuente: Collegi Oficial d’Infermeres i Infermers de Barcelona. [Internet]. Infermera virtual. Barcelona [actualizado 2 May 2015; consultado 30 May 2015] Disponible en:

https://www.infermeravirtual.com/esp/actividades_de_la_vida_diaria/comer_y_be

ber/alimentacion_saludable#alimentosinfancia

E. Dieta semáforo

Se trata de un método cualitativo que ayuda a diferenciar los alimentos según su mayor o menor contenido en hidratos de carbono y/o grasas. Este método está indicado en pacientes con nivel bajo de comprensión, en estos casos se recomienda asociar dibujos o fotografías de los alimentos. También puede utilizarse en aquellos pacientes con riesgo importante de desarrollar diabetes y otros tipos de patologías como la aterosclerosis (30).

La distribución de los diferentes alimentos se realiza de la siguiente

forma:

Aconsejados (color verde): Pueden tomarse a diario, como las verduras.

DESARROLLO

Moder ados (color amarillo): Son de consumo con trolado: frutas y harina s.

Ocasi onales (color rojo): Sólo podrán consumirs e en situaciones excep cionales: bebidas refrescantes, paste lería, helados, alimen tos ricos en grasas saturadas

Figura 9. Dieta sem áforo.

tos ricos en grasas saturadas Figura 9. Dieta sem áforo. Fuente: enfermería consultado http://www.enfermeri

Fuente: enfermería

consultado

http://www.enfermeri a24horas.es/%C3%A1rea-profesional/%C3

profesional/7-recome ndaciones-aterosclerosis/

24 horas. [Internet]: Toledo. [actualizado

3 0

May

2015]

6 Feb 2015;

en:

Dispo nible

%A1rea-

DESARROLLO

4.6.5. Evaluación de actividad educativa

La diabetes como modelo de enfermedad crónica implica cuidados para toda la vida, los profesionales, de forma multidisciplinar, deben realizar un seguimiento a las personas con diabetes teniendo en cuenta, por tanto, que el proceso educativo y la evaluación constante ligada a él, siempre deben permanecer abiertos (31). Se debe valorar:

- RESULTADOS. Son útiles parámetros bioquímicos como el control de glucemia, Hba1c, nivel de lípidos, cifras de tensión arterial…

- CONOCIMIENTOS. Puede ser útil la entrevista con preguntas abiertas o un

cuestionario validado. Se puede valorar si detecta alimentos con HC, grasas o proteínas; reconoce alimentos de mayor volumen calórico, traduce raciones, o elabora menús equivalentes.

- ACTITUD Y TOMA DE DECISIONES. Se puede evaluar a través de una

entrevista abierta, uso de simulación de casos, escalas de estado de ánimo.

- HABILIDADES. Comprobación de la destreza práctica; uso vaso medidor u otras medidas de referencia de volumen.

- ESTRUCTURA. Revisión del aula de educación, material de trabajo y personal entrenado.

- PROCESO. Revisión del programa educativo y propuestas de mejora.

5.

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES

1. La falta de una formación homogénea del educador, las diferencias entre comunidades autónomas, las situaciones específicas de cada centro u hospital, los diferentes roles del profesional que participa, etc., son barreras para establecer un perfil curricular único del educador en diabetes.

2. La alimentación junto con un estilo de vida saludable son las piedras angulares del tratamiento de la diabetes mellitus, de ahí la importancia de la implicación del equipo multidisciplinar en la educación y en el seguimiento que debe recibir el paciente tanto en el debut de la enfermedad como en su posterior evolución.

3. Actualmente no existe evidencia para justificar dietas tan restrictivas como las que se prescribían en el pasado, y se puede afirmar que el paciente diabético puede seguir las recomendaciones nutricionales para una alimentación saludable de la población general, con algunas particularidades.

4. La dieta de la persona con diabetes, debe de adaptarse al paciente, teniendo en cuenta la cultura, hábitos alimenticios, gustos, estado de salud, tipo de tratamiento, actividad física y estilo de vida.

5. Serán de preferencia los alimentos de bajo índice glucémico a los de alto, con el fin de controlar los niveles postpandriales de glucosa en sangre en las comidas principales.

6. La experiencia sugiere que los sistemas más efectivos para la individualización del plan de alimentación y aprendizaje dietético son el cálculo de hidratos de carbono y los planes de alimentación por raciones, no existiendo evidencia científica en cuanto a un mejor método de enseñanza.

