CASE SCIENCE SESSION

* Prodi Profesi Dokter/ G1A216057 / Juni 2017

** Pembimbing / Dr. dr. Charles A Simanjuntak, Sp.OT, SPINE (K), M.Pd

NYERI PUNGGUNG BAWAH

Gita Tanbao Suselin, S. Ked* dr. Charles A Simanjuntak, Sp.OT, **

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU RADIOLOGI RSUD RADEN MATTAHER JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2017

1
 BAB I
PENDAHULUAN
Nyeri punggung bawah (low back pain) merupakan suatu gangguan
neuromuskuloskeletal, gangguan organ visceral, dan gangguan vaskuler dan
merupakan merupakan fenomena yang biasa pada manusia. Nyeri punggung
bawah merupakan alasan paling sering kunjungan dokter di Amerika Serikat dan
hampir seperempat penduduk dewasa di Amerika melaporkan mengalami nyeri
punggung bawah setidaknya satu hari dalam 3 bulan terakhir. Nyeri punggung
bawah biasanya diklasifikasan dan diobati berdaarkan gejala, durasi, penyebab,
ada tidaknya gejala radikular dan abnormalitas radiografi.1,2,3,4
Pengobatan nyeri punggung bawah tidaklah murah. Selain biaya untuk
pengobatan, hilangnya waktu untuk bekerja karena nyeri juga menjadi masalah
utama pada pasien dengan nyeri punggung bawah.4
Hampir 80% masyarakat industri modern akan merasakan nyeri punggung
dalam hidup mereka, dimana sekitar 70% berkurang dalam waktu sebulan. Akan
tetapi, meskipun nyeri akan berkurang atau malah hilang, nyeri tetap akan timbul
atau kambuh kembali.3

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Punggung

Tulang belakang tersusun dari 33 tulang dan memiliki bagian masing-masing
yaitu daerah servikal, thorakal, lumbar, sakrum, dan koksigis. Tulang belakang
memberikan dukungan utama tubuh, sehingga tubuh dapat berdiri tegak,
menekuk, memutar, dan melindungi sumsum tulang belakang dari cidera. Tulang
dan otot yang kuat, tendon yang fleksibel, ligament, dan saraf yang sensitive
berkontribusi pada tulang belakang yang sehat. Namun salah satu dari struktur
tulang belakang dapat terjadi ketegangan, cedera, dan menyebabkan nyeri pada
suatu kelainan.5,6

2.1.1 Kolumna Vertebralis

Kolumna vertebralis terdiri dari 33 vertebra, yaitu 7 vertebra servikalis, 12
vertebra thorakalis, 5 vertebra lumbalis, 5 vertebra sakralis, dan 4 vertebra
koksigis. Struktur kolumna vertebralis fleksibel, karena bersegmen-segmen dan
tersusun dari vertebra, sendi-sendi, dan bantalan fibrokartiolago yang disebut
discus intervertbralis. Kolumna vertebralis merupakan pilar utama tubuh, dan
berfungsi menyanggah cranium, gelang bahu, ekstremitas superior, dan dinding
thoraks serta melalui gelang panggul meneruskan berat badan ke ekstremitas
inferior. Di dalam rongga columna vertebralis terletak medulla spinalis, radix
nervi spinalis, dan lapisan penutuh meningen.6
Vertebra tipikal terdiri atas korpus yang bulat di anterior dan arkus vertebra di
posterior. Keduanya melingkupi sebuah ruang disebut foramen vertebralis, yang
dilalui oleh medulla spinalis dan bungkus-bungkusnya. Arkus vertebra terdiri atas
sepasang predikulus yang berbentuk silinder, yang membentuk sisi-sisi arkus, dan
sepasang lamina gepeng yang melengkapi arkus dari posterior. Arkus vertebra
mempunyai tujuh prosesus yaitu satu prosesus spinosus, dua prosesus tranversus,
dan empat prosesus artikularis.6
Prosesus spinosus atau spina, menonjol ke posterior dari pertemuan kedua
lamina. Prosesus tranversus menonjol ke lateral dari pertemuan lamina dan

3
pediculus. Prosesus spinosus dan prosesus tranversus berfungsi sebagai
pengungkit dan menjadi tempat melekatkan otot dan ligamentum.6
Prosesus artikularis superior terletak vertical dan terdiri atas dua prosesus
artikularis superior dan dua prosesus artikularis inferior. Prosesus ini menonjol
dari pertemuan antara lamina dan pediculus, dan facies articularisnya diliputi oleh
kartilago hialin. Kedua prosesus articularis superior dari sebuah arkus vertebra
bersendi dengan kedua prosesus artikularis, inferior dari arkus yang ada diatasnya,
membentuk sendi synovial.6
Pediculus mempunyai lekuk pada pinggir atas dan bawahnya, membentuk
ncisura vertebralis superior dan inferior. Pada masing-masing sisi, incisura
vertebralis superior dan inferior dari vertebra diatasnya membentuk foramen
intervertebralis. Foramina ini pada kerangka yang berartikulasi berfungsi sebagai
tempat lewatnya nervi spinales dan pembuluh darah. Radix anterior dan posterior
nervus spinalis bergabung di dalam foramina ini, bersama dengan
pembungkusnya membentuk syaraf spinalis segmentalis.6
Sebuah vertebra lumbalis tipikal mempunyai ciri-ciri sebagai berikut:6
1. Korpus besar dan berbentuk ginjal
2. Pediculus kuat dan mengarah ke belakang
3. Lamina menebal
4. Foramina vertebra berbentuk segitiga
5. Prosesus tranversus panjang dan langsing
6. Prosesus spinosus pendek, rata, dan berbentuk segiempat dan
mengarah ke belakang
7. Facies articularis prosesus artikularis superior menghadap ke medial
dan facies artikularis prosesus artikularis inferior menghadap ke
lateral.
Os sacrum mempunyai lima vertebra rudimenter yang bergabung menjadi satu
membentuk sebuah tulang berbentuk baji yang cekung di anterior dan seperti
sepertiga juga dilihat dari arah depan. Pinggir atas atau basis tulang bersendi
dengan vertebra lumbalis V. Pinggir bawah yang sempit bersendi dengan os
koksigis, di lateral, os sacrum bersendi dengan dua os coxae untuk membentuk
artikulatio sakroiliaka. Pinggir anterior dan atas vertebra S1 menonjol ke depan

