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EVIDENCIA ACTUAL SOBRE LA

PREDICCIÓN DE LA PREECLAMPSIA
Y SU PROFILAXIS

Dr. Jorge Burgos


Hospital Universitario Cruces
Universidad del País Vasco

La preeclampsia se presenta en el 3-5% de todos los embarazos y es una de


las principales causas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Así, uno
de los principales objetivos de investigación en Obstetricia ha sido identificar
las mujeres con mayor riesgo de presentar esta complicación a lo largo del
embarazo (predicción) y poder disminuir ese riesgo mediante un tratamiento
(profilaxis).

PREDICCIÓN DE LA PREECLAMPSIA

El manejo actual de la preeclampsia se basa en el diagnóstico una vez la


enfermedad esta establecida, administrar tratamiento sintomático y elegir el
momento del parto para minimizar la morbi-mortalidad materno fetal. Los
avances sobre la fisiopatología de la enfermedad nos han mostrado que ya
desde el primer trimestre hay cambios subclínicos en el embarazo que
aumentan el riesgo de que la embarazada presente preeclampsia en el tercer

trimestre (Chaiworapongsa 2014).

Un sistema de cribado, bien sea para la preeclampsia o para cualquier


condición, debería ser rápido, no invasivo, barato y fácil de realizar. Además
debería causar el mínimo disconfort a la embarazada, ser reproducible y
accesible para la mayoría de pacientes. No solo debe de tener una buena tasa
de detección, con una tasa baja de falsos positivos, sino que se debe de poder
realizar en un momento en el que abra la oportunidad de realizar una
“intervención médica” que cambie el curso natural y disminuya el riesgo de que
se presente la enfermedad.

Con este objetivo, se han estudiado diferentes factores de riesgo que


aumentan el riesgo de presentar preeclampsia como la raza, la edad, el peso,
el antecedente de preeclampsia, la paridad o enfermedades maternas
(hipertensión, nefropatías, lupus…). Además de estos factores, se están
investigando nuevos marcadores que también predicen el riesgo de
preeclampsia como los niveles de factores angiogénicos. Así la alteración de
los niveles de VEGF, PIGF, sFlt-1 y sEng preceden a la aparición de la
preeclampsia en varias semanas y se correlacionan con su severidad,
normalizándose tras el parto. Otros marcadores bioquímicos que se han
estudiado son la PAPP-A, AFP, B-HCG, inhibina A, activina A, ADAM12, PP13,
pentraxin-3 y P-selectin con resultados variables. También se han estudiado
factores biofísicos maternos, entre los que destacan la presión arterial (TA) y el
estudio Doppler pulsado de las arterias uterinas (UtADV). Los estudios más
recientes incluyen proteómica, metabolómica o ADN fetal libre con resultados

prometedores (Chaiworapongsa 2014).

La mayoría de los factores han demostrado tener capacidad de predicción,


pero su rendimiento aislado es pobre. Por eso se han realizado combinaciones
para que la información que aporta cada marcador sea complementaria y
mejore la capacidad de predicción y el rendimiento del cribado. En una revisión
sistemática, la combinación de dos o más marcadores bioquímicos en el primer
trimestre identificó al 55-75% de las preeclampsias severas (<34 semanas) y al
30-40% de todas las preeclampsias, con una tasa de falsos positivos del 10%.
Si añadimos a los marcadores bioquímicos, la historia materna y los
marcadores biofísicos (TA y UtADV) la capacidad de predicción aumenta. Así,
la combinación en el primer trimestre de características maternas, historia
obstétrica, UtADV, TA media, PAPP-A, PP13, inhibina A, activina A, sEng,
pentraxin-3 y P-selectin es capaz de detectar el 91%, 79,4% y el 60,9% de las
preeclampsias precoces (<34 semanas), intermedias (34-36 semanas) y
terdías (>37 semanas) respectivamente, con una tasa de falsos positivos del
10% (Akolekar 2011). Este modelo de combinación se ha simplificado y

mejorado con una aproximación estadística competitiva. Este modelo,


presupone que si el embarazo continuase indefinidamente, todas las mujeres
desarrollarían preeclampsia y, en este sentido, hay una competencia entre el
parto antes o después de la aparición de preeclampsia. La combinación en el
primer trimestre de características maternas, historia obstétrica, UtADV, TA
media y PAPP-A, PIGF son capaces de detectar el 96,3%, 76,6% y el 53,6% de
las preeclampsias precoces (<34 semanas), intermedias (34-36 semanas) y
tardías (>37 semanas) respectivamente, con una tasa de falsos positivos del

10% (Akolekar 2013).

PREVENCION DE LA PREECLAMPSIA

La identificación de mujeres con alto riesgo de desarrollar preeclampsia en

etapas iniciales del embarazo carece de sentido sin una intervención efectiva.

Se han estudiado un amplio número de intervenciones para la prevención de

la preeclampsia, como la dieta baja en sal, diuréticos, suplementación con

calcio, antioxidantes, aspirina o heparina.

