FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: ECGG

FN: 23/10/1942

EDAD: 77 AÑOS

LUGAR DE NACIMIENTO: PUEBLA

OCUPACIÓN: JUBILADO (MÉDICO CIRUJANO)

APP: Paciente con DM2 de 8 años de evolución, tratado con metformina y sitagliptina.

IMA+ cardiopatía isquémica post-infarto anteroseptal.

HAS 14 años de evolución en tratamiento farmacológico.

PADECIMIENTO ACTUAL

El paciente acude a medicina interna a consulta de rutina, actualmente es atendido en el

hospital universitario de Puebla y en el Instituto Nacional de Nutrición Salvador Zubirán.

A la exploración física se encuentra paciente consciente, orientado y cooperador sin ictericia.

El refiere sentirse bien, no tener malestares de ningún tipo. Tº 36º C, Pulso 76x´, Respiraciones
20x´, TA130/80, Talla 170 cm, Peso 71 kg.

El médico internista solicita estudios de laboratorio de rutina para la valoración del paciente,
reportándose en estos: Glucosa elevada (101 mg/dl), resto de QS normal. PFH: Bilirrubina
directa elevada así como la fosfatasa alcalina, resto en rangos normales. Alfafetoproteína en
rangos normales.

RESUMEN CLINICO

En junio de 2017 se realiza TAC trifásica de hígado con datos sugestivos de hepatocarcinoma.
Ingresa al INNSZ en julio de 2017 en donde se realiza nueva TAC de abdomen con resultados
de lesión hepática que involucra segmentos II, III y I. Hígado sin datos morfológicos de cirrosis.
Se completa abordaje con gammagrafía ósea sin evidencia de metástasis y TAC de tórax. El 23
de julio de 2017 se realiza hepatectomía parcial izquierda. Se encuentra focalización tumoral
múltiple dimensión más grande de tumor viable 10.5 cm, carcinoma hepatocelular grado II,
moderadamente diferenciado, tumor confinado al hígado. Ganglios regionales no recibidos. Se
inicia vigilancia. EL 14 de mayo de 2018 por RNM lesión hipervascular de 9 mm localizada en
segmento 8, requiere seguimiento con contraste hepatoespecífico, repitiéndose estudio en
agosto de 2018 con evidencia de aumento en número y tamaño de lesiones hepáticas y
además se visualiza nódulos pulmonares sugestivos de depósitos secundarios por lo que se
considera progresión de la enfermedad y metástasis indicándose inicio de tratamiento con
Sorafenib 400 mg VO c/12 horas.

El 5 de noviembre de 2018 se aumenta la dosis de Sorafenib a 800 mg con lo cual se presenta

HTA grado II, fatiga, hiporexia importante, alopecia, náusea y vómito. En enero de 2019 se
redujo la dosis y el 11 de febrero se suspende de manera definitiva debido a la progresión de la
enfermedad.

MANEJO
Se envía al paciente a su domicilio con fármacos para la diabetes (metformina y sitagliptina),
alopurinol, pentoprazil y levotiroxina.