LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

SUB UNIT PELAYANAN

SUB UNIT : PKD WIDORO LAPORAN BLN : JANUARI 2018

PUSKESMAS : KALAK PERMINTAAN BLN : FEBRUARI 2018 DOKUMEN
KECAMATAN : DONOROJO PUSKESMAS
KAB/ KODYA : PACITAN SUB UNIT

STOK PENERIM PERSEDI PEMAKAI SISA PERMINT

NO NAMA OBAT SAT
AWAL AAN AAN AN STOK AAN
1 2 4 5 6 7 8 9
1 Abate kg.
2 Abbocath 22 biji
3 Acyclovir 400 mg. tab. 15 15 15

4 Acyclovir krim tub.

5 Alat Suntik 1ml. biji
6 Alat Suntik 3 ml. biji
7 Alat Suntik 5 ml. biji
8 Albendazol 400 mg. tab. 224 224 71 224

9 Alopurinol 100 mg. tab. 110 110 60 50 300

10 Ambroksol 30 mg tab. 200

11 Ambroxol sirup btl.

12 Aminofillina 200 mg. tab.
13 Amlodipin 5 mg tab. 80 80 20 60 200

14 Amoksillin 250 mg. kap

15 Amoksillin 500 mg. kapl. 163 163 255 163 300

16 Amoksillin syr.125mg/5ml btl. 10 10 1 10

17 Antasida DOEN tab. 138 138 280 138 300

18 Antasida DOEN sirup btl. 1 1 1 10

19 Antifungi DOEN (Whitefield) S pot

20 Antihemoroid Supp sup.

21 Aqua Pro inj. btl.
22 As.Askorbat (Vit.C) 50 mg. tab. 204 204 75 204 100

23 As.Mefenamat 500 mg. tab. 215 215 130 215 200

24 As.traneksamat 500 mg tab.

25 Asam folat 0,4 mg tab. 160 160 160

26 Asifit tab tab. 80 80 80

27 Besi II Sulfat tab. 200 200 135 200

28 Betadin SK tub.
29 Betahistin tab tab. 24 24 12 24

30 Betametason 0,1% krim tub. 6 6 2 6

31 Bioplacenton salep tub. 2

32 Bioplacenton tulle lbr

33 Captopril 25 mg. tab. 250 250 125 250 100

34 Cat Gut Chromic No. 3/0 + ja bh.

35 Cat Gut Plain No. 3/0 + jarum bh. 3 3 3

36 Cefadroxil 500 mg cap. 159 159 159

37 Cefadroxil syr 125 mg btl.

38 Cetirizine 10 mg cap. 162 162 162 100

39 Cetirizine syr btl.

40 Ciprofloxacin 500 mg cap.
41 Daryantul lbr.
42 Deksametason 0,5 mg. tab. 66 0 66 100 66

43 Diasepam 2 mg. tab.

44 Digoxin 0,25 mg. tab. 70 0 70 70

45 Dimenhidrinat 50 mg. tab. 89 0 89 11 89

46 Doksisiklin 100 mg. kap.

47 Domperidon 10 mg tab. 256 0 256 10 256

48 Etakridin / Rivanol 0,1 % btl.

49 Etanol / Alkohol 70 % btl.
50 Fenobarbital 30 mg. tab.
51 Fenol Gliserol TT. 10 % btl. 6 0 6 6

52 Folley Catheter No. 16 biji

53 Furosemida 40 mg. tab. 125 0 125 50 75 100

54 Gameksan cream 1 % (Scabic btl. 7 0 7 0 7

55 Garam Oralit 200 ml. bks. 118 0 118 118

56 Gentamisin salep mata bh. 3 0 3 1 3

57 Gentamycin Sulfat 0,1% SK. tub.

58 Gentamycin Sulfat 0,3% TM. btl. 5

59 Gentian Violet 1 % btl. 7 0 7 0 7

60 Gliseril Guaiakolat 100 mg. tab. 300

61 Glukosa Inf. 5 % btl.
62 H C T . 25 mg. tab.
63 Haloperidol 1,5 mg. tab.
64 Handscoen Non Steril M psg
65 Hanscuen Steril psg
66 Hidrokortison krim 2,5 % tub. 5
67 Ibuprofen 400 mg. tab. 28 0 28 145 28 400
68 Infus Set Anak set
69 Infus Set Dewasa set 5 0 5 0 5
70 Isosorbit Dinitrat 5 mg. tab.
71 Jelly catheter tub.
72 Kalsium Laktat 500 mg. tab.
73 Kapas Pembalut 250 gram bks.
74 Karbamazepin 200 mg. tab.
75 Kasa Hidrofil Steril 16 x 16 ktk.
76 Kasa Kompres 2 x 80 bks.
77 Kasa Pembalut 4 x 15 rol
78 Kasa Pembalut Elastis 4 inchi rol