4
sebagai margo posterior aperture pelvis superior dan dikenal sebagai
promontorium sakralis. Promontorium sakralis pada perempuan penting untuk
obsetri, dan digunakan pada waktu menentukan ukuran pelvis.5,6
Terdapat foramina vertebralis dan membentuk kanalis sakralis. Lamina
vertebra sakralis kelima dan kadang-kadang juga vertebra sakralis ke empat tidak
mencapai garis tengah dan membentuk hiatus sakralis. Canalis sakralis berisi
radix anterior dan posterior nervi spinalis sakralis dan koksigis, filum terminale,
dan zat-zat fibroadiposa. Juga berisi bagian bawah spatium subarachniodea,
kebawah sampai setinggi pinggir bawah vertebra S2. Permukaan anterior dan
posterior sacrum mempunyai empat foramen pada setiap sisi, untuk tempat
lewatnya rami anteriores dan psteriores n.spinalis S1-S4.5,6

Gambar 2. Kolumna vertebralis

2.1.2 Otot-otot Punggung

Otot-otot punggung dapat dibagi dalam tiga kelompok, yaitu otot-otot
superfisial, otot-otot intermedia, dan otot-otot profunda atau postvertebralis. Otot
superifisial berhubungan dengan cingulum membri superioris, otot-otot ini
merupakan bagian ekstremitas superior, yaitu muskulus trapezius, muskulus

5
latissimus dorsi, muskulus levator skapulae, dan muskulus rhomboideus major
dan minor. Otot-otot intermedia berhubungan dengan respirasi dan ikut
menggerakkan rongga thorax, otot-otot ini terdiri atas muskulus serratus posterior
superior, muskulus serratus posterior inferior, dan muskulus levatores costarum.
Dan yang terakhir adalah otot-otot profunda yang terdapat pada kolumna
vertebralis dimana otot-otot tersebut dapat diklasifikasikan sebagai berikut:6
- Otot-otot superficial yang berjalan vertikal
- Muskulus erector spinae: muskulus iliocostalis, muskulus longissimus, dan
muskulus spinalis.
- Otot-otot intermedia yang berjalan miring.
- Muskulus transversospinalis: muskulus semispinalis, muskuli multifidi,
dan muskuli rotatores.
- Otot-otot profunda: muskuli interspinalis dan muskuli intertransversarii.

Gambar 1. Otot-otot punggung

Prosesus spinosus dan prosesus tranversus vertebrae berfungsi sebagai

pengungkit yang mempermudah kerja otot. Otot-otot terpanjang terletak
superfisial dan berjalan vertikal dari sacrum ke angulus kostae, perosesus
tranversus dan prosesus spinosus vertebrae bagian atas. Otot-otot dengan panjang
sedang berjalan miring dari prosesus spinosus ke prosesus tranversus. Otot-otot

6
paling pendek dan paling dalam berjalan antara prosesus spinosus dan di antara
prosesus tranversus vertebrae yang berdekatan.6

2.1.3 Perdarahan Punggung

Di daerah servikal, cabang-cabang yang berasal dari a.occipitalis, sebuah
cabang a.carotis eksterna dari a.vertebralis, sebuah cabang a. subclavia dari a.
cevicalis ascendens, sebuah cabang dari a.thyroidea inferior.Di daerah torakal,
cabang-cabang berasal dari aa.Intercostales posteriors, dan di daerah lumbal
cabang-cabang dari a.subcostalis dan lumbalis. Didaerah sacral, cabang-cabang
berasal dari a. iliolumbalis dan a.sacralis lateralis, cabang-cabang dari a.iliaca
interna.6
Vena-vena yang mengalirkan darah dari struktur-struktur di punggung
membentuk plexus rumit yang terbentang sepanjang kolumna vertebralis dari
cranium sampai ke os coccyges. Vena-vena ini dapat dibagi menjadi (a) yang
terletak di luar kolumna vertebralis dan mengelilinginya membentuk plexus
venosus vertebralis eksternus dan (b) yang terletak di dalam kanalis vertebralis
dan membentuk plexus venosus vertebralis internus. Pleksus-pleksus ini
berhubungan secara bebas dengan vena-vena di leher, thorak, abdomen, dan
pelvis. Diatas, plexus ini berhubungan dengan sinus venosus occipitalis dan
basilaris di dalam kavum cranii melalu foramen magnum.6
Pleksus venosus vertebralis internus terletak di dalam kanalis vertebralis tetapi
di luar duramater medulla spinalis. Plexus ini tertanam di dalam jaringan areolar
dan menampung cabang-cabang dari vertebra dengan perantara vv.basivertebralis
dan dari meningen serta medulla spinalis. Pleksus internus bermuara ke dalam
v.intervertebralis, yang berjalan ke luar bersama dengan saraf spinal melalui
foramina interveertebralis. Kemudian, vena ini bergabung dengan cabang-cabang
pleksus venosus berturut-turut ke dalam yaitu v.vertebralis, v.intercostalis,
v.lumbalis, dan v. sacralis lateralis.6

2.1.4 Aliran Limfe Punggung

Pembuluh-pembuluh limfe profunda mengikuti vena dan bermuara ke dalam
nodi lymphoidei cevicales profunda, mediastinales posteriors, aortica laterales,

7
dan sacrales. Pembuluh limfe di kulit leher bemuara ke nodus cervialis, yang
berasal dari batang tubuh di atas crista iliaca bermuara ke nodus axilaris, dan yang
berasal dari daerah dibawah crista iliaca bermuara ke nodus inguinalis
superficialis.6

