DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN CIANJUR

PUSAT PEMBINAAN PENDIDIKAN TK/SD KECAMATAN TANGGEUNG

SEKOLAH DASAR NEGERI WANGUN
Alamat : Jl. Siliwangi No. 8 Tanggeung Kabupaten Cianjur Kode Pos 43267
sdnwangun_tgg@gmail.com

FORMAT : MI
FORMULIR PENDAFTARAN MURID BARU
SEKOLAH DASAR NEGERI WANGUN

A. KETERANGAN ANAK :
1. Nama lengkap : ………………………………………………………
2. Nama panggilan : ………………………………………………………
3. Jenis kelamin : laki-laki/perempuan
4. Tempat / tanggal lahir : ………………………………………………………
………………………………………………………..
5. Agama : ………………………………………………………
6. Kewarganegaraan : WNI/ WNA Keturunan …………………………….
7. Anak nomor ke : ………………… (dari satu ibu)
8. Banyak saudara kandung : …………………
9. Banyak saudara tiri : …………………
10. Banyak saudara angkat : …………………
11. Bahasa sehari-hari : ………………………………………………………
12. Berat badan : ………………… kg
13. Tinggi badan : ………………… cm
14. Golongan darah : ………………………………………………………
15. Penyakit yang pernah di derita : ………………………………………………………
16. Alamat nomor telp, tempat tinggal : ………………………………………………………
17. Bertempat tinggal pada : Orang tua / menumpang / asrama
18. Hobi : ………………………………………………………

B. ORANG TUA/WALI :
19. Nama :
- Ayah kandung : ………………………………………………………
- Ibu kandung : ………………………………………………………
20. Pendidikan tertinggi
- Ayah kandung : ………………………………………………………
- Ibu kandung : ………………………………………………………
21. Pekerjaan/jabatan : ………………………………………………………
22. Nama wali murid (jika ada) : ………………………………………………………
23. Pendidikan tertinggi : ………………………………………………………
24. Hubungan terhadap anak : ………………………………………………………
25. Pekerjaan / jabatan : ………………………………………………………

C. ASAL MULA ANAK

26. a. Asal mula anak : Rumah tangga / taman kanak-kanak
b. Nama taman kanak-kanak : ………………………………………………………
c. Tahun dan nomor STTB : ………………………………………………………
d. Lama belajar : ………………………… tahun

……………,………….. 2016
Orang tua / Wali

Dilampiri dengan :
1. Fotokopy Kartu Keluarga (KK)
2. Fotokopy Akte Kelahiran (kalau ada) ………………………………
 Nomor Statistik Sekolah
FORMAT : M2 1 0 1 0 2 0 7 1 9 0 2 2

SURAT KETERANGAN
Nomor : / / / 2016

Nama Sekolah : SD NEGERI WANGUN

Status Sekolah : NEGERI
Desa/Kelurahan : KERTAJAYA
Kecamatan : TANGGEUNG
Kabupaten/Kota : CIANJUR
Propinsi : JAWA BARAT
Tahun Pelajaran : 2016-2017

A. KETERANGAN ANAK :
1. Nama lengkap : ………………………………………………………
2. Nama panggilan : ………………………………………………………
3. Jenis kelamin : laki-laki/perempuan
4. Tempat / tanggal lahir : ………………………………………………………
………………………………………………………..
5. Agama : ………………………………………………………
6. Kewarganegaraan : WNI/ WNA Keturunan …………………………….
7. Anak nomor ke : ………………… (dari satu ibu)
8. Banyak saudara kandung : …………………
9. Banyak saudara tiri : …………………
10. Banyak saudara angkat : …………………
11. Bahasa sehari-hari : ………………………………………………………
12. Berat badan : ………………… kg
13. Tinggi badan : ………………… cm
14. Golongan darah : ………………………………………………………
15. Penyakit yang pernah di derita : ………………………………………………………
16. Alamat nomor telp, tempat tinggal : ………………………………………………………
17. Bertempat tinggal pada : Orang tua / menumpang / asrama
18. Hobi : ………………………………………………………