79 Ketokonazole 200 mg tab. 345 0 345 0 345

80 Kloramfenikol SM.1% tub.
81 Klorfeniramin M. / CTM 4 mg. tab. 0 0 180 500
82 Kotrimoksazol 480 mg. tab. 165 0 165 165
83 Kotrimoksazol suspensi btl. 15 0 15 15
84 Lancar Asi + DHA cap.
85 Lidokain comp.injeksi amp. 1 0 1 1 5
86 Lopamid 2 mg. tab. 130 0 130 5 130
87 Masker buah
88 Metformin 500 mg tab. 150 0 150 0 150
89 Methylprednisolone 4 mg tab. 59 0 59 90 59 300
90 Metilergometrin M. 0,125 mg. tab.

91 Metoclopramide 10 mg tab.
92 Metronidazol 500 mg. tab. 200
93 Miconazole krim 2 % tub. 14 0 14 2 14
94 Momilen Growth btl.
95 Multivitamin kapsul kap.
96 Multivitamin syr / Xanvit syr btl.
97 Natrium Diklofenak 50 mg. tab. 30 0 30 180 30 400
98 Nipedipin 10 mg. tab. 130 0 130 130
99 Nistatin Vag. 100.000 IU. sup.
100 O B H sirup btl. 10
101 Oksitetrasiklin Hcl. S.K. 3 % tub.

102 Oksitetrasiklin Hcl. SM. 1 % tub. 3 ED 0 3 ED 3ED

103 Parasetamol 500 mg tab. 0 0 0 320 0 400
104 Parasetamol sirup 120 mg/ml. btl. 4 0 4 5 4 10
105 Piridoksin HCl. (B6) 10 mg. tab. 416 0 416 416
106 Piroksikam 20 mg. tab. 125 0 125 80 125 200
107 Plester 5 x 2 inch rol
108 Plester Leucoplast 2,5 cm rol
109 Polifix 5 cm rol
110 Polikresulen / Albotil 10 ml. btl.
111 Pot Sputum bh.
112 Povidon Iodin 30 ml. btl. 12 0 12 12
113 Prednison 5 mg. tab. 50 0 50 170 50 300
114 Propiltiourasil (PTU) 100 mg. tab.

115 Ranitidin 150 mg. tab. 245 0 245 0 245

116 Retinol 100.000 IU. kap.
117 Retinol 200.000 IU. kap.
118 Ringer Asetat Inf./ Asering btl.
119 Ringer Laktat infus btl. 7 0 7 0 7
120 Sabun Hijau 100 g btg.
121 Salbutamol 4 mg. tab. 45 0 45 120 45 200
122 Salep 2-4 30 gr. pot
123 Salisil Bedak 2 % ktk. 7 7 0 7
124 Silk/Benang Bedah Sutera set
125 Simvastatin 10 mg. tab. 55 0 55 105 55 300
126 Steril Surgical Blades biji
127 Tablet anti diare tab. 200 0 200 0 200
128 Tensocrepe 4 inch bh.
129 Tetrasiklin Hcl 500 mg. kap.
130 Theophyllin tab / Bronsolvan bh. 90 0 90 90
131 Thiamphenicol 500 mg. kap.
132 Tiamin Hcl. (B1) 50 mg. tab.
133 Urine Bag bh.
134 Ventolin nebulizer amp.
135 Vit. B 12 tab. tab. 390 0 390 200 390
136 Vitamin B complex tab. 65 0 65 170 65 200
137 Vitka Infant inj. amp.
138 Zircum Kids sirup btl. 12 12 0 12
139 Zn Dispersibel 20 mg tab. 55 55 0 55
140 Zircum Dewasa sirup btl. 7 0 7 7
141 Lisinopril tab. 200 0 200 200
142 Bisacodil tab. 120 0 120 120
143 Kloramfenikol SK.1% tub. 9 0 9 9
144 Kloramfenikol TM btl. 5 0 5 0 5
145 HCG Tes 19 0 19 1 19
146

147

148

149

150

UMUM
ASKES GRTS JUMLAH
JUMLAH KUNJ.RESEP BAYAR TIDAK BAYAR

Mengetahui/ Menyetujui Yang menyerahkan Yang meminta

Pimpinan Puskesmas Petugas Gudang Obat Pengelola Pustu/Polindes

dr.DWI HEPPY KRESNAWANTO WIJI ASTUTI,A.Md.Farm WAHYU UTAMI.SST

NIP.19750622 201001 1 007 NIP.19850728 201001 2 036
NO TGL

PEMBERI
KET
AN
10 11
UMLAH

minta
u/Polindes

MI.SST