20

BAB III

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama pasien : Ny. SH

Umur : 35 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Suku : Banjar
Alamat : Jl. Teluk tiram RT 20 RW 05
Tanggal MRS : 16 Maret 2017
No. MR : 1-34-41-09
Suami Pasien
Nama : Tn. D
Usia : 35 tahun
Pekerjaan : swasta
Pendidikan : SMP

B. ANAMNESIS

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis tanggal 16 Maret 2017 Pukul

00:00 WITA

Keluhan utama : Keluar air-air

Riwayat penyakit sekarang : Pasien rujukan dari bidan praktik mandiri dengan

diagnosa G1P0A0 H aterm inpartu kala II + Preeklampsia berat. Pasien

mengatakan keluar air-air disertai lendir darah sejak pukul 19.00 wita. Keluhan

tersebut juga disertai kenceng-kenceng. Kemudian jam 20.00 wita pasien dibawa

ke bidan praktik mandiri. Setelah diperiksa oleh bidan tekanan darah pasien

180/110 disertai proteinuria +3. Pada pukul 23.45 wita dilakukan pemeriksaan

dalam pembukaan sudah lengkap. Pasien dipimpin untuk mengejan. Selama 15

 21

menit tidak lahir akhirnya pasien dirujuk. Selama hamil pasien tidak ada keluhan

pandangan mata kabur, nyeri ulu hati, nyeri kepala.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Asma (-), Hipertensi (-), DM (-), Alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Asma (-), Hipertensi (-), DM (-), Alergi (-) keluhan serupa (-)

Riwayat Haid :
Menarche usia 12 tahun, siklus teratur, selama 5 hari, nyeri saat haid (-)

menganggu aktifitas pada haid hari pertama atau kedua.

HPHT : 8 Juni 2016
Taksiran Partus : 15 Maret 2017
Riwayat Perkawinan : Kawin pertama kali umur 34 tahun, selama 10 bulan -

sekarang
ATK : tidak ada
Riwayat KB : tidak ada

Riwayat Obstetri :
1. Hamil ini
Riwayat ANC : 4 x di bidan normal

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Tinggi Badan : 164 cm
Kesadaran : Komposmentis Berat Badan : 90 kg
BMI : 34,6 (obesitas gr II)
Vital Sign:
Tekanan Darah : 160 / 110 mmHg
Frek. Nadi : 86 x / menit
Frek. Nafas : 24 x / menit
Suhu : 36,4OC

Kepala dan leher

- Kepala : Nyeri kepala (-), konjungtiva anemis (+), sclera tidak

ikterik, palpebre tidak edem, pupil isokor, reflex cahaya

+/+
 22

- Telinga : Bentuk normal, tidak ada cairan yang keluar dari telinga,

tidak ada gangguan pendengaran

- Hidung : Bentuk normal, tidak tampak deviasi septum, tidak ada

secret, tidak ada epistaksis, tidak ada pernapasan cuping

hidung

- Leher : Tidak ada kaku kuduk, tidak tampak pembesaran kelenjar

getah bening dan tiroid, tidak ada peningkatan JVP.

Thorax

- Paru : Inspeksi : bentuk normal, gerak napas simetris dan ICS

tidak melebar

Palpasi : fremitus raba simetris, tidak ada nyeri tekan

Perkusi : sonor +/+, tidak ada nyeri ketuk

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), whezing

(-/-)

- Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : tidak teraba thrill

Perkusi : batas jantung normal, ICS V LMK kiri dan

ICS II LPS kanan

Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, bising jantung tidak ada

 23

Abdomen

Nyeri tekan (+), massa (-), asites (-), defans muskular (-)

Ekstremitas atas dan bawah

Atas : Edema (-), gerak normal, parese (-), nyeri gerak (-)

Bawah : Edema (-), gerak normal, parese (-), nyeri gerak (-)

Refleks patella : (+)

STATUS OBSTETRI

Inspeksi : Perut tampak membuncit sesuai usia kehamilan

Palpasi : L1 = FU terba 3 jari di bawah processus xyphoideus (TFU 32cm )

LII = Punggung kanan

LIII = Presentasi kepala

LIV = sudah masuk pintu atas panggul

TBJ : 3255gr His : 4 X 10’40-45’’ DJJ: 140x/m

VT : pembukaan lengkap / uuk / HIII

D.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tabel 1. Hasil Laboratorium 17 Maret 2017

Pemeriksaan 17/03/2017 Nilai Normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,3 g/dl 12,00-16,00 g/dl
Lekosit 14,1 ribu/ul 4,0-10,5/ul
 24