El disbalance entre las prostaciclinas y los tromboxanos es uno de los

mecanismos fisiopatológicos involucrados en la preeclampsia. La aspirina es

un fármaco antiagregante que inhibe la producción de tromboxano B2

plaquetario. Se han realizado muchos estudios para avaluar la eficacia en la

prevención de la preeclampsia. Un meta-análisis de 32.217 mujeres mostró

una reducción significativa de preeclampsia (10%), parto prematuro y malos


resultados perinatales, en mujeres con un riesgo variable de preeclampsia.

Otro meta-análsis mostró una disminución del 50% del riesgo (RR 0,47;

IC95% 0,34-0,65) en mujeres de alto riesgo de desarrollar preeclampsia, si el

inicio del tratamiento era antes de la semana 16. Así, tras años de

investigación, parece que la aspirina tiene un efecto escaso en embarazadas

no seleccionadas siendo más efectiva en mujeres de alto riesgo de

desarrollar preeclampsia, que la administración debe realizarse en etapas

iniciales del embarazo (preferiblemente antes de la semana 16), que la dosis

baja es suficiente para conseguir su efecto, si bien todavía no esta

determinada la dosis óptima y que básicamente disminuye el riesgo de

preeclampsia precoz, con menor efecto sobre la tardía.

A pesar de que el estrés oxidativo es otro de los mecanismos

fisiopatológicos involucrados en la preeclampsia, un meta-análisis no mostró

un efecto beneficioso para la prevención de preeclampsia de las vitaminas C

y E, incluso podrían aumentar el riesgo de hipertensión gestacional y la

rotura prematura de membranas. Sin embargo, en un reciente estudio, la

administración de L-arginina (5,4 g/día), vitamina C (500 mg/día) y vitamina

E (400 UI/día) antes de las 24 semanas a pacientes con alto riesgo de

preeclampsia, redujo en un 63% la presentación de esta. Una revisión

Cochrane evaluó la efectividad de cualquier suplemento antioxidante

durante el embarazo para la prevención de la preeclampsia. Los suplementos


incluyen varias dosis y combinaciones de vitamina C, vitamina E, selenio,

vitamina A, aceite de pescado y el licopeno. La suplementación con

cualquier antioxidantes durante el embarazo se asoció con una reducción del

39% en el riesgo relativo de preeclampsia (RR 0,61; IC95% 0,50-0,75).

También hubo una reducción en el bajo peso al nacimiento (RR 0,64; IC95%

0,47-0,87) y un ligero aumento en el parto prematuro (RR 1,38; IC95% 1,04-

1,82). La utilidad clínica de estos resultados es limitada porque la mayoría de

los datos procedían de mala calidad o estudios cuasi-aleatorios.

Como la deficiencia de calcio ha sido implicada en la fisiopatología de la

preeclampsia, también se ha realizado varios ensayos clínicos para estudiar

el efecto de la suplementación con calcio. La revisión sistemática Cochrane y

un meta-análisis concluyó que las mujeres que recibieron suplementos de

calcio (≥1 g/día) tuvieron una menor incidencia de la preeclampsia (RR 0,45;

IC95%; 0,31-0,65). El efecto beneficioso era mayor para los pacientes con

baja ingesta de calcio basal (RR 0,36; IC95% 0,20-0,65), y los que tienen un

alto riesgo de preeclampsia (RR 0,22; IC95% 0,12-0,42).

La placenta de las pacientes con preeclampsia presenta características de


isquemia útero-placentaria. La administración profiláctica de anticoagulantes en
pacientes de alto riesgo se ha postulado con el objetivo de disminuir la

formación de trombos y mantener así la perfusión. La revisión sistemática

Cochrane sobre el tratamiento antitrombótico para mejorar el resultado en las

mujeres con alto riesgo de disfunción placentaria encontraron mejores


resultados perinatales (menor muerte perinatal, parto prematuro <34 o <37
semanas, bajos pesos infantiles). Sin embargo, la mayoría de los estudios
fueron en poblaciones muy seleccionadas y la información a largo plazo no
estaba disponible. Se han publicado estudios caso-control donde la
administración profiláctica de anticoagulantes parece ser efectiva en la
prevención de las complicaciones derivadas de la insuficiencia placentaria en
aquellas pacientes con antecedentes y que presentan una trombofilia. Los
resultados de un estudio piloto aleatorizado (Rey 2009) en gestantes de riesgo
sin trombofilia con tratamiento profiláctico con dalteparina mostró una
disminución del 85% de presentar preeclampsia severa, retraso del crecimiento
o desprendimiento placentario (OR 0,15; IC95% 0,03-0,70), si bien se
requieren más estudios para confirmar estos hallazgos. Una reciente revisión
sistemática (Rodger 2014) ha mostrado que la heparina de bajo peso molecular
es eficaz en la disminución de complicaciones perinatales relacionadas con la
placenta en mujeres con antecedente de preeclampsia (RR 0,52; IC95% 0,32-
0,86).

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