2.1.5 Persarafan Punggung

Kulit dan otot-otot punggung dipersyarafi secara segmental oleh rami
posteriors 31 pasang saraf spinalis. Rami posterior C1, C6, C7, dan C8 serta
L4dan L5 memersarafi otot punggung profunda, tetapi tidak mempersarafi
kulitnya. Ramus posterior C2 (n.occipitalis major) berjalan ke atas melalui
tengkuk dan mensarafi kulit kepala.6
Rami posteriors berjalan ke bawah dan lateral, mempersarafi sebagian kulit,
sedikit dibawah tempat keluarnya foramen intervertebralis. Persarafan kulit yang
tumpang tindih menyebabkan pemotongan satu saraf mengakibatkan
berkurangnya sensasi kulit, tetapi tidak menghilangkannya secara total. Setiap
ramus posterior terbagi menjadi dua, yaitu cabang medial dan lateral.6

2.2 Nyeri Punggung Bawah

2.1.1 Definisi
Nyeri punggung bawah (low back pain) merupakan suatu gangguan
neuromuskuloskeletal, gangguan organ visceral, dan gangguan vaskuler, dimana
satu dari sejumlah sindrom nyeri yang banyak dikeluhkan penderita yang
berkunjung ke dokter. Nyeri punggung bawah yang dikeluhkan dapat berupa rasa
berat, pegal, rasa seperti diikat, otot terasa kaku dan nyeri, dapat disertai dengan
gangguan otonom dan psikis yang dapat menghambat aktivitas sehari-hari
penderita. Hal ini disebabkan karena tulang belakang seringkali menanggung
beban yang berat tanpa kita sadari pada saat kita melakukan kegiatan sehari-hari
seperti ketika bekerja atau berolahraga. Nyeri punggung bawah dapat
diklasifikasikan berdasarkan durasi nyeri. Nyeri dikatakan akut bila nyeri
dirasakan kurang dari 4 minggu, subakut bila dirasakan 4 – 12 minggu, dan kronik
bila dirasakan lebih dari 12 minggu.1,2,4

8
2.1.2 Etiologi
Penyebab spesifik nyeri punggung bawah sebenarnya tidak jelas, akan tetapi
diketahui beberapa penyebab umum seperti disebutkan dalam tabel berikut ini:3

Penyebab congenital:
- Spina bifida
- Skoliosis lumbaris
- Spondilolisis
- Spondilolisthesis
- Transisional vertebra
- Facet tropism
Penyebab traumatic:
- Sprain, strain
- Fraktur vertebralis
- Prolapsed diskus
Penyebab inflamantori:
- Tuberkulosis
- Spondilotis ankylosing
- Seronegative spond-arthritis (SSA)
Degenarif:
- Osteoarthritis
Neoplastik:
- Benigna
 Osteoid osteoma
 Eosinofilik granuloma
- Maligna
 Primer: multiple myeloma, lymphoma
 Sekunder: dari sisi lain
Penyebab metabolic:
- Osteoporosis
- Osteomalasia
Nyeri berasal dari viscera:

9
 - Penyakit genitourinary
- Penyakit ginekologiikal
Penyebab lain:
- Nyeri punggung fungsional
- Nyeri punggung postural
 Protuberant abdomen
 Occupational bad posture
 Habitual bad posture

Nyeri punggung postural dan traumatik adalah penyebab paling sering. Nyeri
punggung dapat disertai penyakit ekstra-spinal seperti penyakit genitourinary atau
ginekologiikal.3

2.1.3 Epidemiologi
Sekitar 50-90% populasi pernah mengalami nyeri punggung dalam hidup
mereka, dengan prevalensi kasus pertahun 15-40% Nyeri punggung merupakan
penyebab utama keterbatasan aktivitas pada usia kurang dari 40 tahun. Hampir
semua penduduk Amerika pernah mengalami nyeri punggung bawah yaitu 60-
80%. Di Inggris dilaporkan prevalensi low back pain pada populasi lebih kurang
16.500.000 per tahun, dan 3 – 7 juta diantaranya melukan konsultasi ke dokter
umum.7,8
Data epidemiologi mengenai nyeri punggung bawah di Indonesia belum ada,
namun diperkirakan sekitar 40% penduduk pulau Jawa Tengah berusia diatas 65
tahun pernah mengalami low back pain dengan prevalensi pada laki-laki 18,2%
dan pada wanita 13,6%.9

2.1.4 Klasifikasi
Secara umum terdapat tiga jenis nyeri punggung bawah berdasarkan
penyebab, yaitu:10
1. Nyeri punggung mekanik; termasuk non-spesifik strain muskuloskeletal,
herniasi diskus, kompresi akar nervus, degenerasi diskus atau penyakit
sendi, dan kerusakan pada vertebra.

10
2. Nyeri punggung non mekanik; tumor, inflamasi seperi spondiloarhtritis,
dan infeksi.
3. Nyeri yang berhubungan dengan organ dalam (non-spinal) seperti penyakit
pada kantung empedu, batu ginjal, infeksi ginjal dan aneurisme aorta.

Secara tradisional nyeri pungung dapat diklasifikasikan dalam 5 area, yaitu:7,11

a. Nyeri punggung viserogenik
Nyeri viserogenik disebabkan oleh adanya proses patologik pada ginjal
atau visera di daerah pelvis, dan tumor retroperitoneal. Nyeri pungung pada
viserogenik jarang sebagai gejala tunggal, tergantung pada organ yang terlibat.
Nyeri tidak akan bertambah parah dengan adanya aktivitas dan tidak juga
membaik dengan istirahat.Penderita nyeri punggung bawah viserogenik yang
mengalami nyeri hebat akan selalu menggeliat dalam upaya untuk meredakan
perasaan nyerinya.11
b. Nyeri punggung nuerogenik
Nyeri ini terjadi dikarnakan keadaan patologis pada saraf di punggung
bawah. Gangguan dan tekanan pada akar saraf dari lumbar biasanya
menyebabkan nyeri yang menjalar pada kaki.11
c. Nyeri punggung vaskular
Aneurisma aortic abdominal atau penyait vascular perifer dapat
menimbulkan nyeri punggung atau nyeri menyerupai iskalgia. Aneurisma
abdominal dapat menimbulkan nyeri pada bagian dalam dan tidak ada
hubugannya dengan aktivitas tubuh.11
d. Nyeri punggung psikogenik
Nyeri ini disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi.
Nyeri punggung bawah psikogenik yang murni jarang ditemukan di klinis.11
e. Nyeri punggun spondilogenik
Nyeri ini merupakan suatu nyeri yang disebabkan olehberbagai proses
patologik kolumna vertebralis dan berbagai strukturnya. Nyeri dapat
diperparah dengan adanya aktivitas yang berlebihan baik umum maupun
khusus dan dapat berkurang dengan istirahat.11