B. ORANG TUA/WALI :
19. Nama :
- Ayah kandung : ………………………………………………………
- Ibu kandung : ………………………………………………………
20. Pendidikan tertinggi
- Ayah kandung : SD / SMP / SMA / Perguruan Tinggi / S1 / S2
21. Ibu kandung : SD / SMP / SMA / Perguruan Tinggi / S1 / S2
22. Pekerjaan/jabatan : ………………………………………………………
23. Nama wali murid (jika ada) : ………………………………………………………
24. Pendidikan tertinggi : SD / SMP / SMA / Perguruan Tinggi / S1 / S2
25. Hubungan terhadap anak : ………………………………………………………
26. Pekerjaan / jabatan : ………………………………………………………

C. ASAL MULA ANAK

27. a. Asal mula anak : Rumah tangga / taman kanak-kanak
b. Nama taman kanak-kanak : ………………………………………………………
c. Tahun dan nomor STTB : ………………………………………………………
d. Lama belajar : ………………………… Tahun

Dengan ini dinyatakan DITERIMA/TIDAK DITERIMA di Sekolah ini, daftar ulang kembali
tanggal …………………………………. Tahun 2016
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya.

Wangun, 18 Juli 2016

Kepala SDN Wangun

CUCU RUSTINI, S.Pd

NIP. 19640504 198410 2003
 Nomor Statistik Sekolah
FORMAT : M2 1 0 1 0 2 0 7 1 9 0 2 2

SURAT KETERANGAN
Nomor : / / / 2015

Nama Sekolah : SD NEGERI WANGUN

Status Sekolah : NEGERI
Desa/Kelurahan : KERTAJAYA
Kecamatan : TANGGEUNG
Kabupaten/Kota : CIANJUR
Propinsi : JAWA BARAT
Tahun Pelajaran : 2015-2016

D. KETERANGAN ANAK :
28. Nama lengkap : ………………………………………………………
29. Nama panggilan : ………………………………………………………
30. Jenis kelamin : laki-laki/perempuan
31. Tempat / tanggal lahir : ………………………………………………………
………………………………………………………..
32. Agama : ………………………………………………………
33. Kewarganegaraan : WNI/ WNA Keturunan …………………………….
34. Anak nomor ke : ………………… (dari satu ibu)
35. Banyak saudara kandung : …………………
36. Banyak saudara tiri : …………………
37. Banyak saudara angkat : …………………
38. Bahasa sehari-hari : ………………………………………………………
39. Berat badan : ………………… kg
40. Tinggi badan : ………………… cm
41. Golongan darah : ………………………………………………………
42. Penyakit yang pernah di derita : ………………………………………………………
43. Alamat nomor telp, tempat tinggal : ………………………………………………………
44. Bertempat tinggal pada : Orang tua / menumpang / asrama
45. Hobi : ………………………………………………………

E. ORANG TUA/WALI :
46. Nama :
- Ayah kandung : ………………………………………………………
- Ibu kandung : ………………………………………………………
47. Pendidikan tertinggi
- Ayah kandung : SD / SMP / SMA / Perguruan Tinggi / S1 / S2
48. Ibu kandung : SD / SMP / SMA / Perguruan Tinggi / S1 / S2
49. Pekerjaan/jabatan : ………………………………………………………
50. Nama wali murid (jika ada) : ………………………………………………………
51. Pendidikan tertinggi : SD / SMP / SMA / Perguruan Tinggi / S1 / S2
52. Hubungan terhadap anak : ………………………………………………………
53. Pekerjaan / jabatan : ………………………………………………………

F. ASAL MULA ANAK

54. a. Asal mula anak : Rumah tangga / taman kanak-kanak
b. Nama taman kanak-kanak : ………………………………………………………
c. Tahun dan nomor STTB : ………………………………………………………
d. Lama belajar : ………………………… Tahun

Dengan ini dinyatakan DITERIMA/TIDAK DITERIMA di Sekolah ini, daftar ulang kembali
tanggal …………………………………. Tahun 2015
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya.

Wangun, 04 Juli 2015

Kepala SDN Wangun

SUJANA, S.Pd. M.Si

NIP. 196207101983051001
K13 full

1. tegalpanjang
2. sargunung
3. wangun
4. tanggeung
5. margaluyu
6. garuda
7. sukadami
8. karate 1