7. La investigación en el campo de la educación diabética ha demostrado ser eficaz a largo plazo. Por lo tanto, los educadores diabéticos deben estar altamente preparados en cuanto a la organización de programas educativos eficaces, actualizando sus conocimientos a través de la literatura y la aplicación de la información más novedosa en su práctica diaria.

6.

Anexo I

ANEXO

ANEXO

6. Anexo I ANEXO ANEXO 51

ANEXO

ANEXO 52

ANEXO

ANEXO 53

7.

BIBLIOGRAFÍA:

BIBLIOGRAFÍA

1. OMS:

Organización

Mundial

de

la

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[consultado

3

Jun

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2.pdf

31. Carrasco E, Flores G, Gálvez C, Miranda D, Pérez M, Rojas G. Manual para educadores en Diabetes Mellitus. Santiago: Organización Panamericana de la Salud ; 2007

ÍNDICE

pág.

RESUMEN / ABSTRACT

 

2

1. INTRODUCCIÓN

3

1.1.

JUSTIFICACIÓN

4

2. OBJETIVOS

 

5

3. METODOLOGIA

6

4. DESARROLLO

8

4.2. ANTECEDENTES HISTÓRICOS

8

4.3. LA ENFERMERA COMO EDUCADORA EN DIABETES

11

 

4.3.1. Formación en el ámbito internacional

12

4.3.2. Formación en el ámbito nacional

13

4.3.3. Enfermera especialista en diabetes

14

4.3.4. Enfermera no especialista en diabetes

15

4.4. LA ALIMENTACIÓN EN EL PACIENTE DIABÉTICO

16

 

4.4.1. Características de la dieta en el paciente diabético

17

4.4.2. Tipos de nutrientes y su papel en la dieta

19

4.4.3. Grupos de alimentos y recomendaciones

24

4.5. INFLUENCIA DE LOS ALIMENTOS EN LA GLUCEMIA

27

 

4.5.1. Índice glucémico

 

27

4.5.2. Carga glucémica

29

4.6. EDUCACIÓN DIETÉTICO NUTRICIONAL

30

4.7. PROPUESTA

DE

PROGRAMA EDUCATIVO EN

 

ALIMENTACIÓN PARA PERSONAS CON DIABETES

31

4.7.1. Valoración inicial

 

31

4.7.2. Objetivos educativos de aprendizaje dietético en consulta de enfermería

34

 

4.7.3. Elaboración práctica de una dieta individualizada

35

4.7.4. Metodología educativa

 

38

4.7.5. Evaluación de actividad educativa

49

5. CONCLUSIONES

 

50

6. ANEXO

51

7. BIBLIOGRAFÍA

54

ÍNDICE TABLAS

 

pág.

Tabla 1.

Palabras clave y resultados de búsqueda en diferentes

Resumen del reparto de nutrientes en la dieta de la

Tabla 2.

bases de datos

persona con diabetes

7

17

Tabla 3.

Factores influyentes diabetes

en

la

dieta

según

el

tipo

de

18

Tabla 4.

Clasificación de los edulcorantes

 

23

Tabla 5.

Clasificación de alimentos según su carga glucémica e índice glucémico

28

Tabla 6. Ejemplo de análisis de necesidades a un paciente realizado por una enfermera no especialista en diabetes

32

Tabla 7.

Ventajas e inconvenientes de la dieta por raciones para el profesional de enfermería y el paciente

39

Tabla 8.

Número

de

raciones

por

grupos

de

alimentos

adaptadas a medidas caseras de referencia

43

Tabla 9.

Ejemplo de menú (1800kcal)

 

45

ÍNDICE FIGURAS

pág.

Figura 1. Reparto de cantidad total de HC diaria y su influencia en la glucemia

19

Figura 2. Distribución de los nutrientes en la dieta y porcentaje por grupos de alimentos que los cubren

22

Figura 3.

Pirámide nutricional en diabetes

25

Figura 4. Cambios en la glucemia postprandial tras el consumo de glucosa, pan blanco y pan integral

27

Figura 5.

Ejemplo plan de alimentación por raciones (1500 Kcal)

41

Figura 6.

Modo de empleo del vaso medidor. Método Clinic®

42

Figura 7. Ejemplo plan de alimentación por raciones adaptado a medidas de referencia (1800 Kcal)

44

Figura 8.

Método del plato

47

Figura 9.

Dieta semáforo

48