11
 Rasa sakit dapat berasal dari lesi yang melibatkan komponen tulang
belakang, perubahan pada sendi sacroiliaca dan biasanya paling sering
perubahan yang terjadi pada jaringan lunak seperti. ligamentum, otot
(miogenik) dan diskus intervertebralis (diskogenik).11
Beberapa kondisi yang sering menyebabkan nyeri punggung
spondilogenik adalah sebagai berikut:7

Kondisi-kondisi yang sering menyebabkan nyeri punggung

spondilogenik
1. Degenerasi diskus
2. Spondilolistesis
3. Trauma Sprain/strain miofascial
Fraktur
4. Infeksi Bakteri tuberkulosis
5. Tumor Benigna, maligna, metastasis
6. Rheumatologik Spondilitis ankilosis/spondiloartropati
Fibrosis/fibromyalgia
7. Metabolik Osteoporosis
Osteomalasia
Paget disease

2.1.5 Faktor Risiko

a. Usia
Nyeri punggung jarang ditemukan pada anak-anak, tetapi jika terdapat
nyeri, biasanya disebabkan oleh penyakit organik. Hal ini berbeda pada orang
dewasa dimana faktor psikologikal memegang peranan penting dalam
menimbulkan nyeri punggung. Penyebab paling sering pada reamaja adalah
nyeri punggung postural dan traumatic dan pada orang dewasa adalah
spondilotis ankylosing dan prolapsed diskus. Pada orang tua, biasanya
arthritis degenaratif, osteoporosis dan penyakit metastatis pada tulang yang
dapat menyebabkan nyeri punggung.4

12
b. Jenis Kelamin
Nyeri punggung lebih sering terjadi pada wanita yang sudah pernah hamil
beberapa kali. Kurangnya olahraga dapat menyebabkan aktivitas otot
berkurang dan nutrisi osteomalasia merupakan faktor yang berkonstribusi
pada pasien ini. Beberapa wanita mengalami penambahan berat bedan selama
kehamilan yang nantinya dapat berkembang menjadi nyeri punggung
mekanik.4
c. Pekerjaan
Riwayat pekerjaan pasien dapat menjadi petunjuk faktor risiko nyeri
punggung pada pasien. Hal ini bisa jadi bukan merupakan pekerjaan menurut
pasien, tetapi dapat berupa hal yang rutin dilakukan oleh pasien. Nyeri
punggung lebih rentan dialami oleh orang-orang yang pekerjaannya tidak
atau sedikit melakukan gerak daripada orang-orang yang pekerjaannya
melibatkan banyak aktivitas. Nyeri punggung biasa ditemukan pada dokter
bedah, dokter gigi, buruh tambang, supir truk dan pekerja-pekerja lain yang
lebih sering duduk atau pergerakan minim.4

Berikut merupakan “red flags” pada pasien dengan nyeri punggung:7,15

- Fraktur, dapat ditandai dengan: trauma berat, atau trauma ringan pada
orang tua atau pasien dengan risiko osteoporosis, atau nyeri yang semakin
memberat ketika terlentang.
- Infeksi spinalis, dapat ditandai dengan: penggunaan obat intravena, infeksi
urinary, demam yang baru saja terjadi, dengan atau nyeri yang memberat
ketika terlentang atau saat malam hari.
- Keterlibatan cauda equina dapat ditandai dengan: retensi urin, saddle
anesthesia, atau defisit neurologis di ekstremitas bawah.
- Keterlibatan neurologic dapat ditandai dengan: mati rasa atau kelemahan
pada kaki, sciatica dengan radiasi melewati lutut.
- Masalah psikososial dapat ditandai dengan: riwayat kegagalan terapi
sebelumnya, penyalahgunaan zat, ketidakmampuan kompensasi, depresi
atau kecemasan.

13
 “Red flags” pada pasien dengan nyeri punggung7,15

Dikhawatirkan untuk malignansi:

- Umur lebih dari 50 tahun
- Riwayat kaneker sebelumnya
- Penurunan berat badan yang tidak jelas penyebabnya
- Nyeri tidak berkurang saat tidur (bed rest)
- Nyeri terjadi lebih dari 1 bulan
- Gagal mengalami perbaikan dalam waktu 1 bulan
- Trauma akut

Dikhawatirkan untuk infeksi

- Jumlah sedimen eritrosit >20mm
- Penyalahgunaan zat intravena
- Infeksi traktur urinary
- Infeksi pada kulit
- Demam

Dikhawatirkan untuk fraktur kompresi

- Penggunaan kortikosteroid
- Umur lebih dari 70 tahun

Dikhawatirkan untuk masalah neurologis

- Sciatica
- Inkonentinensia usus atau vesika urinari

2.1.6 Mekanisme Nyeri

Nyeri dirasakan dan dioperasikan oleh korteks serebri melalu beberapa proses:
trandukis, transmisi, modulasi, dan persepsi. Serabut aferen yang membawa
nosisepsi merupakan kelompok A-delta dan serabut C. Serabut aferen dari sinaps
nosiseptor perifer dengan secondary order neuoron pada tanduk dorsal di
sumsung tulang belakang, membawa sensasi nyeri. A-delta yang tipis dan sinaps
serabut C terdapat di lamina I dan II, sementara sinaps serabut A yang tebal

