RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG

I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama :
b. Usia :
c. Jenis kelamin :
d. Alamat :
e. Status pernikahan :
f. Suku bangsa :
g. Agama :

II. ANAMNESIS
a. Keluhan utama :

b. Keluhan tambahan :

c. Riwayat penyakit sekarang:

d. Riwayat penyakit dahulu :

e. Riwayat penyakit keluarga:

f. Riwayat pengobatan :

g. Riwayat kebiasaan :

III. PEMERIKSAAN FISK

a. Keadaan umum :

b. Kesadaran :
 c. Tanda vital :

d. Kepala :

e. Leher :

f. Thoraks :

g. Abdomen :

h. Ekstremitas :

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

V. DIAGNOSIS

VI. TERAPI