Hematokrit 36,9 vol % 37,00-47,00 vol%

Eritrosit 4,24 juta/ul 4.00- 5.30 juta/ul
Trombosit 350 ribu/ul 150-450 ribu/ul
MCV, MCH, MCHC
MCV 87,1 fl 75,0-96,0
MCH 29,0 pg 28,0-32,0
MCHC 33,3 % 33,0-37,0
HITUNG JENIS
Gran% 76,8% 50,0-70,0
Limfosit% 15,4% 25,0-40,0
Gran# 10,80 ribu/ul 2,50-7,00
GULA DARAH
Gula darah sewaktu 119 <200
HATI
SGOT 49 0-46
SGPT 37 0-45
GIINJAL
Ureum 11 10-50
Creatinin 0,8 0,6-1,2
URINALISA
Warna-kekeruhan Kuning tua jernih Kuning-jernih
BJ 1.020 1.005-1.030
pH 6.0 5.0-6.5
Keton 3+ Negatif
Protein-Albumin 1+ Negatif

Tabel 2. Hasil Laboratorium 18 Maret 2017

Pemeriksaan 18/03/2017 Nilai Normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin 9,2 g/dl 12,00-16,00 g/dl
Lekosit 10,5 ribu/ul 4,0-10,5/ul
Hematokrit 31,5 vol % 37,00-47,00 vol%
Eritrosit 3,45 juta/ul 4.00- 5.30 juta/ul
Trombosit 277 ribu/ul 150-450 ribu/ul
MCV, MCH, MCHC
MCV 91,4 fl 75,0-96,0
MCH 26,6 pg 28,0-32,0
MCHC 29,2 % 33,0-37,0
HITUNG JENIS
Gran% 82,4% 50,0-70,0
Limfosit% 11,6% 25,0-40,0
Gran# 8,70 ribu/ul 2,50-7,00
HATI
 25

SGOT 26 U/l 0-46

SGPT 17 U/l 0-45
GINJAL
Ureum 17 mg/dl 10-50
Creatinin 0,8 mg/dl 0,7-1,4
FAAL LEMAK DAN JANTUNG
Colesterol total 229 mg/dl 150-220
LDH 439 U/L 225-450
Gula Darah
Gula darah sewaktu 113 mg/dl <200

E. DIAGNOSIS

G1P0A0 THIU + Letkep + inpartu kala II + PEB + Obesitas gr II + Tbj

3225 gram

F. PENATALAKSANAAN

- O2 masker 8 lpm

- MgSO4 sesuai protap

- Nifedipin 3x10mg

- Metildopa 3x500mg

- Pro percepat kala II

17/03/2017 (00.15 wita)

S) ibu ingin mengejan

O) STU : GCS: E4V5M6 N:82x/m Tax: 36,6oC

TD 160/100 mmHg Rr : 22x/m

A) G1P0A0 THIU + Letkep + inpartu kala II + PEB + Obesitas gr II + Tbj 3225

gram

P) pro percepat kala II dengan VE

 26

17/03/2017 (01.00 wita)

Lahir bayi dengan VE / laki-laki / 3100gr / 50 cm / 3-5-7

Episiotomy dilakukan perineuraphy

Placenta dilakukan manual placenta

H. Follow Up

Penilaian Tanggal ( 17 Maret 2017)

07:00 WITA
Subjektif
Perdarahan -
Nyeri +
Flatus +
BAK +
Objektif
TD (mmHg) 140/90 mmHg
T (oC) 36,7 oC
N (x/’) 84x/m
RR (x/’) 22x/m
Status Obstetri TFU 2 jbps
V/V : Flx (-)
Kontraksi uterus baik
Assesment P1A0 PP VE + PEB

Planning
- 02 masker 8lpm

- MgSo4 S/d 24 jam PP

- Nifedipin 3x10mg

- Metildopa 3x250mg

- Balance cairan

- CM = CK + 500cc

- Inj ceftriaxon 2x1 gr

- Asam mefenamat 3x500mg

- SF 1x1
 27

- Mx Kel / VS / tanda-tanda impending eklampsia

Penilaian Tanggal ( 18 Maret 2017)

07:00 WITA
Subjektif
Perdarahan -
Nyeri -
Flatus +
BAK +
Objektif
TD (mmHg) 120/70 mmHg
T (oC) 36,9 oC
N (x/’) 82x/m
RR (x/’) 20x/m
Status Obstetri TFU 2 jbps
V/V : Flx (-)
Kontraksi uterus baik
Assesment P1A0 PP VE + PEB (hr2)

Planning
- Mobilisasi

- diet TKTP

- Nifedipin 3x10mg

- Metildopa 3x250mg

- Asam mefenamat 3x500mg

- SF 2x1

- Balance cairan CM=CK+500

- Minum max 1000cc/24jam

- Cek lab lengkap = hasil lab terlampir pada halaman sebelumnya =

hasil lab baik = KRS