14
berada pada lamina IV. Serabut-serabut ini kemudian mengirim impuls ke otak.
Serabut A-beta berhubungan dengan nyeri kronis, khususnya nyeri neuropatik.12
1. Nyeri akut
Rangsangan nosiseptif perifer akan melepas glutamat, yang akan
bergabung dengan reseptor alpha-amino-3-hidroksi-5-metil-isokasol-4-
propionik-asid (AMPA) dan merangsang sinyal ke pusat sistem saraf.
Terdapat 4 mekanisme inhibisi nyeri yang mungkin menggagalkan stimulus:
jalur inhibitor desenden, aktivitas hipofisis-pituitari-adrenal aksis, inhibisi
nyeri dengan perantara glukokortikoid oleh blok sitokin, dan fungsi analgesi
dari sistem limbik antara S1. Pada nyeri akut, semua 4 proses inhibisi nyeri
bekerja secara normal.12
2. Nyeri kronis
Nyeri kronis diperantarai oleh reseptor N-methyl-D-asparpate (NMDA).
Pelepasan glutamat distimulasi oleh sinyal nyeri akut tidak dapat mengaktivasi
reseptor NMDA akibat blok ion magnesium. Sinyal nyeri yang berulang dan
berkelanjutan serta pelepasan glutamat yang berlebihan dapat mengaktivasi
reseptor NMDA. Kaskade arus masuk ion kalsium intraseluler, aktivasi
protein kinase C, produksi nitrik oksida, dan pelepasan zat P akhirnya terjadi.
Pelepasan zat P menginduksi ekspresi dari gen c-fos, yang menyebabkan
remodeling neuoral dan hipersensitisasi pusat. Mekanisme ini bertanggun
jawab dalam mengubah pengalaman nyeri ke dalam sebuah penyakit. Dalam
kasus ini nyeri kronis, 4 mekanisme inhibisi nyeri tidak berfungsi.12

Patofisiologi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna vertebralis dapat
dianggap sebagai sebuah batang elastik yang tersusun atas banyak unit vertebrae
dan unit diskus intervertebralis yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi
facet, ligament dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik
memungkinkan fleksibilats, sementara disisi lain tetap dapat memberikan
perlindungan yang maksimal terhadap sumsum tulag belakang. Lengkungan
tulang belakang akan menyerap guncangan vertikal pada saat berlari atau
melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot
abdominal dan toraks sangat penting pada aktifitas mengangkat beban, otot-otot
ini membantu meminimalisir stres pada tulang punggung. Obesitas, permasalahan
15
postur tubuh, masalah struktur dan peregangan berlebihan pada tulang belakang
dapat mengakibatkan nyeri punggung bawah.13,14
Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah
tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matriks
gelatinus. Pada orang lanjut usia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tidak
teratur. Degenerasi diskus intervertebralis umumnya menyebabkan nyeri
punggung. Diskus pada lumbar yaitu L4-L5 dan L5-S1, merupakan bagian dengan
stres mekanik dan degenerasi diskus terbesar. Penonjolan diskus atau kerusakan
sendi dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis
spinalis, yang akan mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf
tersebut.13,14

2.1.7 Manifestasi Klinis

- Lokasi: lokasi nyeri dapat di punggung bawah, tengah, atau atas.
Prolapsed diskus dan spondilitis degenerative terjadi pada tulang belakang
bagian bawah (lumbar); infeksi dan trauma terjadi pada dorso-lumbalis.
- Onset: biasanya terdapat riwayat trauma signifikan sebelum episode nyeri
punggung, dan dapat ditandai dengan trauma patologis seperti fraktur,
sprain ligament, strain otot. Riwayat percepatan nyeri terdapat pada 40%
kasus prolpase diskus. Trauma biasanya bukanlah trauma yang signifikan,
bias saja tidak jelas, yang merupakan hasil dari aktivitas rutin seperti
memutar untuk mengeluarkan sesuatu dari laci atau lemari.
- Lokalisasi nyeri: nyeri yang timbul akibat cedera tendon atau otot dapat
terlokalisasi, sementara nyeri yang berasal dari struktur yang lebih dalam
biasanya menjalar. Biasanya, nyeri menjalar ke kulit tubuh bagian bawah.
- Perjalanan nyeri: pada kondisi trauma, atau pada prolapsed diskus akut,
nyeri pada onset maksimal, lalu kemudian berkurang dalam beberapa hari
atau minggu. Nyeri punggung akibat prolapsed diskus biasanya memiliki
waktu remisi dan ekaserbasi. Nyeri arthritik atau spondillitik biasanya
konstan, dan bertambah ketika beraktivitas. Nyeri akibat infeksi atau
tumor muncul secara progresif.

16
 - Faktor yang memperberat dan memperingan: kebanyakan nyeri punggung
akan bertambah parah akibat aktivitas dan berkurang dengan istirahat.
Nyeri akibat spondilotis ankylosa dan seronegative spond-arthritis (SSA)
akan bertambah parah saat istirahat dan semakin parah dengan aktivitas.
Nyeri punggung hebat pada malam yang respon terhadap aspirin dapat
mengindikasi tumor benigna. Nyeri yang timbul saat berjalan atau berdiri
dan berkurang saat istirahat merupakan tanda stenosis spinalis. Nyeri yang
bertambah selama proses menstruasi mengindikasikan ginekologiikal
patologis.4

Gejala lain:4
- Kekakuan
- Nyeri pada sendi-sendi lain
- Gejala-gejala neurologis: parastesi, mati rasa atau kelemahan.
- Gejala-gejala ekstra-skeletal: keluhan pada abdomen, urogenital atau
ginekologiikal.
- Masalah psikologikal.

Berikut perbedaan gejala pada nyeri punggung bawah mekanik akut, non-
mekanik dan nyeri punggung bawah dengan deficit neurologis:15

History Findings Examination Findings

NYERI PUNGGUNG BAWAH MEKANIK AKUT
- Terdapat nyeri tekan
- Nyeri berkurang saat istirahat
- Spasme otot dapat timbul
- Nyeri bertambah jika duduk,
- Nyeri bertambah jika bergerak
berkurang jika terlentang
- Anterior fleksi dan ekstensi mungkin
- Gerakan mempengaruhi nyeri
sulit
- Nyeri dapat ditunjuk
- Berdiri dari posisi duduk dapat
- Panas atau dingin dapat
menyebabkan nyeri
mengurangi nyeri
- Putaran atau kurva lumbal terganggu
NYERI PUNGGUNG BAWAH NON-MEKANIK/VISCERAL
- Nyeri saat istirahat - Demam

17
- Onset tidak jelas (tersembunyi) - Pemeriksaan abdomen tidak normal
- Nyeri tidak terlalu dipengaruhi - Lokasi nyeri bukan pada lumbal
oleh posisi dan gerakan - Nyeri menjalas
- Terdapat penyakit sistemik - Inflamasi yang tidak terlihat
seperti demam, merasa dingin,
penurunan berat badan, kaku
pada pagi hari, ruam, arthritis
pada sendi-sendi lain
- Visceral disease symptoms
(gastrointestinal, urinary,
genitalia)
- Faktor risiko terhadap infeksi
atau kanker (>50 tahun, tindakan
pembedahan, immunosupresi,
penggunaan obat intravena,
riwayat neoplasma)
NYERI PUNGGUNG BAWAH DENGAN DEFISIT NEUROLOGIS
- Radiasi dermatomal nyeri atau - Riwayat kelainan motorik, sensorik,
mati rasa atau refleks
- Kelemahan pada ekstremitas - Positive straight raise
bawah - Positive Valsalva
- Gejala bertambah jika batuk,
bersih, tegang usus, dan duduk
- Gejala berkurang dalam posisi
terlentang
- Inkontinensia urinari atau usus
- Saddle anaesthesia

18
2.1.8 Penegakan Diagnosis
1. Anamensis
Pada anamnesis rincian semua faktor yang berhubungan dengan nyeri berupa,
sifat, tingkat keparahan, penjalaran, faktor yang mengurangi atau memperberat
dan gerakan yang memicu nyeri timbul.16
a. Awitan
Penyebab mekanik nyeri punggung bawah menyebabkan nyeri
mendadak yang timbul setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin
terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan
karena penyebab lain timbul bertahap.16
b. Lama dan frekuensi serangan
Nyeri punggung akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari
sampai beberapa bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari
sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak
nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.16
c. Lokasi dan penyebaran
Kebanyakan nyeri punggung akibat gangguan mekanis atau medis
terutama terjadi didaerah lumbosacral. Nyeri yang menyebar ke tungkai
bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri
yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi
sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunyai pola penyebaran yang
tetap.16
d. Faktor yang memperberat atau memperingan
Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat
aktivitas. Pada penderita Hernia Nukleus Pulposus duduk agak bungkuk
memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat
nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.16
e. Kualitas atau intensitas
Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat
membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara
nyeri punggung dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan
intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri

19
 radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada nyeri punggung
dengan rasio 20-80% menunjukan adanya radikulopati dan mungkin
memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri punggung lebih banyak
daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukan adanya suatu kompresi
radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tidakan operatif.16
Gejala nyeri punggung yang sudah lama dan interminten, diselingi oleh
periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu nyeri punggung
bawah yang terjadi secara mekanis. Walaupun suatu tindakan atau gerakan
yang mendadak dan berat, yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan,
bias menyebabkan suatu nyeri punggung bawah, namun sebagian besar
episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relative ringan,
seperti membungkuk atau memungut barang yang ringan.Selain nyeri oleh
penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa
merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukan adanya suatu kondisi
terselubung seperti adanya keganasan atau infeksi. 16

2. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi :
Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang
membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis
serta adanya scoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat
disebabkan oleh spasme otot paravertebral.16,17
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
1. Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah
2. Ekstensi kebelakang seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada
stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena
gerakan ini akan menyebabkan penyembpitan foramen sehingga
menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.
3. Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri
pada tungkai bila ada hernia nucleus pulposus, karena adanya
ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio

20
 sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan
meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan disebelahnya.
4. Lokasi dari hernia nucleus pulposus biasanya dapat ditentukan bila
pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi
ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang menyebabkan nyeri pada
tungkai yang ipsilateral menandakan adanya hernia nucleus pulposus
pada sisi yang sama.
5. Nyeri pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukan
kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini
tidak patognomonik.16,17
b. Palpasi :
Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bias menunjukan adanya
kemungkinan suatu keadaan psikologis dibawahnya. Kadang-kadang bisa
ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada
ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakan ke kanan ke kiri
prosesus spinosus sambal melihat respons pasien. Pada spondilolistesis
yang berat dapat diraba adanya ketidakrataan pada palpasi di tempat/level
yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis
dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.16,17
Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.
Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu
berguna pada diagnosis nyeri punggung bawah dan juga tidak dapat dipakai
untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau
adanya neuropati yang bersamaan. Reflex patella terutama menunjukan
adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit
predominan dari S1. Harus dicari pula refleks patologis seperti babinsky,
terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukan adanya suatu gangguan
upper motor neuron (UMN).16,17
c. Pemeriksaan motoris :
Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi
untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan
memperhatikan miotom yang mempersarafinya.16,17

21
d. Pemeriksaan sensorik :
Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan
perhtian dari penderita dan tidak jarang keliru, tapi tetap penting arti
diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi hernia nukleus
pulposus sesuai dermatim yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna
dalam menunjukan informasi lokalisasi dibandingkan motoris.16,17
e. Tanda rangsangan meningeal :
1. Tanda Laseque : menunjukan adanya ketegangan pada saraf spinal
khususnya L5 dan S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi
pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 90° lalu dengan perlahan-
lahan dan gradual dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan
menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif)
dan akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes
ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi.
Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila
menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri
pada tungka kontralateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus.
Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan
nyeri maka makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai
penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral.16,17
2. Tanda Laseque Kontralateral (contralateral laseque sign) dilakukan
dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan
menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang
sakit dan menunjukan adanya suatu hernia nucleus pulposus.16,17
3. Tes Bragard : Modifikasi yang lebih sensitive dari tes Laseque. Caranya
sama dengan tes laseque dengan tambahan dosofleksi kaki.16,17
4. Tes Sicard : sama seperti tes laseque, namun dengan tambahan dorsofleksi
ibu jari kaki.16,17
5. Tes Valsava : pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes positif bila
timbul nyeri.16,17

22
3. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium :
Pada pemeriksaan laboratorum rutin penting untuk melihat laju endap
darah (LED) dan morfologi darah tepi (untuk mengidentifikasi infeksi atau
myeloma), kalsium, fosfor, asam urat, alkali fosfatase, asam fosfatase,
antigen spesifik prostat (jika ada kecurigaan metastasis karsinoma prostat),
elektroforesis protein serum (protein myeloma), dalam kasus khusus dapat
diperiksa tes tuberculin atau tes brucella, tes faktor rheumatoid dan
penggolongan jika curiga adanya ankylosing spondylitis.16,17
b. Pemeriksaan Radiologis :
1. Foto rontgen
Pada posisi anteroposterior, lateral, dan oblique sering dilakukan untuk
pemeriksaan rutin nyeri pinggang dan sciatica. Gambaran radiologis sering
terlihat normal atau kadang dijumpai penyempitan ruang diskus
intervertebral, osteofit pada sendi face dan penumpukan kalsium pada
vertebrae, pergeseran korpus vertebrae (spondilolistesis), infiltrasi tulang
oleh tumor. Penyempitan ruangan intervertebral kadang terlihat bersamaan
dengan suatu posisi yang tegang dan melurus pada scoliosis akibat spasme
otot paravertebral. 16,17,18
2. CT-scan
Ct-scan adalah saran diagnostic yang efektif bila vertebra dan level
neurologis tidak jelas dan kemungkinan mengalami kelainan tulang. 16,17,18
3. MRI (Magnetic Resonance Imaging)
MRI dapat menunjukan gambaran tulang belakang yang lebih jelas
daripada CT-scan. Selain itu MRI menjadi pilihan karena tidak mempunyai
radiasi. MRI sangat berguna bila vertebra dan level neurologis belum jelas.
16,17,18

4. Myelografi
Adalah alat diagnostik yang sangat berharga pada diagnosis nyeri
punggung bawah dan diperlukan oleh ahli bedah saraf atau ortopedi untuk
menentukan lokasi lesi pre-operatif dan menentukan apakah adanya
sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.16,17,18

23
2.1.1 Tatalaksana
Prinsip tatalaksana nyeri punggung bawah:4
a. Rest: pada fase akut, bed rest harus pada kasur keras (matras) disarankan.
b. Drugs: biasanya obat-obat antinyeri dan anti inflamasi.
c. Physiotherapy: terdiri atas heat therapy kemuadian program latihan spinal.
d. Traction: diberikan pada pasien nyeri punggung dengan spasme otot.
e. Use of corset: digunakan sebagai pengukur sementara dalam mengobati
nyeri punggung akut.
f. Education: pasien harus diberitahu apa yang dapat mereka lakukan untuk
mengurangi nyeri dan menghindari cedera lanjutan.

Pada dasarnya terdapat dua tahapan terapi nyeri punggung bawah yaitu
konservatif dan operatif. Terapi konservatif meliputi tirah baring, mobilisasi,
farmakologis, fisioterapi, dan rehabilitasi. Pada tirah baring, penderita harus tetap
berbaring di tempat tidur selama beberapa hari dengan sikap tertentu. Tidur diatas
tempat tidur dengan alas keras dan atau bisa juga dengan posisi semi flowler.
Posisi ini berguna untuk mempertahankan kurvatura anatomi vertebra, relaksasi
otot, mengurangi hiperlordosis lumbal dan mengurangi tekanan intradiskal.19
Mobilisasi dilakukan pada waktu permulaan dengan bantuan korset. Manfaat
pemakaian korset adalah untuk membatasi gerak, mengurangi aktivitas otot,
membantu mengurangi beban terhadap vertebra dan otot paraspinal, dan
mendukung vertebra dengan peninggian tekanan intra abdominal. Mobilisasi
sebaiknya dimulai dengan gerakan-gerakan ringan untuk jangka pendek.19

1. Terapi Farmakologis
Strategi manajemen nyeri punggung meliputi pengelolaan proses penyakit
yang mendasari dan pengobatan simtomatik. Kedua strategi pengobatan ini harus
berjalan secara paralel.Pada nyeri akut, tujuan pengobatan adalah untuk
mengurangi nyeri supaya rehabilitasi aktif dapat dilakukan dalam upaya
membantu penyembuhan. Pada nyeri kronik, obat akan menjadi semakin
berkurang efektif.19

24
 Paracetamol adalah lini pertama pengobatan terutama jika nyeri punggung
ringan, karena paracetamol memiliki sedikit efek samping dan tersedia secara
luas. Penggunaan parasetamol perhari tidak boleh lebih dari 4g/hari. Jika
penggunaan analgesik sederhana tidak efektif, compound analgesic yaitu
nonsteroidal anti-inflamatory drugs (NSAIDs)/ COX-2 selektif inhibitor dapat
digunakan. Obat ini hanya dapat digunakan untuk pengobatan jangka pendek
dengan durasi pengobatan sampai 3 bulan.19
Opoid lemah seperti tramadol dapat dipertimbangkan apabila terdapat
kontraindikasi penggunaan NSAID dan pasien memerlukan penggunaan jangka
panjang analgesik. Tramadol, atipikal opoid dengan aktivitas anti-neuropatik,
dapat digunakan dalam nyeri kombinasi nosiseptif dan neuropatik. Pemberian
suntikan intermiten, opoid poten seperti pethidine untuk nyeri punggung kronis
tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan keergantungan.19

2. Terapi Fisik dan Rehabilitasi

Tujuan melakukan rehabilitasi adalah untuk mengembalikan fungsi aktivitas
yang normal, mencegah cedera lebih lanjut, mengoptimalkan kekuatan, daya
tahan dan koordinasi. Tahapan rehabilitasi terdiri dari fase akut, fase
penyembuhan dan fase fungsional.19
Fase akut, fisioterapi pasif sesuai untuk waktu tertentu. Modilitas dari
fisioterapi pasif yang dapat digunakan adalah panas, dingin, deep heat (seperti
ultrasound), elektroterapi (TENS, iontophoresis, stimulasi interferensial) atau
traksi. Fisioterapi aktif dapat dimulai pada fase akut tetapi dibatasi dengan
peregangan ringan dan aktivitas aerobic yang terbatas misalnya berjalan.19
Pada fase penyembuhan dimulai segera apabila rasa nyeri dapat dikawal,
fokus fase ini adalah pemulihan gerak fungsional. Fisioterapi yang dilakukan
melibatkan latihan untuk memperbaiki joint range, fleksibilitas jaringan lunak dan
kekuatan otot. Harus dilakukan juga intervensi pekerjaan, yaitu edukasi mengenai
backcare termasuk postur dan mekanika tubuh.19
Fase fungsional, pada fase ini fisioterapi pasif tidak dilakukan karena hanya
mengurangi nyeri dalam jangka waktu yang pendek, sehingga dilakukan
fisioterapi aktif. Terdapat 3 komponen dari fisioterapi aktif adalah peregangan,

25
penguatan, dan latihan aerobik. Pasien melakukan latihan secara konsisten dan
tingkat aktivitas dibangun secara bertahap.19

3. Terapi operatif
Terapi operatif dilakukan apabila dengan tindakan konservatif selama 2-3
minggu tidak memberikan hasil yang nyata, atau terhadap kasus fraktur yang
langsung mengakibatkan defisit neurologik.19

Tatalaksana nyeri punggung bawah spondilogenik

1. Gate control theory11
Lokasi sel transmisi nyeri (T-cells) adalah pada tanduk dorsal saraf tulang
belakang. T-cells menerima stimulus nosispetif dari serabut sensori nyeri
perifer (serabut dengan diameter kecil, S-fiber) dan serabut saraf sensori non-
nosispetif (serabut dengan diameter besar, L-fiber). Secara singkat, gate
control theory menyebutkan bawha L-fibers mengurangi input sensori afferent
ke T-cell dengan menstimulasi inhibitor interneuron pada substansia
gelatinosa (SG), sementara S-fiber meningkatkan input sensori dengan
menginhibisi inhibitor interneuron pada SG.11
2. Analgetik11
- Obat-obatan morfinergik
- Antidepresan trisiklik
- Antikonvulsan
- Gabapentin
- Lokal anastetik
- NMDA reseptor inhibitor
- Steroid
- NSAID

26
 DAFTAR PUSTAKA
1. Deyo, RA dan Weinstein, JN. Low back pain. The New England Journal of
Medicine. 2001. 1;344(5):363–70.
Diunduh dari URL: www.nejm.org. (diakses tanggal 2 Juni 2017)
2. Cole, H. Low Back Pain Handbook. Edisi Ke-2. Philadelphia: Philadelphia
Hanley and Belfus Ine. 2003
3. Maheshwari, J. Essential Orhtopaedics Fifth Edition. New Delhi: The Health
Sciences Publisher. 2015.
4. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA. Noninvasive treatmen for
Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline
from the American College of Physicians. USA: Annals of Internal
Medicine. 2017.
Diunduh dari URL: Annals.org (diakses tanggal 1 Juni 2017)
5. Mayfield Brain and Spine. Anatomy of the spine (online). 2016
Diunduh dari: URL: http://www.mayfieldclinic.com/PE-AnatSpine.htm.
(diakses tanggal 1 Juni 2017)
6. Snell RS. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi ke-6. Jakarta:
EGC. 2006.
7. Swiontkowski MF, Stovitz SD. Manual of Orthopaedics. Seventh Edition.
Minnesota: Lippincott Williams & Wilkins. 2012.
8. Lubis, I. Epidemiologi Nyeri Punggung Bawah dalam: Meliala L.
Suryamiharja A. Purba JS. Sadeli HA. Editors. Nyeri Punggung Bawah,
Jakarta. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI), 2003.
P:1-3.
9. Purnamasari, H.Overweight Sebagai Faktor Resiko Low Back Pain Pada
Pasien Poli Saraf Rsud Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto, Volume 4,
Nomor 1. 2010. Hal 26-32
10. Manusov EG. Evaluation and Diagnosis of Low Back Pain. USA: Southern
Regional Area Health Education Center. 2012. 39 (3): 471-9.
11. Wong. David A. Macnab’s Backache. 4rd ed. Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins; 2007.
12. Yang YJ. The Pathogenesis and Medical Treatment of Spondylogenic Pain.
Asian Spine Journal. 2010. Vol 4, No 1, pp 57-63.
13. Ruth F.Craven, Ed D, RN. Fundamental of nursing. Edisi ke-2. Philadelphia:
Lippincot; 2000.
14. Johnson Joyse Y. Handbook for Brunner and Suddarth’s text book of medical
surgical nursing. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2010.
15. Ron Grisanti DC, Dicken Weatherby ND. Insider’s Guide Functional
Approach to Neuormusculoskeletal Disorders: Low Back Pain. California:
Sequoia Education Systems, Inc. 2008.
16. Sudoyo AW, Setiyohadi B. Nyeri. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Edisi ke-5. Jakarta: Balai Penerbit FK-UI; 2009. Hal 2484-2489.
27
17. Huldani. Refarat Nyeri Punggung (serial online) (diakses 9 Juni 2017);
diunduh dari: URL: http://eprints.unlam.ac.id/210/1/HULDANI%20-
%20NYERI%20PUNGGUNG.pdf
18. Eck Jason C, DiPaola Christian P. Essential of Spinal Disorders. 1st Ed. New
Delhi: Jaypee Brothers Medical Publisher; 2014.
19. Singh D, Malik MH. Malaysian Low Back Pain Management Guideline.1st
edition. Malaysia: 2010

28